1資料來源與方法

1．1資料來源

資料來源于國家衛(wèi)生計生委、各省級政府相關部門的官方機構網(wǎng)站，主要檢索2010年3月－2013年11月出臺的新農合重大疾病保障政策實施方案及相關意見，同時收集各省(市、自治區(qū))衛(wèi)生廳(局)上報的新農合大病保障工作匯報材料和相關統(tǒng)計報表。截止2013年11月，全國30個省(市、自治區(qū))新農合大病保障實施方案全部納入研究，天津市未檢索到本研究相關的大病保障政策文件，故未納入分析。

1．2研究方法

對收集的資料進行匯總、整理、分類，數(shù)據(jù)資料采用Excel軟件進行統(tǒng)計。運用描述性統(tǒng)計和對比分析方法，從實施方案出臺時間、試點病種數(shù)量、定點醫(yī)療機構級別的確定、醫(yī)療費用支付與補償辦法、救治申報程序與費用支付模式、管理與保障措施6個方面，對各省(市、自治區(qū))新農合大病保障政策的主要內容和做法特點進行比較研究。

2結果

摘要：日益高漲的醫(yī)療費用問題，醫(yī)療保險制度實施過程中的公平欠缺與效率低下等問題日益困擾著我國的醫(yī)療保險制度的發(fā)展。這是由于醫(yī)療保險的特殊性所決定的，由于醫(yī)療保險所面臨的道德風險和逆向選擇遠遠高于其他形式的保險，所以如何設計一套合理的制度將它們控制在合理的范圍內，使醫(yī)療保險不至于陷入危機之中而瀕臨崩潰，一直是醫(yī)療保險制度設計的目標。

關鍵詞：醫(yī)療保險；制度改革；問題。

醫(yī)療保險又稱為健康保險或疾病保險，是指通過國家立法，按照強制性社會保險原則和方法籌集、運用醫(yī)療資金，保證人們公平的獲得適當?shù)尼t(yī)療服務的一種制度。2009年4月2日，按照黨的十七大精神，為建立中國特色醫(yī)藥衛(wèi)生體制，逐步實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的目標，提高全民健康水平，黨中央國務院公布了《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》。這份耗時近3年、廣泛吸取國內外經驗的新醫(yī)改路線擯棄了此前改革過度市場化的做法，強化政府在基本醫(yī)療衛(wèi)生制度中的責任，不斷增加投入，維護社會公平正義，逐步實現(xiàn)建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的目標。

一、城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度的改革取得的成效。

1、統(tǒng)一的醫(yī)療保障管理系統(tǒng)已建立。

初步實現(xiàn)了醫(yī)療保障管理職能的歸并和統(tǒng)一，逐級建立了醫(yī)療保險行政管理和業(yè)務經辦機構，逐步建立健全了醫(yī)療保險管理制度，多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)配備了信息網(wǎng)絡管理系統(tǒng)，絕大多數(shù)地區(qū)從制度運行之初就實現(xiàn)了社會化管理服務。

【摘要】新型農村合作醫(yī)療制度有關各方的社會心態(tài)是其可持續(xù)發(fā)展重要因素,本文從社會心態(tài)視角切入,在政府、醫(yī)療機構、農民心態(tài)分析的基礎上,分別從醫(yī)療消費心理、三方角色定位角度提出了筆者初淺的認識,并就城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度的建立,提出了初步的設想。

【關鍵詞】新型農村合作醫(yī)療;社會心態(tài);社會角色;對策初探

1背景

醫(yī)療福利需求是社會福利范疇中的重要組成。關注醫(yī)療福利,積極實施、推行、改革醫(yī)療保障制度是新中國建立以來我黨重要的民心工程。依托貧瘠國力建立起的農村合作醫(yī)療制度,曾極大地牢固了廣大農村對我國社會主義制度優(yōu)越性的認識,也贏得了國際社會對我國社會主義制度建設事業(yè)的贊許和尊敬。但是,任何制度的建立與完善、推行與實施都離不開社會、經濟發(fā)展的大環(huán)境、大背景。

1978年以來,我國一改計劃經濟時代堅守社會公平優(yōu)先的思路,突顯效率優(yōu)先的原則,已取得30年來舉世矚目的成就。但是,指導思想的轉變必然會左右具體工作的形態(tài),在農村,有關醫(yī)療保障政策的變更,就是較為明顯的例證。具體講,醫(yī)療保障政策就呈現(xiàn)出以下的演變過程:“低水平的全民普及型—選擇性的剩余型—高水平的全民普及型[1]”,從過程來看,縱觀全國已漸次向高水平的全民普及型階段推進②。這一變遷引發(fā)的沖擊和震動是多方位的,反映在社會心理層面,就是有關各方社會心態(tài)上的變化和由此表現(xiàn)出的相互關系上的調整,對此進行一定的分析,是進行相關弱勢群體社會政策研究時不容忽視的方面。

