導(dǎo)語：如何才能寫好一篇合作醫(yī)療和醫(yī)保區(qū)別，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

關(guān)鍵詞：新農(nóng)合；居民醫(yī)保；銜接

中圖分類號(hào)：C913.7 文獻(xiàn)識(shí)別碼：A 文章編號(hào)：1001-828X（2017）007-0-01

緊隨著國內(nèi)經(jīng)濟(jì)水平的不斷提升，我國的城鄉(xiāng)一體化進(jìn)程也有了全面的發(fā)展，而由于城鎮(zhèn)人口的不斷增加，醫(yī)療保障技術(shù)也需要在這個(gè)時(shí)期得到全面有效的增長，而在當(dāng)前的社會(huì)保障當(dāng)中，醫(yī)療保障制度屬于十分重要的內(nèi)容，并且需要在城鄉(xiāng)一體化的趨勢(shì)下，逐步形成更加健全的制度體系。在十二五規(guī)劃的綱要內(nèi)容當(dāng)中，提到了加快城鄉(xiāng)保障整合的重要性，要求制度較為完善的社會(huì)保險(xiǎn)制度，實(shí)現(xiàn)良好的醫(yī)療保險(xiǎn)銜接，并相應(yīng)地對(duì)城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)做出一定的銜接，形成全新的醫(yī)療保險(xiǎn)政策。因而，可以看出城鄉(xiāng)發(fā)展當(dāng)中的新農(nóng)合與居民醫(yī)保銜接問題已然成為了人們關(guān)注的重點(diǎn)，并且政府也加大了對(duì)它的關(guān)注力度，積極探索全新的新農(nóng)合和居民醫(yī)保銜接模式，進(jìn)而更加合理的統(tǒng)籌城鄉(xiāng)一體化發(fā)展。

一、農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)合并的必要性

1.推動(dòng)了全國統(tǒng)一勞動(dòng)力市場(chǎng)的發(fā)展。醫(yī)療保障制度屬于社會(huì)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)制度的一個(gè)重要組成，可以確保社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)制度的有效運(yùn)行。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境下，勞動(dòng)力和其他的生產(chǎn)要素都要參與市場(chǎng)競(jìng)爭，并流動(dòng)于全國。為了保障勞動(dòng)者的職業(yè)健康，提高人力資本的素質(zhì)和勞動(dòng)生產(chǎn)率，推動(dòng)統(tǒng)一勞動(dòng)力市場(chǎng)的建立，有必要建立一個(gè)全國性的醫(yī)療保障體系。

2.新型農(nóng)村合作醫(yī)療人口結(jié)構(gòu)的變化推動(dòng)城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)的合并。當(dāng)前，新農(nóng)合覆蓋不合理的人口結(jié)構(gòu)。我國城市化快速發(fā)展，不僅農(nóng)村的外出務(wù)工人員流向城鎮(zhèn)，經(jīng)過高考等考試的農(nóng)家子弟也流向城鎮(zhèn)。這兩種人群本來應(yīng)該為新農(nóng)合的其他人群做出貢獻(xiàn)，可是他們大部分走向城鎮(zhèn)，致使新農(nóng)村人群結(jié)構(gòu)不合理。因?yàn)閰⑴c新農(nóng)合的大部分是老齡人，影響了新農(nóng)合的發(fā)展?？墒?，社會(huì)中的總?cè)丝跊]有改變，如果不合并城鄉(xiāng)醫(yī)療保障，就會(huì)阻礙新農(nóng)合的發(fā)展。所以，有必要實(shí)施一體化的城鄉(xiāng)醫(yī)療保障。

3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策的統(tǒng)一。兩者的相互統(tǒng)一，更加有利于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)政策的理解和把握；同時(shí)，對(duì)于參保人員對(duì)于國家政策的理解也更加到位。新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度從本質(zhì)上而言，并無區(qū)別，是一種互助共濟(jì)性質(zhì)的醫(yī)療保障體制，都是在互助共濟(jì)的前提下，使大病風(fēng)險(xiǎn)得到有效抵御，而且，新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度可以實(shí)現(xiàn)完美銜接，促使參保人員在職業(yè)流動(dòng)和身份變動(dòng)時(shí)能夠在制度上無縫對(duì)接。

二、新農(nóng)合與居民醫(yī)保銜接的問題研究

為了切實(shí)加快現(xiàn)階段的城鄉(xiāng)一體化進(jìn)程，逐步消除城鄉(xiāng)保障體系上存在的各種差異，并提升參保居民所受到的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，我國的很多省市，都對(duì)新農(nóng)合與居民醫(yī)保進(jìn)行了一定層次上的內(nèi)容整合，并且為它建立了獨(dú)立的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。但是，一些省市在開展新農(nóng)合與居民醫(yī)保銜接的過程中，卻依舊存在著較多的問題，亟待獲得迅速有效的調(diào)整。

1.城鄉(xiāng)存在著二元戶籍制度

現(xiàn)階段，國內(nèi)所實(shí)施的醫(yī)療保障制度所選擇的主要方向是戶籍屬性和個(gè)人身份，而在這樣的設(shè)定當(dāng)中，對(duì)于城鎮(zhèn)的民眾、職工、農(nóng)民都劃入了不同的范圍以內(nèi)，而不同的人群在進(jìn)行參保的過程中，會(huì)發(fā)現(xiàn)他們的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷范圍等存在著很大的差別，而這一狀況嚴(yán)重阻礙了當(dāng)前醫(yī)療保障制度的公平性內(nèi)容實(shí)現(xiàn)。并且如果想要合理的統(tǒng)籌整合城鄉(xiāng)醫(yī)保制度，以往的二元戶籍就不應(yīng)該成為限制條件之一，而應(yīng)當(dāng)根據(jù)當(dāng)前的城鄉(xiāng)居民經(jīng)濟(jì)狀況以及居住的區(qū)域，提供最為合適的醫(yī)療保障體系。

2.管理體制存在嚴(yán)重的分化現(xiàn)象

我國的城鄉(xiāng)醫(yī)保制度，在管理的體制上存在著嚴(yán)重的分化現(xiàn)象，而這一現(xiàn)象直接使得新農(nóng)合與居民醫(yī)保的銜接形成了相當(dāng)嚴(yán)重的問題，并且整體的難度也相當(dāng)高。在銜接的過程中，醫(yī)療保障制度的整合本身就缺乏較為緊密的聯(lián)系，而且沒有妥善的管理方法。從其中的管理體制內(nèi)容上看，醫(yī)療保障管理有著多個(gè)部門的共同管理，而這一醫(yī)保管理局面不僅會(huì)形成相當(dāng)大的醫(yī)療成本消耗，而且一些時(shí)候會(huì)由于部門內(nèi)的利益問題，或者形成一部分沉淀成本，進(jìn)而給整個(gè)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的整合造成相當(dāng)大的難度。

3.地區(qū)經(jīng)濟(jì)存在較大的不平衡

雖然在時(shí)代的迅速發(fā)展當(dāng)中，我國的醫(yī)療保障制度以及其中的各項(xiàng)體制和內(nèi)容有了全方位的拓展和創(chuàng)新，但是我國的經(jīng)濟(jì)發(fā)展，從總體上而言是極不平衡的，中西部的經(jīng)濟(jì)普遍較低，東南沿海經(jīng)濟(jì)水平則相對(duì)較高，因而在這些地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)體系，也有著明顯的區(qū)別。一部分新農(nóng)合與居民醫(yī)保由于主要由政府進(jìn)行扶持，對(duì)財(cái)政具有相當(dāng)高的依賴性，因而其中政府的支持屬于關(guān)鍵的基礎(chǔ)內(nèi)容，但是地區(qū)政府所具有的財(cái)政實(shí)力是不同的，一些經(jīng)濟(jì)發(fā)展緩慢的區(qū)域，政府所能夠進(jìn)行的財(cái)政投資總量相當(dāng)少，難以切實(shí)滿足實(shí)際的醫(yī)保需求。而這一因素也成為了影響新農(nóng)合與居民醫(yī)保銜接的主要問題之一。

三、新農(nóng)合與居民醫(yī)保銜接的主要途徑

由于國內(nèi)的人口過于分散，地區(qū)內(nèi)的經(jīng)濟(jì)狀況分步也有著很大的區(qū)別，因而在這種經(jīng)濟(jì)發(fā)展不協(xié)調(diào)的狀況下，我國的新農(nóng)合與居民醫(yī)保想要進(jìn)行切實(shí)的銜接，必然要構(gòu)建一些全新的醫(yī)療保障體系，而不可以設(shè)定過于統(tǒng)一的管理體制內(nèi)容。在設(shè)置完善的醫(yī)療保障體系的過程中，需要采取的路徑主要有分項(xiàng)目、分區(qū)域、分人群、分階段，并且要有區(qū)別、逐步的開展改革，進(jìn)而實(shí)時(shí)適應(yīng)當(dāng)前經(jīng)濟(jì)改革的具體需求，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)較高程度的新農(nóng)合與居民醫(yī)保銜接，給予廣大人民群眾的醫(yī)療體系形成全新的保障。在分項(xiàng)目當(dāng)中，需要對(duì)醫(yī)療的保障項(xiàng)目進(jìn)行一定的分類，優(yōu)先選擇一些需要住院的醫(yī)療項(xiàng)目，而對(duì)于一些小病的門診，完全可以保留一定的差異化，進(jìn)而伴隨著時(shí)代的持續(xù)發(fā)展，逐步走向有效的銜接。而分人群主要是指醫(yī)療保障制度需要對(duì)參保的人們進(jìn)行一定的調(diào)查，根據(jù)他們的經(jīng)濟(jì)水平狀況進(jìn)行分組，對(duì)于經(jīng)濟(jì)水平較差的給予實(shí)時(shí)的補(bǔ)貼，進(jìn)而使得他們的醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)能夠達(dá)到較為統(tǒng)一的水平。

四、結(jié)語

總而言之，在新時(shí)期的城l一體化進(jìn)程當(dāng)中，新農(nóng)合與居民醫(yī)保銜接上，依舊存在著相當(dāng)多的問題，需要做出切實(shí)的改善和調(diào)節(jié)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量的醫(yī)療保障水平。

參考文獻(xiàn)：

[1]田軍.醫(yī)療保障制度中的政府責(zé)任[J].上海師范大學(xué)學(xué)報(bào)：哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版，2008（06）.

篇2

1．婦幼保健服務(wù)產(chǎn)品營銷策略

婦幼機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)主要包括:醫(yī)療服務(wù)、婦女兒童保健服務(wù)。醫(yī)療服務(wù)是針對(duì)疾病的各種診療活動(dòng)，對(duì)各類傷病的診斷和治療，解除病人的痛苦，恢復(fù)健康之目的的服務(wù)。婦女兒童保健服務(wù)是通過對(duì)婦女兒童進(jìn)行系統(tǒng)管理，進(jìn)行產(chǎn)婦孕期保健、產(chǎn)前檢查、產(chǎn)后訪視、新生兒缺陷監(jiān)測(cè)、兒童保健等服務(wù)。婦幼機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)營銷策略應(yīng)重視醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品與外部競(jìng)爭對(duì)手的產(chǎn)品的差異化，形成自身特色，從而吸引目標(biāo)市場(chǎng)的特殊就醫(yī)人群與保健服務(wù)人群。婦幼機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)必須使自己的醫(yī)療保健服務(wù)產(chǎn)品區(qū)別于其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保健服務(wù)產(chǎn)品，并建立競(jìng)爭優(yōu)勢(shì)。

在婦女兒童保健方面，婦幼機(jī)構(gòu)有其先天性的優(yōu)勢(shì)在于，婦幼機(jī)構(gòu)是衛(wèi)生部門唯一對(duì)婦女兒童進(jìn)行系統(tǒng)管理的機(jī)構(gòu)。婦幼機(jī)構(gòu)可以利用婦女兒童保健的信息平臺(tái)開展延伸性的醫(yī)療保健服務(wù)?？梢岳脤?duì)孕婦的信息平臺(tái)及開展“孕婦學(xué)?！钡谋憷黉N自己的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品，一條龍地對(duì)孕婦進(jìn)行孕期保健、產(chǎn)前檢查、生產(chǎn)醫(yī)療服務(wù)。利用產(chǎn)后訪視宣傳產(chǎn)后康復(fù)等醫(yī)療保健服務(wù)。利用兒童保健信息平臺(tái)及入園體檢活動(dòng)宣傳特色的兒童保健延伸服務(wù)。

2．婦幼保健機(jī)構(gòu)醫(yī)療產(chǎn)品營銷策略

醫(yī)療服務(wù)上雖然與綜合醫(yī)院相比，存在醫(yī)療服務(wù)環(huán)境差、醫(yī)療技術(shù)水平低、醫(yī)療質(zhì)量不高等劣勢(shì)，但可以以服務(wù)態(tài)度好、服務(wù)意識(shí)強(qiáng)等方面展開競(jìng)爭。婦幼保健機(jī)構(gòu)可細(xì)分醫(yī)療市場(chǎng)，區(qū)別于綜合醫(yī)院的“大而全”，在臨床業(yè)務(wù)方面?zhèn)戎匕l(fā)展婦、兒兩科。走專業(yè)化，精品化道路。通過提升專業(yè)化醫(yī)療質(zhì)量，優(yōu)質(zhì)的服務(wù)態(tài)度，樹立品牌意識(shí)。

醫(yī)療保健服務(wù)價(jià)格營銷策略

雖然醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是物價(jià)部門制定的，超過醫(yī)療服務(wù)格價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不允許，但低于醫(yī)療服務(wù)格價(jià)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)沒有明確被禁止。這樣醫(yī)療服務(wù)價(jià)格也就成了醫(yī)療保健服務(wù)營銷的一個(gè)武器。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是影響醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)需求和就醫(yī)者選擇的主要決定因素，婦幼保健機(jī)構(gòu)若能制定適當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)價(jià)格，就能增加服務(wù)量，占領(lǐng)市場(chǎng)分額，增加盈利。婦幼保健機(jī)構(gòu)在婦女保健、兒童保健方面普遍具備優(yōu)勢(shì)，比其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)更精細(xì)，比社會(huì)非醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦的嬰兒洗撫等業(yè)務(wù)更專業(yè)，可以以優(yōu)質(zhì)質(zhì)量，專業(yè)的水準(zhǔn)贏得市場(chǎng)份額。但在不具備競(jìng)爭優(yōu)勢(shì)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目上可以采取低價(jià)策略，使邊際利潤達(dá)到最大化。

婦幼保健機(jī)構(gòu)形象策劃與促銷策略

一是:婦幼保健機(jī)構(gòu)要定位準(zhǔn)確。明確服務(wù)主體是婦女兒童，不能搞綜合醫(yī)院那樣大而全。在醫(yī)療與保健兩者之中，要側(cè)重保健。

二是:婦幼保健機(jī)構(gòu)經(jīng)營理念要明確。經(jīng)營理念是形象的重要組成部分，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的根基。婦女兒童對(duì)婦幼保健機(jī)構(gòu)保健醫(yī)療服務(wù)的滿意與形象塑造有機(jī)聯(lián)系起來。

三是:婦幼保健機(jī)構(gòu)媒體宣傳與促銷結(jié)合起來。將婦幼保健機(jī)構(gòu)的新情況、新動(dòng)向、新進(jìn)展、開展的新服務(wù)項(xiàng)目通過媒體擴(kuò)散出去。當(dāng)重大災(zāi)害，傳染病流行時(shí)主動(dòng)承擔(dān)社會(huì)責(zé)任，樹立良好的社會(huì)形象。

四是:婦幼保健機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的推銷。醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療服務(wù)的最好推銷員，醫(yī)務(wù)人員要樹立推銷意識(shí)，及時(shí)將新開展的醫(yī)療服務(wù)人推銷給服務(wù)對(duì)象。同時(shí)婦幼保健機(jī)構(gòu)也要及時(shí)把好的專家推銷給社會(huì)。

婦幼保健機(jī)構(gòu)內(nèi)部醫(yī)療保健服務(wù)的營銷

婦幼保健機(jī)構(gòu)內(nèi)部營銷是指婦幼保健機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員當(dāng)成服務(wù)對(duì)象，通過滿足對(duì)方工作的需求而進(jìn)行營銷策略。輔助科室開展了新檢查項(xiàng)目要及時(shí)推銷給臨床科室，臨床科室開展了新業(yè)務(wù)要及時(shí)推銷給相關(guān)的臨床科室。

