導語：醫(yī)保局上半年工作總結和工作計劃一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

一、2021年上半年工作情況

（一）強化基金征繳管理，確保醫(yī)保資金合規(guī)使用。

1.城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；疬\行情況

2021年全縣城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)為360928人，參保率99.2%，城鄉(xiāng)居民當年籌資總額31039.80萬元。2021年1-5月份全縣城鄉(xiāng)居民就診160125人次，合計基金支付13239.58萬元，支出占當年籌集資金的42.65%，占累計可用資金的26.30%。門診慢特病費用4658.37萬元，基本醫(yī)?；饝Ц?667.01萬元，實際補償比57.25%。截至2021年5月底，城鄉(xiāng)居民結轉歷年結余資金19298.59萬元。

2.城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；疬\行情況

2021年1-5月，職工醫(yī)保保費征繳收入6626.72萬元，職工參保人員享受待遇共190718人次，職工醫(yī)保實際發(fā)生支出5052.78萬元；離退休職工待遇享受33人次，累計財務支出60.87萬元；辦理跨省異地結算485人次，異地結算醫(yī)療總費用1263萬元、基金及時給付959萬元，職工醫(yī)保累計結余9494.65萬元。

3.醫(yī)療救助工作開展情況

截至5月底，醫(yī)療救助累計支出597.8萬元。其中，資助各類人員參保6321人，資助參保資金131.6萬元；直接醫(yī)療救助6057人次，救助資金支出466.2萬元。

4.慢性病申報評審工作

2021年1-5月，職工、城鄉(xiāng)居民慢性病規(guī)定病種申報1204人次，審核、審批通過1054人次。

(二)動真格，出實招，強化基金監(jiān)管。

1.制定方案，加強組織領導。研究制定了《2021年縣定點醫(yī)療機構違法違規(guī)行為專項治理工作實施方案》，進一步明確了工作目標、突出了監(jiān)管重點，細化了專項治理內容及問題清單；成立了以局主要負責人為組長、分管負責人為副組長、機關職能股室及下屬經辦機構負責人為成員的領導小組。抽調業(yè)務精干人員組建專項治理工作專班，實行周調度、月總結，多次召開專題會議研究部署、協(xié)調解決專項治理工作中任務和難題，為深入推進我縣醫(yī)保違法違規(guī)行為專項治理工作強化了組織保障和隊伍建設，確保專項治理工作實效；

2.加強宣傳，營造輿論氛圍。以國務院《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（國令第735號）生效為契機，印發(fā)了《縣醫(yī)療保障局宣傳貫徹〈醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例〉活動實施方案》，以“宣傳貫徹條例，加強基金監(jiān)管”為主題，開展集中宣傳和培訓活動，通過開展廣場宣傳、“七進”活動、專題講座、學習培訓等形式多樣的宣傳活動，共發(fā)放各類宣傳資料及宣傳品800多份，提供咨詢服務100多人次，免費義診80多人，激活醫(yī)保電子憑證人數(shù)達200余人。著力營造“人人知法、人人守法”社會氛圍，推動形成“不敢騙、不想騙、不能騙”的長效機制。

3.部門協(xié)作，聚力基金監(jiān)管。一是建立監(jiān)管聯(lián)席會議制度。報請縣政府同意建立縣《醫(yī)保基金監(jiān)管聯(lián)席會議制度》，進一步明確聯(lián)席會議的主要任務、組織機構、責任分工及工作要求，構建了我縣醫(yī)?；瘕R抓共管的高效運行機制；二是接受紀檢監(jiān)督。主動向駐部門紀檢組報告，提請紀檢人員參與和指導對眾志精神病醫(yī)院的現(xiàn)場檢查，進一步嚴明專項治理工作和紀律要求，充分發(fā)揮紀檢監(jiān)督作用；三是開展聯(lián)合檢查。積極協(xié)調縣衛(wèi)健、市場監(jiān)督局等部門，抽調行業(yè)專家對定點單位進行聯(lián)合檢查。突出對“假病人”“假病情”“假票據(jù)”等“三假”欺詐騙保和?？漆t(yī)院進行現(xiàn)場專項檢查。邀請市第四人民醫(yī)院2名專家，聯(lián)合了縣衛(wèi)健、市場監(jiān)督局等部門，分別對眾志精神病醫(yī)院、4家村級衛(wèi)生室進行專項檢查，通過開展聯(lián)合檢查進一步規(guī)范醫(yī)保定點醫(yī)療機構的診療服務行為，保障醫(yī)保基金安全，切實維護人民群眾健康權益；四是發(fā)揮審計作用、助力基金監(jiān)管。主動配合縣審計部門，協(xié)調縣人社部門，提取了2家民營醫(yī)院（周莊醫(yī)院、濟民醫(yī)院）重點監(jiān)控數(shù)據(jù)12項1944條疑點信息，為審計提供大數(shù)據(jù)分析研判，切實提升基金監(jiān)管工作的精準和質量。

