導(dǎo)語：醫(yī)保局上半年工作總結(jié)和工作計(jì)劃一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

一、2021年上半年工作情況

（一）強(qiáng)化基金征繳管理，確保醫(yī)保資金合規(guī)使用。

1.城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；疬\(yùn)行情況

2021年全縣城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)為360928人，參保率99.2%，城鄉(xiāng)居民當(dāng)年籌資總額31039.80萬元。2021年1-5月份全縣城鄉(xiāng)居民就診160125人次，合計(jì)基金支付13239.58萬元，支出占當(dāng)年籌集資金的42.65%，占累計(jì)可用資金的26.30%。門診慢特病費(fèi)用4658.37萬元，基本醫(yī)?；饝?yīng)支付2667.01萬元，實(shí)際補(bǔ)償比57.25%。截至2021年5月底，城鄉(xiāng)居民結(jié)轉(zhuǎn)歷年結(jié)余資金19298.59萬元。

2.城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；疬\(yùn)行情況

2021年1-5月，職工醫(yī)保保費(fèi)征繳收入6626.72萬元，職工參保人員享受待遇共190718人次，職工醫(yī)保實(shí)際發(fā)生支出5052.78萬元；離退休職工待遇享受33人次，累計(jì)財(cái)務(wù)支出60.87萬元；辦理跨省異地結(jié)算485人次，異地結(jié)算醫(yī)療總費(fèi)用1263萬元、基金及時(shí)給付959萬元，職工醫(yī)保累計(jì)結(jié)余9494.65萬元。

3.醫(yī)療救助工作開展情況

截至5月底，醫(yī)療救助累計(jì)支出597.8萬元。其中，資助各類人員參保6321人，資助參保資金131.6萬元；直接醫(yī)療救助6057人次，救助資金支出466.2萬元。

4.慢性病申報(bào)評(píng)審工作

2021年1-5月，職工、城鄉(xiāng)居民慢性病規(guī)定病種申報(bào)1204人次，審核、審批通過1054人次。

(二)動(dòng)真格，出實(shí)招，強(qiáng)化基金監(jiān)管。

1.制定方案，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。研究制定了《2021年縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違法違規(guī)行為專項(xiàng)治理工作實(shí)施方案》，進(jìn)一步明確了工作目標(biāo)、突出了監(jiān)管重點(diǎn)，細(xì)化了專項(xiàng)治理內(nèi)容及問題清單；成立了以局主要負(fù)責(zé)人為組長(zhǎng)、分管負(fù)責(zé)人為副組長(zhǎng)、機(jī)關(guān)職能股室及下屬經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人為成員的領(lǐng)導(dǎo)小組。抽調(diào)業(yè)務(wù)精干人員組建專項(xiàng)治理工作專班，實(shí)行周調(diào)度、月總結(jié)，多次召開專題會(huì)議研究部署、協(xié)調(diào)解決專項(xiàng)治理工作中任務(wù)和難題，為深入推進(jìn)我縣醫(yī)保違法違規(guī)行為專項(xiàng)治理工作強(qiáng)化了組織保障和隊(duì)伍建設(shè)，確保專項(xiàng)治理工作實(shí)效；

2.加強(qiáng)宣傳，營(yíng)造輿論氛圍。以國(guó)務(wù)院《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》（國(guó)令第735號(hào)）生效為契機(jī)，印發(fā)了《縣醫(yī)療保障局宣傳貫徹〈醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例〉活動(dòng)實(shí)施方案》，以“宣傳貫徹條例，加強(qiáng)基金監(jiān)管”為主題，開展集中宣傳和培訓(xùn)活動(dòng)，通過開展廣場(chǎng)宣傳、“七進(jìn)”活動(dòng)、專題講座、學(xué)習(xí)培訓(xùn)等形式多樣的宣傳活動(dòng)，共發(fā)放各類宣傳資料及宣傳品800多份，提供咨詢服務(wù)100多人次，免費(fèi)義診80多人，激活醫(yī)保電子憑證人數(shù)達(dá)200余人。著力營(yíng)造“人人知法、人人守法”社會(huì)氛圍，推動(dòng)形成“不敢騙、不想騙、不能騙”的長(zhǎng)效機(jī)制。