本文僅從社會心態(tài)層面切入,試圖為新型農村合作醫(yī)療制度(以下簡稱“新農合”)的建立提供一定的基礎素材。

為了推進國內公共政策與公共管理理論發(fā)展和中外學術交流,本刊自創(chuàng)刊號開始即開設“當季英文佳作推介”?？?以“介紹加評論”的方式向本刊的中文讀者重點推介若干篇精心選擇的國際著名期刊學術論文。本期專欄特意從PolicySciences、JournalofPolicyAnalysisandManagement、Governance和PolicyandSociety選取了四篇佳作,予以評析,以饗讀者。它們當中既有新穎的理論探討可以幫助廣大同行擴寬理論視野,又有精妙設計的實證研究讓青年學者管窺“時髦的”實驗研究法在公共部門研究中的應用。衷心希望本文能帶給廣大公共政策與管理領域的研究者不少理論和研究方法上的啟發(fā)。

一、論文一:理解“政策不作為

”McConnelA,HartP.2019.Inactionandpublicpolicy:Understandingwhypolicymakers‘donothing’[J].PolicySciences,52(4):645-661.自拉斯韋爾的政策科學傳統(tǒng)肇始,公共政策理論的發(fā)展主要立基于對政策活動(policyactivity)和政策干預(policyintervention)的研究。無論是著名的多源流模型、倡導者聯(lián)盟框架,還是政策學習與政策擴散理論,都有意無意地暗含著一個基本的前提:政策主體的主觀能動性(agency)。換言之,現(xiàn)代公共政策理論的認識論基礎之一是研究可觀測的、有目的性的、真實的政策行動(policyaction)(Peters,2019)。最近,澳大利亞悉尼大學的AllanMcConnel和荷蘭烏特勒支大學的Paul􀆳tHart在著名國際學術期刊PolicySciences發(fā)表的一篇論文大大開拓了人們的理論視野。在這篇題為Inactionandpublicpolicy:Understandingwhypolicymakers‘donothing’的論文中,兩位作者聚焦政策不作為(policyinaction)概念,系統(tǒng)梳理了公共政策研究的理論脈絡,提出政策不作為的類型學,并提倡:要深化對當代公共政策過程的理解,可以更深入地關注在面對社會問題時為什么政策制定者有時什么都不做(donothing)。在早期研究公共政策的政治學家中,戴伊(ThomasDye)曾給出了一個言簡意賅的著名定義:政府決定做或者不做的事情就是公共政策(Dye,1972:2)。不過,后來的理論發(fā)展似乎并沒有過多關注到政府選擇不做的那些事情。事實上,在當代社會,所謂的政策不作為常常出現(xiàn)在公民的日常話語中,并往往同疏忽、懶政、惰政、卸責等負面標簽相聯(lián)系。在社交媒體發(fā)達、社會觀點多元化的時代里,西方政策制定者在面對全球氣候變化、生態(tài)環(huán)境災難、跨國難民危機、控槍等棘手政策問題時的踟躕不前和進退失據(jù)也常常被詬病為政策不作為。因此,這一現(xiàn)象本身并不新鮮,反倒俯拾皆是。然而,為什么如此重要的政策現(xiàn)象很少作為理論研究的對象呢?兩位作者指出,這緣于政策不作為現(xiàn)象的反事實(counterfactual)本質給學術研究造成障礙(McConnelandHart,2019)。換成俗話來說就是:你說政府什么都沒有做,但政府可能說,其實我們已經做了能做的一切。因此,判別什么是政府可以做但沒有做的事情成為理論分析的關鍵。在這里,作者借鑒了政治學思辨中的“可能性原則”(thepossibilityprinciple;MahoneyandGoertz,2004),即:面對任何社會問題時,排除掉極端的政策場景,政府通常都有一系列現(xiàn)實中可行的對策;在這種情況下,當政府選擇什么都不做時,就可以被認為是主觀上的政策不作為。兩位作者進而給出了一個正式的學術定義:對于決策者個人、公共組織、政府和政策網(wǎng)絡來說,當一個在其管轄范圍內的政策問題有若干可能的政策干預予以應對時而沒有做出干預,即為政策不作為。為了更好地分析政策不作為的原因和后果,AllanMcConnel和Paul􀆳tHart對這一現(xiàn)象做了類型學劃分,分別包括:蓄意不作為(calculatedinaction)、意識形態(tài)性不作為(ideologicalinaction)、被迫不作為(imposedinaction)、勉強不作為(reluctant上述的分類對政策不作為的可能類型做了比較全面系統(tǒng)的闡述,作者隨后又對各種不作為的成因做了歸納,包括個人驅動型、公共組織驅動型、政府驅動型和網(wǎng)絡驅動型。論文對不作為的類型學、驅動力、后果等都做了詳細的論證,受本文篇幅所限,筆者不一一贅述?？偟膩碚f,這篇純理論推演型的學術論文對于公共政策和管理學者如何進行理論的演繹和歸納從而開拓全新的研究視野做了很好的示范,作者對于公共政策理論脈絡的把握非常精深,并展現(xiàn)出高度的敏銳性和創(chuàng)新能力。假以時日,相信本文會吸引很多各國同行開始關注各自國家和政策領域內的政策不作為現(xiàn)象。在中國的場景下,公共政策中的不作為并不罕見,本文或許可以啟發(fā)很多國內外的中國研究學者來分析在中國大陸的體制背景下,公共政策不作為的原因、過程和后果。簡單而言,若干中國特色很有可能讓中國場景下的政策不作為表現(xiàn)出和西方不同的特征,包括:強調中央集中統(tǒng)一領導與條塊分割并存、官員晉升錦標賽、馬克思主義在意識形態(tài)領域的指導地位、財政分權與再集權、治理懶政惰政問題等等。當然,對政策不作為進行深入分析,需要一套扎實可靠的研究方法,并突破方法論的障礙。首先,如何捕捉現(xiàn)實世界中的政策不作為?沒有政策干預是不是一定導致負面后果?有意維持現(xiàn)狀是不是等同于政策不作為?其次,對政策不作為現(xiàn)象進行解釋,少不了“因變量—自變量”的思維框架。因為實證研究的缺乏,學者們一時尚無法用量化研究的途徑進行假設檢驗。那么,首先從探索性的扎根理論和扎實的個案研究開始,或許是一條可行的路徑。如果能夠經由質性研究歸納出若干可以解釋政策不作為的因素,便可以將它們作為命題進行更大樣本情景下的檢驗。最后,公共政策是一門“入世”的學問,我們當然不應滿足于解釋這一現(xiàn)象,同時應該帶著現(xiàn)實觀照,試圖評估政策不作為造成的后果(McConnelandHart,2019)。

