導(dǎo)語(yǔ)：城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合研究一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

一、整合總體情況

（一）制度整合情況。我國(guó)于2003年建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（即新農(nóng)合），2007年建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度（即城居保），2016年1月，國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)》，就整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度政策提出了“六統(tǒng)一”的明確要求。同年5月，河北省政府出臺(tái)了《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施意見(jiàn)》，要求整合全省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和管理體制。各縣（市、區(qū)）按照省政府確定的整合目標(biāo)，同步開(kāi)展工作，全面落實(shí)整合工作“六統(tǒng)一”要求，在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)管理體制整合工作，為制度政策的整合提供了堅(jiān)強(qiáng)的組織保障。一是統(tǒng)一覆蓋范圍。整合后，醫(yī)保覆蓋范圍包括了現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療所有應(yīng)參保（合）人員，即覆蓋除城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。二是統(tǒng)一籌資政策。實(shí)行個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合，2017年執(zhí)行個(gè)人（含學(xué)生）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年160元，政府補(bǔ)貼460元。參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)部分，對(duì)于城鄉(xiāng)居民中特困供養(yǎng)人員、最低生活保障的家庭成員，由同級(jí)財(cái)政予以全額資助；重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人和未成年人，因病致貧家庭重癥患者，由同級(jí)財(cái)政按60%予以資助；從2017年起，對(duì)農(nóng)村建檔立卡貧困人口給予財(cái)政全額資助。三是統(tǒng)一保障待遇。政策范圍內(nèi)統(tǒng)籌基金支付最高限額要達(dá)到城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的6倍以上，住院醫(yī)療費(fèi)用支付比例保持在75%左右，適當(dāng)拉開(kāi)不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支付比例差距。四是統(tǒng)一醫(yī)保目錄。合并后執(zhí)行全省統(tǒng)一的河北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。新農(nóng)合用藥目錄原有1000種，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保用藥目錄原有2400種，整合后的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保用藥目錄約2900種。五是統(tǒng)一定點(diǎn)管理。按照先納入、后規(guī)范的原則，統(tǒng)一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理和考核辦法以及準(zhǔn)入和退出標(biāo)準(zhǔn)，原有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含村衛(wèi)生室）整體納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點(diǎn)范圍。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間按照屬地管理原則實(shí)行協(xié)議管理。六是統(tǒng)一基金管理。城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；饘?shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，分級(jí)管理，實(shí)行收支兩條線，專款專用，建立市級(jí)統(tǒng)籌風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度。各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算管理制度和財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度，編報(bào)城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；痤A(yù)決算、會(huì)計(jì)、統(tǒng)計(jì)報(bào)表和基金運(yùn)行分析報(bào)告。（二）整合后運(yùn)轉(zhuǎn)情況。一是實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合工作平穩(wěn)過(guò)渡。第一，參保人數(shù)、參保率雙增長(zhǎng)，2017年參保人數(shù)、參保率均高于上年水平。第二，及時(shí)啟動(dòng)醫(yī)保結(jié)算工作。2017年3月醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)投入正式運(yùn)行。第三，醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)的結(jié)算功能更全。升級(jí)改造完成的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保新系統(tǒng)覆蓋了門診統(tǒng)籌、門診特殊病、門診大病、住院、重大疾病救治、生育、基本醫(yī)保+大病保險(xiǎn)+醫(yī)療救助“三重保障線”一站式報(bào)銷等各種就醫(yī)結(jié)算功能。第四，結(jié)算效率更高。保定市25個(gè)縣（市、區(qū)）的743家鄉(xiāng)級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部具備聯(lián)網(wǎng)結(jié)算功能，5650家村衛(wèi)生室實(shí)現(xiàn)了聯(lián)網(wǎng)。二是全面落實(shí)建檔立卡貧困人口醫(yī)療保障工作。2016年啟動(dòng)貧困人口醫(yī)療保障救助建檔立卡工作。2017年，實(shí)現(xiàn)了建檔立卡貧困人口全部參保，個(gè)人繳費(fèi)部分由同級(jí)財(cái)政補(bǔ)助，基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“三重保障線”的“一站式”報(bào)銷得以實(shí)現(xiàn)。三是積極推進(jìn)城市公立醫(yī)院醫(yī)保改革及省內(nèi)和跨省異地就醫(yī)結(jié)算工作。8月份實(shí)現(xiàn)了城市公立醫(yī)院價(jià)格改革醫(yī)保系統(tǒng)成功切換并順利運(yùn)行，省內(nèi)和跨省異地就醫(yī)結(jié)算工作成功對(duì)接。