4.聚焦問題，抓好整改落實。一是落實市審計局審計反饋問題的整改。對違規(guī)行為發(fā)出整改通知，對造成醫(yī)?；鸩缓侠碇С龅娜坑枰宰坊?，核實違規(guī)基金支出142.11萬元，已足額追回縣域內102家醫(yī)保定點機構違規(guī)支出137.98萬元、暫停醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結算關系4家，對縣域外56家醫(yī)療機構（涉及違規(guī)基金4.13萬元）發(fā)出異地協(xié)查處理函。二是對照省、市反饋問題線索開展清零行動。對2020年以來，通過上級或縣級互查發(fā)現(xiàn)的問題線索進行全面摸排，建立醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作臺賬，進行銷號處理，已足額追回200.98萬元的醫(yī)保基金（涉及5家醫(yī)藥機構和2名違規(guī)報銷人員），按規(guī)定全部繳納進入醫(yī)保基金專戶；三是對照專項治理發(fā)現(xiàn)的問題落實整改。根據(jù)專項治理工作要求，制定了詳細現(xiàn)場檢查記錄單，整理了24項203條問題清單。截止5月底，已完成對全縣40家醫(yī)療機構現(xiàn)場檢查全覆蓋。發(fā)出整改建議書40份。

（三）扎實落實健康脫貧綜合醫(yī)保政策，助力鄉(xiāng)村振興。

一是“一站式”結算。2021年1-5月，脫貧人口綜合醫(yī)保補償21262人次，醫(yī)療總費用1877.5萬元，綜合醫(yī)保補償1648.53萬元。其中新農合補償1254.13萬元、大病保險補償122.04萬元、一站式醫(yī)療救助（10%）補償138.5萬元、政府兜底（351）補償41.7萬元、扶貧補充（180）補償92.16萬元，實際補償比87.8％。二是建立動態(tài)調整機制。與縣扶貧辦建立聯(lián)動聯(lián)調機制，及時更新縣醫(yī)?！耙徽臼健苯Y算數(shù)據(jù)庫，從2021年1月至今動態(tài)調整1次，脫貧人口由年初的13488人調整至13396人，自然新增10人，自然減少102人，凈減少92人。及時標識脫貧不脫政策人員的屬性，確保我縣脫貧人口精準享受綜合醫(yī)療保障政策。三是開展脫貧人口就醫(yī)個人自付費用摸排核實工作。為進一步解決因就醫(yī)費用過大影響家庭脫貧質量的，在扶貧辦和醫(yī)保局的協(xié)調下，各鎮(zhèn)扶貧站及農合所進行上門入戶排查，截止2021年6月經全面排查，上報10人，目前涉及自付費用41.39萬元，正在對自付費用進行摸排核算。

（四）穩(wěn)步推進2021年城鄉(xiāng)居民大病保險民生工程

開展2021年度城鄉(xiāng)居民大病保險招標工作,2月中旬通過公開招標方式確定中國人民財產保險股份有限公司省分公司為2021年度縣城鄉(xiāng)居民大病保險承辦單位，同期簽訂承辦合同，確保政策實施的連續(xù)性。主動對接中國人民財產保險股份有限公司省分公司，積極推進城鄉(xiāng)居民大病保險承辦工作的有序交接。截至5月底，全縣享受大病保險補償5021人次，大病保險起付線以上合規(guī)費用2894.06萬元，大病保險基金累計支付金額1775.21萬元，合規(guī)費用報銷比例為61.34%，支出進度占比61.48%。

