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編者按：本文主要從健康保險理賠中實施個案管理的必要性；健康保險理賠管理中個案管理的實施過程；實現(xiàn)個案管理的條件進行論述。其中，主要包括：健康保險賠付的復雜性、多樣性決定了理賠人員必須根據(jù)特定的保險對象和索賠事件來開展賠付工作、投保人隱瞞病情康復進展,或者不積極參加治療的現(xiàn)象并不鮮見、保險理賠管理自疾病或索賠發(fā)生時即開始介入,直到被保險人康復或重返工作崗位為止、調(diào)查及評估、理賠人員在獲得與索賠者相關(guān)的背景資料時,要注意加強雙向溝通、制定個案行動計劃、讓客戶承擔起對計劃完成的責任,積極配合,盡快地返回到工作崗位、尋求資源與協(xié)作、營造新的理賠管理模式等，具體請詳見。

論文摘要:個案管理是一種促進患者康復降低醫(yī)療成本的管理模式,是一個多方協(xié)作的系統(tǒng)工程。通過分析在健康保險理賠過程中運用個案管理的意義和實施過程,總結(jié)了實現(xiàn)個案管理的必須條件,為保險公司降低保險賠付成本,控制經(jīng)營風險提出了新的解決方案。

論文關(guān)鍵詞:個案管理健康保險理賠

一、健康保險理賠中實施個案管理的必要性

健康保險賠付的復雜性、多樣性決定了理賠人員必須根據(jù)特定的保險對象和索賠事件來開展賠付工作。例如傷病收入保險是對被保險人發(fā)生傷病后不能正常工作而給予的收入補償,當保險人康復或返回到工作崗位時將停止給付。這類健康保險的賠付與疾病持續(xù)的長短以及投保人重新投入工作的意愿密切相關(guān)。而這又在相當程度上取決于被保險人自身的主觀因素,這其中既有與保險動機無關(guān)的主觀狀態(tài),如被保險人的情緒,心理狀態(tài)等都會影響治療的效果和身體機能的恢復,又有與保險動機相關(guān)的心態(tài),如投保人為了取得保險賠付情愿一直處于疾病狀態(tài),將保險賠償金作為收入損失的一種長期補償,使其實際收入與正常工作時相差無幾。

因此,在種種心態(tài)的趨勢下,投保人隱瞞病情康復進展,或者不積極參加治療的現(xiàn)象并不鮮見。此外還有相當多的外界因素也增加了保險公司賠付的風險,如使投保人重返工作崗位的職業(yè)培訓效率低下,或者投保人不及時向保險公司披露他們已經(jīng)重返工作崗位或不同的工作的信息。因此,建立一套基于索賠者全面資料的管理信息系統(tǒng),本著給付應(yīng)該的賠償,幫助患者恢復工作能力的理賠原則,針對具體索賠事件進行個案管理,將是健康保險理賠管理的一個有效手段。

二、健康保險理賠管理中個案管理的實施過程

保險理賠管理自疾病或索賠發(fā)生時即開始介入,直到被保險人康復或重返工作崗位為止。個案管理是對傳統(tǒng)理賠服務(wù)的拓展,涵蓋了比較廣泛的內(nèi)容,它包括了解投保人的期望,防止投保人逆選擇的發(fā)生,并預防導致長期索賠發(fā)生的潛在因素的出現(xiàn);幫助索賠者制定出重返工作崗位的計劃;需要對索賠者提供何種服務(wù),以及如何提供這些服務(wù)等內(nèi)容。保險公司本著賠付所有真實的索賠的原則,一旦完成對所有必要的資料的評估,就會按時支付保險金,同時也會采取合理的措施去防止不誠實的或欺詐性的索賠。根據(jù)健康保險的特點,個案管理分為以下幾個階段:

(一)調(diào)查及評估

這是實施個案管理的資料收集階段,在此階段理賠人員要查驗與索賠同時提供的資料,并將其與申請者的核保書進行對比。同時還要與保險公司的醫(yī)療顧問小組或醫(yī)生進行初步討論,對疾病對健康造成的影響、特定的職業(yè)責任和康復所需的大約時間等與理賠相關(guān)的主要問題有個清晰的了解。在調(diào)查過程中要收集的資料包括:客戶的疾病情況、藥物治療詳情、疾病病史、?？漆t(yī)生醫(yī)療報告及檢查結(jié)果、職業(yè)、具體工作性質(zhì)、工作環(huán)境、經(jīng)濟狀況、家庭關(guān)系、生活安排、法律問題和將來的工作計劃,等等。理賠專業(yè)人員在獲取了上述詳細資料后,就可以根據(jù)索賠者的實際情況來進行風險評估,評估報告中包括所有收集到的信息資料、索賠概況、可能的索賠原因以及預期的賠付風險等內(nèi)容。