二、論文二:行為公共管理的“助推”

在現(xiàn)實中效果如何?LinosE,QuanLT,KirkmanE.2020.Nudgingearlyreducesadministrativeburden:Threefieldexperimentstoimprovecodeenforcement[J].JournalofPolicyAnalysisandManagement,39(1):243-265.近年來,行為公共管理理論(behavioralpublicadministration)得到越來越多的關注,它把心理學和管理學的研究成果應用到公共部門管理的場景中,對政策客體和行政對象的行為能夠做出更為細致的分析和預測,尤其是在政民互動領域,行為公共管理學可以幫助提供更為科學的對策,提高政府公共服務的有效性和公民體驗。在行為公共管理理論中,助推(nudging)概念居于非常重要的地位,它的基本假設就是,面對公共政策和政府公共管理行為,公民個體并非全然沒有遵從的動力;事實上,在胡蘿卜(經濟誘因)和大棒(行政強制/懲罰)之外,還有一套介于中間的政府工具,它們既不像胡蘿卜那樣訴諸于物質利益以圖實現(xiàn)人們行為的改變,也不像大棒那樣給人生硬粗暴之感,這類被稱為“助推”的柔性工具從細微處著眼,通過一些現(xiàn)實生活中司空見慣的“小把戲”影響人們的認知過程,從而自發(fā)地調整行為模式,最終實現(xiàn)公共政策和管理的目標(ThalerandSunstein,2008;John,2018)。近年來的發(fā)表的一些實證研究已經發(fā)現(xiàn),簡化行政流程、減少繁文縟節(jié)(red-tape)不但能夠節(jié)約行政資源,而且可以“助推”行政對象改變行為、改善用戶體驗、提高合規(guī)遵從(compliance)(JakobsenandSerritzlew,2016;Möllenkampetal.,2019)。最近,在政策分析的國際頂尖期刊JournalofPolicyAnalysisandManagement發(fā)表了由美國加州大學伯克利分校ElizabethLinos、LisaQuan和英國行為洞察力團隊(TheBehaviouralInsightsTeam)ElspethKirkman聯(lián)合發(fā)表的論文Nudgingearlyreducesadministrativeburden:Threefieldexperimentstoimprovecodeenforcement。這篇論文無論是對行為公共管理理論的把握,還是在實驗研究方法上的使用,均屬上乘。不但驗證了關于助推的一些重要理論解釋,還提出了一定程度的修正。對于公共管理實驗研究方法有興趣的讀者,一定會從這篇論文中取得很大收獲;即便對于并不專攻這一領域的青年學者和研究生而言,精讀本文的導言和文獻回顧部分也可以學到很多:教給你如何整理和把握浩如煙海的理論敘事,發(fā)現(xiàn)其中的不足,進而言簡意賅地完成一個高質量的文獻回顧。三位作者首先對遵從合規(guī)理論(compliancetheory)做了簡要的回顧。早期理論認為,公民對公共政策的遵從行為主要取決于其對遵從收益和不遵從成本之間的權衡。后來的研究發(fā)現(xiàn),公民的情感反應、社會規(guī)范乃至個人價值觀念更為深刻地影響著遵從行為。最近十多年來遵從理論轉換角度,主要聚焦為何有人不遵從公共政2019—2020)207　策?這些研究認為,不合理的行政流程和法規(guī)設計給公民造成了行政負擔(administrativeburden),進而提高了學習成本、心理成本和遵從成本,間接影響了公共政策的有效性,致使很多政策和政府服務得不到目標群體的響應。這篇論文站在行為公共管理理論的角度指出,良性的政民互動不是簡單的胡蘿卜或者大棒的問題,而是要同時減少公民對公共政策的學習成本和遵從成本(Linosetal.,2020)。這篇論文的研究對象是美國社區(qū)私人房屋的建筑標準合規(guī)問題。文中提到,美國社區(qū)存在很多的住宅僭建和危房問題,帶來了一系列諸如公共衛(wèi)生、人身安全乃至治安問題。當年著名的卡特里娜颶風造成巨大傷亡,也與不少房屋結構不合規(guī)有關。