導(dǎo)語：合作醫(yī)療制度革新問題一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

隨著《關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》、《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》兩個文件的出臺，我國開始了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的改革探索。作為惠及億萬農(nóng)民群眾的制度建設(shè)，有助于農(nóng)民群眾緩解“看病難”、“看病貴”，避免“因病返貧”，因而受到了整個社會的關(guān)注。隨著改革的逐步深入，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中存在的各種問題也逐步顯現(xiàn)，如醫(yī)療質(zhì)量差、報銷水平低、籌資渠道少等。要解決這些問題，唯有進一步深化改革，打破制約當前新農(nóng)合制度建設(shè)的各種因素，推動新農(nóng)合制度不斷完善。由此背景出發(fā)，強化新農(nóng)合制度建設(shè)及改革研究無疑具有重要的現(xiàn)實意義和理論意義。

目前新農(nóng)合制度改革存在的問題

1.宣傳不力，農(nóng)村居民對改革缺乏了解。新型農(nóng)村合作醫(yī)療作為一項涉及農(nóng)民群眾的惠民政策，各級政府都加大了宣傳力度，取得了一定成效。但是，宣傳不力的問題依然存在，從根本上影響了新農(nóng)合保障制度的建設(shè)力度。具體表現(xiàn)為：第一，宣傳過分重視農(nóng)村醫(yī)療合作保障制度的優(yōu)勢講解，對于具體適用范圍卻很少涉及。由于政府財力有限，目前，我國新農(nóng)合制度起付標準、報銷標準甚至具體到用藥都有一套約束性規(guī)定。但是在具體的宣傳中，有關(guān)宣傳人員只重視宣傳新農(nóng)合給農(nóng)村居民帶來的好處，忽視了具體的適用范圍講解，其結(jié)果是很多農(nóng)村居民“興高采烈買?！?，看病報銷時卻“一臉苦水”，不僅影響了農(nóng)村居民的切實利益，而且給政府公信力帶來了不小的影響。第二，宣傳的覆蓋范圍依然較低。由于我國特殊的國情所限，除少數(shù)發(fā)達地區(qū)外，我國大多數(shù)農(nóng)村的基礎(chǔ)設(shè)施條件很差，出于各種原因，宣傳人員沒有深入到自然條件極差的鄉(xiāng)村，導(dǎo)致宣傳覆蓋范圍較低。第三，宣傳的形式化傾向比較嚴重，導(dǎo)致宣傳內(nèi)容嚴重偏離政策本身。目前，很多地方的宣傳采用層層培訓(xùn)的形式，即通過縣到鄉(xiāng)、鄉(xiāng)到村，最后再到具體村民這樣一個鏈條過程。由于在具體培訓(xùn)過程中的形式化，最終到村民中幾乎被捧成了無所不能的政策，對村民產(chǎn)生了嚴重的誤導(dǎo)。

2.監(jiān)管不力，醫(yī)療費用過高。隨著市場化進程的發(fā)展，醫(yī)療行業(yè)高昂的治療費用已經(jīng)成為民眾反映的一個焦點問題[1]。由于新農(nóng)合制度指定了具體的醫(yī)療機構(gòu)，使得農(nóng)村居民只能在指定的醫(yī)療機構(gòu)接受醫(yī)療服務(wù)。這種指定在醫(yī)療領(lǐng)域制造了一種相對壟斷。作為公益事業(yè)，對各種壟斷必須強化監(jiān)管，但是目前我國有關(guān)監(jiān)管力量薄弱，難以實現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)的全方位和全過程監(jiān)管，部分醫(yī)療機構(gòu)出于盈利最大化的目的，違規(guī)開藥、不合理治療，造成農(nóng)村居民不必要的醫(yī)療費用浪費，在一定程度上加大了農(nóng)村居民的經(jīng)濟負擔，有違新農(nóng)合制度建設(shè)的初衷。