醫(yī)療服務(wù)其他營銷策略

1．由于受農(nóng)村合作醫(yī)療、居民醫(yī)保、職工醫(yī)保政策的影響，患者考慮到去不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，因報(bào)銷比例不同而造成醫(yī)療服務(wù)形成了市場(chǎng)分額政策性的重新再劃分。婦幼保健機(jī)構(gòu)要先爭取農(nóng)村合作醫(yī)療、居民醫(yī)保、職工醫(yī)保合作定點(diǎn)，后爭取在報(bào)銷比例上給予傾斜。

2．實(shí)行孕產(chǎn)婦免費(fèi)接送制度，讓邊遠(yuǎn)地區(qū)的孕產(chǎn)婦能及時(shí)住院分娩，不僅可以降低孕產(chǎn)婦死亡率，提高社會(huì)美譽(yù)度，而且可以擴(kuò)大市場(chǎng)份額。

篇3

論文摘要:實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是一種行政指導(dǎo)行為。從總體看，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的運(yùn)行效果良好。宣傳深度不夠和農(nóng)民自我保健、互助共濟(jì)意識(shí)較弱等因素制約著農(nóng)民參與這一制度的積極性;制度設(shè)計(jì)不夠完善影響了農(nóng)民的受益面和受益水平。實(shí)現(xiàn)制度創(chuàng)新、加強(qiáng)宣傳力度、提高管理效率和建立系統(tǒng)的行政監(jiān)督是完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的合理路徑選擇。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)和支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病醫(yī)療統(tǒng)籌為主要內(nèi)容的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。從行政法視角對(duì)這一制度進(jìn)行梳理，了解這一制度的實(shí)施現(xiàn)狀、成功經(jīng)驗(yàn)及存在的問題，為不斷完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度提供決策依據(jù)，對(duì)這項(xiàng)惠及8億多農(nóng)民的制度的健康發(fā)展具有重要意義。

1制度設(shè)計(jì):對(duì)浙江某村的解讀從2003下半年開始，我國在全國30個(gè)省市選擇了300多個(gè)縣進(jìn)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點(diǎn)。浙江某村在這一背景下于2004年5、6月份開始建立并于2004年7月1日開始實(shí)施新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。

1.1參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的對(duì)象。除已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的人員外，其他本村在冊(cè)農(nóng)業(yè)人口均可以參加新型農(nóng)村醫(yī)療。對(duì)符合上述條件的人員，已參加了商業(yè)保險(xiǎn)，也可以參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。

1.2基金的籌集標(biāo)準(zhǔn)。每人每年40元的新型合作醫(yī)療基金由縣級(jí)市財(cái)政、鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)政和村集體經(jīng)濟(jì)和農(nóng)民個(gè)人四方籌集?？h級(jí)市財(cái)政、鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)政按實(shí)際參加人數(shù)給予每人每年20元支助;村集體經(jīng)濟(jì)按實(shí)際參加人數(shù)給予每人每年5元支助;參加合作醫(yī)療的人員均以整戶為單位每人每年繳納巧元。敬老院在院老人、五保戶及享受最低生活保障的農(nóng)民其個(gè)人繳費(fèi)部分由縣級(jí)市財(cái)政和鄉(xiāng)鎮(zhèn)財(cái)政各分擔(dān)10元;殘疾人其個(gè)人繳費(fèi)部分由縣級(jí)市殘疾人聯(lián)合會(huì)負(fù)責(zé)解決。

1.3基金遵循公開、透明的管理原則。市農(nóng)醫(yī)辦定期結(jié)清合作醫(yī)療基金收支帳目，列出詳細(xì)清單并發(fā)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府農(nóng)醫(yī)辦負(fù)責(zé)在該村村務(wù)公開欄上公布。

1.4醫(yī)療補(bǔ)助的比例。參加新型合作醫(yī)療的人員，在市內(nèi)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用(符合補(bǔ)助規(guī)定范圍內(nèi)的)按下列標(biāo)準(zhǔn)，以分段計(jì)算的辦法予以補(bǔ)助:500元(含500元)以下的部分不予補(bǔ)助;501一3000元的部分，可補(bǔ)助20%;3001一6000元的部分，可補(bǔ)助30%;6001一10000元的部分，可補(bǔ)助40%;10001元以上的部分，可補(bǔ)助50%。在臨安以外醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院診治的，則按上述標(biāo)準(zhǔn)的%%進(jìn)行補(bǔ)助。多次住院可以累計(jì)。最高補(bǔ)助金額為20000元。

1.5門診藥費(fèi)的報(bào)銷。參加合作醫(yī)療的人員，在醫(yī)保定點(diǎn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診時(shí)，其藥費(fèi)(自費(fèi)藥品除外)可當(dāng)場(chǎng)結(jié)報(bào)10%。此部分費(fèi)用不再列人上述分段補(bǔ)助范圍進(jìn)行補(bǔ)助。

1.6辦理醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助的手續(xù)。在結(jié)算周期內(nèi)(結(jié)算周期為一年)發(fā)生符合規(guī)定可補(bǔ)助的醫(yī)療費(fèi)用，將診治醫(yī)院原始發(fā)票(包括費(fèi)用明細(xì)帳單、藥品匯總清單)、病歷、合作醫(yī)療證、本人身份證送至鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府農(nóng)醫(yī)辦，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府農(nóng)醫(yī)辦代其辦理。

2實(shí)施情況:以對(duì)浙江某村的分析

2.1成績分析。

2.1.1農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的熱情很高。該村1504人，總參保人數(shù)為1397人，參保率為93%。

2.1.2該村已享受到新型農(nóng)村合作醫(yī)療補(bǔ)償?shù)霓r(nóng)民占了較大比重。從2004年7月l日至12月31日，該村已有14戶農(nóng)民報(bào)銷過醫(yī)藥費(fèi)，累計(jì)報(bào)銷總額25892.11元。

2.1.3農(nóng)民群眾表現(xiàn)出了很高的熱情。在詢問農(nóng)戶“你對(duì)這項(xiàng)工作的滿意程度如何?”時(shí)，回答“滿意”的占77%，回答“基本滿意”的占19%，回答“不滿意”的僅占4%。95%的被調(diào)查農(nóng)戶表示“明年還要參加”，只有0.2%的農(nóng)戶表示“明年肯定不參加”。

2.2問題分析。

2.2.1宣傳深度不夠制約農(nóng)民參保率。農(nóng)民對(duì)于新型合作醫(yī)療制度的認(rèn)識(shí)還比較模糊，對(duì)涉及切身利益的規(guī)定和制度把握不準(zhǔn)。調(diào)查結(jié)果顯示，只有46%的農(nóng)戶知道“醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷所需要的手續(xù)”，20.8%的農(nóng)戶則根本不知道。70%的農(nóng)戶回答“有點(diǎn)清楚”或“不清楚”“報(bào)銷的醫(yī)藥費(fèi)金額是怎樣計(jì)算的”。門診和住院報(bào)銷的比例的區(qū)別造成農(nóng)民對(duì)合作醫(yī)療報(bào)銷的期望值與實(shí)際報(bào)銷額之間產(chǎn)生了出乎想象的差距;還有的農(nóng)民擔(dān)心參保后生病住院不能按章兌現(xiàn)補(bǔ)償，擔(dān)心資金被挪用，這都降低了參保率。

2.2.2制度設(shè)計(jì)不夠完善，影響了農(nóng)民的受益面和受益水平。農(nóng)民反映較多的有四個(gè)方面問題:一是報(bào)銷比例偏低。補(bǔ)償少，農(nóng)民自己承擔(dān)的費(fèi)用還是偏重;二是醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷的起付線、封頂線制定不科學(xué)。起付線定得太高，農(nóng)民擔(dān)心小病不受益，影響農(nóng)民的參保積極性，封頂線定得太低，農(nóng)民擔(dān)憂大病無保障，不能從根本上解決問題;三是報(bào)銷手續(xù)太繁雜。特別是轉(zhuǎn)院的需要經(jīng)過層層環(huán)節(jié)，農(nóng)民意見較多;四是關(guān)于定點(diǎn)醫(yī)院的規(guī)定限制了農(nóng)民選擇醫(yī)院的權(quán)利，不利于各醫(yī)療單位醫(yī)療水平和服務(wù)質(zhì)量的提高。

2.2.3定點(diǎn)合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品價(jià)格高于市場(chǎng)藥店，農(nóng)民反映較為強(qiáng)烈。當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療費(fèi)用中，藥品費(fèi)用一般占到75%一85%。定點(diǎn)醫(yī)院相當(dāng)一部分藥品價(jià)格大大高于市場(chǎng)藥店。參保農(nóng)戶發(fā)生的藥品費(fèi)用在獲得合作醫(yī)療報(bào)銷后，仍高于藥店零售價(jià)格，在一定程度上影響了農(nóng)民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的積極性。

3思考和建議:加強(qiáng)行政監(jiān)督，建立制度的良性循環(huán)機(jī)制

3.1加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化宣傳教育工作。要統(tǒng)一思想，加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)療的組織領(lǐng)導(dǎo)和宣傳教育工作。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是一項(xiàng)涉及千家萬戶、維系億萬農(nóng)民的民心工程，能否真正受到人民群眾歡迎，能否具有較強(qiáng)的生命力，關(guān)鍵是我們的工作能否得到群眾的認(rèn)可和信任。要面向社會(huì)宣傳，擴(kuò)大社會(huì)各界對(duì)農(nóng)村新型合作醫(yī)療的認(rèn)知度，鼓勵(lì)社會(huì)捐獻(xiàn)、多方籌集資金。

3.2完善制度設(shè)計(jì)，實(shí)現(xiàn)制度創(chuàng)新。要及時(shí)深入了解和分析農(nóng)民對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度存在的疑慮和意見，及時(shí)吸收合理的要求和建議，完善制度設(shè)計(jì)。要擴(kuò)大門診的報(bào)銷范圍，調(diào)動(dòng)農(nóng)民參保積極性。在已掌握一定信息資料的基礎(chǔ)上，通過分析研究，及時(shí)調(diào)整補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，以提高農(nóng)民受益程度;要逐步降低并有效控制定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品價(jià)格，最大限度降低藥價(jià)。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德教育，杜絕人情方、大處方及重復(fù)檢查等，切實(shí)減輕農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān);要因地制宜對(duì)婦女及兒童等農(nóng)村特定群體提供幫助，對(duì)一些農(nóng)村常見的婦女病檢查與治療、分娩等制定一些特殊的照顧政策。對(duì)當(dāng)年沒有發(fā)生醫(yī)療費(fèi)的農(nóng)戶提供免費(fèi)體檢。

篇4

［關(guān)鍵詞］城鎮(zhèn)化；醫(yī)療保險(xiǎn)；法律保障

［中圖分類號(hào)］D922．182［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A［文章編號(hào)］1672－2426（2014）06－0034－03我國農(nóng)村合作醫(yī)療制度早在1944年時(shí)期就已經(jīng)開始，1979年衛(wèi)生部在總結(jié)合作醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，與農(nóng)業(yè)部、財(cái)政部聯(lián)合下發(fā)了《農(nóng)村合作醫(yī)療章程》。在各級(jí)政府的支持和扶持下，到1980年，全國約有90％的行政村實(shí)行了合作醫(yī)療。［1］而目前，我國施行的農(nóng)村醫(yī)療保障制度模式主要是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，它是由政府組織引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度區(qū)別于以往的合作醫(yī)療制度，主要在于它以縣（市）為單位統(tǒng)籌，由政府組織，并給予財(cái)政補(bǔ)助和支持，資金按照以收定支、收支平衡和公開、公平、公正原則，設(shè)立專門機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理，并制定相應(yīng)的監(jiān)督制度，具有較強(qiáng)的社會(huì)化程度和抗風(fēng)險(xiǎn)能力。遼寧省農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度貫徹國家的基本政策和制度，結(jié)合自身發(fā)展特點(diǎn)，積極推進(jìn)農(nóng)村新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，并在城鎮(zhèn)化過程中，順利解決了部分農(nóng)民的醫(yī)療保險(xiǎn)問題。

一、遼寧省城鎮(zhèn)化過程中農(nóng)民醫(yī)療保障制度現(xiàn)狀

根據(jù)2012年人口抽樣調(diào)查推算，遼寧省常住人口4389萬人，其中，城鎮(zhèn)人口2881．5萬人，鄉(xiāng)村人口1507．5萬人［2］。在城鎮(zhèn)化進(jìn)程不斷推進(jìn)的今天，健全保障城鎮(zhèn)化過程中農(nóng)民的醫(yī)療保障體系是必然趨勢(shì)。遼寧省從2000年起啟動(dòng)了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的制度，為遼寧省城鎮(zhèn)化發(fā)展中解決農(nóng)民的醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)揮重要作用。

從遼寧省居民醫(yī)療保險(xiǎn)層面上看，當(dāng)前城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基本格局已經(jīng)確定，三大醫(yī)療制度在城鎮(zhèn)化發(fā)展中，制度分設(shè)、基金分立、體制分割并存的局面在解決城鎮(zhèn)化發(fā)展中居民醫(yī)療保險(xiǎn)問題方面發(fā)揮重要作用。隨著遼寧省城鎮(zhèn)化發(fā)展進(jìn)程的推進(jìn)，到2009年年底，全省已有97個(gè)涉農(nóng)縣（市、區(qū)）全面建立了新型農(nóng)村合作醫(yī)療，實(shí)現(xiàn)縣、鄉(xiāng)、村全覆蓋，參保農(nóng)業(yè)人口達(dá)1968萬人。除已經(jīng)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民外，隨著城鎮(zhèn)化的發(fā)展，農(nóng)民身份的轉(zhuǎn)變，進(jìn)入城鎮(zhèn)居住或務(wù)工，未參保新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民可以選擇參保城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)。

二、遼寧省城鎮(zhèn)化過程中農(nóng)民醫(yī)療保障制度中存在的問題

（一）制度層面，農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)制度基本建立，但保障范圍有限

目前，遼寧省在城鎮(zhèn)化過程中，農(nóng)民醫(yī)療保障制度已經(jīng)基本建立，在農(nóng)村，大部分農(nóng)民已經(jīng)自愿選擇參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)。而由于參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)具有戶籍限制，制度設(shè)計(jì)以不同人群為覆蓋對(duì)象，缺乏總體規(guī)劃，導(dǎo)致在城鎮(zhèn)化過程中，由于農(nóng)民身份發(fā)生變化，戶口已由農(nóng)業(yè)戶口轉(zhuǎn)入非農(nóng)業(yè)戶口，原本在農(nóng)民身份的時(shí)候沒有參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民，他們不能再參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)。而和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)相比，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率較高，但由于身份轉(zhuǎn)變后造成的限制，使得農(nóng)民不能再參保費(fèi)率低的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，同時(shí)他們又無能力負(fù)擔(dān)參保城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，迫使在城鎮(zhèn)化發(fā)展中身份轉(zhuǎn)變的這些農(nóng)民放棄參保城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)。

（二）政策層面，省政府、各市政府推出惠民政策，但實(shí)施執(zhí)行難

在城鎮(zhèn)化的發(fā)展過程中，遼寧省政府、各市政府為更好的保障城鎮(zhèn)化中轉(zhuǎn)變身份后的農(nóng)民的醫(yī)療保險(xiǎn)問題得到切實(shí)解決，出臺(tái)了多重有利保障農(nóng)民醫(yī)療制度的政策措施，但由于農(nóng)民奉行“積谷防饑，小富即安”的觀念，同時(shí)在城鎮(zhèn)化過程中取得征地補(bǔ)償款，使得“短視”的農(nóng)民安于現(xiàn)狀，更不愿意拿出部分資金參加政府推出的各種惠民的醫(yī)療保險(xiǎn)政策，導(dǎo)致有好的政策出臺(tái)后，在實(shí)施執(zhí)行階段遇到嚴(yán)重阻力，使得無法貫徹落實(shí)，農(nóng)民的遠(yuǎn)期利益無法得到保障。［3］例如，在實(shí)地調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，遼寧省阜新市政府根據(jù)《關(guān)于阜新市“城中村”改造被征地農(nóng)民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問題的通知》，制定了相關(guān)參保政策，即城鎮(zhèn)化過程中身份轉(zhuǎn)變的農(nóng)民可以按照城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策辦理參保手續(xù)，且在參保時(shí)，政府承擔(dān)部分費(fèi)用，但截至目前，仍有部分農(nóng)民不愿意參保。

