近年來，醫(yī)療訴訟不管是數量還是賠償的數額都大幅增加。這一方面是由于病人的維權意識增強；另一方面是因為社會的民主與高學歷化的增進，使得專家與一般市民之間的身份、地位的差距幾近泯滅。1從司法實踐來看，醫(yī)療訴訟大都采取侵權行為模式對醫(yī)療機構歸責；但是，醫(yī)療關系2主要是一種合同關系，因此以不存在這些關系為初步前提的既存侵權行為法理予以處理之不充分，大概是不能否定的；3同時，用違約行為處理醫(yī)療訴訟還將使損害賠償更為合理。因此，我認為通過違約與否處理醫(yī)療訴訟將是今后發(fā)展的趨勢。筆者試圖在本文中對醫(yī)療合同存在的合理性、特殊性、內容等方面予以闡述，并針對醫(yī)療合同的缺陷提出規(guī)制的辦法。

一．醫(yī)療關系的契約化特質

通常情況下的醫(yī)療關系4到底是不是合同關系？至今仍然沒有形成定論。反對醫(yī)療合同關系的理由，筆者總結了一下，主要有以下幾點：

（一）我國合同法適用的是無過錯責任原則，即只要有違約行為，違約方就應當承擔違約責任。具體到醫(yī)療活動中，患者與醫(yī)療機構的合意是祛病除痛、挽救生命，如果允許在醫(yī)療損害賠償糾紛中采用違約之訴；那么，在審理中，法院就無須審查醫(yī)療行為是否有過失，醫(yī)務人員是否盡了法定的義務，只要醫(yī)療行為未能達到治療效果，醫(yī)療機構都應承擔賠償責任。然而，醫(yī)療行為是一種高風險性的活動，在醫(yī)療過程中常會產生與患者預期不一致的結果，允許患者以違約提起訴訟對醫(yī)療機構來說是不公平的。

（二）違約的損害賠償僅限于財產方面的損失，而且只在締約方能夠合理預見到的損失，才由違約方賠償。侵權損害賠償范圍更廣，包括人身損害和精神損害的賠償；因此，從這一點上，適用侵權更有利于保護病人的利益。

（三）“治愈疾病”是醫(yī)生的法定義務，而不是約定義務。醫(yī)療行為所造成的損害侵害的是病人的絕對權而非相對權，這是一種真正意義上的侵權。

1資料來源與方法

本文以中國知網、萬方數據庫和維普數據庫作為文獻檢索庫，檢索時間段為2009年1月－2013年12月，以“醫(yī)療保險談判”和“醫(yī)保談判”作為檢索詞，匹配方式為精確匹配，共檢索到56篇文獻，其中學術論文30篇，專題報道21篇，碩士學位論文4篇，博士學位論文1篇。

2結果

2.1文獻發(fā)表時間分布從文獻的發(fā)表時間方面來看2009年4篇(7.14%)，2010年8篇(14.29%)，2011年17篇(30.35%)，2012年19篇(33.93%)，2013年8篇(14.29%)。關于醫(yī)療保險談判機制的文獻研究，總體上呈上升趨勢。2009年的4篇文獻全部為專題報道。2010年，相關領域的學者王琬、張曉和李秀君等開始關注醫(yī)療保險談判機制這一新生事物，并相繼發(fā)表了一系列相關文章［5－7］。2011年，關于醫(yī)療保險談判機制的文獻顯著增多，研究內容也逐漸豐富，涉及醫(yī)療保險支付方式、博弈視角下的談判模型以及談判機制的理論與實踐等內容。2012年，研究內容更加豐富，較之前增加了國外先進經驗以及鎮(zhèn)江和成都模式分析等多個方面的研究。

2.2文章所提觀點的論述方法情況根據文章所提觀點的論述方法，可將文獻分為定性論述、定性中引用少量數字、定性定量結合論述(定量數據沒有經過規(guī)范統(tǒng)計處理)、定性定量結合論述(定量數據經過規(guī)范統(tǒng)計處理)四種。其中，定性論述最多，共36篇(64.29%)，定性中引用少量數字的有9篇(16.07%);定性定量結合論述(定量數據經過規(guī)范統(tǒng)計處理)的有11篇(19.64%)，見表1;納入分析的4篇研究生學位論文和1篇博士學位論文全部都為定性定量結合論述(定量數據經過規(guī)范的統(tǒng)計處理)。