3.部門協(xié)作，聚力基金監(jiān)管。一是建立監(jiān)管聯(lián)席會(huì)議制度。報(bào)請(qǐng)縣政府同意建立縣《醫(yī)?；鸨O(jiān)管聯(lián)席會(huì)議制度》，進(jìn)一步明確聯(lián)席會(huì)議的主要任務(wù)、組織機(jī)構(gòu)、責(zé)任分工及工作要求，構(gòu)建了我縣醫(yī)保基金齊抓共管的高效運(yùn)行機(jī)制；二是接受紀(jì)檢監(jiān)督。主動(dòng)向駐部門紀(jì)檢組報(bào)告，提請(qǐng)紀(jì)檢人員參與和指導(dǎo)對(duì)眾志精神病醫(yī)院的現(xiàn)場(chǎng)檢查，進(jìn)一步嚴(yán)明專項(xiàng)治理工作和紀(jì)律要求，充分發(fā)揮紀(jì)檢監(jiān)督作用；三是開展聯(lián)合檢查。積極協(xié)調(diào)縣衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)督局等部門，抽調(diào)行業(yè)專家對(duì)定點(diǎn)單位進(jìn)行聯(lián)合檢查。突出對(duì)“假病人”“假病情”“假票據(jù)”等“三假”欺詐騙保和?？漆t(yī)院進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)專項(xiàng)檢查。邀請(qǐng)市第四人民醫(yī)院2名專家，聯(lián)合了縣衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)督局等部門，分別對(duì)眾志精神病醫(yī)院、4家村級(jí)衛(wèi)生室進(jìn)行專項(xiàng)檢查，通過開展聯(lián)合檢查進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療服務(wù)行為，保障醫(yī)?；鸢踩?，切實(shí)維護(hù)人民群眾健康權(quán)益；四是發(fā)揮審計(jì)作用、助力基金監(jiān)管。主動(dòng)配合縣審計(jì)部門，協(xié)調(diào)縣人社部門，提取了2家民營(yíng)醫(yī)院（周莊醫(yī)院、濟(jì)民醫(yī)院）重點(diǎn)監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)12項(xiàng)1944條疑點(diǎn)信息，為審計(jì)提供大數(shù)據(jù)分析研判，切實(shí)提升基金監(jiān)管工作的精準(zhǔn)和質(zhì)量。

4.聚焦問題，抓好整改落實(shí)。一是落實(shí)市審計(jì)局審計(jì)反饋問題的整改。對(duì)違規(guī)行為發(fā)出整改通知，對(duì)造成醫(yī)?；鸩缓侠碇С龅娜坑枰宰坊兀藢?shí)違規(guī)基金支出142.11萬元，已足額追回縣域內(nèi)102家醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)違規(guī)支出137.98萬元、暫停醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算關(guān)系4家，對(duì)縣域外56家醫(yī)療機(jī)構(gòu)（涉及違規(guī)基金4.13萬元）發(fā)出異地協(xié)查處理函。二是對(duì)照省、市反饋問題線索開展清零行動(dòng)。對(duì)2020年以來，通過上級(jí)或縣級(jí)互查發(fā)現(xiàn)的問題線索進(jìn)行全面摸排，建立醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作臺(tái)賬，進(jìn)行銷號(hào)處理，已足額追回200.98萬元的醫(yī)保基金（涉及5家醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和2名違規(guī)報(bào)銷人員），按規(guī)定全部繳納進(jìn)入醫(yī)?；饘?；三是對(duì)照專項(xiàng)治理發(fā)現(xiàn)的問題落實(shí)整改。根據(jù)專項(xiàng)治理工作要求，制定了詳細(xì)現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄單，整理了24項(xiàng)203條問題清單。截止5月底，已完成對(duì)全縣40家醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)檢查全覆蓋。發(fā)出整改建議書40份。