（三）法律法規(guī)層面，無相應(yīng)的法律法規(guī)出臺(tái)

目前，遼寧城鎮(zhèn)化發(fā)展類型屬于政府主導(dǎo)下的城鎮(zhèn)化。在城鎮(zhèn)化過程中，政府政策先行，為了妥善解決農(nóng)民在城鎮(zhèn)化中遇到的各種問題，政府積極出臺(tái)配套的政策文件，但在政策推出之后，卻沒有相應(yīng)的法律法規(guī)及時(shí)跟進(jìn)和有效實(shí)施。導(dǎo)致在農(nóng)民醫(yī)療保障制度方面，遇到問題，無法尋求法律救助，農(nóng)民權(quán)益受到損害時(shí)，不能訴諸法律解決問題，致使農(nóng)民為了維權(quán)，無奈之下選擇上訪等其他方式，這樣既不利于保障農(nóng)民的合法權(quán)益，更給政府開展醫(yī)保工作增加了較大的難度。同時(shí)，由于沒有明確的法律法規(guī)對(duì)制度的實(shí)施予以保障，在管理中，缺乏相應(yīng)的管理規(guī)范，致使政府在對(duì)農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行管理中，無法可依，管理效率不高，管理難度較大。更由于沒有法律保障下的政策實(shí)施過程中，一旦遇到問題，無法及時(shí)有效得到解決，也阻礙了政策的有效貫徹執(zhí)行。由于沒有明確法律規(guī)定在醫(yī)療保障制度中的各政府部門的管理職能，現(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)分別由人力資源和社會(huì)保障局、衛(wèi)生和計(jì)生委等部門分塊監(jiān)管，既不利于政策之間的銜接，也增加了行政管理的成本。

三、完善遼寧省農(nóng)民醫(yī)療保障制度的對(duì)策

針對(duì)目前遼寧省城鎮(zhèn)化過程中，在農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)制度中存在的問題，結(jié)合調(diào)研的實(shí)際情況，對(duì)現(xiàn)存問題提出以下解決對(duì)策：

（一）合理統(tǒng)籌，打破身份限制，總體上擴(kuò)大保障范圍

城鎮(zhèn)化發(fā)展客觀上對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度提出了更高的要求，要求醫(yī)療保險(xiǎn)制度具備更強(qiáng)的保障居民權(quán)益的能力。為了更好的保障城鎮(zhèn)化發(fā)展中農(nóng)民的權(quán)益，必須針對(duì)現(xiàn)有醫(yī)療保障體制進(jìn)行合理統(tǒng)籌，現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)多數(shù)實(shí)行縣級(jí)統(tǒng)籌，抗風(fēng)險(xiǎn)能力較低，要將醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，一方面可以提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力，提高醫(yī)療保險(xiǎn)的信譽(yù)，另一方面，有利于參保人員的自由流動(dòng)。［4］目前，城鎮(zhèn)化發(fā)展使得更多農(nóng)民轉(zhuǎn)變?yōu)槌擎?zhèn)居民，進(jìn)入城鎮(zhèn)居住或務(wù)工，這樣的情況下，政府不僅要在生活上給予他們應(yīng)有的扶持，更應(yīng)在基本的醫(yī)療保險(xiǎn)方面為他們提供保障。調(diào)研中，阜新市玉龍新城所在的細(xì)河區(qū)，為加快全域城鎮(zhèn)化的發(fā)展，讓農(nóng)民在轉(zhuǎn)變?yōu)槌擎?zhèn)居民的過程中得到實(shí)惠和保障，政府負(fù)責(zé)為轉(zhuǎn)變身份后的農(nóng)民繳納參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，其個(gè)人不需繳納參保費(fèi)用，并按照城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定，在達(dá)到繳費(fèi)年限后，按規(guī)定比例享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策。［5］如果可以在此政策基礎(chǔ)上，取消身份上的限制，讓身份轉(zhuǎn)變后的農(nóng)民可以自主選擇參加新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)或者是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，可以更好的調(diào)動(dòng)農(nóng)民參保的積極性。由于新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)率相對(duì)較低，可以降低農(nóng)民在參保上的費(fèi)用和政府所要負(fù)擔(dān)的參保費(fèi)用。例如，沈陽市人社局在［2010］124號(hào)文件中規(guī)定，做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)面工作，對(duì)于選擇參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員和農(nóng)民工，不得以戶籍等原因設(shè)置參保障礙，外地來沈務(wù)工的靈活就業(yè)人員和打零工的農(nóng)民工也可以參加我市的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。在打破身份限制方面，沈陽市做出了表率。

（二）改變自愿選擇參保的模式，完善醫(yī)療保障制度

目前，我國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度以居民自愿選擇為基礎(chǔ)，在制度設(shè)立之初是為了更好的推行政策實(shí)施。但正是由于自愿選擇，導(dǎo)致遇到在城鎮(zhèn)化發(fā)展中農(nóng)民不愿參保的現(xiàn)象，醫(yī)療保障制度變得力不從心。通過調(diào)研發(fā)現(xiàn)，在各地的城鎮(zhèn)化發(fā)展中，農(nóng)民獲得土地征收補(bǔ)償款之后，滿足于眼前的利益，受農(nóng)民長期擔(dān)心受窮沒錢的觀念影響，農(nóng)民在得到大筆補(bǔ)償款后，哪怕是拿出一小部分來參保都不愿意，這樣導(dǎo)致政府有再好的政策，實(shí)施起來也是阻力重重。［6］所以，為了更好的保障農(nóng)民權(quán)益，在參保模式上，可以變自愿為半強(qiáng)制的方式，在選擇參保的險(xiǎn)別上，農(nóng)民依然有完全的自，在城鎮(zhèn)中有單位的可以選擇城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，希望以后獲得更好的保障可以選擇城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，為繳納較少費(fèi)率的可以選擇新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)。但在參保與否上，強(qiáng)制農(nóng)民必須參保，這樣，在城鎮(zhèn)化的過程中，農(nóng)民身份發(fā)生變化的同時(shí)，要求農(nóng)民在取得補(bǔ)償款的同時(shí)，選擇一種自認(rèn)為最合適的參保方式，從而在解決身份變化的同時(shí)，解決農(nóng)民的醫(yī)療保險(xiǎn)問題，這樣既可以使農(nóng)民的權(quán)益得到保障，又可以減輕政府政策推行的阻力。

（三）大力推進(jìn)相關(guān)法律法規(guī)出臺(tái)，有效保障農(nóng)民權(quán)益

遼寧省在解決農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)制度上必須做到以法律形式保證實(shí)施，而不僅僅是以社會(huì)政策的形式來解決制度上存在的問題。遼寧省各市政府應(yīng)當(dāng)重視農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)制度相關(guān)法律法規(guī)的建立，為醫(yī)療保險(xiǎn)提供完備的法律法規(guī)，即提供相應(yīng)立法和各種具體的法律制度體系。根據(jù)遼寧省實(shí)際情況和城鎮(zhèn)化發(fā)展中遇到的農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)的問題，結(jié)合相關(guān)政策，以法制的形式使醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益得以充分實(shí)現(xiàn)，確立農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的法律地位。同時(shí)建立相應(yīng)法律法規(guī)對(duì)政府管理醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行監(jiān)管，更好的保障醫(yī)療保險(xiǎn)制度管理分工明確，管理有效，同時(shí)，在遇到醫(yī)療保險(xiǎn)糾紛的時(shí)候可以有明確的法律依據(jù)及時(shí)解決問題，使農(nóng)民的權(quán)利得到充分有效保障。在遼寧省的醫(yī)療保險(xiǎn)制度中，尚有部分問題甚至連政策都并無規(guī)定，這更是對(duì)法律法規(guī)及時(shí)出臺(tái)的強(qiáng)烈要求，為了更好的保障農(nóng)民權(quán)益，完善相關(guān)立法和法律制度成為當(dāng)務(wù)之急。

農(nóng)民為中華人民共和國的建立做出過巨大的貢獻(xiàn)和犧牲，也為國家的經(jīng)濟(jì)發(fā)展不斷貢獻(xiàn)力量，如今，隨著城鎮(zhèn)化進(jìn)程步伐的加快，農(nóng)民放棄了賴以生存的土地，國家必須切實(shí)采取有力措施為農(nóng)民提供社會(huì)保障，尤其是大力解決農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)中存在的法律問題，重視并進(jìn)一步健全和完善農(nóng)民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，不僅僅對(duì)于深化我國經(jīng)濟(jì)體制改革、建立和完善社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)有著重要的作用和意義，而且對(duì)于減少社會(huì)沖突和矛盾、為發(fā)展社會(huì)主義法治國家提供安定的社會(huì)基礎(chǔ)具有重要意義。

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篇5

一、醫(yī)療保障體系現(xiàn)狀

自國務(wù)院決定從1998年在全國建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，到2003年建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、2007年開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，及開展城市、農(nóng)村醫(yī)療救助以來，經(jīng)過十多年的努力，我區(qū)在推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度改革上取得了階段性成果。

根據(jù)有關(guān)部門提供，截至目前，全區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)到了367萬人，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)200萬人，新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保人數(shù)1180.47萬人，享受城鄉(xiāng)醫(yī)療救助人數(shù)達(dá)291.3萬人，享受特殊醫(yī)療保障5.8萬人，社會(huì)城鄉(xiāng)醫(yī)療救助29.13萬人。同時(shí)將醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍由從業(yè)人員擴(kuò)大到農(nóng)牧民、城鎮(zhèn)非從業(yè)人員及學(xué)生、兒童、老人等。我區(qū)醫(yī)療保障體系框架基本形成，初步保障了城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療需求，維護(hù)了社會(huì)穩(wěn)定。

醫(yī)療保障制度改革僅僅走過了10個(gè)年頭，特別是農(nóng)村牧區(qū)新型合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)無就業(yè)居民醫(yī)療保險(xiǎn)是一項(xiàng)剛剛開始的新工作，在工作開展過程中存在著需要亟待研究、解決的問題：

(一)各類醫(yī)療保障制度覆蓋面窄。參保率低

2007年我區(qū)總?cè)丝跒?405.1萬人，各類醫(yī)療保險(xiǎn)制度參保人1819.1萬人，覆蓋率75.6％。其中：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)367萬人，占應(yīng)參加保險(xiǎn)人數(shù)662.2萬人的55.4％，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)200萬人，占應(yīng)參保人數(shù)480.5萬人的41.6％。新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保人數(shù)1180.5萬人，占應(yīng)參保人數(shù)1198.9萬人的98.5％。除新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保率比較高外，城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民參保率僅在50％左右。主要表現(xiàn)在大量的城鎮(zhèn)私營、個(gè)體從業(yè)人員、靈活就業(yè)人員、城市居民、老年人、破產(chǎn)企業(yè)退休人員、大學(xué)生、兒童參保率較低。其中無勞動(dòng)能力的、私營企業(yè)、個(gè)體靈活就業(yè)、失業(yè)人員、農(nóng)民工參保人數(shù)分別占應(yīng)參保的1.9％、18％、13.6％、29.7％、41.7％。

(二)醫(yī)療保障工作多頭機(jī)構(gòu)管理

目前我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療制度、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度、特殊人群醫(yī)療保障工作，分別由人力資源與社會(huì)保障部門、衛(wèi)生部門、民政部門管理。這種多部門管理造成管理界限很混亂，管理效率不高，同時(shí)增加管理難度，存在著部門交叉、互不協(xié)調(diào)、彼此制時(shí)現(xiàn)象。不適應(yīng)地方一體化，實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保發(fā)展需要。

(三)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的制度、政策設(shè)計(jì)分割、保障形式單一化

由于我國目前城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)，不同地區(qū)和不同制度之間的醫(yī)療保障無法銜接，直接導(dǎo)致了醫(yī)療保障城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間和人群之間的三重“二元結(jié)構(gòu)”。形成不同的社會(huì)群體被納入了不同的醫(yī)療保障制度之中，享受不同的待遇，身居城鎮(zhèn)的只能參加城鎮(zhèn)職工或城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)，農(nóng)村牧區(qū)的居民只能參加農(nóng)村牧區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療。社會(huì)成員不能靈活的選擇醫(yī)療保障險(xiǎn)種。如在城郊之處居民。持城鎮(zhèn)戶口的要參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，持農(nóng)村戶口的要參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，現(xiàn)行政策行不通，在一定程度上限制了勞動(dòng)力的合理流動(dòng)。

(四)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障待遇水平存在一定差距

對(duì)于覆蓋全體城鄉(xiāng)居民的三個(gè)主要的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療，它們之間在繳費(fèi)和待遇給付上差距比較大。

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)資金由單位和職工共同繳費(fèi)，其中個(gè)人繳納工資的2％，全部納入醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，單位繳納工資的6％，其中的30％納入醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶。以呼和浩特市為例：按2007年月社會(huì)平均工資2200元計(jì)算，城鎮(zhèn)職工每人年繳納醫(yī)療保險(xiǎn)金1690元。其中個(gè)人賬戶642元，統(tǒng)籌賬戶1048元。當(dāng)參保人員發(fā)生疾病風(fēng)險(xiǎn)，產(chǎn)生醫(yī)療消費(fèi)時(shí)，起付線在三甲、三乙、二甲以下醫(yī)院分別為500元、300元、150元，封頂線為4萬元，住院新發(fā)生費(fèi)用報(bào)銷比例在80％-93％之間浮動(dòng)。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行的是定額繳費(fèi)的模式，實(shí)行年度一次繳費(fèi)制，每年9月1日至10月31日為集中辦理參保登記和費(fèi)用繳納。同樣以呼和浩特市為例：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度規(guī)定在校學(xué)生及18周歲以下非在校少年、兒童，每人每年繳費(fèi)120元，其中：各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助70元，個(gè)人繳納50元。享受低保待遇和重癥殘疾的在校學(xué)生及18周歲以下非在校居民每人每年由政府再補(bǔ)助30元，個(gè)人實(shí)際繳納20元。男滿60歲以上，女滿55歲以上城鎮(zhèn)居民及重度殘疾病人每人每年繳費(fèi)240元，其中：各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助70元，個(gè)人繳納170元，享受低保待遇的“三無人員”每人每年由政府補(bǔ)助130元，個(gè)人實(shí)際繳納40元?？梢?，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資水平相對(duì)比較有限，同樣都在一定城市，籌集的資金量相差很大。在給付待遇上，城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；鸬钠鸶毒€標(biāo)準(zhǔn)是三甲、三乙、二級(jí)醫(yī)院(社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu))、一級(jí)醫(yī)院(社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu))分別為700元、500元、300元、100元?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額為2萬元。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇水平比城鎮(zhèn)職工相對(duì)比較低的。

通過以上的分析我們可以發(fā)現(xiàn)，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療在籌資繳費(fèi)和待遇給付上都與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相差很大，既有差距，又不平衡。

(五)統(tǒng)籌層次較低，不利于資金統(tǒng)籌使用

目前。全區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)94個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)，有四個(gè)盟市(呼市、包頭、烏海、赤峰)實(shí)行了市級(jí)統(tǒng)籌。大部分地區(qū)還是旗縣級(jí)統(tǒng)籌。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)也只有4個(gè)盟市(呼和浩特市、包頭市、烏海市、興安盟)實(shí)現(xiàn)了盟市級(jí)統(tǒng)籌。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度只有呼和浩特、烏海兩市試行市級(jí)統(tǒng)籌。城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系的統(tǒng)籌層次低給醫(yī)療保障工作帶來很多弊端：一是醫(yī)療保險(xiǎn)金分散，不能整合、統(tǒng)籌使用。從勞動(dòng)保障部門了解到，截至目前全區(qū)結(jié)余醫(yī)療保險(xiǎn)金17個(gè)億，但分散在各旗縣。二是低層次運(yùn)行，造成了醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的域區(qū)之間轉(zhuǎn)移困難，不利于地區(qū)之間勞動(dòng)力流動(dòng)。三是基金調(diào)劑功能不強(qiáng)，不能抵御醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。四是分散的管理工作增加管理成本。

