導(dǎo)語(yǔ)：醫(yī)療服務(wù)分流的影響體制研究一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢(xún)客服老師，歡迎參考。

我國(guó)衛(wèi)生資源配置不合理，基本醫(yī)療服務(wù)過(guò)多地集中于高層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)而不能向基層合理分流，這不僅使得高層級(jí)醫(yī)院人滿為患，造成“看病難”的加劇，同時(shí)也使得醫(yī)療費(fèi)用上漲勢(shì)頭難以遏制。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(以下簡(jiǎn)稱(chēng)新農(nóng)合)于2003年試點(diǎn)以來(lái)，在引導(dǎo)農(nóng)村患者合理就醫(yī)方面發(fā)揮了較大的作用，但仍舊存在一些不足之處，本文旨在分析農(nóng)村患者就醫(yī)流向及其原因的基礎(chǔ)上，探討新農(nóng)合對(duì)患者就醫(yī)流向的影響，找出存在的問(wèn)題，并完善新農(nóng)合引導(dǎo)合理分流的機(jī)制。

1新農(nóng)合實(shí)施前農(nóng)村患者就醫(yī)流向及原因分析。

1．1農(nóng)村患者就醫(yī)流向1998年第二次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查和2003年第三次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示，農(nóng)村居民兩周患病就診者選擇村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由1998年的60.17%下降到2003年的53.5%，，下降近7個(gè)百分點(diǎn);在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診的比例在1998年和2003年分別為25.33%和25.8%，基本沒(méi)有變化;到縣及縣以上醫(yī)院就診的增加比例由1998年的14.06%上升到2003年的18.1%，上升4個(gè)百分點(diǎn)?？梢钥闯?，農(nóng)村兩周患病就診者更多的流向了縣及縣以上醫(yī)院。在住院機(jī)構(gòu)選擇方面，2003年與1998年調(diào)查結(jié)果相比較，農(nóng)村住院患者在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院的比例由1998年的35.42%下降到2003年的28.8%，下降近7個(gè)百分點(diǎn);農(nóng)村住院患者在縣及縣以上醫(yī)院治療的比例由1998年的58.39%上升到2003年的67.1%，上升近9個(gè)百分點(diǎn)?？梢钥闯觯r(nóng)村住院患者在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院治療的比例大幅度減少，住院患者更多的流向縣及縣以上醫(yī)院。

1．2農(nóng)村患者就醫(yī)流向原因分析(1)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力不足。近些年，相對(duì)于縣及縣以上衛(wèi)生機(jī)構(gòu)而言，鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展相對(duì)滯后，服務(wù)能力相對(duì)較低。這是更多患者選擇到縣及縣以上衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)的根本原因。(2)生活水平和交通條件的改善。隨著農(nóng)民收入水平不斷提高，相比較健康的重要性，醫(yī)療費(fèi)用的大小對(duì)農(nóng)民的就醫(yī)行為影響逐漸變小。同時(shí)，農(nóng)村交通基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的發(fā)展和農(nóng)民群眾的交通工具的不斷增多與更新，農(nóng)村患者就醫(yī)的距離障礙減少，促進(jìn)了更多的農(nóng)村患者到縣及縣以上衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)。(3)疾病譜的轉(zhuǎn)變。我國(guó)居民死亡的主要原因已由急性傳染性疾病轉(zhuǎn)變?yōu)槁圆。?a href="http://www.eimio.cn/lunwen/yiliaoweisheng/ylzdlw/201209/541070.html" target="_blank">研究發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村慢性疾病患者要么選擇村衛(wèi)生室治療，要么直接到縣及縣以上衛(wèi)生機(jī)構(gòu)治療，流向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的相對(duì)較少。(4)醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)偏低。等級(jí)不同的醫(yī)院之間在同一項(xiàng)目上的收費(fèi)拉不開(kāi)檔次，作為患者來(lái)說(shuō)，以同樣的金錢(qián)付出能換來(lái)更好和更可靠的醫(yī)療服務(wù)，其誘惑力自然是更大，致使患者更愿意去大醫(yī)院就醫(yī)。