理賠人員在獲得與索賠者相關(guān)的背景資料時,要注意加強雙向溝通。一方面理賠人員要獲取客戶的信息,對客戶的要求形成一個比較完整的認識;另一方面理賠人員也應(yīng)當闡明保險公司責任,使客戶明確理賠程序,增進與客戶的協(xié)作,起到客戶與公司溝通的橋梁作用。此外,在調(diào)查的過程中也要注重時效,應(yīng)該在客戶提交索賠申請后能盡早與客戶接觸,盡快建立起一個同客戶相互協(xié)作的關(guān)系,以幫助客戶早日重返工作崗位。

(二)制定個案行動計劃

由于個案管理過程中涉及到多方面的協(xié)作,涉及到醫(yī)療康復機構(gòu)、索賠者個人、索賠者的雇主、職業(yè)介紹機構(gòu)、人才市場等各相關(guān)方面。因此要試圖建立有效的協(xié)同合作關(guān)系,使相關(guān)方都參與到個案管理中,則需要一個充分具體的個案行動計劃。這個計劃是在與醫(yī)療機構(gòu)、客戶和其他相關(guān)方的商議下共同制定的,其中可以包括治療計劃、自我鍛煉康復計劃、定期復查計劃、職業(yè)培訓計劃(當投保人不再適合原來的工種時尤為重要)等。在個案計劃執(zhí)行的同時,還要有緊密的時間管理,記錄索賠者的復查資料,跟蹤計劃的實施情況。定期將計劃執(zhí)行情況與預期效果進行對比,考察個案管理是否起到了實效,并根據(jù)客戶的病情和風險水平對個案計劃進行不斷的修訂。同時也不能忽視索賠者自身的主觀能動作用,要讓客戶承擔起對計劃完成的責任,積極配合,盡快地返回到工作崗位。

(三)尋求資源與協(xié)作

從上面的過程可以看出在個案管理下,理賠人員的角色是多重的,他對索賠人員的服務(wù)不僅僅局限在確定保險賠付上,還有許多與降低賠付水平有關(guān)的關(guān)聯(lián)服務(wù)。在提供諸如治療建議、康復計劃、職業(yè)指導的服務(wù)時,往往還需要借助專業(yè)機構(gòu)的協(xié)助。例如同醫(yī)療機構(gòu)建立協(xié)作關(guān)系,向醫(yī)生提供關(guān)于公司理賠管理方式方法的資料;又比如與專業(yè)的心理咨詢機構(gòu)合作從心理上對索賠者進行疾病康復的引導。

此外,理賠部門還要加強對保險公司其他部門員工如人員、客戶電話服務(wù)中心,核保人員進行理賠管理模式的介紹,使他們詳細了解公司的理賠管理理念。將個案管理的思想深入到保險的銷售階段,使其作為營銷人員的工具,同時也讓客戶從一開始就體會到公司人性化的服務(wù)。

三、實現(xiàn)個案管理的條件

要營造新的理賠管理模式,在保險公司的理賠管理中推行個案管理,還需公司管理層和員工的共同努力,從多渠道努力創(chuàng)造條件來實現(xiàn)這一目標。首先,保險公司要從公司制度上對理賠規(guī)程進行新的概括,對個案管理的積極效應(yīng)進行肯定。并通過收集個案管理的具體資料,逐步建立個案管理的管理信息系統(tǒng),為保險公司全面系統(tǒng)地進行風險管理準備第一手的資料。

其次,要加強對理賠人員的培訓。提高理賠員的交流技巧和面談技能,比如如何采用積極聆聽、沉思傾聽等技術(shù)來建立和諧的氣氛,以及進行解決沖突、處理悲痛和傷亡、對峙和談判情景的角色扮演。通過經(jīng)常性地組織理賠人員的相互討論,來交流個案管理的心得。

最后,還要推行獎勵和激勵機制。對于運用個案管理技巧,有效處理理賠事件,以及同醫(yī)療機構(gòu)等其他方聯(lián)系建立起良好的協(xié)作關(guān)系做出了貢獻的員工,應(yīng)當給予嘉獎,使員工看到自己的工作成就,從而提高對自己工作的滿意度。

個案管理是一個多方協(xié)作的系統(tǒng)工程,需要管理者有很強的橫向思維能力和團隊合作精神。個案管理將傳統(tǒng)的理賠工作提高到戰(zhàn)略管理的高度,它不再將理賠管理的目標局限在降低保險賠付成本這一唯一的目標上,而是將其和保險公司的長遠發(fā)展戰(zhàn)略結(jié)合在一起,對于提高理賠質(zhì)量,維護和發(fā)展客戶關(guān)系,實現(xiàn)公司的可持續(xù)發(fā)展有著深遠的意義。