二、存在的主要問(wèn)題

（一）基金支出壓力加大。一是醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出增長(zhǎng)一直大于收入。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合“待遇就高不就低、目錄就寬不就窄”，提高建檔立卡貧困人口醫(yī)療保障水平，公立醫(yī)院醫(yī)保改革、家庭簽約醫(yī)生、醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)等新政策的相繼出臺(tái)，使基金支出壓力加大，甚至威脅整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展。二是籌資機(jī)制與醫(yī)保待遇之間有扭曲。從居民醫(yī)保來(lái)看，目前籌資比例不合理，財(cái)政補(bǔ)助占籌資總額的3/4左右，主要靠政府財(cái)政補(bǔ)助來(lái)支撐居民醫(yī)保基金。大多數(shù)地區(qū)居民醫(yī)保的報(bào)銷比例可以達(dá)到70%甚至超過(guò)70%，與職工的報(bào)銷比例僅差10個(gè)百分點(diǎn)，而職工醫(yī)保與居民醫(yī)保在籌資方面相差幾倍，這就導(dǎo)致籌資機(jī)制與醫(yī)保待遇之間出現(xiàn)了扭曲現(xiàn)象。三是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥總費(fèi)用呈逐年慣性增長(zhǎng)趨勢(shì)，而基金收入增幅逐漸收窄，基金收支矛盾更加突出。2016年保定市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)資金收支整體結(jié)余，但25個(gè)縣市區(qū)中有11個(gè)當(dāng)年收不抵支，不同程度出現(xiàn)支出缺口。四是上級(jí)補(bǔ)助資金到位不及時(shí)，醫(yī)?；饓|付壓力大。按照一站式醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷機(jī)制的要求，醫(yī)療保障救助費(fèi)用由醫(yī)保基金墊付，而民政部門醫(yī)療救助資金歸還、劃撥不夠及時(shí)，從而增加了醫(yī)保基金的墊付壓力。（二）重特大疾病保障不足。由于醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，迫使醫(yī)保部門采取措施進(jìn)行控費(fèi)，設(shè)置封頂線，防止基金穿底，導(dǎo)致在一定程度上對(duì)重特大疾病的保障功能不足。許多地方曾經(jīng)探索采取一些措施，如通過(guò)提高封頂線、建立補(bǔ)充醫(yī)保預(yù)算管理與會(huì)計(jì)2017年第12期財(cái)政支持社會(huì)發(fā)展或其他方式，并與民政部門的醫(yī)療救助相結(jié)合，對(duì)重特大疾病提供組合式的保障。但還未形成一個(gè)比較健全、完善的機(jī)制。（三）基金監(jiān)管難度加大。2017年是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度運(yùn)行的第一年，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量多、分布廣，整體納入城鄉(xiāng)居民定點(diǎn)范圍后，監(jiān)管力量明顯不足，監(jiān)管措施也不夠完善。（四）控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)仍是個(gè)難題。一是城鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平差異。盡管城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)一后，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是相同的，但由于地理?xiàng)l件和就醫(yī)習(xí)慣等因素，城鄉(xiāng)居民就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇是不同的，農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民享受的醫(yī)療質(zhì)量不同，醫(yī)療費(fèi)用也有較大差異。二是患者就醫(yī)選擇范圍更廣，分級(jí)診療的平衡難度加大。隨著城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度和保障水平不斷提高，大病保險(xiǎn)制度的全面實(shí)行，推動(dòng)了參保人在就醫(yī)時(shí)向上流動(dòng)，一半以上的參保人會(huì)選擇三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，三分之一的參保人會(huì)選擇二級(jí)醫(yī)院就醫(yī)，僅有15%的參保人選擇在一級(jí)及以下的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。患者傾向于選擇更高級(jí)別的機(jī)構(gòu)就診，無(wú)疑對(duì)基金支出結(jié)構(gòu)、基金風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生影響。三是住院費(fèi)用增速較快。住院費(fèi)用是醫(yī)療費(fèi)用支出的大頭，而對(duì)于住院及用藥的合理性，基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)機(jī)構(gòu)難以進(jìn)行技術(shù)性審核。