2新農(nóng)合對(duì)農(nóng)村患者就醫(yī)流向的作用。

2．1新農(nóng)合實(shí)施后患者就醫(yī)流向的變化2009年10月，第十一屆全國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第十七次會(huì)議審議通過(guò)的《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》正式將新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(以下簡(jiǎn)稱(chēng)新農(nóng)合)納入到我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度范疇，標(biāo)志著新農(nóng)合正式由互助醫(yī)療救濟(jì)制度向醫(yī)療保險(xiǎn)制度轉(zhuǎn)變。有研究已表明，醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)農(nóng)村居民的就醫(yī)流向有顯著的影響［1］。2008年第四次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示，在農(nóng)村81.7%的就診者在基層就診，相比2003年農(nóng)村79.3%的就診者在基層就診，農(nóng)村居民就診地點(diǎn)向基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移。衛(wèi)生部的2010年第4季度醫(yī)改進(jìn)展監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，門(mén)診患者向基層流動(dòng)加快，2010年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門(mén)診量達(dá)36.1億人次，占門(mén)診總量61.9%，其增量占醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門(mén)診總增量62.9%。徐建國(guó)等［2］對(duì)慈溪市3個(gè)鎮(zhèn)2006年度參加新農(nóng)合農(nóng)民的全部住院病例進(jìn)行了住院疾病構(gòu)成和流向分析，不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線和報(bào)銷(xiāo)比例都不同，醫(yī)院級(jí)別越高、起付線越高報(bào)銷(xiāo)比例越低，對(duì)住院病人的流向起到了一定的引導(dǎo)作用。蘇峰等［3］于2007年對(duì)華北北部地區(qū)新農(nóng)合實(shí)施前后病員流向分布狀況進(jìn)行了研究，研究發(fā)現(xiàn)，新農(nóng)合對(duì)農(nóng)村居民門(mén)診就診選擇產(chǎn)生了一定的影響，使病員流向更趨向于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院;農(nóng)民住院流向構(gòu)成也發(fā)生了明顯變化，就診醫(yī)院的層次重心下移，提高了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的利用。可見(jiàn)，新農(nóng)合對(duì)引導(dǎo)農(nóng)村患者流向基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)起到了一定的作用。

2．2新農(nóng)合起付線對(duì)患者就醫(yī)流向的影響新農(nóng)合起付線是指新農(nóng)合醫(yī)療基金對(duì)參合農(nóng)民進(jìn)行補(bǔ)償時(shí)計(jì)算補(bǔ)償費(fèi)的起點(diǎn)，在起付線以上的費(fèi)用才按比例報(bào)銷(xiāo)，在這一點(diǎn)以下的費(fèi)用由參合農(nóng)民自己支付。起付線在新型農(nóng)村合作醫(yī)療的補(bǔ)償方案設(shè)計(jì)中是一個(gè)很重要的指標(biāo)，許多學(xué)者也對(duì)新農(nóng)合起付線與患者就醫(yī)流向的關(guān)系進(jìn)行了研究。起付線的設(shè)置方式分為有梯度的起付線和水平的起付線。有梯度的起付線即對(duì)在不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)設(shè)定不同的起付線，而水平的起付線是在不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的起付線沒(méi)有差別。周曉媛等［4］通過(guò)對(duì)全國(guó)159個(gè)縣的新農(nóng)合起付線情況進(jìn)行了分組觀察，在各種補(bǔ)償模式中，大多數(shù)縣的起付線的大小與醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別的高低相一致，鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線低于縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線低于縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，70.90%的縣的鄉(xiāng)、縣兩級(jí)起付線有一定差距，呈梯級(jí)分布;在補(bǔ)償人次方面，“梯級(jí)方式”下補(bǔ)償人次數(shù)及所占比例隨醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別的上升而遞減，鄉(xiāng)級(jí)補(bǔ)償人次數(shù)占總補(bǔ)償人次數(shù)的比例最高，人次數(shù)最多，起到了比較好的病人分流作用，而水平方式下起付線對(duì)引導(dǎo)病人就醫(yī)流向似乎沒(méi)有發(fā)揮多少作用，在縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的人次數(shù)為鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的2倍。PhilipH．BrownandCarolineTheohar-ides［5］分析了來(lái)自中國(guó)25個(gè)縣的家庭調(diào)查數(shù)據(jù)，以此來(lái)考察就醫(yī)行為中的決定因素。結(jié)果顯示，人們對(duì)醫(yī)院的選擇會(huì)隨著可報(bào)銷(xiāo)的最低消費(fèi)水平而變化。可報(bào)銷(xiāo)的最低消費(fèi)額度降低75%會(huì)使人們尋求入院治療的可能性提高2.8個(gè)百分點(diǎn)。任何類(lèi)型醫(yī)院的較高的消費(fèi)門(mén)檻意味著選擇在這種醫(yī)院治療的幾率較低?？梢?jiàn)，不同級(jí)別醫(yī)院設(shè)置不同水平的起付線對(duì)于引導(dǎo)病人合理就醫(yī)流向有一定作用。

