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2020年，市醫(yī)療保障局切實落實上級主管部門的各項要求，在市委、市政府重視關心下，緊緊圍繞“民生”這個中心任務，牢牢抓住“?；?、穩(wěn)運行、重監(jiān)管、強服務、提效率、可持續(xù)”的工作總基調，依法依規(guī)做好醫(yī)療保障各項業(yè)務工作，充分履行和發(fā)揮醫(yī)療保險管理職能作用，實現(xiàn)醫(yī)保基金運營安全、待遇逐步提高、經(jīng)辦服務優(yōu)化的基本目標，全面推進各項醫(yī)保改革工作向縱深發(fā)展，不斷提升參保人員的獲得感和滿意度?，F(xiàn)將開展情況匯報如下：

一、2020年工作開展情況

（一）牢牢把握正確政治方向，堅定不移加強黨的建設。一是堅持把政治建設放在首要位置。牢固梳理“四個意識”，堅定“四個自信”，做到“兩個維護”，始終在思想上、政治上、行動上與黨中央保持高度一致。強化政治擔當，充分發(fā)揮醫(yī)療保障系統(tǒng)基層黨組織戰(zhàn)斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用，全力做好病毒感染的肺炎疫情防控醫(yī)療保障工作，為打贏疫情防控阻擊戰(zhàn)提供堅強政治保證。扎實做好包村聯(lián)戶和第一書記各項工作。二是抓緊抓實黨風廉政建設。堅持正作風糾“四風”，認真履行“一崗雙責”，扎實開展警示教育，織緊織密制度籠子，牢牢守住廉政底線。召開省委巡視整改專題民主生活會及全市醫(yī)保系統(tǒng)黨風廉政建設工作會議。建立意識形態(tài)制度3項，組織黨組理論學習10次，主題黨日活動12次。召開支部黨員大會3次，集中學習21次，觀看專題片7次。三是推進黨組織標準化規(guī)范化建設。認真執(zhí)行《黨支部工作條例》，落實“”、主題黨日、民主評議黨員等黨內(nèi)組織生活制度。做好培養(yǎng)入黨積極分子，發(fā)展新黨員工作。綜合運用“學習強國”“燈塔-黨建在線”等學習平臺，不斷提升政治覺悟和能力素質。積極開展特色黨支部創(chuàng)建、到社區(qū)“雙報到”活動。四是堅持把全面從嚴治黨貫穿醫(yī)保工作全過程，始終把黨建責任扛在肩上、抓在手上、落實在行動上，推動醫(yī)保系統(tǒng)黨風廉政建設全面進步、全面過硬。嚴格落實中央八項規(guī)定精神，馳而不息糾治“四風”，更大力度治理“慵懶散浮”，營造風清氣正的政治生態(tài)。堅決扛起意識形態(tài)工作政治責任，切實管好導向、管好陣地、管好隊伍，牢牢掌握意識形態(tài)工作的領導權和主動權。嚴格執(zhí)行民主集中制，落實落細重大問題請示報告制度，認真履行保密工作責任制。深入推進法治建設，堅持有法必依、執(zhí)法必嚴、違法必究。

（二）創(chuàng)新宣傳方式和宣傳載體，線上線下齊發(fā)力，進一步提高醫(yī)保政策知曉率。靈活運用多種宣傳方式，通過報紙、電視臺、村村通、LED宣傳大篷車、全福元室外宣傳屏等渠道，綜合運用網(wǎng)站、微信公眾號、美篇等新媒體手段，圍繞醫(yī)保政策解讀、維護基金安全政策法規(guī)、打擊欺詐騙保等內(nèi)容開展大密度、高頻次宣傳，進一步營造關注醫(yī)保、支持醫(yī)保，保障醫(yī)?；鸢踩沤^欺詐騙保行為的良好氛圍。2020年，共印制各類宣傳材料近29萬份，宣傳版面100多塊，組織宣講場次，培訓2000多人次。

（三）高點定位，發(fā)揚“繡花精神”織密醫(yī)保元素。在全市醫(yī)保系統(tǒng)推行落實“首問責任制、一次性告知制、限時辦結制”，實現(xiàn)證明材料最少、辦事流程最簡、辦理時限最短、服務質量最優(yōu)的“四最”改革目標，參保人員醫(yī)保政策能問、醫(yī)保疑點可查、醫(yī)保事項好辦。12月10日，在市召開全省醫(yī)療保險基金管理和稽核工作會議，省醫(yī)保局選取了4個地市、1個縣級市介紹醫(yī)保基金管理方面經(jīng)驗，我市作為唯一一個縣級市做典型發(fā)言。

