導語：新農(nóng)合住院付費工作方案一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

為貫徹落實黨中央國務(wù)院和省委省政府有關(guān)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的精神，根據(jù)省衛(wèi)生廳《關(guān)于開展新農(nóng)合住院按病種付費試點的指導意見》《關(guān)于擴大新農(nóng)合住院按病種付費試點的意見》精神，控制醫(yī)療費用不合理上漲，減輕患者醫(yī)藥費用負擔，結(jié)合我縣實際，特制定本實施方案。

一、指導思想

以中共中央國務(wù)院和省委省政府有關(guān)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神為指導，積極探索新農(nóng)合醫(yī)療保障基金對定點醫(yī)療機構(gòu)的合理補償機制，達到新農(nóng)合基金支出科學合理、參合農(nóng)民得到更多實惠、醫(yī)療費用得到有效控制、定點醫(yī)療機構(gòu)得到健康發(fā)展的目的。

二、基本原則

（一）定額支付，確定比例。新農(nóng)合基金按定額支付、病人按實際費用的固定比例自付、超定額部分的費用主要由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔。

（二）量力而行，先行試點。根據(jù)基金支付能力，選擇部分單病種開展試點，在總結(jié)試點經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，逐步擴大試點疾病范圍，穩(wěn)步推進。

（三）共同負擔，合力保障。實行按病種付費的住院醫(yī)療費用由新農(nóng)合基金與患者個人合理分擔，通過提高新農(nóng)合補償標準，有效提高基金保障水平。

三、試點范圍

縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院、8個中心衛(wèi)生院。

四、單病種范圍（見附件一）

五、補償范圍、辦法及補償標準

（一）同時符合以下條件，列入單病種付費范圍

1、患者參加新農(nóng)合。

2、患者在試點醫(yī)院救治。

3、診斷及臨床路徑符合衛(wèi)生部印發(fā)的相關(guān)病種臨床路徑、臨床技術(shù)操作規(guī)范或診療指南。

4、患者在試點醫(yī)院就診并按規(guī)定治療方法治療所發(fā)生的當次住院醫(yī)療費用。

（二）以下醫(yī)療費用，不列入試點單病種付費范圍，按新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)原補償方案進行補償

1、患者不在單病種試點救治醫(yī)療機構(gòu)治療。

2、采取非本實施方案規(guī)定的治療方法。

（三）試點單病種疾病分類定額費用及基金支付比例

1、依據(jù)衛(wèi)生部公布的相關(guān)病種臨床路徑、臨床技術(shù)操作規(guī)范或診療指南及定點醫(yī)院近年醫(yī)療費用平均水平，縣衛(wèi)生局分類、合理確定試點單病種平均醫(yī)療費用的定額（定額費用包括患者住院期間到外院檢查、治療等費用）。

2、新農(nóng)合基金按分類病種實行定額付費。即：一級綜合醫(yī)院（中心衛(wèi)生院）對每例試點單病種患者，新農(nóng)合基金按定額的80%支付補償金額；二級綜合醫(yī)院（縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院）對每例單病種患者，新農(nóng)合基金按定額75%支付補償金額。

3、一級綜合醫(yī)院患者按當次實際發(fā)生醫(yī)藥費用的20%承擔個人費用；二級綜合醫(yī)院患者按當次實際發(fā)生醫(yī)藥費用的25%承擔個人費用。

4、對“特殊病例”適當追加補助。對當次住院醫(yī)藥費用超過定額2倍以上（不含2倍整）的“特殊病例”，其超過定額2倍以上部分的費用，新農(nóng)合基金可按50%追補給醫(yī)療機構(gòu)，但追補的“特殊病例”須控制在該醫(yī)療機構(gòu)年度內(nèi)收治的該病種病例總數(shù)的5%以內(nèi)。

5、對于沒有走完臨床路徑且其實際住院費用少于該病種定額費用的1/2或住院天數(shù)不足該病種平均住院日的1/2的病例，按普通住院補償方案規(guī)定的起付線和報銷比例執(zhí)行。

五、住院、報銷與結(jié)算流程

（一）試點單病種疾病患者攜帶就診卡，到定點救治醫(yī)院相關(guān)臨床科室。定點救治醫(yī)院相關(guān)臨床科室審查相關(guān)材料，復核患者參合身份，確認是否符合試點單病種付費范圍，與患者簽定《縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療實行按病種付費協(xié)議書》（見附件二），開具入院通知單（標注“新農(nóng)合單病種疾病”）。

（二）試點單病種患者辦理入院手續(xù)，按照定額標準的一定比例預交住院費用。

（三）試點醫(yī)院相關(guān)臨床科室嚴格按照臨床路徑診療。治療結(jié)束，出具相關(guān)醫(yī)學材料，簽科室公章后，交醫(yī)院農(nóng)合辦。農(nóng)合辦審核后，按單病種結(jié)算標準即時結(jié)報，并按有關(guān)規(guī)定向縣合管中心上報試點單病種醫(yī)療服務(wù)及基金補償信息。

（四）試點單病種患者辦理出院手續(xù)，按照當次住院實際醫(yī)療費用的既定比例結(jié)清個人自付醫(yī)療費用，其預交的住院費用多退少補。

（五）試點醫(yī)院農(nóng)合辦提交試點單病種住院患者出院小結(jié)、費用清單、發(fā)票等資料，定期向縣合管中心申請撥付新農(nóng)合基金應(yīng)定額支付的費用。