2．3新農(nóng)合補(bǔ)償比對(duì)患者就醫(yī)流向的影響新農(nóng)合補(bǔ)償比是指參合農(nóng)民在各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)后所得到補(bǔ)償?shù)尼t(yī)藥費(fèi)用占應(yīng)支付醫(yī)藥費(fèi)用的比例。補(bǔ)償比是新農(nóng)合補(bǔ)償機(jī)制中最關(guān)鍵的一個(gè)要素，它對(duì)調(diào)節(jié)患者的就醫(yī)流向具有十分重要的作用。目前各地的補(bǔ)償方案中補(bǔ)償比設(shè)置的具體標(biāo)準(zhǔn)各不相同，但是有一點(diǎn)是共同的，即全國(guó)所有縣都對(duì)不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)設(shè)置補(bǔ)償比，并且醫(yī)院級(jí)別越低，其補(bǔ)償比越高。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院補(bǔ)償比高于縣級(jí)醫(yī)院，縣級(jí)醫(yī)院補(bǔ)償比高于縣級(jí)以上醫(yī)院。施建祥等［6］對(duì)嘉興市新農(nóng)合補(bǔ)償機(jī)制下農(nóng)民對(duì)就診醫(yī)院選擇的變化進(jìn)行了分析。在縣基準(zhǔn)補(bǔ)償比例的基礎(chǔ)上，在鄉(xiāng)級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，補(bǔ)償比例較高，到市級(jí)甚至省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，補(bǔ)償比例逐步降低，參加了新農(nóng)合的人在生病時(shí)選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診的比例明顯高于沒(méi)有參合的人，新農(nóng)合政策在人們就診的醫(yī)院選擇上起了較好的導(dǎo)向作用。PhilipH．BrownandCarolineTheoharides［5］對(duì)中國(guó)25個(gè)縣的家庭調(diào)查數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，人們對(duì)醫(yī)院的選擇會(huì)隨著每一類(lèi)型醫(yī)院的最高報(bào)銷(xiāo)總額而變化。可報(bào)銷(xiāo)的最大額度減75%會(huì)使人們選擇入院治療的可能性降低4.2個(gè)百分點(diǎn)，可報(bào)銷(xiāo)的最大額度增長(zhǎng)一倍會(huì)使人們選擇尋求醫(yī)療保健的可能性增加6.3個(gè)百分點(diǎn)?？梢?jiàn)，不同級(jí)別的醫(yī)院設(shè)置不同水平的補(bǔ)償比例對(duì)引導(dǎo)病人合理就醫(yī)流向有一定作用。

3完善新農(nóng)合引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)分流的機(jī)制

3．1完善新農(nóng)合起付線當(dāng)前，在我國(guó)大部分地區(qū)的新農(nóng)合起付線的設(shè)置都沒(méi)有經(jīng)過(guò)精算，更沒(méi)有充分考慮當(dāng)?shù)剞r(nóng)民的經(jīng)濟(jì)收入，政府的財(cái)政負(fù)擔(dān)等因素，設(shè)置不合理和缺乏科學(xué)性也造成了老百姓一定程度上對(duì)新農(nóng)合的不信任。因此，各地新農(nóng)合起付線的設(shè)置應(yīng)該充分考慮當(dāng)?shù)剞r(nóng)民的經(jīng)濟(jì)收入，政府的財(cái)政負(fù)擔(dān)等因素，同時(shí)建議起付線的設(shè)置采用梯級(jí)方式，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別越高，起付線越高，以此來(lái)引導(dǎo)農(nóng)民根據(jù)病情嚴(yán)重性自動(dòng)選擇醫(yī)院，讓常見(jiàn)疾病的農(nóng)民患者盡量在基層醫(yī)院接受治療，重大疾病的農(nóng)民患者才到高級(jí)別的醫(yī)院就診并住院治療?？h級(jí)的與鄉(xiāng)級(jí)的起付線適當(dāng)拉開(kāi)差距，建議二者之比在1.5～3.0倍之間［4］。