3.報銷水平低，手續(xù)繁瑣。由于財政的制約，除少數(shù)發(fā)達地區(qū)外，新農(nóng)合報銷水平低也成為當前新農(nóng)合制度進一步發(fā)展的一大制約。報銷水平低主要表現(xiàn)在以下幾個方面：第一，起付標準過高。設(shè)置起付標準的初衷是合理利用資源，將資源分配到更需要的群眾中。但是，目前新農(nóng)合制度的起付標準與城鎮(zhèn)居民的起付標準幾乎一樣，以江蘇淮安地區(qū)為例，2010年市級醫(yī)療機構(gòu)不論城鎮(zhèn)居民還是農(nóng)村居民，起付標準都是500元。對于收入相對較高的城鎮(zhèn)居民而言，這是一個可以接受的起付標準。但是2010年，我國農(nóng)村居民人均收入還未超過6000元，江蘇淮安的農(nóng)民人均收入也才7100元，500元的起付標準對于農(nóng)村居民的收入而言，明顯是一個較高的門檻。第二，報銷范圍和病種太小。必須肯定，經(jīng)過近幾年的發(fā)展，新農(nóng)合的報銷范圍和病種較之以前有了進一步擴大。但是，由于我國農(nóng)村居民只有得了重病、大病才去醫(yī)院就醫(yī)，一場治療通常會花掉幾萬甚至幾十萬的費用，目前普遍最高5-10萬的報銷數(shù)額明顯不能幫助這部分群眾更好的解決自身的經(jīng)濟問題。除了報銷上的問題外，在報銷程序上也異常繁瑣。具體表現(xiàn)為：第一，異地就醫(yī)難以及時報銷。隨著我國經(jīng)濟發(fā)展，很多農(nóng)村居民選擇外出打工。在打工期間，一般都是異地就醫(yī)。但是由于我國目前現(xiàn)行的分割管理體制，新農(nóng)合報銷只能在戶口所在地進行，這就導(dǎo)致異地就醫(yī)難以及時報銷。第二，報銷手續(xù)過于繁瑣，需要的憑證較多。按照現(xiàn)行的報銷程序，農(nóng)戶要在有關(guān)機構(gòu)完成報銷手續(xù)，需要的憑證竟有十多種。當然，這樣做的目的在于保證資金的安全，但是，十多種憑證無形中讓農(nóng)民增加了時間成本，這應(yīng)該引起有關(guān)部門的重視。

4.基層醫(yī)療結(jié)構(gòu)不合理，制約了質(zhì)量提升。由于歷史欠賬等原因，目前，我國農(nóng)村基層醫(yī)療機構(gòu)的業(yè)務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量與人民群眾的需要還存在很大差距[2]，這種差距表現(xiàn)在以下幾方面：第一，業(yè)務(wù)人員缺乏。由于農(nóng)村生活條件艱苦，很多醫(yī)務(wù)人員不愿意到農(nóng)村基層醫(yī)療機構(gòu)工作，導(dǎo)致農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)尤其是偏遠農(nóng)村的醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)人員極度缺乏。就筆者的調(diào)查，淮安漣水縣一個偏遠鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院定編20名，目前在編人員僅有7人，缺編近70%。第二，業(yè)務(wù)人員技術(shù)水平相對較低。除了業(yè)務(wù)人員的缺乏，業(yè)務(wù)人員較低的技術(shù)水平也制約了新農(nóng)合制度的建設(shè)。筆者對淮安漣水縣3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)共計52名醫(yī)務(wù)人員的學(xué)歷情況進行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，大學(xué)本科學(xué)歷的只有1人，?？?5人，中專34人，初中及以下2人。缺乏高學(xué)歷、高素質(zhì)的人才已經(jīng)成為制約農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的瓶頸和制約因素。