2.3研究者所屬單位情況從研究者所屬單位情況來看，研究者來源廣泛，涉及到政府部門(如人力資源與社會保障部門、衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療保險管理部門等)、高校、藥企、媒體和醫(yī)院等。來自高校的最多，有26篇(46.43%);其次為來自各級政府部門的文獻有21篇(37.50%);來自政府部門與高校和社會合作的有6篇(10.71%);來自藥企、媒體和醫(yī)院的最少，有3篇(5.36%)，見表2。由此可看出政府部門對于醫(yī)療保險談判機制研究非常重視，社會各界也關注到醫(yī)療保險談判機制。

1姓名、年齡、出生日期等一般項目準確無誤

投保人在購買保險時,保險公司都要求以被保人的身份證或戶口簿為準填寫一般項目。在理賠時這是最基本項目,為避免錯誤賠付,保險公司要求被保患者病歷的一般項目與保單及身份證一致,如出現一項不符合,都會拒絕賠付。所以在病歷書寫時要求絕對準確。姓名錯誤多是由于書寫時使用別字,常于入院時發(fā)生。如姓名由別人,而患者本人由于病痛很少去核對,住院治療期間如仍未發(fā)現,出院后病案歸檔就無法更改。因此建議在掛號時盡量由患者自己書寫姓名,入院后醫(yī)務人員在得知其商業(yè)保險被保人身份后,再次提醒患者核實;年齡錯誤通常因為虛歲的原故。書寫病歷時要求詳細詢問,填寫實足年齡;與年齡相比,出生日期更為重要,但很多患者,尤其老年人,有時不能提供準確出生日期,而由醫(yī)務人員隨手填寫,造成與身份證不一致。避免上述問題的最好辦法是要求患者在住院期間提供身份證或戶口簿。

2提醒患者及時報案

保險公司規(guī)定被保人在因病住院后的三天內要及時通知保險公司理賠部門,稱為報案。理賠部門在收到報案后核實情況,并告知被保人注意事項。這樣在患者出院后才能及時得到賠付。所以醫(yī)務人員有必要在患者住院時提醒其及時與保險公司聯系,以保證將來能夠順利理賠。

3要求患者提供準確病史

商業(yè)保險一般規(guī)定自投保之日起三個月后生效,這樣就有效地避免了被保人在已獲知病情后的臨時投保,減少保險公司的損失。有個別投保患者為了獲得賠付,在醫(yī)務人員詢問病史時,部分隱瞞病史、作虛假陳述,故意提前或推遲發(fā)病時間,這就會誤導醫(yī)生臨床思維,導致錯誤的診治結果,給醫(yī)療工作帶來安全隱患。因此在實際工作中,醫(yī)務人員在得知其保險背景后,更要仔細詢問病史,并告知患者隱瞞或虛假陳述病史可能會嚴重影響疾病的診治,給自己造成不良后果。避免由此可能產生的不必要的醫(yī)患糾紛或保險糾紛。

論文關鍵詞：醫(yī)療器械現代化管理醫(yī)院管理診療

[論文摘要]醫(yī)院器械是醫(yī)療診療的現代化工具和保證醫(yī)院正常運行的必要條件，我國的醫(yī)療器械管理還處于較為松散的方式，沒有專門的設備管理人員、部門或機構。隨著我國醫(yī)院規(guī)范化管理工作的推進，醫(yī)院器械現代化管理成為醫(yī)院管理的一項重要內容，且正為越來越多的醫(yī)院所共識。

隨著科學技術與經濟的不斷發(fā)展，醫(yī)療器械在現代的診療活動中扮演著越來越重要的角色。醫(yī)療器械是創(chuàng)辦醫(yī)院的基本條件，醫(yī)院設備的好壞，對診斷、治療工作有著直接的關系。如果醫(yī)院設備經常損壞，完好率很低，精度不可靠，結果可信度差，無法提供科學的數據，就會影響診斷、治療和科研水平。醫(yī)療器械數量與質量增加的同時，器械的維修問題也日益顯現。同時現階段受維修水平偏低、維修技術手段落后、管理制度滯后等客觀因素的影響，這種問題更加嚴重。本人從事這方面管理工作多年，對這方面的問題深有感觸，在此談些看法供參考，希望更好地為臨床診治工作提供服務。

