導(dǎo)語(yǔ)：新農(nóng)合住院付費(fèi)工作方案一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢(xún)客服老師，歡迎參考。

為貫徹落實(shí)黨中央國(guó)務(wù)院和省委省政府有關(guān)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的精神，根據(jù)省衛(wèi)生廳《關(guān)于開(kāi)展新農(nóng)合住院按病種付費(fèi)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》《關(guān)于擴(kuò)大新農(nóng)合住院按病種付費(fèi)試點(diǎn)的意見(jiàn)》精神，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲，減輕患者醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，結(jié)合我縣實(shí)際，特制定本實(shí)施方案。

一、指導(dǎo)思想

以中共中央國(guó)務(wù)院和省委省政府有關(guān)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革精神為指導(dǎo)，積極探索新農(nóng)合醫(yī)療保障基金對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理補(bǔ)償機(jī)制，達(dá)到新農(nóng)合基金支出科學(xué)合理、參合農(nóng)民得到更多實(shí)惠、醫(yī)療費(fèi)用得到有效控制、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到健康發(fā)展的目的。

二、基本原則

（一）定額支付，確定比例。新農(nóng)合基金按定額支付、病人按實(shí)際費(fèi)用的固定比例自付、超定額部分的費(fèi)用主要由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

（二）量力而行，先行試點(diǎn)。根據(jù)基金支付能力，選擇部分單病種開(kāi)展試點(diǎn)，在總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，逐步擴(kuò)大試點(diǎn)疾病范圍，穩(wěn)步推進(jìn)。

（三）共同負(fù)擔(dān)，合力保障。實(shí)行按病種付費(fèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用由新農(nóng)合基金與患者個(gè)人合理分擔(dān)，通過(guò)提高新農(nóng)合補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，有效提高基金保障水平。

三、試點(diǎn)范圍

縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院、8個(gè)中心衛(wèi)生院。

四、單病種范圍（見(jiàn)附件一）

五、補(bǔ)償范圍、辦法及補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)

（一）同時(shí)符合以下條件，列入單病種付費(fèi)范圍

1、患者參加新農(nóng)合。

2、患者在試點(diǎn)醫(yī)院救治。

3、診斷及臨床路徑符合衛(wèi)生部印發(fā)的相關(guān)病種臨床路徑、臨床技術(shù)操作規(guī)范或診療指南。

4、患者在試點(diǎn)醫(yī)院就診并按規(guī)定治療方法治療所發(fā)生的當(dāng)次住院醫(yī)療費(fèi)用。

（二）以下醫(yī)療費(fèi)用，不列入試點(diǎn)單病種付費(fèi)范圍，按新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)原補(bǔ)償方案進(jìn)行補(bǔ)償

1、患者不在單病種試點(diǎn)救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。

2、采取非本實(shí)施方案規(guī)定的治療方法。

（三）試點(diǎn)單病種疾病分類(lèi)定額費(fèi)用及基金支付比例

1、依據(jù)衛(wèi)生部公布的相關(guān)病種臨床路徑、臨床技術(shù)操作規(guī)范或診療指南及定點(diǎn)醫(yī)院近年醫(yī)療費(fèi)用平均水平，縣衛(wèi)生局分類(lèi)、合理確定試點(diǎn)單病種平均醫(yī)療費(fèi)用的定額（定額費(fèi)用包括患者住院期間到外院檢查、治療等費(fèi)用）。

2、新農(nóng)合基金按分類(lèi)病種實(shí)行定額付費(fèi)。即：一級(jí)綜合醫(yī)院（中心衛(wèi)生院）對(duì)每例試點(diǎn)單病種患者，新農(nóng)合基金按定額的80%支付補(bǔ)償金額；二級(jí)綜合醫(yī)院（縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院）對(duì)每例單病種患者，新農(nóng)合基金按定額75%支付補(bǔ)償金額。

3、一級(jí)綜合醫(yī)院患者按當(dāng)次實(shí)際發(fā)生醫(yī)藥費(fèi)用的20%承擔(dān)個(gè)人費(fèi)用；二級(jí)綜合醫(yī)院患者按當(dāng)次實(shí)際發(fā)生醫(yī)藥費(fèi)用的25%承擔(dān)個(gè)人費(fèi)用。

4、對(duì)“特殊病例”適當(dāng)追加補(bǔ)助。對(duì)當(dāng)次住院醫(yī)藥費(fèi)用超過(guò)定額2倍以上（不含2倍整）的“特殊病例”，其超過(guò)定額2倍以上部分的費(fèi)用，新農(nóng)合基金可按50%追補(bǔ)給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但追補(bǔ)的“特殊病例”須控制在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度內(nèi)收治的該病種病例總數(shù)的5%以?xún)?nèi)。