然而,原有的“督查—警告—整改—再督查—驗收”的行政流程曠日持久,為政府財政和人手分配帶來沉重負擔,而且業(yè)主的遵從合規(guī)也效果不彰。三位作者用行為公共管理的思路對現(xiàn)有行政流程進行檢視后發(fā)現(xiàn),站在公民的角度,其實這些看似縝密的流程存在不少缺陷,客觀上增加了業(yè)主合規(guī)的學習成本和心理成本。因此,優(yōu)化現(xiàn)有流程可以很好地降低上述成本,從而鼓勵自愿遵從(voluntarycompliance),實現(xiàn)政府和公民的雙贏。這篇論文的研究方法非常新穎,研究團隊在路易斯安那州新奧爾良、肯塔基州路易斯維爾和田納西州查塔努加這三個城市展開了現(xiàn)場實驗。實驗選址基于地方政府的興趣意愿和配合保障,而實驗的內容非常簡單:重新設計違建通知書的內容、形式和寄送時間點。這看似簡單的實驗干預背后卻隱含著一系列重要的行為公共管理技術,包括文本易讀性、量身定做、心理暗示、時間點等?？傮w來說,上述三個干預實驗雖然針對合規(guī)執(zhí)法流程中的不同節(jié)點、不同類型的業(yè)主,但實驗內容都深入?yún)⒖剂诵袨楣补芾淼募夹g方法,從一些“不起眼”的細節(jié)入手,優(yōu)化政民互動模式,以期降低公民的合規(guī)學習成本和心理成本。在三個實驗中,研究團隊均使用了隨機對照實驗(randomcontrolledtrial)來增強隨機性和因果推論的效力。實驗結果顯示,上述的實驗在新奧爾良市、路易斯維爾市和查塔努加市將房屋合規(guī)率分別提高了14.7%、3.3%和9.2%,為當?shù)卣?jié)省了6%至15%的行政預算,效果可謂非常顯著。這篇研究還與傳統(tǒng)公共管理理論對話,指出優(yōu)化行政流程不應該簡單地等同于減少行政環(huán)節(jié),事實上,在新奧爾良市和查塔努加市的實驗證明,創(chuàng)造性地增加一個行政環(huán)節(jié)非但沒有增加成本降低效率,反倒讓整個流程更加優(yōu)化(Linosetal.,2020)?？梢?行為公共管理“助推”的很多創(chuàng)見對傳統(tǒng)的公共管理思維做出很大發(fā)展。正如評介開頭所言,這篇論文無論是對行為公共管理理論和技術的把握還是實驗方法的使用,都為廣大中國學者提供了一個高質量的樣板。事實上,在中國廣闊的地方政府創(chuàng)新場景中,類似的實踐并不罕見,很多行政部門流程再造的改革乃至小小的“便民服務”本質上都可以從“助推”的視角來理解(張書維等,2019)。諸如門診網(wǎng)上掛號和網(wǎng)上預約、“一站式服務”、政務APP等等,都在潛移默化地影響著公民的思維方式和行為習慣,也幫助提升了政府的回應性和政民互動的體驗。對于中國學者而言,深入研究這些創(chuàng)新,不但可以更好地總結在“助推”上的中國經驗、向國際同行講好“中國故事”,也能夠站在更為科學客觀的角度為地方政府提供決策參考和改革建議,幫助它們更好地使用行為公共管理的理論和技術,用更低廉的成本和更親民的方法,實現(xiàn)更好的公共管理績效。

三、論文三:跨國的政策擴散和政策轉移

1醫(yī)保工作人員繼續(xù)教育存在的問題

1.1缺乏完善的繼續(xù)教育管理制度

提高醫(yī)保工作人員的專業(yè)素質是開展現(xiàn)代繼續(xù)教育的最終目的。要充分發(fā)揮繼續(xù)教育的重要作用，必須完善醫(yī)保工作人員開展繼續(xù)教育的制度管理問題，幫助他們在工作實踐中開拓新的專業(yè)發(fā)展方向，引導醫(yī)保工作人員的創(chuàng)新能力和前進方向。繼續(xù)教育是終身性教育，除了參加必要的繼續(xù)教育項目培訓外，更多的是一種知識的再次更新過程，在這個過程中自主學習很重要。目前，大多數(shù)醫(yī)療保險工作人員為了更好地適應工作崗位要求，主動進行知識的充電，他們往往帶有許多盲目性，如何引導組織他們有針對性，有計劃性地學習，就要有一個組織管理的制度出現(xiàn)，而在實踐工作中，由于醫(yī)保人員繼續(xù)教育還沒有形成一個健全的組織管理體系，在很大程度上造成了部分醫(yī)保人員只為了形式，而忽視學習的目標和過程，影響了醫(yī)療保險人員繼續(xù)教育的質量。