三、政策建議

（一）建立與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展相適應(yīng)的醫(yī)?；I資機(jī)制。作為一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的籌資機(jī)制在很大程度上要受到社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度、公共財(cái)政收入增長(zhǎng)速度、居民收入水平等諸多因素的制約。一是確?；I資增長(zhǎng)率、報(bào)銷水平等指標(biāo)和社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展相適應(yīng)，提升醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)性，來(lái)對(duì)沖人口老齡化、經(jīng)濟(jì)增速放緩等因素帶來(lái)的“社會(huì)系統(tǒng)性風(fēng)險(xiǎn)”。二是科學(xué)合理確定個(gè)人繳費(fèi)和政府財(cái)政補(bǔ)助之間合理的分擔(dān)籌資額度，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度中，財(cái)政補(bǔ)貼占人均籌資總額的比重在60%以上，2017年達(dá)到74%，政府財(cái)政籌資增速快于個(gè)人籌資，政府籌資比重逐年提高，不僅不利于體現(xiàn)個(gè)人籌資在醫(yī)?；I資機(jī)制中的責(zé)任分擔(dān)，而且不利于制度的有序平穩(wěn)運(yùn)行，增加了地方政府的財(cái)政負(fù)擔(dān)。三是科學(xué)合理地界定不同群體之間的負(fù)擔(dān)和標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)家針對(duì)貧困人口出臺(tái)了一系列優(yōu)惠政策，包括居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)減免等，發(fā)揮了社會(huì)保險(xiǎn)制度的“兜底”作用，讓最需要得到醫(yī)保制度保障的群體享受到醫(yī)保支出的福利，但也需要考慮地方財(cái)政的負(fù)擔(dān)能力，嚴(yán)格限制其范圍和比例。（二）健全基金監(jiān)管機(jī)制。通過(guò)整體推進(jìn)“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)來(lái)健全監(jiān)管機(jī)制，醫(yī)保部門與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、藥品生產(chǎn)銷售企業(yè)之間要構(gòu)建相互合作的伙伴關(guān)系，建立相關(guān)各方之間的談判機(jī)制，進(jìn)一步推進(jìn)制度整合、政策統(tǒng)一，逐步實(shí)現(xiàn)管理體制的整合。一是充分利用信息技術(shù)手段，加強(qiáng)軟件平臺(tái)的開(kāi)發(fā)利用，積極推進(jìn)智能審核和實(shí)時(shí)監(jiān)控，通過(guò)網(wǎng)上數(shù)據(jù)審核，發(fā)現(xiàn)線索疑點(diǎn)，增強(qiáng)監(jiān)管的針對(duì)性，提升基金審核專業(yè)化水平。針對(duì)次均費(fèi)用過(guò)高、冒名頂替、掛床住院、虛開(kāi)藥費(fèi)等醫(yī)?；鹬写嬖诘摹芭?、冒、滴、漏”現(xiàn)象，建議以信息化建設(shè)為引領(lǐng)，推動(dòng)人社與衛(wèi)計(jì)、公安、商業(yè)保險(xiǎn)公司等部門之間的信息共享和溝通協(xié)作，應(yīng)用數(shù)據(jù)分析和信息監(jiān)控手段，為監(jiān)管工作提供信息保障。二是健全基金運(yùn)行分析與風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，從體制上、機(jī)制上建立有效的監(jiān)管機(jī)制，嚴(yán)厲打擊騙套取醫(yī)保基金的違規(guī)違紀(jì)行為，切實(shí)保障城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金安全。（三）引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，提升服務(wù)水平。依據(jù)“便民利民、依法依規(guī)、公開(kāi)透明、開(kāi)放共享”的原則，推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)＋人社”和綜合服務(wù)窗口建設(shè)，在服務(wù)模式上要充分利用“互聯(lián)網(wǎng)＋”、手機(jī)APP、大數(shù)據(jù)、云計(jì)算等新技術(shù)手段，實(shí)現(xiàn)參保繳費(fèi)、信息查詢、待遇發(fā)放等網(wǎng)絡(luò)服務(wù)新模式；在服務(wù)窗口建設(shè)上，推行一個(gè)窗口辦結(jié)的“綜合服務(wù)窗口”。創(chuàng)新經(jīng)辦管理，推進(jìn)管辦結(jié)合，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，以政府購(gòu)買服務(wù)方式委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等社會(huì)力量參與基本醫(yī)療經(jīng)辦服務(wù)。（四）開(kāi)展支付方式改革。建立有效的醫(yī)療費(fèi)用控制機(jī)制，大力推行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、總額預(yù)付等支付方式改革，構(gòu)建合理適度的“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的激勵(lì)約束機(jī)制，結(jié)合公立醫(yī)院醫(yī)保改革、家庭簽約醫(yī)生、醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)等政策落地，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制成本，控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)。同時(shí)，在市級(jí)統(tǒng)一監(jiān)管的基礎(chǔ)上，縣級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)協(xié)議在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中實(shí)施醫(yī)保醫(yī)師、大病保險(xiǎn)、處方審核、總額控費(fèi)等管理制度，加強(qiáng)對(duì)本級(jí)醫(yī)?；鸬闹С龉芾?，強(qiáng)化對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，降低基金風(fēng)險(xiǎn)。

作者:曹春芳 趙宏亮 曹航 單位:河北省財(cái)政廳