(六)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)工作存在的問題

城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)有完備且服務(wù)良好的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)體系，其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是重點(diǎn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，縣級(jí)醫(yī)院，區(qū)級(jí)及市級(jí)醫(yī)院，其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是重點(diǎn)。通過這樣的制度設(shè)計(jì)目的在于引導(dǎo)患者首先在初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)，節(jié)省醫(yī)

療費(fèi)用和醫(yī)療資源。目前在醫(yī)療服務(wù)上存在三個(gè)問題：一是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，主要是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院環(huán)境條件差，設(shè)備簡陋，醫(yī)務(wù)人員技術(shù)素質(zhì)較低，患者不愿意選擇這一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然存在以藥養(yǎng)醫(yī)、以藥獎(jiǎng)醫(yī)現(xiàn)象。開大處方，高端儀器診斷、重復(fù)檢查，非藥品目錄用藥，加大藥費(fèi)開支。三是有的新農(nóng)合規(guī)定患者住院由個(gè)人支付的押金比較多，出院時(shí)通過醫(yī)療補(bǔ)給應(yīng)報(bào)支部分，由于有的農(nóng)牧民無力墊支住院費(fèi)而延緩疾病治療。

(七)沒有建立起穩(wěn)定的醫(yī)療保障籌資機(jī)制

各項(xiàng)醫(yī)療保障資金由國家、單位、個(gè)人共同負(fù)擔(dān)。目前自治區(qū)各級(jí)財(cái)政負(fù)擔(dān)機(jī)關(guān)、全額撥款的事業(yè)單位職工醫(yī)療保險(xiǎn)金交費(fèi)，政策規(guī)定按單位工資總額的6％交納基本醫(yī)療保險(xiǎn)，對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療都有相應(yīng)的財(cái)政補(bǔ)貼。2008年自治區(qū)加大了對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的財(cái)政補(bǔ)貼力度。國家級(jí)試點(diǎn)地區(qū)參保居民，各級(jí)財(cái)政每年人均補(bǔ)助不低于80元；自治區(qū)試點(diǎn)地區(qū)參保居民，自治區(qū)各級(jí)財(cái)政每年人均補(bǔ)助不低于65元；對(duì)特殊困難群體家庭繳費(fèi)部分，各級(jí)財(cái)政再給予補(bǔ)助。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的中央財(cái)政和各級(jí)地方財(cái)政補(bǔ)貼力度，中央負(fù)擔(dān)40元，自治區(qū)20元，盟市10元，旗縣10元。穩(wěn)定的長效的籌資機(jī)制是醫(yī)療保障良性發(fā)展的基礎(chǔ)。但目前在醫(yī)療保障籌資上存在以下幾個(gè)問題：一是繳費(fèi)難。一些企業(yè)不及時(shí)或無力繳納醫(yī)療保險(xiǎn)金，特別是困難企事業(yè)、私營、個(gè)體單位；二是盟市、旗縣財(cái)政沒承擔(dān)起應(yīng)承擔(dān)的部分。如烏蘭察布市有的旗縣財(cái)政只撥了1％，全市平均為2.62％。由于各級(jí)財(cái)政欠撥現(xiàn)象較嚴(yán)重形成欠繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)量很大。據(jù)勞動(dòng)保障所統(tǒng)計(jì)，目前全區(qū)累計(jì)欠費(fèi)達(dá)3.2億元，其中財(cái)政欠2.56億，占全區(qū)總欠費(fèi)的80％；三是由于城鎮(zhèn)居民參保人群分散、結(jié)構(gòu)復(fù)雜、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不同、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)收繳難度大。大量的欠費(fèi)，大大影響醫(yī)療保障制度的正常運(yùn)行和廣大群眾的醫(yī)療需求。四是由于國家對(duì)新開展的新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)工作重視，在資金撥付上基本到位。而城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)欠費(fèi)引發(fā)了參保人員之間矛盾。

(八)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇正常調(diào)整機(jī)制沒有完全建立起來

目前全區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)金結(jié)余17億，加上欠費(fèi)達(dá)到20個(gè)億。這么大的結(jié)余其原因：一是各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)是按照單位和社會(huì)平均工資的一定比例交納的，隨著城鎮(zhèn)職II資增長相應(yīng)地增加了繳費(fèi)數(shù)額；二是擴(kuò)面增加參保人數(shù)相應(yīng)增加了繳費(fèi)額；三是分流破產(chǎn)企業(yè)一次性繳費(fèi)劃入的醫(yī)療保險(xiǎn)金；四是也是最重要的一條，隨著工資物價(jià)增長，繳費(fèi)的增加，沒有及時(shí)地調(diào)整參保者的待遇水平。

二、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障體系對(duì)策

(一)建立覆蓋城鄉(xiāng)全體居民醫(yī)療保障制度

科學(xué)設(shè)計(jì)城鄉(xiāng)各類人群的醫(yī)療保障制度，打破身份界限，全體公民不分有無職業(yè)、年齡和城鄉(xiāng)，不論貧困和富裕，都納入相應(yīng)的制度中，統(tǒng)一以家庭為單位參保繳費(fèi)。將目前的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，城鎮(zhèn)無就業(yè)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，農(nóng)村新型合作醫(yī)療，城鄉(xiāng)社會(huì)救助制度，面向城鄉(xiāng)所有人群。每一個(gè)人可根據(jù)自己所處的地區(qū)和經(jīng)濟(jì)狀況任意選擇一種保險(xiǎn)，并根據(jù)所選擇的保險(xiǎn)要求履行自己的繳費(fèi)義務(wù)和享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)利，但每個(gè)人只能選擇一種保險(xiǎn)。

(二)逐步縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度差距

目前三種制度之間待遇和繳費(fèi)差別比較大，為了更進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)公平，更好的保障城鄉(xiāng)居民的需求和權(quán)益，應(yīng)逐漸統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)，逐步縮小城鄉(xiāng)之間的差距。我區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平總體滯后，地方各級(jí)財(cái)政的實(shí)力有限，縮小三者之間的差別，需要一定的條件和時(shí)間。基于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩種制度在籌資水平、財(cái)政補(bǔ)助方式上有共性?？梢韵葒L試打破城鄉(xiāng)界限，建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的非就業(yè)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度。在保證參保居民待遇水平不降低的前提下，先將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度先進(jìn)行整合，將其整合為統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的居民醫(yī)療保險(xiǎn)。給城鄉(xiāng)居民創(chuàng)造在城鄉(xiāng)之間選擇保險(xiǎn)品種的條件。

(三)逐步提高統(tǒng)籌層次，增強(qiáng)共濟(jì)能力

社會(huì)保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次越高，集合風(fēng)險(xiǎn)和化解風(fēng)險(xiǎn)的能力就越強(qiáng)，目前我區(qū)三種制度統(tǒng)籌層次較低，特別是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)目前大部分地區(qū)實(shí)行旗縣統(tǒng)籌。要?jiǎng)?chuàng)造條件實(shí)現(xiàn)盟市一級(jí)的統(tǒng)籌，已經(jīng)實(shí)現(xiàn)盟市統(tǒng)籌的可以嘗試在條件允許的情況下實(shí)現(xiàn)區(qū)域統(tǒng)籌。

(四)建立統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)體系

一體化的全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度需要統(tǒng)一的管理服務(wù)體系支撐。針對(duì)城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度在行政管理的歸口上存在著多頭管理的現(xiàn)象，要逐步整合管理服務(wù)部門，新型農(nóng)村合作醫(yī)療，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)由一個(gè)部門主管，并建立獨(dú)立于行政部門的管理服務(wù)機(jī)構(gòu)。這樣可以統(tǒng)一建立服務(wù)系統(tǒng)，節(jié)約人、才、物等管理成本，提高工作效率。

(五)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的監(jiān)管，建立有效的費(fèi)用控制機(jī)制

醫(yī)保機(jī)構(gòu)一方面要加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和藥品質(zhì)量的監(jiān)管，另一方面要監(jiān)督定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療行為，避免出現(xiàn)諸如開大處方、進(jìn)行不必要的檢查、不必要的手術(shù)和住院等“供方誘導(dǎo)過度需求”的現(xiàn)象。

(六)提高初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量，建立雙向轉(zhuǎn)診制度

城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)的定點(diǎn)醫(yī)院中報(bào)銷比例最高，起付線最低的是社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心，農(nóng)村新型合作醫(yī)療的定點(diǎn)醫(yī)院中，報(bào)銷比例和起伏線設(shè)置最優(yōu)惠的是縣級(jí)醫(yī)院。這樣的制度設(shè)計(jì)目的之一是為了引導(dǎo)人們?cè)诨疾r(shí)優(yōu)先去這些初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供機(jī)構(gòu)診治，當(dāng)患者的病情嚴(yán)重到一定程度，或者初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)限于醫(yī)療條件而不能開展的需要的診療和檢查項(xiàng)目，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診患者到區(qū)級(jí)以上醫(yī)院進(jìn)行診療和檢查，制度設(shè)計(jì)的初衷是好的。但是在實(shí)際運(yùn)行中，參保和參合人員在就醫(yī)時(shí)往往越過這些初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，直接到一些大型綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院就診。其中很主要的一個(gè)原因就是不論是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心還是縣級(jí)醫(yī)院，在醫(yī)療護(hù)理人員的人數(shù)、素質(zhì)，以及醫(yī)療服務(wù)的硬件設(shè)施上都與綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院相差很大。患者往往會(huì)對(duì)這里的醫(yī)療服務(wù)不信任。因此今后要加強(qiáng)對(duì)初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)，真正發(fā)揮它們的作用。

除了提高初級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量之外還可以通過建立雙向轉(zhuǎn)診制度促成社會(huì)成員更多的優(yōu)先選擇初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。雙向轉(zhuǎn)診制度的前提是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行分級(jí)。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)通常被分為初級(jí)、二級(jí)和三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。相應(yīng)的提供醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)也被分為一、二、三級(jí)。雙向轉(zhuǎn)診制度就是在醫(yī)院分級(jí)的基礎(chǔ)之上，確定各級(jí)醫(yī)院合理的分工協(xié)作關(guān)系，即社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與區(qū)域大中型綜合醫(yī)院、專科醫(yī)院簽訂協(xié)議，讓一般常見病、多發(fā)病在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)治療，大病則轉(zhuǎn)向二級(jí)以上的綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院，而在大醫(yī)院確診后的慢性病治療和手術(shù)后的康復(fù)則可轉(zhuǎn)至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。這樣，就可以實(shí)現(xiàn)“小病不出社區(qū)，大病及時(shí)轉(zhuǎn)診”。對(duì)于一名患者來說先到初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，得到初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診之后才可以二級(jí)以上醫(yī)院進(jìn)行診療和檢查。初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供所轉(zhuǎn)送病人的有關(guān)信息，手術(shù)或住院治療之后，可以回初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療的再由轉(zhuǎn)入醫(yī)院轉(zhuǎn)到轉(zhuǎn)出醫(yī)院。

(七)建立多渠道醫(yī)療保障籌資渠道和科學(xué)的投入機(jī)制

一是在現(xiàn)有的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平下，對(duì)于建立覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障體系，政府扮演著重要的角色，承擔(dān)著義不容辭的責(zé)任，這種責(zé)任除了進(jìn)行科學(xué)合理的制度設(shè)計(jì)之外，更關(guān)鍵的是政府在財(cái)政上的扶持。要確保應(yīng)承擔(dān)的投入部分，并逐步加大，確保廣大公民，特別是老弱病殘等群眾的基本醫(yī)療需求。醫(yī)療保障是公共產(chǎn)品，就需要公共財(cái)政來承擔(dān)。

在政府承擔(dān)財(cái)政責(zé)任的同時(shí)，我們也要明確政府財(cái)政扶持的合理科學(xué)的投入機(jī)制。所謂合理的科學(xué)的投入機(jī)制要綜合考慮以下幾個(gè)方面的因素：首先是城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療需求。由于經(jīng)濟(jì)條件的限制，并不是所有的醫(yī)療需求都被包括在保障范圍中來，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的定位仍是保大病和初級(jí)的門診醫(yī)療服務(wù)，在有條件的地區(qū)可以探索提高保障范圍和待遇水平。其次是地方財(cái)政的實(shí)際能力。福利具有剛性增長的特征，一旦承諾一定水平的財(cái)政補(bǔ)貼就很難降低，因此要以理性的原則確定具體的補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)。再次在財(cái)政補(bǔ)助上一定要區(qū)別對(duì)待。我區(qū)而言，要統(tǒng)一考慮各盟市財(cái)政經(jīng)濟(jì)狀況，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金補(bǔ)助，經(jīng)濟(jì)條件好的不補(bǔ)或少補(bǔ)，對(duì)經(jīng)濟(jì)條件差的盟市給予重點(diǎn)補(bǔ)助，并要根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況及時(shí)調(diào)整補(bǔ)助水平。

二是企業(yè)和個(gè)人也要積極地交納應(yīng)承擔(dān)的交費(fèi)部分，并隨著自身收入增長而適應(yīng)增加交費(fèi)額，以提高職工的醫(yī)療待遇，特別是企業(yè)(雇主)要積極承擔(dān)社會(huì)責(zé)任。

三是發(fā)揮商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)作用。

四是發(fā)展慈善事業(yè)，發(fā)揮社會(huì)共濟(jì)功能。

篇6

記 者：在國家和福建省實(shí)施《2009—2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案》的基礎(chǔ)上，2012年國務(wù)院頒布醫(yī)改“十二五”方案，提出了2012～2015年醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的目標(biāo)、改革重點(diǎn)和主要任務(wù)。請(qǐng)問在“十二五”方案中，醫(yī)保工作有什么特點(diǎn)？

范處長：2009～2011年三年醫(yī)改工作中醫(yī)療保險(xiǎn)工作成效顯著，全民醫(yī)療保障體系已初步形成。就福建省而言，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度已實(shí)現(xiàn)全省覆蓋，2011年底福建省全省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)1255.1萬人，參保率95%以上。

醫(yī)改“十二五”方案從經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、人口老齡化和醫(yī)保體系發(fā)展等方面深入分析了全民醫(yī)保面臨的新形勢(shì)，提出“充分發(fā)揮全民醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用，推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)由擴(kuò)大范圍向提升質(zhì)量轉(zhuǎn)變”的要求，這是今后4年醫(yī)療保險(xiǎn)工作的總方向、總目標(biāo)。

記 者：范處長，您剛才提到城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度全省覆蓋，請(qǐng)您介紹一下福建省城鎮(zhèn)基本醫(yī)保的參保對(duì)象。

范處長：福建省城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保對(duì)象為城鎮(zhèn)就業(yè)人員，包括城鎮(zhèn)用人單位及其職工（含退休人員）；農(nóng)民工、靈活就業(yè)人員、機(jī)關(guān)事業(yè)單位非在編人員、勞務(wù)派遣人員；城鎮(zhèn)個(gè)體工商戶業(yè)主及雇工；與用人單位建立勞動(dòng)關(guān)系或在內(nèi)地從事個(gè)體經(jīng)營的港澳臺(tái)人員；符合參保條件的外國人；領(lǐng)取失業(yè)金期間的失業(yè)人員。

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保對(duì)象為不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的中小學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）、在校大學(xué)生和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民。

記 者：職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是如何規(guī)定的？

范處長：職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和繳費(fèi)方式均有所區(qū)別。職工醫(yī)保的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和個(gè)人共同繳納，其中用人單位按職工工資總額7%～8%繳納，個(gè)人按其工資收入的2%繳納，退休人員不繳費(fèi)。以靈活就業(yè)人員身份參保的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由個(gè)人全額繳納。

而居民醫(yī)保實(shí)行政府補(bǔ)助和個(gè)人繳費(fèi)相結(jié)合，每年一繳。2012年各設(shè)區(qū)市籌資標(biāo)準(zhǔn)在270～380元，政府補(bǔ)助人均240元（廈門300元）。成年人個(gè)人繳費(fèi)30～150元，未成年人個(gè)人繳費(fèi)30～40元（廈門人均80元，不分年齡段）。低保對(duì)象、重度殘疾人、低收入家庭的60歲以上老年人和未成年人等困難群體個(gè)人繳費(fèi)部分由政府全額補(bǔ)助。