1.2對參加繼續(xù)教育認識不足

目前醫(yī)療保險制度在我國尚在起步階段，醫(yī)保人員接受新理論、新知識、新方法、新技術尤顯重要。而我國許多醫(yī)療保險工作者對于參加繼續(xù)教育的意義和目的認識不足，往往以能夠勝任目前的工作為滿足，沒有更多地追求長遠目標。一些醫(yī)療保險工作者認為外出進行醫(yī)保知識的學習不僅會影響到目前的工作還會增加額外的經濟開支，所以放棄了繼續(xù)教育學習的機會。提高醫(yī)保人員對參加繼續(xù)教育的認識，就要廣泛深入進行宣傳教育，樹立終身學習的觀念。

1.3繼續(xù)教育考核機制的不完善

醫(yī)療保險制度建設論文

醫(yī)保制度的倫理內涵淺探公務員之家版權所有，全國公務員共同的天地!

醫(yī)療保險制度是國家政治經濟改革的必然成果，誠如xxx所說：“市場經濟和社會保障是一對孿生體，不搞好社會保障，市場經濟體制就建立不起來?！庇纱丝梢?，隨著經濟體制改革的深化，醫(yī)保改革也相應具有責任感和緊迫感。

醫(yī)療保險制度建設涉及到兩個方面，一個是強制性的國家制度的制定，為什么要制定這個制度和怎樣推行這項制度，屬于制度倫理的范疇。再一個是醫(yī)療保險機構和參保人員之間關系，則帶有明顯的市場經濟特征，屬于契約倫理。從目前的情況看，這兩個方面都存在著諸多理倫和實踐上的矛盾，因此提出來同大家一起來探討。

第一：制度倫理

社會保障是國際社會通行的制度，不論什么國家，什么制度性質，都有一個社會保障的問題。我們國家也不例外，此前的公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療是計劃經濟時代的產物，現(xiàn)在搞市場經濟，醫(yī)療保險制度應運而生。

我國公立醫(yī)院醫(yī)務人員推行技術職稱與待遇掛鉤的薪酬制度，工資結構一般由崗位工資、薪級工資、績效工資及津貼補貼四部分組成，醫(yī)生的崗位工資、薪級工資又分為助理醫(yī)師，醫(yī)師及主治醫(yī)師，副主任醫(yī)師及主任醫(yī)師若干等級，一旦晉升高一級職稱，薪級工資隨之與職稱工資掛鉤、直至退休、終身享有。

職稱工資導致爭職稱現(xiàn)象

我國醫(yī)務人員技術職稱與工資掛鉤制度，是上世紀50年代從蘇聯(lián)引進的模式。據(jù)國家衛(wèi)計委2016年統(tǒng)計年鑒，國內有綜合醫(yī)院1.8萬家，?？漆t(yī)院6642家，各類醫(yī)療門診21.6萬家。衛(wèi)生專業(yè)技術人才達860萬人，每年有70萬以上的專技人員進入晉升技術職稱渠道。每位醫(yī)師要晉升高一級職稱，都要面臨臨床、教學、科研三個方面的考核。在同級醫(yī)生之間能拉開差距的主要是科研與論文,晉升人員的論文要求在國內省部級CN期刊，國外SCI期刊發(fā)表,同時重的數(shù)量和影響因子、被引用數(shù)等要素。主管部門為把復雜的評審過程簡單化，逐步演變?yōu)橐宰鳛楹饬咳瞬艑I(yè)水平的重要評價指標，疏忽了對晉升人員臨床表現(xiàn)、專業(yè)能力、工作業(yè)績、實際貢獻、行業(yè)自律、同行評議及病人服務滿意度等方面評價的內涵，導致有論文、能力一般的醫(yī)師晉級到專家行列，享受高級待遇。一些經驗豐富的醫(yī)生、由于論文未達標卻在原地踏步。評價標準嚴重脫離了人才成長的規(guī)律與科技創(chuàng)新的要求。為此，國務院在深化公立醫(yī)院人事制度改革方面提出了：要建立以專業(yè)技術人員醫(yī)療服務水平、質量、業(yè)績?yōu)閷?，以社會和業(yè)內同行認可為核心的人才選拔評價要求，尤其對工作在艱苦地區(qū)和臨床一線的醫(yī)生，不再將論文、外語、資歷、學歷作為晉升的唯一標準，無形中增加了一線醫(yī)生職稱晉升與薪酬提升的機會，進一步調動了各類人才工作積極性與創(chuàng)新活力，是新時代人才選拔評價的一項有力舉措。