5、對(duì)于沒(méi)有走完臨床路徑且其實(shí)際住院費(fèi)用少于該病種定額費(fèi)用的1/2或住院天數(shù)不足該病種平均住院日的1/2的病例，按普通住院補(bǔ)償方案規(guī)定的起付線(xiàn)和報(bào)銷(xiāo)比例執(zhí)行。

五、住院、報(bào)銷(xiāo)與結(jié)算流程

（一）試點(diǎn)單病種疾病患者攜帶就診卡，到定點(diǎn)救治醫(yī)院相關(guān)臨床科室。定點(diǎn)救治醫(yī)院相關(guān)臨床科室審查相關(guān)材料，復(fù)核患者參合身份，確認(rèn)是否符合試點(diǎn)單病種付費(fèi)范圍，與患者簽定《縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)行按病種付費(fèi)協(xié)議書(shū)》（見(jiàn)附件二），開(kāi)具入院通知單（標(biāo)注“新農(nóng)合單病種疾病”）。

（二）試點(diǎn)單病種患者辦理入院手續(xù)，按照定額標(biāo)準(zhǔn)的一定比例預(yù)交住院費(fèi)用。

（三）試點(diǎn)醫(yī)院相關(guān)臨床科室嚴(yán)格按照臨床路徑診療。治療結(jié)束，出具相關(guān)醫(yī)學(xué)材料，簽科室公章后，交醫(yī)院農(nóng)合辦。農(nóng)合辦審核后，按單病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)即時(shí)結(jié)報(bào)，并按有關(guān)規(guī)定向縣合管中心上報(bào)試點(diǎn)單病種醫(yī)療服務(wù)及基金補(bǔ)償信息。

（四）試點(diǎn)單病種患者辦理出院手續(xù)，按照當(dāng)次住院實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用的既定比例結(jié)清個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用，其預(yù)交的住院費(fèi)用多退少補(bǔ)。

（五）試點(diǎn)醫(yī)院農(nóng)合辦提交試點(diǎn)單病種住院患者出院小結(jié)、費(fèi)用清單、發(fā)票等資料，定期向縣合管中心申請(qǐng)撥付新農(nóng)合基金應(yīng)定額支付的費(fèi)用。

六、試點(diǎn)工作的監(jiān)督管理

（一）加強(qiáng)試點(diǎn)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)。新農(nóng)合支付方式改革是深化公立醫(yī)院改革、促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康發(fā)展的重要內(nèi)容，是控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)、保護(hù)參合患者利益的重大舉措，省衛(wèi)生廳已列入民生工程新農(nóng)合單項(xiàng)考核的指標(biāo)、列入公立醫(yī)院改革成效的評(píng)估監(jiān)測(cè)指標(biāo)。因此，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要高度重視新農(nóng)合按病種（診斷相關(guān)組）付費(fèi)試點(diǎn)工作，要成立領(lǐng)導(dǎo)組織和技術(shù)指導(dǎo)組織，完善試點(diǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)機(jī)制和責(zé)任機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)試點(diǎn)工作的指導(dǎo)、評(píng)估和監(jiān)督，確保試點(diǎn)取得成功。試點(diǎn)醫(yī)院同類(lèi)病種必須有95%的數(shù)額進(jìn)入按病種管理。嚴(yán)禁將應(yīng)當(dāng)實(shí)施單病種定額付費(fèi)管理的疾病以合并癥或其他理由轉(zhuǎn)為“非按病種疾病”。試點(diǎn)醫(yī)院要在門(mén)診大廳醒目的位置公示按病種定額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)及其相關(guān)規(guī)定等，并加強(qiáng)醫(yī)院工作人員新農(nóng)合政策的培訓(xùn)，做好參合患者的政策宣傳和解釋工作。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管站和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)按病種付費(fèi)試點(diǎn)工作的宣傳，特別是試行的病種、補(bǔ)償費(fèi)用等，讓農(nóng)民知曉實(shí)行按病種付費(fèi)試點(diǎn)工作是新農(nóng)合控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，減輕農(nóng)民醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，得到更多實(shí)惠的又一惠民措施。