記 者：眾所周知，農(nóng)民工的流動(dòng)性比較大，那么，對(duì)于福建省農(nóng)民工參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)有什么規(guī)定？

范處長：福建省高度重視農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)問題，近年來，針對(duì)農(nóng)民工流動(dòng)性大的特點(diǎn)，我們不斷完善政策制度，推進(jìn)農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)，維護(hù)農(nóng)民工合法權(quán)益。目前農(nóng)民工參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保已經(jīng)沒有政策障礙。全省各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)已經(jīng)把城鎮(zhèn)企業(yè)中穩(wěn)定就業(yè)的農(nóng)民工納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍。對(duì)于在城鎮(zhèn)沒有穩(wěn)定就業(yè)的農(nóng)民工，可以選擇在戶籍所在地參加居民醫(yī)?；蛐滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療。

此外，農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)沒有制度障礙。閩人社文〔2010〕188號(hào)文件明確了參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民工醫(yī)保關(guān)系可以在本省范圍內(nèi)跨地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)。

記 者：職工退休時(shí)未達(dá)到累計(jì)繳費(fèi)年限具體如何補(bǔ)繳？

范處長：職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)年限是指職工達(dá)到退休年齡時(shí)，可以按規(guī)定享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的最低參保年限。根據(jù)閩政辦〔1999〕212號(hào)文規(guī)定，福建省累計(jì)繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限）為25年，繳費(fèi)年限不足25年的，應(yīng)補(bǔ)足25年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，方可按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。補(bǔ)繳應(yīng)以本人退休時(shí)統(tǒng)籌區(qū)上年度在崗職工平均工資為基數(shù)，按當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)率，一次性補(bǔ)繳上述規(guī)定繳費(fèi)年限的差額部分。

記 者：目前福建省基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平如何？

范處長：從醫(yī)保制度改革以來，福建省基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平經(jīng)歷了從低到高的過程，主要體現(xiàn)在：一是從保住院擴(kuò)大至保門診，二是從保大病到保常見病，三是封頂線不斷提高，四是基金支付比例不斷提高，五是支付范圍不斷擴(kuò)大。

福建省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)均享受住院和門診特殊病種待遇。目前，福建省年城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院、門診特殊病種費(fèi)用由醫(yī)?；鹬Ц兜淖罡呦揞~分別為當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的6倍、當(dāng)?shù)鼐用衲耆司芍涫杖氲?倍，且均不低于5萬元；城鎮(zhèn)職工和居民政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例分別為75%和70%左右。

記 者：城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民的門診待遇如何？

范處長：按照福建省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的普通門診費(fèi)用由個(gè)人賬戶支付或個(gè)人自付。為減輕參保人員常見病、多發(fā)病門診治療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，福建省積極開展普通門診統(tǒng)籌，由統(tǒng)籌基金按一定比例報(bào)銷，減輕參保人員門診就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

在職工醫(yī)保方面，省本級(jí)、福州和廈門較早開展普通門診統(tǒng)籌，由統(tǒng)籌基金支付70%左右門診費(fèi)用。2012年，三明市也出臺(tái)政策，參保人員普通門診費(fèi)用也納入統(tǒng)籌基金支付范圍。

篇7

關(guān)鍵詞：農(nóng)民工；大病醫(yī)療保險(xiǎn)；主要問題

黨的十七大報(bào)告明確提出：“解決好農(nóng)業(yè)、農(nóng)村、農(nóng)民問題事關(guān)全面建設(shè)小康社會(huì)的大局，必須始終作為全黨工作的重中之重”。勞動(dòng)和社會(huì)保障部辦公廳頒發(fā)《關(guān)于開展農(nóng)民工參加醫(yī)保專項(xiàng)擴(kuò)面行動(dòng)的通知》(以下簡稱《通知》)指出，爭取2006年底農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)達(dá)2000萬人，并爭取2008年底實(shí)現(xiàn)全面覆蓋與城鎮(zhèn)用人單位建立勞動(dòng)關(guān)系的農(nóng)民工。該《通知》對(duì)農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)作了整體的規(guī)劃，但這些規(guī)定過于原則性，對(duì)在實(shí)踐中可能出現(xiàn)的問題均未細(xì)化，尤其是農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度的對(duì)象根本就沒有涉及。存在如下問題：

一、參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民工能否參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)

該問題涉及到城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接問題，對(duì)此，各地的政策也不盡相同。如，上海市外來從業(yè)人員綜合保險(xiǎn)政策實(shí)施后，要求此前參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的外來從業(yè)人員必須一律參加綜合保險(xiǎn)，而不再參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。天津、濟(jì)南、合肥等地則規(guī)定已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民工，應(yīng)按照原有的方式繼續(xù)參加醫(yī)療保險(xiǎn)，不得由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)為農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)。而重慶、成都、廣州等更多的地方則是將選擇權(quán)交給企業(yè)。如《重慶市農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌暫行辦法》第17條規(guī)定：“用人單位按照《重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌辦法》為農(nóng)民工辦理了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，繼續(xù)按原辦法執(zhí)行，也可改按本辦法參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)?！睂?duì)用人單位而言，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)水平不同，為降低用人成本，很多用人單位乘機(jī)將以前參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民工轉(zhuǎn)為參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)，其結(jié)果不僅使已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民工喪失了個(gè)人帳戶，而且以前的繳費(fèi)年限也不再計(jì)算，這雖然有可能在一定程度上減輕農(nóng)民工本人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但事實(shí)上卻降低了農(nóng)民工的醫(yī)療保障水平。為維護(hù)農(nóng)民工的既得利益，維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的穩(wěn)定性，勞動(dòng)與社會(huì)保障部應(yīng)出臺(tái)相關(guān)的政策，明確禁止用人單位未經(jīng)職工同意不得將已經(jīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的農(nóng)民工轉(zhuǎn)為參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)。

二、流動(dòng)就業(yè)的農(nóng)民工能否同時(shí)參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)

這涉及到農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的銜接問題，各地出臺(tái)的農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)政策基本上沒有作出規(guī)定，做法卻不盡一致。一些地方對(duì)外出務(wù)工的農(nóng)民工參加新型合作醫(yī)療保險(xiǎn)不設(shè)任何限制，只要他們?cè)敢饧尤?，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一律予以接收。這是因?yàn)椋环矫?，允許農(nóng)民工同時(shí)參加兩種醫(yī)療保險(xiǎn)可以提高農(nóng)民工的醫(yī)療保障水平，另一方面，在現(xiàn)有條件下，了解外出務(wù)工人員是否參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)十分困難，很不現(xiàn)實(shí)。而有些地方則不允許長期在外務(wù)工的農(nóng)民工同時(shí)參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，以防止參保人的逆向選擇，避免因?yàn)閰⒈Ｈ藘傻貐⒈６霈F(xiàn)合計(jì)報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用超出實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用的情況。從理論上分析，現(xiàn)階段各地所實(shí)施的農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度的一個(gè)重要特點(diǎn)就是繳費(fèi)水平較低，保障水平有限，而籌資能力的限制也決定了現(xiàn)階段的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平也不高。所以，即便允許農(nóng)民工兩地參保，也很難出現(xiàn)兩地報(bào)銷的費(fèi)用總額高于實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用的情形。此外，農(nóng)民工大多屬于青壯年群體，相對(duì)于老人和兒童而言，發(fā)生疾病的概率較低，如果將外出務(wù)工的農(nóng)民工排斥在新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)體系之外，必然會(huì)影響新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支平衡，加大新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)前的主要問題應(yīng)是如何切實(shí)保障農(nóng)民工的基本醫(yī)療需求，而不是如何防止農(nóng)民工的過度醫(yī)療保障。因此，在現(xiàn)階段，各地應(yīng)允許農(nóng)民工同時(shí)參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)。這樣，既可提高農(nóng)民工的醫(yī)療保障水平，又可在一定程度上促進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的平穩(wěn)運(yùn)行。但從長遠(yuǎn)來看，隨著國家對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政支持力度的不斷加大及農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平的不斷提高，應(yīng)逐步限制外出務(wù)工的農(nóng)民工在輸出地和輸入地兩地同時(shí)參保，規(guī)定他們只能選擇參加一地的醫(yī)療保險(xiǎn)，即參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，就不能參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)；反之，參加了農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)，就不能參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)。

三、缺乏劃分穩(wěn)定就業(yè)和流動(dòng)就業(yè)農(nóng)民工的標(biāo)準(zhǔn)

當(dāng)前，農(nóng)民工的構(gòu)成較為復(fù)雜，大致可分為三類：第一類是與城鎮(zhèn)用人單位簽訂規(guī)范的勞動(dòng)合同，穩(wěn)定就業(yè)的農(nóng)民工；第二類是農(nóng)閑時(shí)外出務(wù)工，農(nóng)忙時(shí)回鄉(xiāng)耕種的季節(jié)性農(nóng)民工；第三類是在不同的崗位和職業(yè)之間、不同的城市之間以及城鄉(xiāng)之間不停轉(zhuǎn)換的流動(dòng)性農(nóng)民工。從理論上講，第一類農(nóng)民工除不具有城市戶籍以外，與城鎮(zhèn)居民不存在本質(zhì)區(qū)別，應(yīng)將他們納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系；第三類農(nóng)民工則應(yīng)通過參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療來解決他們的基本醫(yī)療保障問題；而所謂的農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)主要應(yīng)針對(duì)第二類農(nóng)民工實(shí)施。也正因?yàn)槿绱?，《國?wù)院關(guān)于解決農(nóng)民工問題的若干意見》(國發(fā)[2006]5號(hào))明確規(guī)定：有條件的地方，可直接將穩(wěn)定就業(yè)的農(nóng)民工納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。但由于缺乏對(duì)農(nóng)民工進(jìn)行科學(xué)分類的法定標(biāo)準(zhǔn)，特別是由于缺乏穩(wěn)定就業(yè)的農(nóng)民工與流動(dòng)性農(nóng)民工之間的統(tǒng)一的劃分標(biāo)準(zhǔn)，致使各地在農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)的參保對(duì)象問題上出現(xiàn)較大的差異，并呈現(xiàn)出如下三種不同的模式：

(一)完全將農(nóng)民工排斥在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系之外，而不管農(nóng)民工是否與用人單位存在穩(wěn)定的就業(yè)關(guān)系。該種模式以上海為代表，2002年上海市人民政府制定的《上海市外來從業(yè)人員綜合保險(xiǎn)暫行辦法》規(guī)定，包括農(nóng)民工在內(nèi)的外來從業(yè)人員一律參加包括工傷(意外傷害)、住院醫(yī)療和老年補(bǔ)貼在內(nèi)的外來從業(yè)人員綜合保險(xiǎn)，而不能參加上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。(二)將選擇權(quán)交給用人單位，由用人單位決定其所使用的農(nóng)民工是參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，還是參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)。北京、重慶、深圳、珠海等地均采取此種模式。在這些地方，既建立起了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，又建立起了農(nóng)民工的大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度，農(nóng)民工參加何種醫(yī)療保險(xiǎn)主要由用人單位作出選擇。

(三)明確規(guī)定“穩(wěn)定就業(yè)”的地方標(biāo)準(zhǔn)，但差異較大。如，《天津市農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》第3條規(guī)定：“用人單位與農(nóng)民工凡是建立一年以下期限勞動(dòng)關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)參加農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)，用人單位與農(nóng)民工凡是由一年以下期限勞動(dòng)關(guān)系轉(zhuǎn)為穩(wěn)定就業(yè)勞動(dòng)關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)隨本單位城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保方式，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或大病統(tǒng)籌基本醫(yī)療保險(xiǎn)?！睆奶旖蚴械纳鲜鲆?guī)定可以看出，劃分農(nóng)民工穩(wěn)定就業(yè)與流動(dòng)就業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)以一年的勞動(dòng)期限為準(zhǔn)，具體而言，農(nóng)民工與用人單位的勞動(dòng)期限在一年以下的屬于流動(dòng)就業(yè)的農(nóng)民工，就應(yīng)該參加農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)，農(nóng)民工與用人單位的勞動(dòng)期限在一年以上的屬于穩(wěn)定就業(yè)的農(nóng)民工，就應(yīng)該參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。與天津市的規(guī)定不同，《合肥市農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》第3條規(guī)定：“用人單位與農(nóng)民工建立勞動(dòng)關(guān)系或形成事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系的期限在2年以內(nèi)的，可按本辦法選擇參加農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)，用人單位與農(nóng)民工建立勞動(dòng)關(guān)系或形成事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系的期限在2年及2年以上的，應(yīng)按照《合肥市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)?！?/p>

由于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與農(nóng)民工大病醫(yī)療保險(xiǎn)在籌資模式和保障水平等方面存在較大差異，農(nóng)民工參加何種醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)農(nóng)民工本人、用人單位、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)甚至當(dāng)?shù)卣加兄卮蟮挠绊懀瑸楸苊飧鞯卦诖藛栴}上的差異，有必要由勞動(dòng)與社會(huì)保障部作出明確、統(tǒng)一的規(guī)定。

四、將部分農(nóng)民工以及農(nóng)民工的家屬排除在外

篇8

關(guān)鍵詞 基本醫(yī)療保險(xiǎn)；醫(yī)療服務(wù)需求；兩部分模型；分位數(shù)回歸

[中圖分類號(hào)]F840.613 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)]1673-0461（2016）03-0085-08

一、引 言

近年來，醫(yī)療作為與居民息息相關(guān)的服務(wù)行業(yè)而被廣泛關(guān)注和研究，其中醫(yī)療保險(xiǎn)制度在醫(yī)療服務(wù)體系中既是基礎(chǔ)也是主體。在人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)下，以城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新型農(nóng)村合作醫(yī)療為主體的全民醫(yī)保體系基本形成。截至2013年，我國居民參保人口達(dá)13億以上，參保覆蓋率超過97%。[1]但是隨著我國現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施的進(jìn)一步深化，由于制度本身的設(shè)計(jì)缺陷，包括醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、保障范圍、報(bào)銷比例等不同而導(dǎo)致的問題也逐漸暴露，多元化并行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在公平與效率的失衡，所以更應(yīng)該明確區(qū)別三大醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)居民醫(yī)療消費(fèi)需求及健康水平的差異影響，以不斷優(yōu)化醫(yī)療保險(xiǎn)制度，從公平和效率上改進(jìn)和提升我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。

國外學(xué)者對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的研究最早可以追溯到Grossman（1972）提出的健康人力資本模型，[2]該模型從理論上解釋了年齡、性別、收入水平、受教育程度等變量與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求之間的關(guān)系，而醫(yī)療保險(xiǎn)介入后會(huì)對(duì)該種需求產(chǎn)生影響，因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)在降低醫(yī)療服務(wù)實(shí)際價(jià)格的同時(shí)還可以減少由未來疾病發(fā)生而產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用支出不確定性。1974年由美國聯(lián)邦政府進(jìn)行的蘭德健康保險(xiǎn)實(shí)驗(yàn)，是研究醫(yī)療保險(xiǎn)及其構(gòu)成要素對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支出影響的代表性案例，[3]該實(shí)驗(yàn)表明醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)需求之間具有顯著的相關(guān)關(guān)系，其原因是醫(yī)療保險(xiǎn)可以降低醫(yī)療服務(wù)的實(shí)際價(jià)格，使得更多人有能力支付得起醫(yī)療需求，同時(shí)實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果還指出，個(gè)人成本分?jǐn)傊苯佑绊懥酸t(yī)療服務(wù)需求的選擇，其為美國與其他國家政府制定需求方成本負(fù)擔(dān)的政策提供了強(qiáng)大的實(shí)證基礎(chǔ)。Barker（2001）比較了沒有醫(yī)療保險(xiǎn)與擁有醫(yī)療保險(xiǎn)的不同人群，發(fā)現(xiàn)沒有醫(yī)療保險(xiǎn)的患者傾向于采用價(jià)格低廉的治療方案，從而得出結(jié)論：醫(yī)療保險(xiǎn)是居民醫(yī)療服務(wù)選擇情況不同的重要原因。Wagstaff等（2009）對(duì)CHNS數(shù)據(jù)進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)居民參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)后不僅沒有減少住院醫(yī)療支出，反而提高了門診醫(yī)療服務(wù)的支出。[4]