美國不推行醫(yī)生職稱與工資掛鉤

美國90%以上的臨床醫(yī)生，統(tǒng)稱住院醫(yī)生、經治醫(yī)生或主治醫(yī)生，科室主任。推行在職業(yè)醫(yī)生繼續(xù)教育，不搞職稱評審。每年醫(yī)學畢業(yè)生約有17000人，沒有醫(yī)院、私人診所或保險公司會與他們簽訂雇用合同。只有通過國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試拿到執(zhí)業(yè)許可執(zhí)照，他們才有權選擇自己是從事臨床醫(yī)學或教學科研的執(zhí)業(yè)方向且只能二選其一。美國醫(yī)生的薪酬是根據(jù)該醫(yī)生的任職期間業(yè)績與醫(yī)療安全記錄，由應聘雙方共同商定。一般在私立醫(yī)院從事臨床工作的醫(yī)生工資較高，選擇公立醫(yī)院、教學醫(yī)院任職的醫(yī)生薪酬相對偏低。從事顱腦外科、胸心外科、骨外科及整形外科的臨床醫(yī)生薪酬相對較高，從事內科、五官科、小兒科及社區(qū)保健醫(yī)生的薪酬較低，甚至相差一倍以上。醫(yī)生的工資不存在與職稱掛鉤現(xiàn)象。從事臨床工作的醫(yī)生不承擔任何醫(yī)療科研或教學任務，也不必寫論文。每個人專業(yè)職稱是由各個州醫(yī)師行業(yè)協(xié)會，根據(jù)其本人任職期間繼續(xù)教育的成績，進行第三方評價。在美國，選擇從事醫(yī)學教育與科研工作的醫(yī)師約160萬人，只占醫(yī)生人數(shù)的7%～9%，這些供職教學醫(yī)院醫(yī)生晉升的方式，按照高校職稱晉升的程序、從助理教授到副教授再到教授，不存在一個醫(yī)生既當教授又兼臨床主任醫(yī)生的雙職稱現(xiàn)象。如果有醫(yī)生在任職期間或退休之后，發(fā)現(xiàn)有直接或間接收受病人的錢財、醫(yī)藥回扣等等行為，被一律視同犯罪，要面臨檢察官的起訴。醫(yī)生與患者的關系，純粹是服務與被服務的關系，相對和諧。

美國醫(yī)院管理的方式

一、醫(yī)療保險專業(yè)教師實踐課教學存在的問題

我校公共事業(yè)管理專業(yè)（醫(yī)保方向）辦學十余年，已培養(yǎng)了近十屆畢業(yè)生，為社會輸送了大批的醫(yī)療保險專業(yè)人才，主要分布于保險企業(yè)、各級醫(yī)院的醫(yī)?？剖乙约皠趧由鐣Ｕ喜块T等企事業(yè)單位。在多年的教學實踐以及用人單位的信息反饋中，學生的綜合素質和自主學習能力成為個人職業(yè)發(fā)展的重要影響因素，這也對專業(yè)教師實踐教學內容的設計和教學活動的組織提出了很高的要求，但目前在醫(yī)保專業(yè)實踐教學中存在的問題十分突出。

1.醫(yī)保專業(yè)教師的實踐教學能力欠缺目前醫(yī)保專業(yè)教研室共有教師7人，其中博士1人，博士在讀2人，其余均為碩士畢業(yè)生，教師的理論功底深厚，科研能力較強。但突出問題是均無在職期間的企業(yè)掛職鍛煉經歷。由于醫(yī)療保險的專業(yè)特點是應用型較強，對于復合型人才的需求較多，加之保險行業(yè)近年來快速發(fā)展，社會環(huán)境和法律環(huán)境變化速度較快，這些特點決定了理論課教學內容較為死板，與社會實踐差異較大，所以在理論教學中要求教師能夠將理論知識與社會實踐緊密聯(lián)系。近年來專業(yè)招生數(shù)量較多，教師的教學任務繁重，每位教師承擔2-3門專業(yè)課的教學任務，導致教師無法通過到相關單位的掛職鍛煉提高實踐教學水平，進而影響了專業(yè)課教學效果。