（二）實(shí)行協(xié)議管理，保證醫(yī)療質(zhì)量。試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要書(shū)面承諾嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)化診療方案收治患者，保證醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量。要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)師版的臨床路徑，將臨床路徑中患者應(yīng)該知情和配合的有關(guān)內(nèi)容以《臨床路徑（患者版）》的形式告知患者。實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)禁醫(yī)療機(jī)構(gòu)拒收、推諉重癥病人；嚴(yán)禁將定額范圍內(nèi)的費(fèi)用通過(guò)門(mén)診取藥、門(mén)診檢查、外購(gòu)處方、分解名目等方式排除在定額范圍之外，變相增加患者自費(fèi)費(fèi)用，病人在本院住院前3日內(nèi)的門(mén)診檢查費(fèi)用必須納入住院費(fèi)用一并計(jì)算；嚴(yán)禁以年齡、健康狀況、合并癥、并發(fā)癥等為由將符合病種付費(fèi)指征、符合臨床路徑的患者轉(zhuǎn)換成不按病種付費(fèi)的類(lèi)型；要嚴(yán)格執(zhí)行單病種出院標(biāo)準(zhǔn)，防止試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)或強(qiáng)迫病人“未愈出院”，或?qū)⒅匕Y患者分解住院。嚴(yán)禁串換第一診斷與第二診斷的位次，損害病人利益或增加新農(nóng)合基金支出。

（三）強(qiáng)化指導(dǎo)和監(jiān)督。衛(wèi)生部門(mén)要定期組織醫(yī)政管理人員與新農(nóng)合管理人員現(xiàn)場(chǎng)檢查和指導(dǎo)試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)實(shí)行按病種付費(fèi)的執(zhí)行情況，監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否嚴(yán)格執(zhí)行了標(biāo)準(zhǔn)定額收費(fèi)和臨床路徑（標(biāo)準(zhǔn)化診療方案），特別是大病病人的治療。要完善病人舉報(bào)投訴制度，鼓勵(lì)病人依法維權(quán)。

（四）強(qiáng)化內(nèi)部管理。實(shí)行按病種（診斷相關(guān)組）付費(fèi)試點(diǎn)工作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要苦練內(nèi)功，加強(qiáng)自身管理，盯住疾病費(fèi)用控制環(huán)節(jié)，切實(shí)有效控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)。要嚴(yán)格執(zhí)行價(jià)格政策，堅(jiān)決杜絕提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、分解收費(fèi)和自立收費(fèi)項(xiàng)目等行為發(fā)生。

（五）嚴(yán)格獎(jiǎng)懲，實(shí)行責(zé)任制和責(zé)任追究制。新農(nóng)合基金按照設(shè)定的報(bào)銷(xiāo)比例乘以病種的定額費(fèi)用，換算成基金支付定額。參合病人按固定的比例自付當(dāng)次住院實(shí)際發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用。超出定額以上部分的醫(yī)療費(fèi)用主要由試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，低于定額部分的“節(jié)省費(fèi)用”讓試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其相關(guān)診療組醫(yī)務(wù)人員受益。試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要與相關(guān)科室、科室要與診療組醫(yī)務(wù)人員層層簽訂責(zé)任狀，確保試點(diǎn)病種按病種付費(fèi)完全執(zhí)行到位。試點(diǎn)醫(yī)院內(nèi)部要建立強(qiáng)效激勵(lì)機(jī)制，對(duì)于嚴(yán)格按照臨床路徑（或規(guī)范化診療方案）合理用藥、合理檢查、合理施治、“按病種付費(fèi)”實(shí)際執(zhí)行率達(dá)到95%以上的醫(yī)務(wù)人員，給予重獎(jiǎng)。試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須將此項(xiàng)工作的獎(jiǎng)勵(lì)措施在院內(nèi)公布，并報(bào)同級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)和新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。對(duì)實(shí)行的病種未執(zhí)行實(shí)行按病種付費(fèi)的，降低醫(yī)療質(zhì)量的，弄虛作假、串換病名等各種形式的違規(guī)行為，新農(nóng)合基金不予支付違規(guī)補(bǔ)償金，視其違規(guī)情況，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予警告、限期整改、暫?；蛉∠c(diǎn)資格處理；對(duì)當(dāng)事人視其情節(jié)，給予黨紀(jì)政紀(jì)處理，觸犯刑律的，移交司法機(jī)關(guān)處理。

（六）本辦法由縣衛(wèi)生局負(fù)責(zé)解釋。自2012年7月1日起正式執(zhí)行，過(guò)去的文件中與本方案相沖突的內(nèi)容不再執(zhí)行。執(zhí)行期間，上級(jí)主管部門(mén)調(diào)整政策的，按上級(jí)政策。