導(dǎo)語：兒科實習(xí)醫(yī)師書寫質(zhì)量教學(xué)研究一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

［提要］病歷書寫是歸納、分析、整理臨床資料形成醫(yī)療活動記錄的行為，在兒科臨床中尤為重要，病歷書寫也是兒科實習(xí)醫(yī)師必備的基本功。針對病歷書寫存在的常見問題，在臨床教學(xué)中采用加強(qiáng)培訓(xùn)、三級醫(yī)師帶教病歷檢查及專項整治、出科考核、人文關(guān)懷等對策，旨在提高兒科實習(xí)醫(yī)師住院病歷書寫質(zhì)量。

［關(guān)鍵詞］病史記錄；書寫；醫(yī)院，兒科；臨床實習(xí)；教學(xué)方法

2010年3月1日頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》明確規(guī)定，病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為［1］。

1兒科病歷書寫的重要性

病歷作為醫(yī)療活動信息的主要載體，具有重要意義。2018年10月1日起實施的《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》第16條規(guī)定，患者有權(quán)查閱、復(fù)制全部病歷資料［2］，包括主觀病歷和客觀病歷，新條例的實施凸顯了病歷作為法律文件的重要性。病歷是解決醫(yī)療糾紛重要的法律依據(jù)，病歷作為證據(jù)的原始資料，是醫(yī)療糾紛處理的爭議焦點，兒科相關(guān)疾病變化快，病死率高，醫(yī)療風(fēng)險高且糾紛多，更需加強(qiáng)法律意識，嚴(yán)格執(zhí)行病歷書寫規(guī)范［3－4］。病歷書寫是兒科實習(xí)醫(yī)師必備的基本功，通過病歷書寫，將所學(xué)醫(yī)學(xué)理論知識用于對疾病的分析和判斷，有利于鍛煉和培養(yǎng)實習(xí)醫(yī)師的臨床思維能力。病歷書寫質(zhì)量反映了實習(xí)醫(yī)師的綜合素質(zhì)水平［5］；同時，也是考核臨床教學(xué)質(zhì)量的重要評價指標(biāo)［6］。

2住院病歷的常見問題及原因分析

病歷書寫應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范地記錄，但是，目前病歷書寫存在很多問題。根據(jù)對兒科住院病歷的統(tǒng)計，病歷缺陷前3位包括現(xiàn)病史記錄缺陷、體格檢查記錄缺陷、個人史或過去史或家庭史缺陷，其他缺陷如主訴、診斷、診療計劃等［7－8］。分析產(chǎn)生這些缺陷的原因主要包括：（1）實習(xí)醫(yī)師對病歷的重要性認(rèn)識不足，部分實習(xí)醫(yī)師存在“重醫(yī)療、輕病歷”的心理，法律意識淡薄。兒科專業(yè)知識掌握不足，且復(fù)雜的個體化的具體疾病與教科書上的典型病例有差異，兒科實習(xí)醫(yī)師臨床經(jīng)驗不足，難以準(zhǔn)確分析記錄。部分實習(xí)醫(yī)師就業(yè)、考研壓力大，對臨床工作的責(zé)任心不夠。（2）兒科的特殊性。由于兒童處于生長、發(fā)育的不同階段，從嬰兒期至青春期，各年齡段心理、生理和病理特點均不同，導(dǎo)致兒科病歷書寫要求高、難度大。兒科相關(guān)疾病變化快，兒童多數(shù)不能自己提供病史，需家屬描述，部分家屬對年輕醫(yī)師不信任及不配合，導(dǎo)致不能準(zhǔn)確獲得信息。兒童查體往往不合作，準(zhǔn)確的體格檢查具有一定難度。（3）在教學(xué)管理方面，實習(xí)醫(yī)師在學(xué)校未能充分理解臨床病歷的重要性，未接受規(guī)范的法律教育。病歷書寫課時少，臨床實踐機(jī)會少［9］。臨床科室工作繁忙，對實習(xí)醫(yī)師病歷書寫重視不足，帶教教師責(zé)任心不強(qiáng)或能力不足，同時，也暴露出科室質(zhì)控體系及臨床教學(xué)管理體系的不完善。

3提高兒科實習(xí)醫(yī)師住院病歷書寫質(zhì)量的對策

結(jié)合上述情況，在臨床教學(xué)中可采取一些措施提高兒科實習(xí)醫(yī)師住院病歷書寫質(zhì)量，現(xiàn)總結(jié)如下。

3．1加強(qiáng)入科培訓(xùn)及科內(nèi)定期培訓(xùn)