2.醫(yī)保專業(yè)教師提高實踐教學能力的內在動力不足首先，“重理論、輕實踐”。在高等學校的教學理念中，對于理論教學的重視程度遠遠大于實踐教學，僅將實踐教學作為理論教學的補充，而輕視了實踐教學在新時代人才培養(yǎng)的重要地位。這也使青年教師的重視理論教學能力的提高，而忽視了實踐教學能力的培養(yǎng)。根深蒂固的傳統(tǒng)教學理念根本性的影響了專業(yè)教師提高實踐教學能力的內在動力。其次“，重科研、輕教學”。在國內各高校的考評體系和晉職標準中，科研成果成為了教師晉升職稱和評優(yōu)獲獎的必備條件，科研水平的高低和科研成果的大小成為高校衡量優(yōu)秀教師的首要標準。在科研先行的政策指引下，教師投入了大量的時間和精力進行科學研究，與此同時，提高教學水平和開展教學活動的時間被大量壓縮，很多教師只保證完成基本的理論教學學時數(shù)，并不重視教學效果和教學反饋，更談不上設計實踐教學內容和提高實踐教學能力。重視科研成為了影響專業(yè)教師提高實踐教學能力的首要原因。再次“，重回報、輕奉獻”。改革開放以來，在我國社會經濟飛速發(fā)展的同時，高等學校的內外部環(huán)境也面臨巨大的變化。在高校擴招，新管理主義的出現(xiàn)和教育技術變遷的歷史背景下，高校教師的壓力與日俱增，突出反映在教學壓力、科研壓力以及經濟生活壓力等各方面，以此產生了巨大的科研產出和職業(yè)倦怠?！案咝Ｉ鐣獠凯h(huán)境及內在組織系統(tǒng)已成為中國教師身心健康的最主要因素”。教師在工作壓力下注重投入的時間及經濟成本的回報，而忽視了教學活動的情感投入。在實踐教學過程中，需要專業(yè)教師投入本職工作以外的時間來提高自身的實踐教學能力，比如深入企業(yè)進行長時間的掛職鍛煉；設計實踐教學情景；組織實踐教學活動；制定各學科實踐教學效果評價標準等具體工作，而這些工作不僅占用正常教學活動以外的時間，并且?guī)缀醪挥嫽貓?，無疑需要教師具備對教學活動的高度熱愛和奉獻精神。而目前高校普遍存在的現(xiàn)實壓力導致具備奉獻精神的教師更是鳳毛麟角。

3.醫(yī)保專業(yè)教師實踐教學條件有待提高首先，實踐教學的學時偏少。在目前的教學培養(yǎng)方案中，對于專業(yè)基礎課和專業(yè)必修課的教學大綱，都設計了一定的實踐教學學時，占理論教學學時的六分之一至十分之一左右。在教學活動中，實踐教學大多為4-8學時，由于學時數(shù)偏少，而近年來學生數(shù)量逐年增多，因此教學內容多設計為小組作業(yè)演示或教學案例討論。在實踐教學過程中，因受到教學內容的局限，學生參與度不高，小組作業(yè)多是小組中的少數(shù)人完成，其余學生“搭便車”，實踐課成績依賴于主要完成者的學習態(tài)度，影響了實踐教學的效果。其次，實踐教學場所和設備條件不足。醫(yī)保專業(yè)學生的實踐活動應立足于校外教學基地和實踐軟件實驗室，但由于學生人數(shù)眾多，校外活動難度較大；另外，軟件實驗室資金投入較大，短期內難以建立實踐平臺，所以教學活動的場所大都設置在理論教學的教室，教師是實踐教學的設計者和組織者，而大多數(shù)學生都是被動聽從教師的活動安排，導致體會度和參與度不強。

二、提高醫(yī)療保險專業(yè)教師實踐教學能力的途徑

編者按：本文主要從“全民醫(yī)?！蹦繕颂岢鲋拔覈t(yī)療保障itl0度的公平性問題；“全民醫(yī)?！蹦繕说奶岢鼍徍土酥贫热笔淼牟还?；“全民醫(yī)保”的內涵需要新的公平理念；“全民醫(yī)?！蹦繕讼碌牡拙€公平理念進行論述。其中，主要包括：作為社會保障制度之一的醫(yī)療保障制度，公正是其存在的理念基礎、暴露出了保障制度“有或無”層面上的公平問題、我國的醫(yī)療保障體系是面向不同的人群階段性地逐步發(fā)展起來的、“全民醫(yī)?！蹦繕颂岢鲋H，正是我國新一輪的衛(wèi)生體制改革醞釀之時、三種制度同步發(fā)展，將成為我國實現(xiàn)“全民醫(yī)?！蹦繕说木唧w路徑、用城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險填補長期以來的制度空白固然是保證人人獲得醫(yī)療保障的必要途徑、底線公平理念將差異與均等、公平與效率這些辯證關系有機地結合起來等，具體請詳見。

論文摘要：“全民醫(yī)?！蹦繕说奶岢龊统擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的試點，解決了我國醫(yī)療保障制度覆蓋面不足引發(fā)的公平問題，但是多種醫(yī)療保障制度并存將引發(fā)新的不公平問題。建議將底線公平理念引入“全民醫(yī)?！蹦繕讼碌尼t(yī)療保障制度建設中，強調政府的基本責任，在追求適度公平的前提下同步發(fā)展多種醫(yī)療保障制度，實現(xiàn)醫(yī)療保障體系的叮持續(xù)發(fā)展。