（三）扎實(shí)落實(shí)健康脫貧綜合醫(yī)保政策，助力鄉(xiāng)村振興。

一是“一站式”結(jié)算。2021年1-5月，脫貧人口綜合醫(yī)保補(bǔ)償21262人次，醫(yī)療總費(fèi)用1877.5萬元，綜合醫(yī)保補(bǔ)償1648.53萬元。其中新農(nóng)合補(bǔ)償1254.13萬元、大病保險(xiǎn)補(bǔ)償122.04萬元、一站式醫(yī)療救助（10%）補(bǔ)償138.5萬元、政府兜底（351）補(bǔ)償41.7萬元、扶貧補(bǔ)充（180）補(bǔ)償92.16萬元，實(shí)際補(bǔ)償比87.8％。二是建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。與縣扶貧辦建立聯(lián)動(dòng)聯(lián)調(diào)機(jī)制，及時(shí)更新縣醫(yī)保“一站式”結(jié)算數(shù)據(jù)庫(kù)，從2021年1月至今動(dòng)態(tài)調(diào)整1次，脫貧人口由年初的13488人調(diào)整至13396人，自然新增10人，自然減少102人，凈減少92人。及時(shí)標(biāo)識(shí)脫貧不脫政策人員的屬性，確保我縣脫貧人口精準(zhǔn)享受綜合醫(yī)療保障政策。三是開展脫貧人口就醫(yī)個(gè)人自付費(fèi)用摸排核實(shí)工作。為進(jìn)一步解決因就醫(yī)費(fèi)用過大影響家庭脫貧質(zhì)量的，在扶貧辦和醫(yī)保局的協(xié)調(diào)下，各鎮(zhèn)扶貧站及農(nóng)合所進(jìn)行上門入戶排查，截止2021年6月經(jīng)全面排查，上報(bào)10人，目前涉及自付費(fèi)用41.39萬元，正在對(duì)自付費(fèi)用進(jìn)行摸排核算。

（四）穩(wěn)步推進(jìn)2021年城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)民生工程

開展2021年度城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)招標(biāo)工作,2月中旬通過公開招標(biāo)方式確定中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司省分公司為2021年度縣城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)承辦單位，同期簽訂承辦合同，確保政策實(shí)施的連續(xù)性。主動(dòng)對(duì)接中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司省分公司，積極推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)承辦工作的有序交接。截至5月底，全縣享受大病保險(xiǎn)補(bǔ)償5021人次，大病保險(xiǎn)起付線以上合規(guī)費(fèi)用2894.06萬元，大病保險(xiǎn)基金累計(jì)支付金額1775.21萬元，合規(guī)費(fèi)用報(bào)銷比例為61.34%，支出進(jìn)度占比61.48%。

（五）全面推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)

為進(jìn)一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，方便群眾就醫(yī)和減輕患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，全面推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)。將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金按醫(yī)共體人頭總額預(yù)付，截至5月底，共撥付兩家醫(yī)共體3415.05萬元。為提高縣域醫(yī)共體牽頭單位醫(yī)保專用賬戶管理水平，確保醫(yī)保基金合理、合法使用，我局組織人員對(duì)醫(yī)共體牽頭單位醫(yī)保專用賬戶開展督查，對(duì)專用賬戶存在的問題責(zé)令限時(shí)整改。

（六）推進(jìn)“一站式”服務(wù)，簡(jiǎn)化醫(yī)保事項(xiàng)辦理程序

深化“放管服”改革工作任務(wù)，重點(diǎn)解決群眾辦事堵點(diǎn)問題，秉承“數(shù)據(jù)多跑路，群眾少跑路”的觀念，推進(jìn)審批服務(wù)便民化工作，全面“瘦身”業(yè)務(wù)辦理事項(xiàng)。初步實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保結(jié)算工作“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”的方便快捷服務(wù)，切實(shí)解決人民群眾“辦事難、辦事慢，多頭跑、來回跑”問題，確保群眾辦事更加方便、快捷、高效。進(jìn)一步加強(qiáng)政風(fēng)、行風(fēng)建設(shè)，強(qiáng)化醫(yī)保自身建設(shè)，提高服務(wù)質(zhì)量，提升醫(yī)保服務(wù)群眾滿意度。