六、試點工作的監(jiān)督管理

（一）加強試點工作的組織領(lǐng)導。新農(nóng)合支付方式改革是深化公立醫(yī)院改革、促進醫(yī)療機構(gòu)健康發(fā)展的重要內(nèi)容，是控制醫(yī)藥費用不合理增長、保護參合患者利益的重大舉措，省衛(wèi)生廳已列入民生工程新農(nóng)合單項考核的指標、列入公立醫(yī)院改革成效的評估監(jiān)測指標。因此，各醫(yī)療機構(gòu)要高度重視新農(nóng)合按病種（診斷相關(guān)組）付費試點工作，要成立領(lǐng)導組織和技術(shù)指導組織，完善試點工作的領(lǐng)導機制和責任機制，加強對試點工作的指導、評估和監(jiān)督，確保試點取得成功。試點醫(yī)院同類病種必須有95%的數(shù)額進入按病種管理。嚴禁將應(yīng)當實施單病種定額付費管理的疾病以合并癥或其他理由轉(zhuǎn)為“非按病種疾病”。試點醫(yī)院要在門診大廳醒目的位置公示按病種定額付費標準、補償標準及其相關(guān)規(guī)定等，并加強醫(yī)院工作人員新農(nóng)合政策的培訓，做好參合患者的政策宣傳和解釋工作。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管站和醫(yī)療機構(gòu)要加強按病種付費試點工作的宣傳，特別是試行的病種、補償費用等，讓農(nóng)民知曉實行按病種付費試點工作是新農(nóng)合控制醫(yī)療費用增長，減輕農(nóng)民醫(yī)藥費用負擔，得到更多實惠的又一惠民措施。

（二）實行協(xié)議管理，保證醫(yī)療質(zhì)量。試點醫(yī)療機構(gòu)要書面承諾嚴格按照標準化診療方案收治患者，保證醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量。要嚴格執(zhí)行醫(yī)師版的臨床路徑，將臨床路徑中患者應(yīng)該知情和配合的有關(guān)內(nèi)容以《臨床路徑（患者版）》的形式告知患者。實行首診負責制，嚴禁醫(yī)療機構(gòu)拒收、推諉重癥病人；嚴禁將定額范圍內(nèi)的費用通過門診取藥、門診檢查、外購處方、分解名目等方式排除在定額范圍之外，變相增加患者自費費用，病人在本院住院前3日內(nèi)的門診檢查費用必須納入住院費用一并計算；嚴禁以年齡、健康狀況、合并癥、并發(fā)癥等為由將符合病種付費指征、符合臨床路徑的患者轉(zhuǎn)換成不按病種付費的類型；要嚴格執(zhí)行單病種出院標準，防止試點醫(yī)療機構(gòu)誘導或強迫病人“未愈出院”，或?qū)⒅匕Y患者分解住院。嚴禁串換第一診斷與第二診斷的位次，損害病人利益或增加新農(nóng)合基金支出。

（三）強化指導和監(jiān)督。衛(wèi)生部門要定期組織醫(yī)政管理人員與新農(nóng)合管理人員現(xiàn)場檢查和指導試點醫(yī)療機構(gòu)對實行按病種付費的執(zhí)行情況，監(jiān)督醫(yī)療機構(gòu)是否嚴格執(zhí)行了標準定額收費和臨床路徑（標準化診療方案），特別是大病病人的治療。要完善病人舉報投訴制度，鼓勵病人依法維權(quán)。

（四）強化內(nèi)部管理。實行按病種（診斷相關(guān)組）付費試點工作的醫(yī)療機構(gòu)要苦練內(nèi)功，加強自身管理，盯住疾病費用控制環(huán)節(jié)，切實有效控制醫(yī)療費用增長。要嚴格執(zhí)行價格政策，堅決杜絕提高收費標準、分解收費和自立收費項目等行為發(fā)生。

（五）嚴格獎懲，實行責任制和責任追究制。新農(nóng)合基金按照設(shè)定的報銷比例乘以病種的定額費用，換算成基金支付定額。參合病人按固定的比例自付當次住院實際發(fā)生的醫(yī)藥費用。超出定額以上部分的醫(yī)療費用主要由試點醫(yī)療機構(gòu)承擔，低于定額部分的“節(jié)省費用”讓試點醫(yī)療機構(gòu)及其相關(guān)診療組醫(yī)務(wù)人員受益。試點醫(yī)療機構(gòu)要與相關(guān)科室、科室要與診療組醫(yī)務(wù)人員層層簽訂責任狀，確保試點病種按病種付費完全執(zhí)行到位。試點醫(yī)院內(nèi)部要建立強效激勵機制，對于嚴格按照臨床路徑（或規(guī)范化診療方案）合理用藥、合理檢查、合理施治、“按病種付費”實際執(zhí)行率達到95%以上的醫(yī)務(wù)人員，給予重獎。試點醫(yī)療機構(gòu)必須將此項工作的獎勵措施在院內(nèi)公布，并報同級衛(wèi)生行政部門和新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)備案。對實行的病種未執(zhí)行實行按病種付費的，降低醫(yī)療質(zhì)量的，弄虛作假、串換病名等各種形式的違規(guī)行為，新農(nóng)合基金不予支付違規(guī)補償金，視其違規(guī)情況，對醫(yī)療機構(gòu)給予警告、限期整改、暫?；蛉∠c資格處理；對當事人視其情節(jié)，給予黨紀政紀處理，觸犯刑律的，移交司法機關(guān)處理。

（六）本辦法由縣衛(wèi)生局負責解釋。自2012年7月1日起正式執(zhí)行，過去的文件中與本方案相沖突的內(nèi)容不再執(zhí)行。執(zhí)行期間，上級主管部門調(diào)整政策的，按上級政策。