（五）全面推進緊密型縣域醫(yī)共體建設

為進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，方便群眾就醫(yī)和減輕患者醫(yī)療費用負擔，全面推進緊密型縣域醫(yī)共體建設。將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鸢瘁t(yī)共體人頭總額預付，截至5月底，共撥付兩家醫(yī)共體3415.05萬元。為提高縣域醫(yī)共體牽頭單位醫(yī)保專用賬戶管理水平，確保醫(yī)?；鸷侠?、合法使用，我局組織人員對醫(yī)共體牽頭單位醫(yī)保專用賬戶開展督查，對專用賬戶存在的問題責令限時整改。

（六）推進“一站式”服務，簡化醫(yī)保事項辦理程序

深化“放管服”改革工作任務，重點解決群眾辦事堵點問題，秉承“數(shù)據(jù)多跑路，群眾少跑路”的觀念，推進審批服務便民化工作，全面“瘦身”業(yè)務辦理事項。初步實現(xiàn)了醫(yī)保結算工作“一站式服務、一窗口辦理、一單制結算”的方便快捷服務，切實解決人民群眾“辦事難、辦事慢，多頭跑、來回跑”問題，確保群眾辦事更加方便、快捷、高效。進一步加強政風、行風建設，強化醫(yī)保自身建設，提高服務質量，提升醫(yī)保服務群眾滿意度。

此外，藥品招標采購、醫(yī)保電子憑證推廣應用和貫標等各項工作在有序推進。

二、2021年下半年工作思路

（一）持續(xù)開展“我為群眾辦實事”活動

進一步加強行風建設，提升醫(yī)保治理和服務能力。抓緊抓實行風建設，進一步整合基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助等業(yè)務“一站式”即時結算；進一步提升業(yè)務辦理規(guī)范化、流程化，努力提升服務效率；協(xié)調數(shù)據(jù)資源局利用現(xiàn)代化信息技術，加大醫(yī)療保障服務平臺的宣傳力度，完善“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?，進一步將醫(yī)保服務推向信息化。

（二）持續(xù)強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管

把維護基金安全作為首要任務，以零容忍的態(tài)度嚴厲打擊欺詐騙保行為，確?；鸢踩咝А⒑侠硎褂?。落實協(xié)議管理、費用監(jiān)控、稽查審核責任，積極引入第三方監(jiān)管力量，強化社會監(jiān)督。建立監(jiān)督檢查常態(tài)機制，實施大數(shù)據(jù)實時動態(tài)智能監(jiān)控。健全醫(yī)療保障社會監(jiān)督激勵機制，完善欺詐騙保舉報獎勵制度。建立醫(yī)療保障信用體系，推行守信聯(lián)合激勵和失信聯(lián)合懲戒。充實基金監(jiān)管隊伍，加強部門聯(lián)合執(zhí)法，綜合運用協(xié)議、行政、司法等手段，嚴肅追究欺詐騙保單位和個人責任，對涉嫌犯罪的依法追究刑事責任，堅決打擊欺詐騙保、危害參保群眾權益的行為。

（三）全面提升醫(yī)療保障服務水平

為進一步優(yōu)化醫(yī)療保障公共管理服務，加強醫(yī)保系統(tǒng)人員、服務網(wǎng)絡、信息系統(tǒng)等資源配置和平衡，提高經辦服務效率和服務水平，根據(jù)文件精神，將新農合中心和醫(yī)保中心人員和職能重新整合，優(yōu)化窗口和柜臺設置，推進醫(yī)?！耙徽臼椒铡苯ㄔO。建立健全行風建設專項評價長效機制，全面實施“好差評”制度，增強服務意識和責任意識，逐步實現(xiàn)醫(yī)療保障服務事項“馬上辦、網(wǎng)上辦、就近辦、一次辦”，提高群眾的滿意度和幸福感。

（四）加快推進智慧醫(yī)保體系建設

建立統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，推動醫(yī)療保障信息平臺建設。推進醫(yī)保電子憑證和移動支付在醫(yī)療保險領域應用，進一步完善線上繳費體系，提高參保率。探索利用大數(shù)據(jù)、云計算等現(xiàn)代信息技術，把實體服務大廳、網(wǎng)上服務大廳、移動客戶端、自助終端結合起來，打通為民服務“最后一公里”，逐步實現(xiàn)從“最多跑一趟”到“最好不用跑”“足不出戶辦業(yè)務”的跨越。

（五）做好2022年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資工作

進一步改進籌資辦法、拓寬繳費渠道，方便群眾參保，不斷提升我縣城鄉(xiāng)居民參保籌資水平，擴大城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋面。