此外，藥品招標(biāo)采購(gòu)、醫(yī)保電子憑證推廣應(yīng)用和貫標(biāo)等各項(xiàng)工作在有序推進(jìn)。

二、2021年下半年工作思路

（一）持續(xù)開展“我為群眾辦實(shí)事”活動(dòng)

進(jìn)一步加強(qiáng)行風(fēng)建設(shè)，提升醫(yī)保治理和服務(wù)能力。抓緊抓實(shí)行風(fēng)建設(shè)，進(jìn)一步整合基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等業(yè)務(wù)“一站式”即時(shí)結(jié)算；進(jìn)一步提升業(yè)務(wù)辦理規(guī)范化、流程化，努力提升服務(wù)效率；協(xié)調(diào)數(shù)據(jù)資源局利用現(xiàn)代化信息技術(shù)，加大醫(yī)療保障服務(wù)平臺(tái)的宣傳力度，完善“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”服務(wù)，進(jìn)一步將醫(yī)保服務(wù)推向信息化。

（二）持續(xù)強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管

把維護(hù)基金安全作為首要任務(wù)，以零容忍的態(tài)度嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為，確?；鸢踩咝?、合理使用。落實(shí)協(xié)議管理、費(fèi)用監(jiān)控、稽查審核責(zé)任，積極引入第三方監(jiān)管力量，強(qiáng)化社會(huì)監(jiān)督。建立監(jiān)督檢查常態(tài)機(jī)制，實(shí)施大數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)智能監(jiān)控。健全醫(yī)療保障社會(huì)監(jiān)督激勵(lì)機(jī)制，完善欺詐騙保舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度。建立醫(yī)療保障信用體系，推行守信聯(lián)合激勵(lì)和失信聯(lián)合懲戒。充實(shí)基金監(jiān)管隊(duì)伍，加強(qiáng)部門聯(lián)合執(zhí)法，綜合運(yùn)用協(xié)議、行政、司法等手段，嚴(yán)肅追究欺詐騙保單位和個(gè)人責(zé)任，對(duì)涉嫌犯罪的依法追究刑事責(zé)任，堅(jiān)決打擊欺詐騙保、危害參保群眾權(quán)益的行為。

（三）全面提升醫(yī)療保障服務(wù)水平

為進(jìn)一步優(yōu)化醫(yī)療保障公共管理服務(wù)，加強(qiáng)醫(yī)保系統(tǒng)人員、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、信息系統(tǒng)等資源配置和平衡，提高經(jīng)辦服務(wù)效率和服務(wù)水平，根據(jù)文件精神，將新農(nóng)合中心和醫(yī)保中心人員和職能重新整合，優(yōu)化窗口和柜臺(tái)設(shè)置，推進(jìn)醫(yī)?！耙徽臼椒?wù)”建設(shè)。建立健全行風(fēng)建設(shè)專項(xiàng)評(píng)價(jià)長(zhǎng)效機(jī)制，全面實(shí)施“好差評(píng)”制度，增強(qiáng)服務(wù)意識(shí)和責(zé)任意識(shí)，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障服務(wù)事項(xiàng)“馬上辦、網(wǎng)上辦、就近辦、一次辦”，提高群眾的滿意度和幸福感。

（四）加快推進(jìn)智慧醫(yī)保體系建設(shè)

建立統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全的醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，推動(dòng)醫(yī)療保障信息平臺(tái)建設(shè)。推進(jìn)醫(yī)保電子憑證和移動(dòng)支付在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域應(yīng)用，進(jìn)一步完善線上繳費(fèi)體系，提高參保率。探索利用大數(shù)據(jù)、云計(jì)算等現(xiàn)代信息技術(shù)，把實(shí)體服務(wù)大廳、網(wǎng)上服務(wù)大廳、移動(dòng)客戶端、自助終端結(jié)合起來，打通為民服務(wù)“最后一公里”，逐步實(shí)現(xiàn)從“最多跑一趟”到“最好不用跑”“足不出戶辦業(yè)務(wù)”的跨越。

（五）做好2022年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資工作

進(jìn)一步改進(jìn)籌資辦法、拓寬繳費(fèi)渠道，方便群眾參保，不斷提升我縣城鄉(xiāng)居民參保籌資水平，擴(kuò)大城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋面。