5.籌資渠道單一。目前，新農(nóng)合制度的主要籌資渠道依然是政府出資，政府出資的額度按照不同地方的財力至少40元。在很多地方，尤其是中西部不發(fā)達地區(qū)，很多縣市是多方籌資，才能實現(xiàn)這一標準。其次，按照農(nóng)戶自籌的原則，農(nóng)戶或按戶或按人每戶（人）自籌資金不低于10元。這是我國當前新農(nóng)合制度的兩個主要籌資渠道。隨著參保群眾的增多和未來報銷范圍擴大，如果要繼續(xù)依靠政府財政維持新農(nóng)合制度建設(shè)，無疑會給財政帶來極大的壓力，甚至成為許多財政窮縣的巨大財政包袱。對于農(nóng)民群眾而言，雖然新農(nóng)合制度符合自身的利益訴求，但由于傳統(tǒng)觀念的制約，農(nóng)民自我出資的意愿較小。針對這兩個問題，唯有進一步擴大籌資渠道，吸引更多的投資主體參與到新農(nóng)合基金的建設(shè)中，才能進一步促進新農(nóng)合制度建設(shè)。

強化科學(xué)發(fā)展，促進農(nóng)村醫(yī)療條件改善

1.農(nóng)村醫(yī)療改革必須堅持的原則。作為我國社會主義現(xiàn)代化建設(shè)和實現(xiàn)全面小康社會目標的關(guān)鍵群體，必須要高度重視農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)。新農(nóng)合制度有助于為農(nóng)村居民提供更好的醫(yī)療服務(wù)，減輕農(nóng)村居民的經(jīng)濟壓力[3]。未來新農(nóng)合制度建設(shè)必須堅持這樣幾個原則：第一，非營利性原則。對于農(nóng)村醫(yī)療改革而言，各級政府應(yīng)該承擔更多的責任和義務(wù)。在農(nóng)村醫(yī)療改革中，不能完全采取市場化的路子，要堅持農(nóng)村醫(yī)療改革的非營利性，切實保證農(nóng)村居民享受到醫(yī)療改革的成果。第二，多渠道籌資原則。農(nóng)村醫(yī)療改革必須堅持多渠道籌資，廣泛動員社會力量參與到農(nóng)村醫(yī)療改革的進程中來。第三，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)原則。要切實推動農(nóng)村醫(yī)療改革的發(fā)展，必須堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)原則，實現(xiàn)不同區(qū)域的醫(yī)療服務(wù)的和諧、整體發(fā)展。第四，堅持實事求是原則。實事求是是我黨的基本路線，也是我黨得以不斷發(fā)展的“三大法寶”之一。由于我國廣大農(nóng)村經(jīng)濟社會發(fā)展之間的差異，要在全國范圍內(nèi)確定一個統(tǒng)一的標準顯然是不可能的。只有各地從自己的實際情況出發(fā)，才能更好地推動農(nóng)村醫(yī)療改革，促進農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展。

2.將“以人為本”理念貫穿于整個改革過程中。將以人為本這一新時期黨的執(zhí)政理念深入到新農(nóng)合制度的建設(shè)中來，從思想上高度重視新農(nóng)合制度建設(shè)。一要強化服務(wù)理念，增強為農(nóng)民群眾服務(wù)的積極性和主動性。新農(nóng)合建設(shè)要服務(wù)于農(nóng)民群眾的切身利益，為此，在具體的建設(shè)過程中，必須增強服務(wù)意識，不斷提升為農(nóng)民群眾服務(wù)的積極性和主動性。二要尊重農(nóng)民群眾，關(guān)心農(nóng)民群眾，切實聆聽群眾的心聲和意見。這應(yīng)該是我們未來新農(nóng)合建設(shè)的核心，只有不斷收集農(nóng)民群眾的意見，發(fā)現(xiàn)存在的各種問題并給予解決，才能為新農(nóng)合制度的完善提供可靠的實踐基礎(chǔ)。