（四）借水行舟，依托互聯(lián)網(wǎng)實現(xiàn)醫(yī)保業(yè)務家中辦。大力挖掘“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)?！钡穆窂剑瞥隽似髽I(yè)立戶“一鏈全辦”、醫(yī)保轉移“隔空快辦”、人員增減“一網(wǎng)通辦”、基數(shù)年報“全程網(wǎng)辦”、慢病申報“線上聯(lián)辦”、異地備案“手機掌辦”等“不見面零跑腿”服務，讓群眾真正感受到了醫(yī)保服務的優(yōu)質便捷。8月底，我市高頻醫(yī)保民生事項“網(wǎng)辦”實現(xiàn)全覆蓋。23項醫(yī)保業(yè)務可以通過小程序隨時隨地辦理。在市范圍內(nèi)率先上線醫(yī)保微信辦理小程序，市政府政務公開2019年第56期專題介紹《市打造“互聯(lián)網(wǎng)+全域醫(yī)?！蹦Ｊ街︶t(yī)療服務提質增效》經(jīng)驗做法。

（五）同向發(fā)力，借勢定點醫(yī)藥機構布局“邑”保e棧。

一是鏈條化聚合，搭建1+10+N的服務框架。1即以市民之家醫(yī)保窗口為基礎；10即10個鎮(zhèn)街區(qū)實現(xiàn)醫(yī)保服務站全覆蓋，24處定點醫(yī)院植入醫(yī)保經(jīng)辦功能，成為醫(yī)保經(jīng)辦次大廳，兩病等多項業(yè)務實行院端發(fā)起、后臺審核、院端出證的集成化模式；N即在定點村衛(wèi)生室設立村級服務點278處，在定點藥店、保險公司和銀行網(wǎng)點設立服務點74處，功能定位為政策咨詢和幫辦代辦。業(yè)務下沉以來，累計辦理業(yè)務達144399人次。8月27日，市局在召開現(xiàn)場觀摩會，該項工作也被省醫(yī)保局列為經(jīng)辦服務典型案例。二是創(chuàng)新性突破，慢性病從N到0實現(xiàn)住院即拿證。自5月份開始，市在全市率先實行慢性病在院辦模式，患者住院、結算、慢性病辦理一次完成，實現(xiàn)了多件事一次辦零跑腿。運行以來，361名參保人員受益。三是協(xié)同化推進，兩病辦理不出村。2020年初，依托鎮(zhèn)村兩級醫(yī)療機構，為1219人次扶貧人員上門辦理“兩病”備案，成功破冰。4月份開始，“兩病”院端辦理在市內(nèi)率先上線運行，實現(xiàn)了院端上傳、后臺復核、院端打證的線上線下一體化服務模式。截至目前，我市“兩病”備案18506人次，為14176人次報銷兩病藥品費用58.87萬元。市推進兩病政策落地的做法在市兩病啟動會上做了典型發(fā)言?！癳保邑?！比脒x省醫(yī)保經(jīng)辦服務典型案例。

（六）統(tǒng)籌兼顧，貢獻醫(yī)保元素助力疫情防控。一是預撥醫(yī)保資金。預付定點醫(yī)院1個月的醫(yī)?；?621萬元，撥付市人民醫(yī)院專項資金1260萬元；二是開啟“綠色通道”。對肺炎確診、疑似患者實行特殊醫(yī)保支持，先就醫(yī)后結算，醫(yī)?；鹣刃袎|付；三是確保費用報銷。對確診、疑似、留觀患者進行手工二次補償；四是落實減免政策，疫情期間減免醫(yī)療保險費用3675萬元。

（七）精準施策，ABCD分級打造基金“防火墻”。一是規(guī)范法度，監(jiān)管關口前移做實“規(guī)定動作”。二是延伸長度，多方協(xié)同配合亮劍“安全紅線”。部門協(xié)同不縮水，近日四部門聯(lián)合開展了兩隨機一公開檢查。三是找準精度，智能監(jiān)控系統(tǒng)安裝“電子法眼”。四是提升高度，信用等級評價打造“誠信醫(yī)?！?。從2019年10月啟動定點醫(yī)藥機構信用等級評價考核工作，評選出A級單位55家、B級單位464家、C級單位26家。五是拓展維度，藥品帶量集采繪制“降價天梯”。截至目前，已經(jīng)組織了三批藥品集中帶量采購，藥品降價幅度明顯，實現(xiàn)了政府、百姓雙方受益。

