導語：醫(yī)保局外來人員綜合保險結算制度一文來源于網友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

根據《**市外來從業(yè)人員綜合保險暫行辦法》、《**市勞動和社會保障局關于貫徹〈**市外來從業(yè)人員綜合保險暫行辦法〉的實施細則》，以及**市人力資源和社會保障局、**市醫(yī)療保險辦公室《關于本市外來從業(yè)人員綜合保險住院醫(yī)療有關事項的通知》，制定本操作細則。

一、外來從業(yè)人員住院醫(yī)療費用結算的經辦管理

外來從業(yè)人員住院醫(yī)療費的審核、結算經辦業(yè)務由各區(qū)縣醫(yī)保事務中心（以下簡稱區(qū)縣醫(yī)保中心）具體辦理。

二、外來從業(yè)人員住院醫(yī)療待遇范圍及結算規(guī)定

㈠住院醫(yī)療待遇范圍

1、在本市醫(yī)保定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合規(guī)定的住院（含急診觀察室留院觀察，下同）醫(yī)療費用，納入綜合保險住院醫(yī)療待遇范圍。

2、在外省市醫(yī)療機構發(fā)生的住院醫(yī)療費用，原則上不屬于綜合保險住院醫(yī)療待遇范圍。因工作需要臨時在本市行政區(qū)域外工作期間發(fā)生的急診住院（在外省市醫(yī)保定點醫(yī)院或經當地衛(wèi)生行政部門批準成立的鄉(xiāng)衛(wèi)生院以上的醫(yī)療機構）醫(yī)療費用，要列入綜合保險住院醫(yī)療待遇范圍的，由用人單位報區(qū)縣醫(yī)保中心審核確定。

㈡住院醫(yī)療費用結算規(guī)定

1、外來從業(yè)人員本人或代辦人應在外來從業(yè)人員發(fā)生住院醫(yī)療費后的三個月內，到鄰近的區(qū)縣醫(yī)保中心申請結算。外來從業(yè)人員發(fā)生多次住院醫(yī)療費用的，應按照發(fā)生醫(yī)療費時間順序申請結算。

2、外來從業(yè)人員住院醫(yī)療待遇的最高支付限額標準，以其最近一次連續(xù)繳費的起始月至出院日期所在月累計月份對應計算。最高支付限額以綜合保險基金實際支付金額累計。

3、外來從業(yè)人員在住院期間中斷或停止繳納綜合保險費用的，按照其可享受綜合保險待遇期，將住院醫(yī)療費用分段進行審核結算。

4、區(qū)縣醫(yī)保中心審核、結算外來從業(yè)人員住院醫(yī)療費時，應核驗其住院醫(yī)療費專用收據原件。如外來從業(yè)人員因參加原籍新農合等原因需取回收據原件的，區(qū)縣醫(yī)保中心在原件上加蓋“綜合保險基金已支付”章后，將收據原件交外來從業(yè)人員簽收，并將收據復印件存檔。

5、區(qū)縣醫(yī)保中心自受理外來從業(yè)人員住院醫(yī)療費用結算申請起的20個工作日之內完成審核結算；對于高額醫(yī)療費用需市醫(yī)保中心集中審核的，可在30個工作日之內完成審核結算。

㈢辦理住院醫(yī)療費用結算需提供的資料

1、委托用人單位辦理的，需提供以下資料：

⑴單位填報并蓋章的《外來從業(yè)人員綜合保險住院醫(yī)療費結算申請表》（樣張見附表1）；

⑵單位代辦人身份證原件；

⑶外來從業(yè)人員身份證復印件（需有外來從業(yè)人員簽名）；

⑷出院小結（或急診觀察室留院觀察小結）原件及復印件；

⑸住院醫(yī)療費專用收據原件；

⑹住院醫(yī)療費清單；

⑺其他相關病史資料。

單位代辦人首次到區(qū)縣醫(yī)保中心辦理外來從業(yè)人員住院醫(yī)療費用結算時，需提供用人單位的介紹信（或證明），應包含以下內容：單位名稱、代辦人姓名及身份證號碼、用人單位的銀行開戶行（限本市銀行）及其帳號，加蓋公章；代辦人身份證原件及復印件。

用人單位代辦人應相對固定。更換代辦人的，需重新提供單位介紹信（或證明）。

區(qū)縣醫(yī)保中心應按照《關于加強參保單位代辦職工醫(yī)療費報銷管理的補充通知》要求進行登記備案。

2、本人或家屬辦理的，需提供以下資料：

⑴外來從業(yè)人員所在單位出具的證明（樣張見附表2）；

⑵外來從業(yè)人員身份證原件及復印件。由家屬代為辦理的，還需提供代辦人身份證原件及復印件；

⑶出院小結（或急診觀察室留院觀察小結）原件及復印件；

⑷住院醫(yī)療費專用收據原件；

⑸住院醫(yī)療費清單；

⑹其他相關病史資料。

3、申請結算在外省市醫(yī)療機構發(fā)生的急診住院醫(yī)療費用的，還需提供用人單位出具的情況說明（加蓋公章）。

三、外來從業(yè)人員住院醫(yī)療費用支付

㈠區(qū)縣醫(yī)保中心根據外來從業(yè)人員或代辦人提供的資料及系統(tǒng)提供的個人待遇、起付線累計及最高支付限額等信息進行審核、結算后，將應由綜合保險基金承擔的部分，通過規(guī)定的方式支付給外來從業(yè)人員或用人單位。

㈡區(qū)縣醫(yī)保中心支付給外來從業(yè)人員或用人單位的資金在綜合保險住院醫(yī)療費用備用金中列支。

㈢區(qū)縣醫(yī)保中心在每月7日前匯總上月支付的外來從業(yè)人員住院醫(yī)療費用，根據有關資料填寫《**市外來從業(yè)人員綜合保險住院醫(yī)療費用結算表》（以下簡稱結算表，見附表3），報送市外地勞動力就業(yè)管理中心。

㈣市外地勞動力就業(yè)管理中心在收到區(qū)縣醫(yī)保中心的結算表后5個工作日之內，將資金撥付至各區(qū)縣醫(yī)保中心。