3.加大宣傳力度，促進農(nóng)村居民對醫(yī)療改革的理解。宣傳，從某種意義上講，就是一種溝通。雖然這種溝通更多的是一種單方面的溝通，但是，無數(shù)的事實和實踐已經(jīng)證明，宣傳對于一項事業(yè)具有重要作用?；谛麄髟谛罗r(nóng)合制度建設(shè)中的重要作用，未來我們的宣傳必須重視以下幾方面的建設(shè)：第一，信息的完整性和真實性。目前的宣傳，由于各種原因的制約，在適用條件上宣傳力度不夠，引起了群眾的質(zhì)疑。為此，未來在宣傳新農(nóng)合制度好處的同時，還要如實的向農(nóng)民群眾告知各類適用條件，說明醫(yī)療報銷的條件和報銷水平，更好地保護人民群眾的利益，以贏得農(nóng)民群眾的理解和信任。第二，強化宣傳的有效性。針對宣傳中存在的形式主義，必須要采取有力措施，增強宣傳的有效性。由于目前各種現(xiàn)實條件的制約，未來的宣傳活動可能還是要依靠縣到鄉(xiāng)、鄉(xiāng)到村、再到村民這一模式，為了保證各級培訓(xùn)的效果，可以采取考試的形式保證培訓(xùn)效果，避免培訓(xùn)的形式化和過程化，從而保證宣傳活動的有效性。

4.強化監(jiān)管，控制醫(yī)療費用。目前，醫(yī)療費用過高的問題已經(jīng)成為民眾輿論的焦點[4]。新農(nóng)合資金作為農(nóng)村居民的“救命錢”、“保命錢”，各級政府和有關(guān)監(jiān)管部門必須切實履行監(jiān)管職能，強化監(jiān)管，努力保證這筆資金真正用到實處。為了保障農(nóng)村居民這一“救命錢”的使用效果，有關(guān)部門必須努力加強監(jiān)管，有效控制醫(yī)療費用。第一，在藥品來源渠道上，實行統(tǒng)一采購，既避免了各種藥品的中間環(huán)節(jié)，同時通過集中采購，減低進價成本，從而促進藥品價格的下降。第二，完善治療過程的監(jiān)控?？梢酝ㄟ^引入專家評審機制，對醫(yī)生施治過程的合理性進行評價，對不合理的治療行為，要求有關(guān)醫(yī)生和醫(yī)院自行承擔各類費用。第三，強化醫(yī)生職業(yè)道德建設(shè)，通過教育、培訓(xùn)等措施，增強醫(yī)生自身的從業(yè)素質(zhì)。對于違規(guī)操作的醫(yī)生，要嚴格按照有關(guān)規(guī)定取消執(zhí)業(yè)資格，并在一定范圍內(nèi)進行通報，以嚴肅醫(yī)生隊伍。第四，加強基礎(chǔ)醫(yī)療知識普及教育，鼓勵人民群眾舉報各種違規(guī)行為，通過一張強大的社會監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)，有效規(guī)避各種違規(guī)行為，從而保障新農(nóng)合資金的合理使用。

5.積極調(diào)研，進一步擴大保險范圍，簡化報銷程序。隨著農(nóng)村衛(wèi)生改革的深入，新農(nóng)合制度不斷發(fā)展，保險范圍不斷擴大，報銷程序不斷簡化，但是這些成績與農(nóng)村居民對醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)實需要還存在一定差距。為此，有關(guān)機構(gòu)必須要加強調(diào)研，簡化報銷程序，讓廣大農(nóng)民群眾享受到新農(nóng)合制度帶來的更多優(yōu)惠和益處。要實現(xiàn)這一目標：第一，要緊密結(jié)合本地實際，認真分析當?shù)厝罕姷尼t(yī)療費用使用情況，確定更為合理的起付標準，降低起付門檻。第二，在病種覆蓋范圍上，由于目前財力的限制，可以考慮將一些花費相對不大的病種納入到新農(nóng)合制度范圍；對于那些花費較大、發(fā)生概率低的疾病，引入社會救助體系參與到這類疾病保障中，從而緩解新農(nóng)合制度的資金壓力。第三，在最高限額上，隨著經(jīng)濟的發(fā)展，各級政府的財力將會逐步增長。為此，可以考慮最高限額的浮動制，以一定的期限，適度上調(diào)。第四，鼓勵甚至要求還沒有設(shè)立報銷窗口的醫(yī)院設(shè)立窗口。對于異地就醫(yī)的報銷，建議國家建立一個全國統(tǒng)一的報銷系統(tǒng)?？梢钥紤]引入委托人制度，通過委托實現(xiàn)辦理，避免群眾往返的路費開銷和誤工損失。