1醫(yī)療器械維修管理的現狀

1.1管理制度滯后

盡管目前醫(yī)院管理制度已相對完善，然而醫(yī)院醫(yī)療器械設備維修機構卻成了醫(yī)院管理的盲區(qū),多數醫(yī)院管理制度與現代醫(yī)療器械設備維修管理的要求不相適應。特別是有關機構人員組成、占醫(yī)務人員總數的比例、學歷要求、準入資格等在衛(wèi)生政策制度中沒有明確規(guī)定。還有在中小醫(yī)院，維修部門在這里很容易被忽視，多數醫(yī)院沒有詳盡的維修工作制度，維修人員分工不明確，他們什么都得修。也就是說維修人員什么器械都得會修，什么都不能精修。

一、企業(yè)建立補充醫(yī)療保險的必要性

企業(yè)在按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌的情況下，可以建立補充醫(yī)療保險。企業(yè)建立補充醫(yī)療保險也是非常必要的，主要體現在以下幾個方面：

1、基本醫(yī)療保險的保障水平和職工實際醫(yī)療消費需求之間存在差距，特別是對超過統(tǒng)籌基金最高支付限額即封頂線以上的醫(yī)療費用，必須通過建立多層次醫(yī)療保障體系解決。

2、基本醫(yī)療保險定位在“廣覆蓋、低保障”，將所有用人單位和職工都納入基本醫(yī)療保險范圍并實行統(tǒng)一的政策，難以充分體現不同人群的現實差別，并且降低一部分人的醫(yī)療保障水平，影響了基本醫(yī)療的穩(wěn)步推進。因此，實行補充醫(yī)療保險制度，是實現效率、公平原則，確保基本醫(yī)療保險制度順利推進的基礎。

3、有利于職工隊伍穩(wěn)定。國家公務員在參加基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌的同時享受特殊的醫(yī)療補助，企業(yè)職工必須有相對應的措施作為基本醫(yī)療保險制度的補充，以保證廣大職工隊伍的穩(wěn)定。

4、實行補充醫(yī)療保險制度還為商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展提供了空間，同時也有利于強化醫(yī)患的制約機制，有利于控制不合理醫(yī)療費用支出。

論文摘要：醫(yī)院作為治病救人的場所，屬特殊服務行業(yè)已被認同。接受服務的是病人，與其他服務行業(yè)一樣，投訴與糾紛不可能完全避免。由于病人的維權意識日益增強，糾紛率不斷上升。我院對自2006年10月～2008年10月，3年間發(fā)生的醫(yī)療糾紛，進行了客觀分析與反思，找出醫(yī)療活動中存在的問題，旨在改進我們的工作。

1資料統(tǒng)計

3年間，我院共處理各種醫(yī)療糾紛38起，其中:服務問題11起，占28.9%;技術問題8起，占21%;費用（價格）問題6起，占15.7%;醫(yī)保問題5起，占13.1%;差錯過失5起，占13.1%;其他問題3起，占7.8%。

2根據糾紛的結構和特點進行客觀分析與反思

客觀地說，絕大部分糾紛的原因與醫(yī)療機構及醫(yī)務人員在整個診療活動中，未盡到法律上和訴訟中的注意義務（知情權）有關，注意義務就是醫(yī)務人員最基本的義務［1］。當病人（或家屬）感受到在診療過程中，未達到預期愿望加之與醫(yī)師的承諾出現偏差或服務時受到冷遇、人格尊嚴未得到尊重時，才反映出對醫(yī)療機構及醫(yī)務人員的不滿，而引起糾紛［2］。筆者認為:“病人永遠是對的”這與“顧客永遠是對的”同出一轍，應成為醫(yī)師的座右銘。