3．2完善新農(nóng)合補(bǔ)償比設(shè)置分級(jí)補(bǔ)償比的做法也存在明顯缺陷。通過(guò)不同級(jí)別醫(yī)院醫(yī)療花費(fèi)的差異性補(bǔ)償比，來(lái)實(shí)現(xiàn)患者向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)分流的想法與“大病救助”原則之間存在矛盾。由于縣級(jí)以上醫(yī)院有更好的醫(yī)療設(shè)施和醫(yī)療水平，因此患大病的農(nóng)民到縣級(jí)及以上醫(yī)院才能得到更好地救治。而目前新農(nóng)合設(shè)置高級(jí)別醫(yī)院補(bǔ)償比比低級(jí)別醫(yī)院補(bǔ)償比更低的規(guī)定，就迫使參合農(nóng)民因?yàn)榛即蟛《坏貌恢Ц督^大部分醫(yī)療費(fèi)用，這有悖于新農(nóng)合旨在緩解“因病致貧，因病返貧”的基本目的。因此，合理的做法應(yīng)該是以疾病的性質(zhì)來(lái)區(qū)分補(bǔ)償比，對(duì)于一些易診易治疾病，特別是在現(xiàn)實(shí)條件下可以分流到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的門(mén)診和住院病種［7，8］，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院治療應(yīng)該有更大比例的補(bǔ)償，縣級(jí)或以上醫(yī)院應(yīng)該設(shè)置較低比例的補(bǔ)償比甚至不補(bǔ)償，而對(duì)于一些較為重大的疾病或者疑難雜癥，縣級(jí)以上醫(yī)院應(yīng)該有更大比例的補(bǔ)償。

3．3完善新農(nóng)合補(bǔ)償范圍當(dāng)前，新農(nóng)合補(bǔ)償范圍還存在不足。雖然新農(nóng)合基本藥物和基本診療項(xiàng)目目錄因地域不同存在一些差異，但普遍存在問(wèn)題是，一些價(jià)格低廉、效果好、易被農(nóng)村患者接受的藥物或治療方法并沒(méi)有納入新農(nóng)合補(bǔ)償范圍。這不僅使得一些適宜的衛(wèi)生技術(shù)得不到推廣應(yīng)用，也會(huì)加劇患者被動(dòng)地去接受一些不合理的醫(yī)療措施。因此，應(yīng)鼓勵(lì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術(shù)。有關(guān)部門(mén)應(yīng)該逐步明確農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術(shù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，并將農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術(shù)醫(yī)藥費(fèi)用納入新農(nóng)合報(bào)銷(xiāo)范疇，這樣不僅可以推動(dòng)新農(nóng)合的發(fā)展，還可以讓農(nóng)民充分了解適宜技術(shù)，提高他們對(duì)適宜技術(shù)的接受程度，調(diào)動(dòng)農(nóng)民運(yùn)用適宜技術(shù)的積極性，推動(dòng)農(nóng)村患者更多地流向基層。

3．4加強(qiáng)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力建設(shè)完善的基層衛(wèi)生服務(wù)體系是農(nóng)村患者更多流向基層的重要前提，新農(nóng)合只有在此基礎(chǔ)上才能更好地發(fā)揮其合理分流的功能。當(dāng)前基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力難以滿足患者需要:一方面硬件不能滿足農(nóng)民最基本的醫(yī)療需求;二是軟件方面，受衛(wèi)生技術(shù)人員低學(xué)歷和業(yè)務(wù)能力落后的限制，難以向農(nóng)民提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。因此，應(yīng)加強(qiáng)農(nóng)村基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力建設(shè)。一方面，政府財(cái)政加大對(duì)農(nóng)村醫(yī)療設(shè)施的支持，改善就醫(yī)環(huán)境，提高醫(yī)療質(zhì)量;另一方面，政府要通過(guò)保障基層衛(wèi)生人員待遇，引進(jìn)高層人衛(wèi)生人才，提高基層人才隊(duì)伍的能力。同時(shí)，應(yīng)完善縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)，形成功能互補(bǔ)、轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)的就診機(jī)制。