6.鼓勵社會資本進入，實現(xiàn)農(nóng)村醫(yī)療改革籌資渠道多元化。事實上，早在20世紀中期，西方發(fā)達國家就開始了公共服務(wù)籌資多元化建設(shè)，而且也取得了良好的效果。我國經(jīng)濟雖然經(jīng)過了30多年的快速發(fā)展，經(jīng)濟實力大幅提升，但是處于社會主義初級階段的基本國情還沒有得到根本改變，民眾對各類公共服務(wù)的需求與公共服務(wù)供給不足之間的矛盾依然突出，農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)單純依靠公共財政投入很難實現(xiàn)持續(xù)發(fā)展[5]。為了促進新農(nóng)合制度建設(shè)，進一步推動農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，提升廣大農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)供給的質(zhì)量和水平，未來有必要鼓勵各類社會資本進入，以實現(xiàn)農(nóng)村醫(yī)療改革籌資渠道的多元化。要達成這一目標：第一，政策完善是關(guān)鍵。有關(guān)部門必須從稅收、財政、金融等方面加強政策建設(shè)，通過完善的政策鼓勵社會資本進入到農(nóng)村醫(yī)療領(lǐng)域。第二，維護投資者權(quán)益。資本天然具有逐利性。對于各類資本，政府必須采取有效措施切實維護投資者的權(quán)益。由于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性，醫(yī)療機構(gòu)肯定不能走純市場化的發(fā)展道路。為此，政府有必要加強補貼、稅收減免等經(jīng)濟措施，保證投資者的權(quán)益。第三，鼓勵具有更高醫(yī)療需求的農(nóng)民群眾參與商業(yè)保險。必須承認，目前，我國新農(nóng)合的保障水平還處在較低層次，這類服務(wù)很難滿足部分富裕農(nóng)民群眾的醫(yī)療需求，為了盡可能保證資金的合理使用，可以鼓勵這部分農(nóng)民群眾購買商業(yè)保險，讓他們在享受更優(yōu)質(zhì)服務(wù)的同時，也間接促進了社會公平的實現(xiàn)。第四，通過社會救助渠道籌措醫(yī)保資金。鑒于因郭美美事件所引發(fā)的慈善公信力下降，要通過社會救助的方式籌措醫(yī)保資金，必須強化信息公開透明，以贏得民眾的信任和支持。

7.加強基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，完善農(nóng)村醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)。目前，我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)依然存在著基礎(chǔ)設(shè)施不完善的問題，這也極大地制約了新農(nóng)合制度的建設(shè)?；A(chǔ)設(shè)施不完善，主要原因為：一是資金的投入相對不足；二是農(nóng)村環(huán)境相對較差，沒有優(yōu)秀專業(yè)人才愿意到農(nóng)村服務(wù)。針對這兩方面的問題，在未來要強化農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，也必須從這兩個方面入手，通過針對性的措施，完善農(nóng)村基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，提升農(nóng)村醫(yī)療機構(gòu)為農(nóng)民群眾服務(wù)的能力和水平，進一步推動農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生的改革與發(fā)展。在資金投入方面，除了要增強政府財政資金對農(nóng)村醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施的投入外，更重要的是要實現(xiàn)投入機制的多元化，通過廣泛吸收社會資金進入到農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，切實解決我國農(nóng)村醫(yī)療建設(shè)的資金瓶頸問題。新農(nóng)合制度作為促進農(nóng)村發(fā)展和和諧社會建構(gòu)的重要組成部分，在促進農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展方面具有重要意義。但是，新農(nóng)合制度建設(shè)在我國還屬于新生事物，需要不斷完善。隨著全面小康社會建設(shè)的進一步提速，我們有理由相信，在以人為本理念的指引下，我國新農(nóng)合制度目前存在的問題，會隨著我國經(jīng)濟的發(fā)展逐步解決，進而為農(nóng)村居民提供更好的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。