2.1服務問題“服務”一詞最早應用于商業(yè)或消費，現在已普遍應用于醫(yī)療，形成了“醫(yī)療服務”。當病人邁進醫(yī)院（有人提出掛號后）服務與被服務的關系就成立了。病人到醫(yī)院就診都希望自己得到醫(yī)護人員的關注，盡快解除病痛，醫(yī)務人員的言行舉止，甚至一個眼神與表情，對病人都會產生一定的心理反應。醫(yī)務人員在整個診療活動中應對患者盡到最善良的謹慎和關心，從而避免可能出現的對患者的身心傷害。這就需要我們醫(yī)務工作者在服務質量、態(tài)度、方式上下功夫，把這些內容由始至終地貫穿于工作中，事實上，許多醫(yī)務工作者總是以為病人“有求于我”，以居高臨下的不平等的方式對待病人，表情冷漠，不尊重他人的人格，如在診療過程中，動作過大，態(tài)度生硬，體檢時不屑一顧地隨意掀開被子或衣服，冬天將冰涼的醫(yī)械或手伸到病人的體檢區(qū);術后病人因切口疼痛而呻吟，護士不進行安慰，卻厭煩地訓斥病人。還有門診最多見的是病人剛坐穩(wěn)，才介紹一兩句病情，醫(yī)生的處方或檢查單就已經開出。部分醫(yī)務人員對病人缺乏起碼的同情心，不重視醫(yī)患溝通和交流，如:一些產婦作產前檢查，先后多次為完成開出檢查單，上樓下樓，這邊哪邊，剛回到醫(yī)生身邊，又要按醫(yī)生的吩咐作“胸膝位”等等，這種做法令患者非常反感，而產生糾紛。這類因服務問題引發(fā)的糾紛，雖然沒有對病人造成身體上的實質性傷害，卻在病人心理上造成了對醫(yī)院聲譽看不見的損失。在實踐中我們還注意到，服務態(tài)度好的醫(yī)護，即使在工作中出現一些差錯或某種過失，病人也會諒解，淡化了事態(tài)進一步的發(fā)展。所以服務問題作為醫(yī)院管理因得到特別重視和加強。服務水平的高低是展示醫(yī)院人文素質、美譽度的窗口，也是醫(yī)院管理水平的縮影。

一、當前我國新型醫(yī)療保障體系建設中的主要問題

俗話說：“小康不小康，首先看健康”。在我國開始全面建設小康社會的今天，醫(yī)療保障成為公眾普遍關注的社會熱點問題。經過多年的改革和建設，我國初步建立起了新型的醫(yī)療保障制度體系構架，其主要標志就是確立了新型的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，同時農村地區(qū)也逐漸建立起了新型的農村合作醫(yī)療制度。盡管我國醫(yī)療保險制度的改革和建設已經取得了長足的進展，但總體上看還不盡人意。目前我國醫(yī)療保障制度存在的問題主要表現在以下幾點：

(一)社會醫(yī)療保險覆蓋范圍狹窄

截止2003年6月底，全國基本醫(yī)療保險參保人數已經突破1億人，但從總量上看，醫(yī)療保險覆蓋面只相當于2001年城鎮(zhèn)就業(yè)人口的42％，在三大社會保險中是參保率最低的一種。從結構上看，我國基本醫(yī)療保險主要覆蓋的是國有企業(yè)、一些機關事業(yè)單位的職工和部分集體企業(yè)的職工，大量其他類型企業(yè)的職工，靈活性就業(yè)人員，城市弱勢群體等，如低收入或下崗、失業(yè)職工，殘疾人和孤寡老人，進城的農民工，以及較早退休的“體制內”人員等，絕大多數的社會成員還沒有享受到制度上的醫(yī)療保障，有違社會公平原則。

(二)多層次的醫(yī)療保障體系尚未真正形成

盡管目前我國醫(yī)療保障體系的框架已經基本形成，但合作還有明顯欠缺：一是農村人口的醫(yī)療保障問題還沒有得到根本解決；二是現有體系中各個層次的運行還沒有納入正軌，成效并不顯著。職工補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險、社會醫(yī)療救助、農村合作醫(yī)療制度和社區(qū)醫(yī)療服務等還沒有得到有效的落實。