目前國內(nèi)關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求影響的研究多數(shù)集中于實(shí)證方面，結(jié)果證實(shí)，影響醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的因素包括個(gè)體的異質(zhì)性因素，比如性別、年齡、健康水平、收入水平和受教育程度等等。Lei和Lin（2009）采用CHNS調(diào)查數(shù)據(jù)對(duì)新農(nóng)合醫(yī)療保險(xiǎn)用戶進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)新農(nóng)合并沒有減少居民醫(yī)療支出，原因是新農(nóng)合并沒有增加對(duì)正規(guī)醫(yī)療服務(wù)的利用，而是減少了傳統(tǒng)民間醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診次數(shù)，增加了預(yù)防性保健服務(wù)的使用。[5]劉國恩等（2011）基于CLHLS調(diào)查數(shù)據(jù)，分析證明了醫(yī)療保險(xiǎn)提高了老年居民就診率和醫(yī)療支出，其中城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)比其他形式醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)揮的作用更明顯。[6]Liu et al（2012）對(duì)2006～2009年間的CHNS數(shù)據(jù)進(jìn)行了實(shí)證分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)雖然能夠增加醫(yī)療服務(wù)的消費(fèi)，但并沒有降低居民對(duì)大病醫(yī)療的支出。[7]

綜合上述研究，目前大多數(shù)學(xué)者都是基于單獨(dú)一種保險(xiǎn)形式，研究醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)醫(yī)療消費(fèi)的影響，而缺乏多種基本醫(yī)療保險(xiǎn)之間的橫向比較。并且既往研究中往往只關(guān)注各種因素對(duì)醫(yī)療均值的影響，卻忽視了醫(yī)療消費(fèi)支出的非正態(tài)分布性，因?yàn)獒t(yī)療支出往往具有右偏性分布的特征。因此，本文旨在運(yùn)用2013年國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)，在非正態(tài)分布的前提下實(shí)證分析三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)居民醫(yī)療服務(wù)需求的影響及差異，為促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化，實(shí)現(xiàn)公平高效的基本醫(yī)療服務(wù)體系提供參考。

二、計(jì)量模型選擇

（一）當(dāng)前實(shí)證研究面臨的主要限制

基于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的自身特點(diǎn)，如出于醫(yī)療服務(wù)價(jià)格或者醫(yī)療服務(wù)的可及性考慮，居民患病后可能放棄就診，就醫(yī)行為與醫(yī)療支出行為中存在大量醫(yī)療支出為零的現(xiàn)象，實(shí)證研究醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)居民醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)的影響面臨若干方法可行性的限制，主要表現(xiàn)為受限因變量、樣本選擇偏差和變量內(nèi)生性問題3個(gè)方面。

1. 受限因變量

根據(jù)居民醫(yī)療服務(wù)利用特點(diǎn)，當(dāng)居民患病后會(huì)面臨很多選擇，如是否治療？去哪里治療？以及該治療行為決策下的醫(yī)療費(fèi)用支出問題。概括其特征為：多數(shù)參保居民沒有患病，或患病后未選擇就診，醫(yī)療服務(wù)使用量及醫(yī)療支出均為零截?cái)嗟?；選擇就診的患者中，多數(shù)對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的利用量并不高，僅集中在少數(shù)密集使用者中，屬于分配極端值，統(tǒng)計(jì)學(xué)上稱該醫(yī)療費(fèi)用支出為高度累計(jì)分布，而非正態(tài)分布；患病后首先選擇是否治療，而后決策治療方式，如自我治療、門診治療或住院治療，同時(shí)還要選擇在社區(qū)門診、縣級(jí)還是市級(jí)醫(yī)院進(jìn)行治療，上述一系列決策行為作為被解釋變量是多項(xiàng)選擇的離散數(shù)據(jù)而非連續(xù)變量，因此經(jīng)典的OLS估計(jì)模型并不適用。

2.樣本選擇偏差

如果采用抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)，當(dāng)所選樣本無醫(yī)療服務(wù)利用或醫(yī)療支出為零時(shí)，原因可能是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格高或衛(wèi)生服務(wù)可及性差等因素，導(dǎo)致本該就醫(yī)而未就診，而上述因素在調(diào)查數(shù)據(jù)中無法觀察到，真實(shí)的醫(yī)療支出不能被估測(cè)。若對(duì)選擇醫(yī)療服務(wù)的個(gè)體直接采用OLS模型估計(jì)，則忽略了無法觀測(cè)到的混雜因素對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用的影響，即樣本選擇偏差問題。

3.變量內(nèi)生性

由于不同醫(yī)療保險(xiǎn)在保障范圍、起付線、共付比例、封頂線等設(shè)計(jì)上存在差異，因此自我評(píng)價(jià)健康水平越差的個(gè)體更傾向參加醫(yī)療保險(xiǎn)，同時(shí)保障范圍廣、報(bào)銷比例高的保險(xiǎn)類型所產(chǎn)生的醫(yī)療服務(wù)需求量更高。因此估計(jì)不同類型醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用的影響時(shí)，會(huì)面臨醫(yī)保的內(nèi)生性問題。

（二）可供選擇的模型

在國際衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)研究領(lǐng)域，解決上述問題常用的方法包括：Heckman樣本選擇模型、兩部分模型或工具變量模型。以下對(duì)既往類似研究所采用的計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)模型進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，并闡述本文最終所選用的計(jì)量研究方法。

1.關(guān)于患病后是否選擇治療決策的評(píng)估

不同類型的醫(yī)療保險(xiǎn)居民患病后，部分選擇治療，部分放棄，被解釋變量為0～1分布，1表示治療，0表示放棄治療，計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)方法中通常采用累積分布函數(shù)來估計(jì)此類問題，根據(jù)被解釋變量的分布差異，常用的二元選擇模型包括Probit模型（標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)分布）、Logit模型（邏輯分布）。

I■■=βX■+ε■， ε■～N（0，1）

I■=■

式（1）中I■為被解釋變量是否治療，取值0表示放棄治療，取值1表示選擇治療；解釋變量X■為不同醫(yī)療保險(xiǎn)類型及相關(guān)特征因素。

2. 關(guān)于治療方式選擇決策的評(píng)估

患者選擇治療后，接下來面臨的決策為治療方式的選擇，或是自我治療，或是門診，或是住院，或者上述兼有。此處被解釋變量即個(gè)體治療方式的選擇是多元的，以往個(gè)體治療方式選擇的研究文獻(xiàn)，多數(shù)選用多元Logit模型。個(gè)體i有j（j=1，2，...，k）種選擇，選擇j的概率為P■：

P（I■■）=P■

I■=■

多項(xiàng)Logit模型為：

logL=■■I■logP■=βX■+ε■（3）

則，個(gè)體i選擇j的概率為：

P■=exp（X■β■）/■exp（X■β■） （4）

該方程是一個(gè)多項(xiàng)對(duì)數(shù)單位模型，表示第i個(gè)個(gè)體進(jìn)行第j種選擇的概率大小。雖然多元Logit模型原理簡單，但其解釋力強(qiáng)，目前已經(jīng)發(fā)展到多元嵌套Logit模型、多元Probit模型、混合多項(xiàng)Logit模型、隨機(jī)參數(shù)Logit模型等，并廣泛應(yīng)用在實(shí)證分析中。

3.關(guān)于醫(yī)療服務(wù)利用決策的評(píng)估

類似于上述醫(yī)療服務(wù)需求特點(diǎn)，醫(yī)療服務(wù)利用即醫(yī)療支出決策同樣分為兩個(gè)部分，首先決定是否發(fā)生醫(yī)療支出，而后確定醫(yī)療支出多少。但是在某些情況下，比如醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例不同，也可導(dǎo)致醫(yī)療支出為零，并非全部是自我選擇的結(jié)果，該種情況下，是否發(fā)生醫(yī)療支出是相對(duì)獨(dú)立的，這不符合Heckman選擇模型。兩部分模型法最早用于處理醫(yī)療支出的問題是蘭德保險(xiǎn)公司分析醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)個(gè)體醫(yī)療服務(wù)利用的影響，這種方法很好地規(guī)避了調(diào)查數(shù)據(jù)中醫(yī)療支出的真實(shí)值與報(bào)告值的差異。

（1）Heckman樣本選擇模型。根據(jù)Heckman樣本選擇模型，將個(gè)體醫(yī)療支出分為兩個(gè)過程，首先是否發(fā)生醫(yī)療支出，其次決定醫(yī)療支出為多少。

第一階段為選擇方程：

I■■=βX■+ε■， ε■～N（0，1）

I■=■

該方程中被解釋變量為是否患病I■，取值0表示未患病，取值1表示患??；解釋變量為不同醫(yī)療保險(xiǎn)類型及其他可能影響醫(yī)療支出的人口、社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征等相關(guān)因素。與該模型相對(duì)應(yīng)的概率模型，可以用Probit/Logit模型計(jì)算出第i個(gè)個(gè)體的逆米爾斯比率：？姿■=-？準(zhǔn)（？準(zhǔn)■■F■（X■？茁■））/F■（X■？茁■），該值代表個(gè)體發(fā)生醫(yī)療支出概率大小，并作為第二階段支出方程的解釋變量之一。

第二階段為支出結(jié)果方程：

log（Y■|I■=1）=？琢Z■+？酌？姿■+？滋■， ？滋■～N（0，？滓■■），

Cov（？著i，？滋■）=0（6）

該方程中被解釋變量為醫(yī)療支出Y■的對(duì)數(shù)，解釋變量為不同醫(yī)療保險(xiǎn)類型、逆米爾斯比率及其他可能影響醫(yī)療支出的人口、社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征等相關(guān)因素。Heckman樣本選擇模型在實(shí)證分析中存在較多限制條件，比如：必須要求醫(yī)療支出決策方程的隨機(jī)誤差項(xiàng)及兩個(gè)方程的殘差項(xiàng)均符合正態(tài)分布，這些假設(shè)在樣本量較少情況下限制了其使用。

（2）兩部分模型。兩部分模型與Heckman模型相似，也將個(gè)體醫(yī)療支出分為兩個(gè)過程：首先是否發(fā)生醫(yī)療支出，即醫(yī)療支出決策；其次決定醫(yī)療支出多少，即醫(yī)療支出結(jié)果。

第一階段為醫(yī)療支出決策方程：

I■■=β■X■+ε■， ε■～N（0，1） （7）

該方程中被解釋變量為是否患病I■■，取值0表示未患病，取值1表示患?。唤忉屪兞繛椴煌t(yī)療保險(xiǎn)類型及其他可能影響醫(yī)療支出的人口、社會(huì)經(jīng)濟(jì)特征等相關(guān)因素。與該模型相對(duì)應(yīng)的概率模型，可以用Probit/Logit模型估計(jì)。

第二階段為醫(yī)療支出結(jié)果方程：

log（Y■|I■=1）=β■X■+？著■， ？著■～N（0，？滓■■） （8）

與Heckman模型比較，不同的是兩部分模型沒有采用自選擇的思想，放松了誤差項(xiàng)的正態(tài)分布假設(shè)，與實(shí)際情況更相吻合，認(rèn)為醫(yī)療服務(wù)利用中決策方程和結(jié)果方程是兩個(gè)相對(duì)獨(dú)立的決策，即在發(fā)生醫(yī)療支出前提下的支出結(jié)果OLS回歸方程，避免了零醫(yī)療支出帶來的偏差；同時(shí)第二階段方程中沒有涉及逆米爾斯這一因素，規(guī)避了因與其他解釋變量可能存在線性相關(guān)而導(dǎo)致變量的估計(jì)結(jié)果不顯著。最終結(jié)果認(rèn)為解釋變量對(duì)醫(yī)療服務(wù)利用的影響是兩個(gè)回歸方程的邊際效應(yīng)之和。

除此之外，只關(guān)注各因素對(duì)醫(yī)療支出均值的影響存在局限性，有必要進(jìn)一步探查各因素對(duì)醫(yī)療支出影響的差異性，常用的研究模型為分位數(shù)回歸模型：

Q■（Y|X）=X'■β■+？著■， t∈（0，1）（9）

4.本文所選用的實(shí)證研究方法

綜合上述實(shí)證研究方法的優(yōu)劣勢(shì)，結(jié)合本文研究的目的即分析不同基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)居民醫(yī)療服務(wù)需求的影響差異，本文所采用的實(shí)證模型為：

（1）對(duì)居民患病后的就診與否行為，使用多項(xiàng)選擇Logit模型。

I■■=β■X■+ε■， ε■～N（0，1） （10）

其中i表示第i個(gè)個(gè)體就診的概率，Xi為影響第i個(gè)個(gè)體醫(yī)療就診決策的特征變量。

（2） 就診后對(duì)于醫(yī)療費(fèi)用總支出的選擇線性模型分析。

log（Y■|I■=1）=β■X■+？著■， ？著■～N（0，？滓■■） （11）

其中，X■表示影響第i個(gè)個(gè)體醫(yī)療費(fèi)用支出的因素，Y■表示第i個(gè)個(gè)體的醫(yī)療支出。

（3）進(jìn)一步利用分位數(shù)回歸模型考察各因素對(duì)醫(yī)療支出的異質(zhì)性，明確同一因素在不同醫(yī)療保險(xiǎn)人群的影響差異。

Q■（Y|X）=X'■β■+？著■， t∈（0，1） （12）

對(duì)于不同的分位數(shù)t，系數(shù)■β■也不相同，分位數(shù)回歸系數(shù)通過求解以下最小化問題得到：

β■=argmin■（■■i：Y≥X'β■tY■-X'■ β■+

■i：Y

三、數(shù)據(jù)、變量及統(tǒng)計(jì)分析

（一）數(shù)據(jù)來源

2013年，國家衛(wèi)生計(jì)生委開展了第五次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，覆蓋全國31個(gè)?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）的156個(gè)縣（市、區(qū)），共調(diào)查住戶9.36萬，調(diào)查城鄉(xiāng)居民27.4萬。

根據(jù)本文的研究目的，主要探討不同醫(yī)療保險(xiǎn)體系下的居民醫(yī)療服務(wù)需求差異，數(shù)據(jù)來自2013年國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，在31個(gè)省中利用概率比例規(guī)模抽樣（PPS）方法抽取了64個(gè)縣，再在每個(gè)縣用PPS方法隨機(jī)抽取5個(gè)社區(qū)或村，最后在其中隨機(jī)抽取15周歲及以上的居民作為受訪者。經(jīng)過篩選、剔除、轉(zhuǎn)換、合并匯總等操作，樣本共包括8 875人，其中城市人口2 325人，農(nóng)村人口6 550人。

（二）變量選擇

影響醫(yī)療服務(wù)需求及利用行為的個(gè)體變量可分為3大類：①先決因素，包括人口特征如年齡、性別、婚姻狀況等；②使能因素，包括經(jīng)濟(jì)收入、醫(yī)療保險(xiǎn)類型、受教育水平等；③需要因素，如自我評(píng)價(jià)健康水平、慢性病合并個(gè)數(shù)等。

基于Grossman理論模型和相關(guān)研究分析，本文提出的解釋變量包括年齡、性別、婚姻狀況、受教育程度、家庭經(jīng)濟(jì)收入、自我評(píng)價(jià)健康狀況及醫(yī)療保險(xiǎn)類型。被解釋變量在就診概率模型中為調(diào)查前4周是否就診過醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在醫(yī)療支出模型中為是否產(chǎn)生醫(yī)療支出，是用1表示，否則用0表示。

（三）描述性統(tǒng)計(jì)