兒科實習(xí)醫(yī)師進(jìn)入科室第1天就由專門人員（通常是總住院醫(yī)師）進(jìn)行入科培訓(xùn)。入科培訓(xùn)常規(guī)內(nèi)容包括基本醫(yī)療規(guī)范、病歷書寫、科室環(huán)境及規(guī)章制度等。在病歷培訓(xùn)環(huán)節(jié)，首先強(qiáng)調(diào)病歷書寫的重要性，提高其法律意識及加強(qiáng)法制教育。其次，根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》［1］及病歷書寫常見問題，提出具體書寫要求，包括書寫原則、格式及內(nèi)容、歸納總結(jié)的方法等。然后，強(qiáng)調(diào)兒科病歷的特點及各年齡段病歷書寫的注意事項，如2歲以內(nèi)需常規(guī)測頭圍、胸圍、身長，3歲以上常規(guī)叩心界，5歲以上常規(guī)測血壓等，以及嬰兒期注意詳細(xì)描述生長史、喂養(yǎng)史及生長發(fā)育史，學(xué)齡期注意在校的學(xué)習(xí)、活動情況，青春期注意心理因素等。最后，要求實習(xí)醫(yī)師加強(qiáng)兒科專業(yè)知識的復(fù)習(xí)及最新臨床指南的學(xué)習(xí)。入科培訓(xùn)后總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)追蹤實習(xí)醫(yī)師入科后的病歷書寫情況，記錄常見的病歷問題，在入科2周內(nèi)對實習(xí)醫(yī)師進(jìn)行二次專項強(qiáng)化培訓(xùn)。對普遍存在的問題進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，對個別人員反復(fù)存在的問題行一對一培訓(xùn)。在每個月1次的科務(wù)會上，總住院醫(yī)師匯集上個月病歷存在的問題，科室分析原因及制定相應(yīng)整改措施。

3．2三級醫(yī)師帶教

3．2．1住院醫(yī)師帶教，進(jìn)行直接指導(dǎo)每名實習(xí)醫(yī)師至少安排1名住院醫(yī)師帶教，實習(xí)醫(yī)師與住院醫(yī)師一起參與醫(yī)療活動，如收新患者、寫入院記錄，以及日常管理患者、寫病程記錄、出院記錄、會診記錄等。實習(xí)醫(yī)師每人每周手寫2份紙質(zhì)版入院記錄，由帶教醫(yī)師用紅筆修改，每份病歷不少于6處修改，簽署醫(yī)師姓名及日期后交至總住院醫(yī)師處，總住院醫(yī)師收集病歷，統(tǒng)計問題并記錄分析，進(jìn)行反饋，如有重要的缺陷則在科室晨交接班上通報整改。此外，其他的病歷記錄，如日常病程、出院記錄等，由實習(xí)醫(yī)師電腦書寫后由帶教住院醫(yī)師進(jìn)行核對并修改，每天打印病歷手寫簽字。通過住院醫(yī)師手把手帶教，完成病歷書寫的初級培訓(xùn)，掌握病歷書寫基本規(guī)范，了解兒科病歷的特殊性，同時，培養(yǎng)醫(yī)患溝通能力。在該過程中住院醫(yī)師的帶教意識非常重要，因臨床工作繁忙，部分住院醫(yī)師為盡快完成工作，不給實習(xí)醫(yī)師書寫的機(jī)會，而是自己迅速寫完病歷或僅讓實習(xí)醫(yī)師書寫，不進(jìn)行修改以節(jié)約時間，這對兒科實習(xí)醫(yī)師的培養(yǎng)是不利的。住院醫(yī)師的帶教質(zhì)量需由總住院醫(yī)師監(jiān)督并聽取實習(xí)醫(yī)師的反饋意見，及時糾正帶教中的不良習(xí)慣。兒科醫(yī)師的培養(yǎng)是一個連續(xù)的過程，臨床實習(xí)是規(guī)范醫(yī)療行為的關(guān)鍵階段，因此，要提高實習(xí)醫(yī)師的病歷書寫質(zhì)量，對帶教住院醫(yī)師的培養(yǎng)也尤為重要。

3．2．2主治醫(yī)師查房，核對和修改病歷每天1次的主治醫(yī)師查房除進(jìn)行常規(guī)的醫(yī)療指示外，還需檢查病歷的書寫及簽字，病歷完成的時限性，核對病歷內(nèi)容的完整性、準(zhǔn)確性及規(guī)范性等。如發(fā)現(xiàn)病歷存在的問題，當(dāng)面提出并要求當(dāng)天修改，每天病歷打印后主治醫(yī)師再次檢查并在病歷上手寫簽字。通過主治醫(yī)師的督導(dǎo)，檢查病歷質(zhì)量，了解實習(xí)醫(yī)師病歷書寫能力，對疾病的掌握水平及臨床思維能力，督查帶教住院醫(yī)師的帶教情況。通過對病歷的修改，加強(qiáng)實習(xí)醫(yī)師對疾病的分析記錄能力，掌握重要的知識點，正確的病情分析，以完成有針對性的、有質(zhì)量的病歷。

3．2．3主任（副主任）醫(yī)師查房，對病歷進(jìn)行總體點評及提出進(jìn)一步要求每周1次的主任醫(yī)師查房全面系統(tǒng)地梳理所查患者的病歷，檢查是否客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范地記錄病歷，實習(xí)醫(yī)師對疾病過程的記錄、歸納總結(jié)、表達(dá)能力，對病情的認(rèn)識、臨床思維分析及基于個體化患者的學(xué)習(xí)能力。查房時先讓實習(xí)醫(yī)師自查病歷存在的問題，自行討論，然后再提出相關(guān)問題讓實習(xí)醫(yī)師獨立思考，如現(xiàn)病史是否完整、還需記錄哪些陰性癥狀、院外診療情況如何描述更有條理、病史特點是否重點突出、輔助檢查如何歸納分析等。實習(xí)醫(yī)師思考、討論后再進(jìn)行點評，進(jìn)一步對兒科實習(xí)醫(yī)師書寫高質(zhì)量病歷提出要求，同時，檢查住院醫(yī)師及主治醫(yī)師帶教情況。