[摘要]本文基于價值鏈管理、服務利潤鏈管理、SWOT分析等管理思想對現代醫(yī)院的經濟管理經驗進行了全面而系統(tǒng)的分析，分析了現代醫(yī)院的營銷戰(zhàn)略及其實踐經驗。

[關鍵詞]現代醫(yī)院價值鏈服務利潤鏈營銷戰(zhàn)略

一、現代醫(yī)院價值鏈管理

價值鏈概念最早由美國學者邁克爾·波特提出。每個企業(yè)都是采購、生產、營銷，以及對產品起輔助作用的各種作業(yè)的集合，所有這些作業(yè)都可以用價值鏈表現出來。企業(yè)每完成一項作業(yè)都要消耗一定量的資源，而作業(yè)的產出又形成一定的價值，轉移給下一個作業(yè)，按此逐步推移，直至最終把產品提供給企業(yè)外部的顧客。最終產品作為企業(yè)內部一系列作業(yè)的總產出，凝集了在各個作業(yè)上形成而最終轉移給顧客的價值。

醫(yī)院作為服務行業(yè)，其服務的目的是治療疾病、產出健康，其價值主要體現在醫(yī)學知識的擁有和使用，以及社會、病人對醫(yī)院醫(yī)療服務的認可上。醫(yī)院價值鏈，即醫(yī)院運營的各種作業(yè)的集合，包括基本作業(yè)和輔助作業(yè)。

基本作業(yè)主要有：內向物流，包括良好的藥品、器械管理及即時將其運送到各部門和科室；運營，即利用各種資源為患者提供診療救護；外向物流，即提供合理的交通、運送方式，便于患者到醫(yī)院就診；營銷與銷售；服務，主要指延續(xù)性服務，如傳統(tǒng)的隨訪工作。

編者按：本文主要從健康保險理賠中實施個案管理的必要性；健康保險理賠管理中個案管理的實施過程；實現個案管理的條件進行論述。其中，主要包括：健康保險賠付的復雜性、多樣性決定了理賠人員必須根據特定的保險對象和索賠事件來開展賠付工作、投保人隱瞞病情康復進展,或者不積極參加治療的現象并不鮮見、保險理賠管理自疾病或索賠發(fā)生時即開始介入,直到被保險人康復或重返工作崗位為止、調查及評估、理賠人員在獲得與索賠者相關的背景資料時,要注意加強雙向溝通、制定個案行動計劃、讓客戶承擔起對計劃完成的責任,積極配合,盡快地返回到工作崗位、尋求資源與協(xié)作、營造新的理賠管理模式等，具體請詳見。

論文摘要:個案管理是一種促進患者康復降低醫(yī)療成本的管理模式,是一個多方協(xié)作的系統(tǒng)工程。通過分析在健康保險理賠過程中運用個案管理的意義和實施過程,總結了實現個案管理的必須條件,為保險公司降低保險賠付成本,控制經營風險提出了新的解決方案。

論文關鍵詞:個案管理健康保險理賠

一、健康保險理賠中實施個案管理的必要性

健康保險賠付的復雜性、多樣性決定了理賠人員必須根據特定的保險對象和索賠事件來開展賠付工作。例如傷病收入保險是對被保險人發(fā)生傷病后不能正常工作而給予的收入補償,當保險人康復或返回到工作崗位時將停止給付。這類健康保險的賠付與疾病持續(xù)的長短以及投保人重新投入工作的意愿密切相關。而這又在相當程度上取決于被保險人自身的主觀因素,這其中既有與保險動機無關的主觀狀態(tài),如被保險人的情緒,心理狀態(tài)等都會影響治療的效果和身體機能的恢復,又有與保險動機相關的心態(tài),如投保人為了取得保險賠付情愿一直處于疾病狀態(tài),將保險賠償金作為收入損失的一種長期補償,使其實際收入與正常工作時相差無幾。

因此,在種種心態(tài)的趨勢下,投保人隱瞞病情康復進展,或者不積極參加治療的現象并不鮮見。此外還有相當多的外界因素也增加了保險公司賠付的風險,如使投保人重返工作崗位的職業(yè)培訓效率低下,或者投保人不及時向保險公司披露他們已經重返工作崗位或不同的工作的信息。因此,建立一套基于索賠者全面資料的管理信息系統(tǒng),本著給付應該的賠償,幫助患者恢復工作能力的理賠原則,針對具體索賠事件進行個案管理,將是健康保險理賠管理的一個有效手段。