論文關鍵詞醫(yī)療保障全民醫(yī)保公平

公平始終是社會發(fā)展中的熱點話題，作為社會保障制度之一的醫(yī)療保障制度，公正是其存在的理念基礎。然而我國醫(yī)療保障體系長期呈現(xiàn)出的碎片式制度結構，卻與公平性目標相距甚遠。2007年7月，國務院在北京召開全國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作會議，總理指出：“目前中國經濟持續(xù)快速發(fā)展，財政收入增加較快，建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度條件基本具備，時機已經成熟?！边@標志著我國政府決定以解決城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的醫(yī)療保障為突破口，開始“全民醫(yī)保”的建設進程。這不僅意味著醫(yī)療保障制度從局部人群享有擴展到全民覆蓋，同時也必然引出一個現(xiàn)實性與理論性并俱的問題，即該用何種公平的理念指導這次醫(yī)療保障制度變革，如何用一種恰當?shù)墓揭暯莵砭舛喾N制度并存帶來的各種差異。

1“全民醫(yī)保”目標提出之前我國醫(yī)療保障itl0度的公平性問題

長期以來，對于我國醫(yī)療保障制度公平性的質疑不絕于耳，該制度的主要癥結表現(xiàn)為保障的覆蓋面不足，大量人群游離于醫(yī)療保障制度之外，暴露出了保障制度“有或無”層面上的公平問題。2003年第三次全國衛(wèi)生服務調查分析報告顯示，城鄉(xiāng)共有30％貧困家庭的致貧原因是疾病或損傷，與此相呼應的是，79．1％的農村被調查居民沒有任何醫(yī)療保障，44．8％的城市被調查者沒有任何醫(yī)療保險，缺失的情況相當嚴重。

編者按：本文主要從“全民醫(yī)?！蹦繕颂岢鲋拔覈t(yī)療保障itl0度的公平性問題；“全民醫(yī)保”目標的提出緩和了制度缺失帶來的不公平；“全民醫(yī)?！钡膬群枰碌墓嚼砟?；“全民醫(yī)?！蹦繕讼碌牡拙€公平理念進行論述。其中，主要包括：公平始終是社會發(fā)展中的熱點話題、44．8％的城市被調查者沒有任何醫(yī)療保險，缺失的情況相當嚴重、我國的醫(yī)療保障體系是面向不同的人群階段性地逐步發(fā)展起來的、2003年開始試點的新型農村合作醫(yī)療制度在政府的大力支持下，呈現(xiàn)出較快的發(fā)展速度、“全民醫(yī)?！蹦繕颂岢鲋H，正是我國新一輪的衛(wèi)生體制改革醞釀之時、“全民醫(yī)?！蹦繕擞兄鼮樨S富的制度內涵、在改革的初期，我國并沒有形成以全民為視角的改革思路、各級政府都清晰地表達出了籌資的責任、底線公平理念有著制度建設中的現(xiàn)實性與前瞻性雙重意等，具體請詳見。

論文摘要：“全民醫(yī)保”目標的提出和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的試點，解決了我國醫(yī)療保障制度覆蓋面不足引發(fā)的公平問題，但是多種醫(yī)療保障制度并存將引發(fā)新的不公平問題。建議將底線公平理念引入“全民醫(yī)?！蹦繕讼碌尼t(yī)療保障制度建設中，強調政府的基本責任，在追求適度公平的前提下同步發(fā)展多種醫(yī)療保障制度，實現(xiàn)醫(yī)療保障體系的可持續(xù)發(fā)展。

論文關鍵詞：醫(yī)療保障全民醫(yī)保公平

公平始終是社會發(fā)展中的熱點話題，作為社會保障制度之一的醫(yī)療保障制度，公正是其存在的理念基礎。然而我國醫(yī)療保障體系長期呈現(xiàn)出的碎片式制度結構，卻與公平性目標相距甚遠。2007年7月，國務院在北京召開全國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點工作會議，總理指出：“目前中國經濟持續(xù)快速發(fā)展，財政收入增加較快，建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度條件基本具備，時機已經成熟?！边@標志著我國政府決定以解決城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的醫(yī)療保障為突破口，開始“全民醫(yī)?！钡慕ㄔO進程。這不僅意味著醫(yī)療保障制度從局部人群享有擴展到全民覆蓋，同時也必然引出一個現(xiàn)實性與理論性并俱的問題，即該用何種公平的理念指導這次醫(yī)療保障制度變革，如何用一種恰當?shù)墓揭暯莵砭舛喾N制度并存帶來的各種差異。

1“全民醫(yī)?！蹦繕颂岢鲋拔覈t(yī)療保障itl0度的公平性問題

長期以來，對于我國醫(yī)療保障制度公平性的質疑不絕于耳，該制度的主要癥結表現(xiàn)為保障的覆蓋面不足，大量人群游離于醫(yī)療保障制度之外，暴露出了保障制度“有或無”層面上的公平問題。2003年第三次全國衛(wèi)生服務調查分析報告顯示，城鄉(xiāng)共有30％貧困家庭的致貧原因是疾病或損傷，與此相呼應的是，79．1％的農村被調查居民沒有任何醫(yī)療保障，44．8％的城市被調查者沒有任何醫(yī)療保險，缺失的情況相當嚴重。