3．3科室病歷檢查及專項整治

主治醫(yī)師抽查科室病歷，每人每個月上、中、下旬各抽查2份，如4名主治醫(yī)師每個月共重點檢查24份病歷，包括運(yùn)行病歷及終末病歷，根據(jù)督查表格（項目包括入院記錄、首次病程、搶救記錄、三級醫(yī)師查房記錄、出院記錄、醫(yī)囑等）統(tǒng)計缺陷項目及比例。在每個月1次的科務(wù)會上由主任通報并組織討論，分析原因并制定解決方案，作為下個月重點督查目標(biāo)進(jìn)行專項整治，同時，對上個月制定的目標(biāo)完成度進(jìn)行考評，形成PDCA［plan（計劃）、do（實施）、check（檢查）、action（處理）］循環(huán)，會議內(nèi)容由總住院醫(yī)師記錄后存入科室檔案。通過該過程，讓科室人人知曉病歷書寫相關(guān)情況，制定明確的病歷書寫督查項目，短期內(nèi)能很大程度地改善該項目的書寫情況。同時，加深實習(xí)醫(yī)師對常見病歷缺陷的體會和認(rèn)識，避免犯同樣的錯誤，以提高病歷質(zhì)量。

3．4出科考核

將病歷書寫成績作為實習(xí)醫(yī)師出科成績的重要組成部分，病歷書寫成績包括日常病歷的書寫成績及出科病歷的考試成績。日常病歷書寫成現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生2019年5月第35卷第10期JModMedHealth，May2019，Vol．35，No．10·9851·績由總住院醫(yī)師根據(jù)平時病歷檢查情況考評，出科病歷考試成績由主治醫(yī)師考評。出科病歷考試主要考核入院記錄的書寫，實習(xí)醫(yī)師在規(guī)定時間內(nèi)獨立完成1份入院記錄后由主治醫(yī)師按“主觀－客觀－評估－計劃”（SOAP）病歷評價標(biāo)準(zhǔn)評分。此外，實習(xí)醫(yī)師每周交2份手寫版入院記錄至總住院醫(yī)師處，待出科時統(tǒng)一交到學(xué)生處歸檔。學(xué)生處定期舉行實習(xí)醫(yī)師病歷書寫比賽，評選病歷書寫優(yōu)秀獎。通過病歷考核和獎勵，增加實習(xí)醫(yī)師認(rèn)真書寫病歷的責(zé)任感，鼓勵其規(guī)范書寫病歷，提高病歷質(zhì)量。

3．5對實習(xí)醫(yī)師的人文關(guān)懷

實習(xí)醫(yī)師進(jìn)入新的工作環(huán)境，常有一定的焦慮感，科室需關(guān)注其感受和需求，關(guān)心、愛護(hù)及尊重實習(xí)醫(yī)師，讓其在科室有歸屬感，更好地融入臨床環(huán)境。發(fā)現(xiàn)問題及時交流，注重心理疏導(dǎo)以排解其負(fù)面情緒，加強(qiáng)其主觀能動性和合作程度，積極有效地完成醫(yī)療工作及實現(xiàn)自我的發(fā)展。此外，由于兒科患者的特殊性，還需著重培養(yǎng)兒科實習(xí)醫(yī)師的細(xì)心、耐心、責(zé)任心，加強(qiáng)自身修養(yǎng)，成為具有高尚人文素質(zhì)的兒科醫(yī)師［10］。

4小結(jié)

通過采取上述方法，實習(xí)醫(yī)師出科時住院病歷書寫質(zhì)量較入科時有了很大的改善，隨機(jī)抽查50名2018年在本科輪轉(zhuǎn)的實習(xí)醫(yī)師病歷書寫情況，出科時病歷書寫平均成績?yōu)?2．7分，較入科時提高了5．6分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。臨床實習(xí)是兒科實習(xí)醫(yī)師向兒科醫(yī)師過渡的關(guān)鍵時期，是醫(yī)學(xué)理論與臨床實踐相結(jié)合的重要過程，是規(guī)范醫(yī)療行為、培養(yǎng)臨床思維能力的重要階段。掌握病歷書寫規(guī)范是每名合格的兒科醫(yī)師必備的技能，同時，病歷書寫質(zhì)量也是兒科醫(yī)師綜合素質(zhì)的體現(xiàn)。規(guī)范的病歷書寫是提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心。為加強(qiáng)新生代兒科醫(yī)師的力量，逐步提高兒科實習(xí)醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量，需實習(xí)醫(yī)師和各級帶教醫(yī)師的共同努力，以及逐步完善的教育體系的支持。

作者:楊志梅 羅征秀 符州 單位:重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院呼吸科