1.衛(wèi)生服務(wù)需要、需求和利用的整體分析（見表1、表2、表3、表4）

衛(wèi)生服務(wù)的需要、需求和利用包括兩周內(nèi)的患病情況、就診和治療情況以及調(diào)查前1年內(nèi)的住院情況等內(nèi)容。2013年調(diào)查人口的兩周患病率為24.1%，其中城市達(dá)28.2%、農(nóng)村達(dá)20.2%。15歲及以上人口慢性病患病率為33.1%，比2008年提高了9個(gè)百分點(diǎn)。調(diào)查兩周患者中，兩周內(nèi)就診比例為37.2%，兩周前就診持續(xù)治療到兩周內(nèi)比例為47.2%；調(diào)查人口兩周患病未就診率為15.5%，其中城市地區(qū)為14.5%，農(nóng)村地區(qū)為16.9%，與2008年相比，未就診比例降低了22個(gè)百分點(diǎn)。兩周患病未就診的原因主要有自感病輕（52.8%）和經(jīng)濟(jì)困難（12.7%）兩個(gè)原因。

2013年調(diào)查地區(qū)調(diào)查前1年內(nèi)的住院率與2008年相比，上升了2.2個(gè)百分點(diǎn)為9.0%，城市地區(qū)為9.1%，農(nóng)村地區(qū)為9.0%。住院患者17.5%在衛(wèi)生院住院，3.5%在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，其余在縣級(jí)及以上醫(yī)院。與2008年相比，在縣級(jí)醫(yī)院以下及省級(jí)醫(yī)院住院比例分別下降了7.7、0.9個(gè)百分點(diǎn)，而在縣級(jí)醫(yī)院和地市級(jí)醫(yī)院住院的比例有不同程度上升，分別為3.3、6.0個(gè)百分點(diǎn)。調(diào)查地區(qū)居民應(yīng)住院而未住院比例與2008年相比下降了8.0%，為17.1%，城市地區(qū)為17.6%，農(nóng)村地區(qū)為16.7%。應(yīng)住院而未住院原因中43.2%因?yàn)榻?jīng)濟(jì)困難，與2008年相比減少了27個(gè)百分點(diǎn)。

2.不同醫(yī)療保險(xiǎn)類型的統(tǒng)計(jì)描述

（1）醫(yī)療保險(xiǎn)與患病率。從圖1可以看出，無論是兩周患病率還是慢性病患病率，城市都要高于農(nóng)村，尤其是擁有城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的居民，這可能表明在不同的醫(yī)療保險(xiǎn)體系影響下，對(duì)疾病的關(guān)注程度，城鎮(zhèn)職工要高于城鎮(zhèn)居民及新型農(nóng)村合作醫(yī)療居民。

（2）醫(yī)療保險(xiǎn)與門診服務(wù)利用。從圖2可以看出，反映門診服務(wù)利用的相關(guān)指標(biāo)，如兩周就診率以城鎮(zhèn)職工最高，其次是新農(nóng)合，城鎮(zhèn)居民最低，分別為15.7%、13.4%、10.9%。從兩周患病未就診比例指標(biāo)來看，以城鎮(zhèn)居民最高，其次是新農(nóng)合，大多數(shù)應(yīng)就診而未就診病人中采取了自我醫(yī)療方式，仍以城鎮(zhèn)居民人群最高。由上述數(shù)據(jù)可知，相對(duì)于城鎮(zhèn)職工而言，城鎮(zhèn)居民及新農(nóng)合覆蓋人群的門診服務(wù)使用相對(duì)較低，存在尚未被滿足的醫(yī)療需求。

（3）醫(yī)療保險(xiǎn)與門診費(fèi)用支出。從圖3可以看出，城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合在門診所產(chǎn)生的平均每次就診費(fèi)用及為治療某種疾病在兩周內(nèi)的總費(fèi)用（例均就診費(fèi)用）所表現(xiàn)出的順序變化一致，城鎮(zhèn)職工高于城鎮(zhèn)居民，城鎮(zhèn)居民又高于新型農(nóng)村。在門診所產(chǎn)生的上述費(fèi)用，很大比例由個(gè)人全部支付，部分可以報(bào)銷，極少數(shù)可全部報(bào)銷。

（4）醫(yī)療保險(xiǎn)與住院費(fèi)用支出。從圖4可以明顯看出，三大醫(yī)療保險(xiǎn)患者的住院費(fèi)用支出存在較多差異，其中以城鎮(zhèn)職工支出最高，病人次均住院費(fèi)用為11 320元，日均住院費(fèi)用為680元，城鎮(zhèn)居民住院費(fèi)用支出次之，但均高于新農(nóng)合群體。另外無論從獲保險(xiǎn)病人比例、報(bào)銷費(fèi)用比例還是自付占家庭人均年收入比例來看，城鎮(zhèn)職工是三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)中補(bǔ)償程度最高的。新農(nóng)合是獲補(bǔ)償程度最低的，主要費(fèi)用報(bào)銷比例為45.6%，自付部分占到家庭人均年收入的45.1%，這表明農(nóng)村居民住院費(fèi)用支出會(huì)花掉其家庭人均年收入的一半。

（5）醫(yī)療保險(xiǎn)與健康水平。根據(jù)國際經(jīng)驗(yàn)，本文采用兩周患病率、慢性病患病率及自我健康評(píng)價(jià)得分代表居民健康水平。從圖5可以看出，城鎮(zhèn)職工群體患病率及慢性病患病率在三者中最高，自我健康評(píng)分與其呈負(fù)相關(guān)，自評(píng)健康狀況最差。

四、實(shí)證分析結(jié)果

（一）兩部分模型分析

本文采用二元Logit模型和對(duì)數(shù)線性回歸模型分別對(duì)就診概率與醫(yī)療支出進(jìn)行回歸分析（如表5）。從輸出結(jié)果來看，該模型通過了顯著性水平檢驗(yàn)，并且擬合優(yōu)度較好。

1.醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)居民醫(yī)療消費(fèi)的影響分析

從表5實(shí)證結(jié)果我們可以看出，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)就診行為有非顯著性的負(fù)面影響，在城鎮(zhèn)居民人群體現(xiàn)出微小的正向作用，也不顯著。而新農(nóng)合對(duì)患病就診行為有顯著的正向作用，新農(nóng)合每提高一個(gè)百分?jǐn)?shù)，其患病就診概率提高7.08個(gè)百分?jǐn)?shù)，分析原因可能為新農(nóng)合人群的醫(yī)療費(fèi)用自付比例下降，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格相對(duì)減少，釋放了既往被抑制的潛在醫(yī)療服務(wù)需求。

在醫(yī)療支出方面，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人群與城鎮(zhèn)居民不同，其醫(yī)療支出顯著增加了46.86%，分析原因可能與補(bǔ)償水平及道德風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，在一定程度上增加醫(yī)療服務(wù)需求的同時(shí)，傾向選擇更好的治療方案。本研究中新農(nóng)合人群在5%的水平上降低醫(yī)療支出39.07%。這得益于近年來新農(nóng)合報(bào)銷比例不斷提高，報(bào)銷范圍越來越廣。

2.其他因素對(duì)醫(yī)療消費(fèi)的經(jīng)驗(yàn)分析

不同年齡段人群患病就診率和醫(yī)療支出情況不同，以45～65歲年齡段就診率及醫(yī)療支出最高。男性與女性的患病就診率無明顯差別，但醫(yī)療支出男性多于女性。影響居民醫(yī)療消費(fèi)支出的一個(gè)非常重要的因素就是婚姻狀況，如表5所示，在婚人群的醫(yī)療支出明顯高于未婚人群，分析原因與經(jīng)濟(jì)能力相關(guān)，一般情況下在婚者較未婚者經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)更好，對(duì)身體健康的關(guān)注度較高。受教育程度與患病就診概率在本研究中呈負(fù)相關(guān)，這可能是因?yàn)閷W(xué)歷較高者更注重身體保健與預(yù)防，其患病概率則相對(duì)較低，而對(duì)于微小病由于醫(yī)療知識(shí)的儲(chǔ)備和對(duì)藥物使用方法比較明確，可能傾向于實(shí)行藥店買藥的自我治療的方式。[8]

（二）分位數(shù)回歸實(shí)證結(jié)果分析

在本研究樣本中，居民醫(yī)療支出明顯右偏，并非呈正態(tài)分布，因此有必要進(jìn)一步使用分位數(shù)回歸定量分析不同醫(yī)療保險(xiǎn)類型對(duì)醫(yī)療支出影響是否存在差異。結(jié)果如表6所示。

實(shí)證結(jié)果顯示，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)顯著提高了居民醫(yī)療支出，在50%、75%、90%分位數(shù)水平上，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)分別在10%、1%、10%顯著水平上增加居民醫(yī)療支出37.8%、83.1%、87.5%。這與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)在我國實(shí)施時(shí)間最長，保障水平最高，參保群體經(jīng)濟(jì)情況普遍較好有關(guān)。相比較于城鎮(zhèn)職工，新型農(nóng)村合作醫(yī)療對(duì)居民醫(yī)療支出有顯著的負(fù)向影響，在25%、50%分位數(shù)水平上，新農(nóng)合在5%、1%顯著水平降低居民醫(yī)療支出60.2%及59.2%。這說明新型農(nóng)村合作醫(yī)療在我國保障水平相對(duì)較低，對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的提高作用較小。而城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療支出并未產(chǎn)生較大影響。分析產(chǎn)生上述不同結(jié)果的原因?yàn)槿蠡踞t(yī)療保險(xiǎn)體制對(duì)報(bào)銷范圍和比例方面存在較大的差異，造成了對(duì)居民醫(yī)療服務(wù)利用的不同。

五、結(jié)論和政策建議

本文利用2013年國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)，比較了三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度下醫(yī)療需求和利用的差異。根據(jù)實(shí)證結(jié)果，在就診行為方面，城鎮(zhèn)職工及城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)居民就診行為無顯著影響，而新農(nóng)合醫(yī)療明顯提高了居民患病就診率；在醫(yī)療支出方面，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保增加居民醫(yī)療支出的效果明顯，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保影響較小，而新農(nóng)合醫(yī)療則顯著降低了農(nóng)村戶口人群的醫(yī)療支出。這反映了由于在資金使用、報(bào)銷范圍、保障水平各方面存在較大差異，公平性問題突出，對(duì)居民醫(yī)療服務(wù)的利用產(chǎn)生了不同的影響。

因此，要改變現(xiàn)狀，重構(gòu)公平，唯有堅(jiān)定不移推動(dòng)、深化醫(yī)保制度改革。本文建議基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)該注重城鄉(xiāng)銜接與整合，建立一套城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，逐步消除社會(huì)保障水平的差異，提高基本醫(yī)療服務(wù)的公平性和效率。根據(jù)我國的目前狀況，可將城鎮(zhèn)居民醫(yī)療和新農(nóng)合醫(yī)療兩種保險(xiǎn)制度合并為統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施，這不僅可以消除城鄉(xiāng)二元分割為居民帶來的身份差異與待遇不公，也是新型城鎮(zhèn)化建設(shè)的必要條件。通過由多元化到一體化的并軌戰(zhàn)略，最終建立起統(tǒng)一的國民健康保險(xiǎn)制度。相信在國家政府的全面統(tǒng)籌下，在社會(huì)各界的積極推動(dòng)下，在全體國民的共同訴求下，中國能夠走出一條符合我國國情的醫(yī)保改革發(fā)展之路，實(shí)現(xiàn)醫(yī)改中國夢(mèng)。

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篇9

關(guān)鍵詞　醫(yī)療保險(xiǎn)；異地就醫(yī)；管理服務(wù)；歐盟經(jīng)驗(yàn)；政策框架

中圖分類號(hào)　R197.1　文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼　A　文章編號(hào)　1007－5801(2008)06－0077－06

我國全民醫(yī)保時(shí)代即將到來，到2010年，醫(yī)保覆蓋面將達(dá)到90％以上，到2020年將實(shí)現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”。與此同時(shí)，異地就醫(yī)管理服務(wù)也將成為全民醫(yī)保面臨的突出問題。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國異地就醫(yī)住院人數(shù)約占醫(yī)保住院總?cè)藬?shù)的5％左右，在異地發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的12％左右，2006年全國異地住院醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到90億元。“看病難、報(bào)銷難、負(fù)擔(dān)重”的矛盾在異地就醫(yī)人群中顯得比較突出。異地就醫(yī)管理服務(wù)不僅是醫(yī)保制度內(nèi)部的問題。更是社會(huì)層面公共管理和公共服務(wù)的問題。本文以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)為例，運(yùn)用公共管理、公共經(jīng)濟(jì)學(xué)理論方法對(duì)我國異地就醫(yī)問題進(jìn)行分析研究，以期從公共政策視角對(duì)解決13億人口大國的異地就醫(yī)管理服務(wù)提供思路和政策建議。

一、異地就醫(yī)的社會(huì)根源

了解異地就醫(yī)需求產(chǎn)生的社會(huì)根源及其變動(dòng)和發(fā)展的趨勢(shì)，有利于從根本上把握問題的實(shí)質(zhì)，制定長期政策目標(biāo)來適應(yīng)社會(huì)發(fā)展的需求。從宏觀上看，異地就醫(yī)需求的產(chǎn)生與城鎮(zhèn)化進(jìn)程、人口老齡化以及地區(qū)發(fā)展不平衡有著十分密切的聯(lián)系。

(一)我國城市化進(jìn)程是人口流動(dòng)和遷移的基礎(chǔ)

改革開放30年來，我國城市化進(jìn)程不斷加快，投資熱點(diǎn)不斷轉(zhuǎn)移。這使社會(huì)人口流動(dòng)和遷移變得愈發(fā)頻繁，異地工作、異地安置等現(xiàn)象大量出現(xiàn)。在城市化過程中形成的進(jìn)城務(wù)工人員是一支龐大的特殊群體，它不僅壯大了城鎮(zhèn)職工的隊(duì)伍，同時(shí)也對(duì)異地就醫(yī)提出了新的要求。據(jù)統(tǒng)計(jì)，改革開放30年來，我國城市化率從20％左右提高到44.9％，城鎮(zhèn)人口達(dá)到5.9億，而目前我國城市化正進(jìn)入加速階段。這些因素都使異地就醫(yī)服務(wù)壓力不斷增大。異地就醫(yī)管理服務(wù)問題日益凸顯。

(二)人口老齡化促使異地就醫(yī)的需求不斷增加

中國已進(jìn)入老齡化社會(huì)。國家統(tǒng)計(jì)局2007年抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國65歲及以上人口為10636萬人。占全國總?cè)丝诘谋戎剡_(dá)到8.1％，比2006年增加了217萬人，比重提高了0.2個(gè)百分點(diǎn)，而且人口老齡化仍處于加速階段。老年人因旅游、探親、投靠子女等原因，大大增加了異地求醫(yī)的需求。

(三)地區(qū)發(fā)展和衛(wèi)生資源配置不平衡，使得異地就醫(yī)管理服務(wù)問題更加突出

城市梯度是因地區(qū)發(fā)展不平衡而產(chǎn)生的現(xiàn)象，它造成衛(wèi)生資源分布不均衡，產(chǎn)生了異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)的問題。不同城市有著不同的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和不同的醫(yī)療水平，大部分人都會(huì)選擇衛(wèi)生資源豐富的大城市或者醫(yī)療水平高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示。41％的被調(diào)查者是因?yàn)獒t(yī)療技術(shù)原因到衛(wèi)生資源好的地區(qū)就醫(yī)的。由于轉(zhuǎn)診而產(chǎn)生的異地就醫(yī)，已成為異地就醫(yī)問題的一個(gè)重要方面。

(四)醫(yī)保統(tǒng)籌層次過低，放大了異地就醫(yī)的人數(shù)和服務(wù)量

目前，我國絕大多數(shù)地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌到縣(市)級(jí)，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次過低，統(tǒng)籌單元過多，約有2600多個(gè)統(tǒng)籌單位。這種狀況催生了大量的異地就醫(yī)需求，也是導(dǎo)致異地就醫(yī)管理困難的一個(gè)重要因素。

二、異地就醫(yī)管理服務(wù)的理論分析

國內(nèi)研究文獻(xiàn)一般認(rèn)為異地就醫(yī)的突出問題是“看病難、報(bào)銷難、負(fù)擔(dān)重”。而提出的解決思路也多為立足于提高統(tǒng)籌層次，通過全國醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)等醫(yī)保制度內(nèi)的方法來解決問題。筆者認(rèn)為，應(yīng)該從社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展、公共管理、公共服務(wù)的角度去認(rèn)識(shí)這個(gè)問題，深入研究異地就醫(yī)管理服務(wù)的實(shí)質(zhì)，并從公共政策層面對(duì)異地就醫(yī)問題加以解決。