（八）群策群力，實施靶向政策做好扶貧攻堅。聯(lián)合市財政為12413名四類人員資助參保費用3274960元；成立10個醫(yī)保扶貧包靠小組；對符合兩病或慢病政策的，開通綠色通道，采取上門辦、幫扶人幫辦和家庭醫(yī)生代辦等多種形式，累計為貧困群眾辦理門診慢性病2412人次，“兩病”1814人次。創(chuàng)新推出獨具特色的“醫(yī)保扶貧惠民卡”，內(nèi)容涵蓋基本信息、7項醫(yī)保扶貧政策、聯(lián)系溝通方式三大模塊，“一卡在手、醫(yī)保信息全有”。對每名貧困群眾的門診慢性病、“兩病”、普通門診簽約定點醫(yī)療機構等5項信息進行精準識別、登記在卡，實現(xiàn)了“一人一卡、精準服務”。該項創(chuàng)新舉措先后在省醫(yī)保局扶貧?？?、國家醫(yī)保局網(wǎng)站刊發(fā)，并在全省醫(yī)保扶貧視頻會議上作典型發(fā)言。

二、當前工作中存在的問題

（一）政策宣傳仍有死角，部分參保居民認同度不高。醫(yī)療保險政策內(nèi)容較為專業(yè)，內(nèi)容較多并且細化程度高。雖然通過發(fā)放明白紙、村委大喇叭廣播、橫幅、網(wǎng)絡等多種形式宣傳，但個別參保居民仍然不了解，加之，居民醫(yī)保有很大部分是老年人、學齡前兒童和幼兒，這部分人員只能依靠家人來了解政策，有個別參保居民因為沒有享受到待遇導致不理解、不認可。

（二）支付方式改革仍在探索，具體操作難度較大。按病種分值付費工作為今年第一年試運行，在運行過程中或多或少會存在問題。需要在病種分值、數(shù)據(jù)上傳、監(jiān)督管理等方面不斷改進。

（三）經(jīng)辦服務手段仍需豐富，與群眾需求差距大。受信息、數(shù)據(jù)的限制，部分經(jīng)辦服務事項的服務手段和渠道、向基層延伸等還有很大提升空間。經(jīng)辦服務的手段還需進一步豐富，滿足參保人員的不同需求。

三、2021年醫(yī)保重點工作

（一）鞏固脫貧攻堅成果，提升醫(yī)保脫貧攻堅質效。嚴格執(zhí)行省、市醫(yī)保政策各項規(guī)定，既不拔高，也不降低。緊盯醫(yī)保扶貧存在問題，健全完善動態(tài)臺賬機制，不定期進行實地調研排查，確保問題整改后不變樣不反彈。全面做好上級主管部門信息比對結果運用，持續(xù)做到應保盡保、應享盡享、應改盡改、應辦盡辦。

（二）完善醫(yī)保經(jīng)辦服務機制，加強服務體系建設規(guī)劃。一是提升醫(yī)保經(jīng)辦機構標準化和規(guī)范化水平，統(tǒng)一經(jīng)辦標準、推進實現(xiàn)“一站式”“一窗式”服務模式。二是大力實施“放管服”改革，改善營商環(huán)境。三是強化定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理。

（三）始終保持高壓態(tài)勢，構建醫(yī)?；稹按蟊O(jiān)管”體系。進一步完善定點醫(yī)藥機構分級監(jiān)管制度，繼續(xù)開展打擊欺詐騙保專項整治行動，強化基金監(jiān)管。建立醫(yī)保智能監(jiān)管中心，采用線上大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控，線下醫(yī)院自查自糾、互查、加強行政執(zhí)法等方式，立體化防范打擊欺詐騙保。

（四）積極做好支付方式改革，穩(wěn)步推進DRP（基于大數(shù)據(jù)分析下的按病種分值付費）付費工作開展。推行基于大數(shù)據(jù)分析的醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用按病種分值付費結算辦法，堅持以收定支、收支平衡、略有結余，對基金支付實行總額預算管理，改進結算辦法。逐步建立以保證質量、控制成本、規(guī)范診療的DRP付費和績效管理體系，實現(xiàn)醫(yī)、保、患三方共贏。

（五）擴大電子醫(yī)?？せ罡采w率，全面提高電子醫(yī)保憑證應用工作。擴大醫(yī)保電子憑證應用群體，做好醫(yī)保電子憑證申領、使用流程等培訓工作，利用鎮(zhèn)街區(qū)人社所、村居（社區(qū)）、定點醫(yī)藥機構、銀行、合作保險公司、學校、超市等載體多方聯(lián)動。