當今世界上還沒有幾個國家把公共醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)當做商品投入市場競爭，把飽受疾病折磨的病人當作榨取暴利的對象！中國又開了先河！每年因此致殘甚至死亡的人數難以估計！現在醫(yī)療已經成了一些富人的特權。因為經濟原因，社會上多數的醫(yī)療需求無法得到滿足。窮人甚至無法享受到最基本的醫(yī)療服務。醫(yī)改應以廣大人民群眾為服務對象！讓大多數人能夠提高身體素質，保持健康；讓群眾真正的能看得起并能治好病！所以醫(yī)改應從“公共衛(wèi)生體系”，“醫(yī)療服務體系”兩大方面著手。并根據國家規(guī)定，和專家的研究應繼續(xù)遵循三個基本原則。

兩會以來醫(yī)療問題一直是媒介探討的熱點，因為醫(yī)療涉及民生，是老百姓所最為關心的切實問題。對于中國這個人口眾多的發(fā)展中國家來說，不健全和有些畸形的醫(yī)保制度更是成為人們茶余飯后所討論的熱點話題！

人們都在抱怨中國的醫(yī)療體系，“看病難”，“看病貴”已成為不爭的事實！那么本人先來介紹一下中國醫(yī)療體系的現狀！

“醫(yī)院只認錢，不認人。”——僅僅因為深更半夜未帶足現金，渝州大學陶國林老師在押光身上所有錢物后，仍眼睜睜看著自己患急性闌尾炎的學生得不到救治，其中一頭發(fā)花白的醫(yī)生竟作答：“我們只認錢，不認人?！保ㄖ行戮W重慶）又如醫(yī)院在收治急診病人之前先收一筆押金的情形并不少見。官方媒體對一起慘劇表示了震驚。四家醫(yī)院拒絕收治三歲幼童燙傷慘死——因烏魯木齊市4家醫(yī)院拒絕收治，不慎被開水燙傷的3歲幼兒劉光祥，在父母抱著他奔波4個多小時后休克死亡。（《人民日報》）

當今世界上還沒有幾個國家把公共醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)當做商品投入市場競爭，把飽受疾病折磨的病人當作榨取暴利的對象！中國又開了先河！每年因此致殘甚至死亡的人數難以估計！可怕呀！英國《泰晤士報》8月4日發(fā)表一篇文章指出中國的醫(yī)療體制“露骨的貪婪取代了赤腳醫(yī)生！”現在醫(yī)療已經成了一些富人的特權。因為經濟原因，社會上多數的醫(yī)療需求無法得到滿足。窮人甚至無法享受到最基本的醫(yī)療服務。

據統(tǒng)計，我國20%的人擁有80%以上的銀行存款，由此可以看出，貧窮或者說不太富有的人占了絕大多數，政府應該保證這些人獲得最基本的醫(yī)療保障。目前，我國衛(wèi)生支出占財政支出的比例是1.6％—1.7％。在這部分財政支出中，醫(yī)療費用的70％用在城市，30％用在農村；而我國70％的人口在農村，也就是說30％的人口占用了70％的衛(wèi)生資源，包括政府的支出。2003年我國農民的人均收入是2622元，根據第三次衛(wèi)生服務調查的結果，2003年農民住院例均費用是2236元。這樣，如果一個農民家庭有一個人住院，可能這一年的收入就全部用到醫(yī)療費用上。衛(wèi)生部副部長朱慶生在衛(wèi)生部中國新型農村合作醫(yī)療試點工作進展情況新聞布會上曾經承認，在農村有40％—60％的人，因為看不起病而因病致貧、因病返貧，在中西部地區(qū)，因為看不起病、住不起醫(yī)院，因病在家里死亡的人數估計在60％—80％。什么是國恥，這就是國恥，30％的人占據了70％衛(wèi)生資源，在這30%中極少部分人卻又占據了絕大多數的資源和金費，當外面的工人、農民因交不了住院費死