(一)異地就醫(yī)及其管理服務(wù)是社會(huì)發(fā)展到一定階段的產(chǎn)物

人口遷移在很大程度上是工業(yè)化、城市化以及農(nóng)業(yè)發(fā)展與技術(shù)進(jìn)步的結(jié)果，是社會(huì)、經(jīng)濟(jì)發(fā)展的必然要求。二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)理論表明。在社會(huì)現(xiàn)代化的進(jìn)程中。社會(huì)分化為鄉(xiāng)村傳統(tǒng)農(nóng)業(yè)經(jīng)濟(jì)和城市工業(yè)經(jīng)濟(jì)的二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)，人口遷移是在二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)下客觀存在的現(xiàn)象。人口壓力理論也認(rèn)為，技術(shù)的發(fā)展將促成農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的進(jìn)步，并逐漸引起農(nóng)業(yè)生產(chǎn)率的提高，人口遷移是現(xiàn)代化進(jìn)程中的客觀現(xiàn)象。B?托馬斯模型中談到，城市化的主要表現(xiàn)之一為資本聚集，以及隨著資本的大量聚集而產(chǎn)生的勞動(dòng)力的聚集。顯然，人口遷移是城市化過程中的一個(gè)必然現(xiàn)象。常態(tài)的人口遷移和人口流動(dòng)，使得遷移的部分人群中出現(xiàn)了就醫(yī)地和參保地分離的現(xiàn)象。當(dāng)這部分人群在參保地外發(fā)生就醫(yī)行為時(shí)，就產(chǎn)生了異地就醫(yī)群體，以及不同程度的異地就醫(yī)管理服務(wù)需要。

(二)異地就醫(yī)管理服務(wù)是一種公共物品

純公共物品具有三個(gè)特性：非排他性、非擁擠性和不可分割性；準(zhǔn)公共物品具有其中的一些特性。這揭示了公共物品產(chǎn)生的前提是由于交易行為具有很強(qiáng)的正外部性，交易過程中存在信息不對(duì)稱，使得市場(chǎng)機(jī)制無法有效提供該類產(chǎn)品。異地就醫(yī)管理服務(wù)具有公共物品的特性。異地就醫(yī)涉及兩個(gè)或兩個(gè)以上的統(tǒng)籌地區(qū)，在就醫(yī)地對(duì)異地就醫(yī)進(jìn)行有效監(jiān)督，能夠提高整體的管理服務(wù)效率，降低基金支出和管理成本，減少社會(huì)的福利損失?？梢姰惖鼐歪t(yī)管理服務(wù)具有很強(qiáng)的正外部性。此外，醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)具有天然的信息不對(duì)稱，異地就醫(yī)行為又強(qiáng)化了醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間的信息不對(duì)稱。在這種情況下，市場(chǎng)無法自發(fā)地提供異地就醫(yī)管理服務(wù)。因此，筆者認(rèn)為應(yīng)將異地就醫(yī)管理服務(wù)作為一種公共物品看待，進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹贫劝才?，以彌補(bǔ)市場(chǎng)失靈。

(三)異地就醫(yī)管理需要中央層面承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任

效率理論提出，應(yīng)以效率為依據(jù)界定政府間的事權(quán)，凡下一級(jí)政府能夠完成好的事務(wù)就不交由上一級(jí)政府處理，上一級(jí)政府只處理下一級(jí)政府難以處理和處理不了的問題。公共物品受益范圍理論認(rèn)為，各級(jí)政府的事權(quán)或支出范圍應(yīng)當(dāng)依據(jù)公共物品的受益范圍來確定：公共物品受益范圍遍及全國或多個(gè)地區(qū)的，應(yīng)由中央政府負(fù)責(zé)或牽頭負(fù)責(zé)：公共物品受益范圍具有地方性、區(qū)域性特點(diǎn)的，由相應(yīng)的地方政府負(fù)責(zé)提供。異地就醫(yī)管理服務(wù)中的協(xié)調(diào)、聯(lián)合監(jiān)管、連續(xù)服務(wù)接口和建立統(tǒng)一信息標(biāo)準(zhǔn)等。都涉及多個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)、多個(gè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。一個(gè)地區(qū)的地方

政府顯然不具備足夠的權(quán)威來完成上述管理工作，而現(xiàn)行醫(yī)保基金“分塊統(tǒng)籌”、財(cái)政“分灶吃飯”的方式，又易將異地就醫(yī)管理置入“無人管”的地帶。使得多個(gè)地方政府之間的自發(fā)合作幾乎成為不可能。因而，異地就醫(yī)管理工作應(yīng)由中央層面負(fù)相應(yīng)責(zé)任。

(四)異地就醫(yī)管理服務(wù)是應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)管的領(lǐng)域

異地就醫(yī)管理服務(wù)是應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)管的領(lǐng)域。第一，按照經(jīng)濟(jì)監(jiān)管理論，具有相對(duì)壟斷性的行業(yè)，符合被監(jiān)管的條件。提供異地就醫(yī)管理服務(wù)的行業(yè)屬于壟斷性行業(yè)，壟斷使其失去在競(jìng)爭條件下所形成的不斷發(fā)展的壓力，不能在內(nèi)部形成追求低成本、高效率的動(dòng)力，這符合被監(jiān)管的基本條件。第二。異地就醫(yī)管理服務(wù)管理成本虛高是對(duì)其生產(chǎn)進(jìn)行監(jiān)管的重要原因。由于經(jīng)辦部門的無產(chǎn)權(quán)約束以及產(chǎn)出的非營利性，加之缺乏明確的考核指標(biāo)，導(dǎo)致異地就醫(yī)管理服務(wù)投入與產(chǎn)出之間沒有明確的關(guān)系，使得管理成本與收入分離，管理成本虛高。第三。地方保護(hù)主義影響供給效率，這是對(duì)異地就醫(yī)管理服務(wù)進(jìn)行監(jiān)管的另一個(gè)重要原因。地方政府出于保護(hù)本地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益和減少本地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)基金流出的考慮，會(huì)選擇對(duì)本地就醫(yī)人員和外地來本地的就醫(yī)人員采取不同的態(tài)度，從而影響異地就醫(yī)管理服務(wù)的供給效率。由此可見，異地就醫(yī)管理服務(wù)面臨種種風(fēng)險(xiǎn)，為了避免效率損失，應(yīng)對(duì)其加強(qiáng)監(jiān)管。

三、異地就醫(yī)管理服務(wù)的制約因素和突出問題

(一)全國異地就醫(yī)管理框架和協(xié)調(diào)機(jī)制缺失

異地就醫(yī)管理服務(wù)涉及政府不同部門、不同統(tǒng)籌地區(qū)之間的權(quán)力、責(zé)任分配，這樣的責(zé)、權(quán)分配易出現(xiàn)交叉和空白地帶。而國家層面尚沒有跨部門的協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，沒有全國醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)通行互認(rèn)的管理、服務(wù)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，沒有異地協(xié)查機(jī)制，也缺少針對(duì)異地就醫(yī)基金支出和協(xié)辦服務(wù)不平衡的費(fèi)用調(diào)劑和平衡機(jī)制。全國異地就醫(yī)管理框架和協(xié)調(diào)機(jī)制缺失是一個(gè)根本性問題。

(二)各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)政策差異性大，異地就醫(yī)結(jié)算、報(bào)銷困難

基本醫(yī)療保險(xiǎn)屬地化管理，在強(qiáng)化統(tǒng)籌地區(qū)責(zé)權(quán)的同時(shí)帶來了“藥品、診療、服務(wù)設(shè)施三大目錄”不一致的問題，這影響到異地就醫(yī)患者的報(bào)銷費(fèi)用。數(shù)據(jù)顯示，62％不予報(bào)銷的情況與“目錄外用藥和診療”有關(guān)。目前藥品代碼、發(fā)票格式、費(fèi)用清單不統(tǒng)一，在審核報(bào)銷的時(shí)候需要經(jīng)過“翻譯”的過程，不符合本地規(guī)定的就不予報(bào)銷，造成結(jié)算和報(bào)銷困難。

(三)報(bào)銷費(fèi)用結(jié)算方式單一，患者墊付經(jīng)濟(jì)壓力大

目前，異地就醫(yī)的待遇支付主要采用墊付報(bào)銷型，即由患者先墊付，再回當(dāng)?shù)蒯t(yī)保機(jī)構(gòu)報(bào)銷。數(shù)據(jù)顯示，因?yàn)楫惖毓ぷ髟蚨M(jìn)行異地就醫(yī)的人群當(dāng)中，有76.6％被調(diào)查者是按墊付報(bào)銷型辦理的。個(gè)人先墊付將給患者帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也不盡合理。

(四)監(jiān)管成本高，審查困難，騙保時(shí)有發(fā)生

目前，異地就醫(yī)處于監(jiān)管盲區(qū)，查證難度大、成本高，對(duì)于小額費(fèi)用，往往得不償失。醫(yī)保機(jī)構(gòu)審核異地就醫(yī)報(bào)銷行為缺少必要的資金支持和人員保障，在缺人缺錢的情形下，審核異地發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用難上加難。一些冒名頂替、弄虛作假、“騙?！钡默F(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金造成嚴(yán)重?fù)p害。

(五)缺乏對(duì)異地就醫(yī)人群分類管理

異地就醫(yī)發(fā)生的原因不同，有工作原因和非工作原因之分，也有主動(dòng)和被動(dòng)之分。目前，各統(tǒng)籌地區(qū)對(duì)異地就醫(yī)人群都是采取同樣的“抑制性”報(bào)銷辦法和比例。數(shù)據(jù)顯示，在異地工作人群中。有65.8％的患者在異地就醫(yī)無法享受和參保地同等的報(bào)銷水平，報(bào)銷差異都高于10％，有的甚至高于30％。對(duì)這類由于工作原因而在異地就醫(yī)的人群，再采取這樣有差別的報(bào)銷辦法是不合理的。

四、歐盟跨國就醫(yī)管理方式及經(jīng)驗(yàn)

2006年，歐盟公民中大約有4億人次流動(dòng)于歐洲其他國家。在意大利和盧森堡，平均每年因國內(nèi)無相應(yīng)服務(wù)申請(qǐng)到國外接受治療的就超過10000人次。歐盟組織對(duì)跨國就醫(yī)管理服務(wù)發(fā)揮著積極的協(xié)調(diào)促進(jìn)作用，取得了較好成效。

(一)歐盟國家公民跨國就醫(yī)主要類型

歐盟公民四種常見的跨國就醫(yī)類型為：本地居住、異地工作就醫(yī)；短期旅居跨國就醫(yī)；退休異地安置就醫(yī)；異地計(jì)劃就醫(yī)。

這四種跨國就醫(yī)方式費(fèi)用結(jié)算的相同點(diǎn)是，流入地的醫(yī)療機(jī)構(gòu)向流出地的醫(yī)療保險(xiǎn)基金機(jī)構(gòu)申報(bào)費(fèi)用；其差異主要體現(xiàn)在個(gè)人自付比例方面，與以工作還是生活為目的、自愿還是被動(dòng)以及居留時(shí)間長短有關(guān)。

(二)歐盟層面設(shè)立專門的管理和協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，協(xié)調(diào)和監(jiān)督跨國就醫(yī)

在跨國就醫(yī)管理和協(xié)調(diào)當(dāng)中，歐盟層面的歐盟委員會(huì)、歐洲議會(huì)以及歐洲法院等幾個(gè)組織共同發(fā)揮作用：

1.歐盟委員會(huì)作為執(zhí)行機(jī)構(gòu)扮演核心推動(dòng)者角色，主要負(fù)責(zé)提出歐盟跨國就醫(yī)發(fā)展目標(biāo)以及合作項(xiàng)目建議，例如引入和推進(jìn)使用歐洲醫(yī)療保險(xiǎn)卡的提議，制定社會(huì)保障相關(guān)法律和政策的提議。

2.社會(huì)保障委員會(huì)(Social Protection Committee)和經(jīng)濟(jì)政策委員會(huì)(Economic Policy Committee)提供跨國就醫(yī)政策咨詢服務(wù)。

3.歐洲議會(huì)聽取和審議歐盟委員會(huì)報(bào)告執(zhí)行進(jìn)度以及制定部分社保法規(guī)。

4.社會(huì)保障委員會(huì)審核歐盟委員會(huì)制定出來的政策，依據(jù)多數(shù)通過原則，政策通過之后成員國就需要對(duì)自己國家的政策作出一定修改。成員國也可以向歐盟委員會(huì)推薦政策。

5.歐洲法院經(jīng)常受理一些不在歐盟《歐共體1408／71號(hào)條例》(Regulations EEC N0，1408／71)和《歐共體574／72號(hào)條例》(Regulations EEC No.574／72)規(guī)定范圍內(nèi)的公民醫(yī)療服務(wù)方面的特殊案例。這種情形一般是因?yàn)闅W盟公民認(rèn)為在歐盟規(guī)則下，國內(nèi)的法律侵犯了他們的權(quán)利。

(三)共同框架下制定開放協(xié)調(diào)機(jī)制(OMC)，促進(jìn)不同醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)之間的協(xié)作

歐盟委員會(huì)建立了一個(gè)歐盟層面的跨國就醫(yī)的共同框架，該框架主要包括以下幾方面：確定歐盟層面所有衛(wèi)生系統(tǒng)間的共同原則，以及醫(yī)療保健的標(biāo)準(zhǔn)；明確跨國醫(yī)療保險(xiǎn)的詳盡框架；確定患者跨國就醫(yī)的權(quán)利和設(shè)定限制；成員國間在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的合作，包括檢查和處方的互相認(rèn)同、數(shù)據(jù)收集、服務(wù)信息的自由傳遞、醫(yī)療質(zhì)量和安全標(biāo)準(zhǔn)等。

歐洲委員會(huì)還建立了一個(gè)推動(dòng)解決歐盟患者流動(dòng)問題的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保障高層專家工作組(the High Level Group on Health Services and MedicalCare)，該工作組2004年開始工作，它召集來自所有成員國的專家，致力于歐盟國家在醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保險(xiǎn)方面的具體合作。

(四)制定歐盟統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)接續(xù)和醫(yī)保關(guān)系可攜帶的有關(guān)政策

歐盟早在30多年前就開始針對(duì)成員國之間的

社會(huì)保障協(xié)調(diào)問題制定專門法令。并多次進(jìn)行調(diào)整與擴(kuò)充，最終形成《歐共體1408／71號(hào)條例》(Regu，lations EEC No.1408／71)和《歐共體574／72號(hào)條例》(Regulations EEC No.574／72)。主要內(nèi)容有：

1.醫(yī)療服務(wù)連續(xù)性。

最高層面政策規(guī)定醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的“國民待遇原則”和“工作地原則”，醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)法令則明確規(guī)定歐盟公民在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生間就診的連續(xù)性?！稓W共體1408／71號(hào)條例》規(guī)定：只要?dú)W洲公民(可能是來自其他成員國的移民)加入了某成員國的社會(huì)保障計(jì)劃。那么該國社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)就應(yīng)當(dāng)賦予他與本國國民同等的權(quán)利與義務(wù)。

2.醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系可攜帶。

歐盟在跨國就醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)調(diào)上適用累計(jì)的原則。流入地的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須考慮這個(gè)人在流出地的相關(guān)“紀(jì)錄”，采取“累計(jì)”方式。這保證了人員流動(dòng)時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)資格和權(quán)利的連續(xù)性。

3.報(bào)銷原則。

法令規(guī)定跨國就醫(yī)人員享受不高于在流出地就診的補(bǔ)償待遇的原則。法令賦予了歐盟公民在其他成員國獲得與本國居民同等醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利?？鐕歪t(yī)人員有權(quán)利獲得不超過流出地的報(bào)銷額度。并且需要承擔(dān)額外的醫(yī)療費(fèi)用帶來的負(fù)擔(dān)加重的風(fēng)險(xiǎn)。

4.使用統(tǒng)一表格和醫(yī)療保險(xiǎn)卡。

歐盟組織中推廣標(biāo)準(zhǔn)化E系列表格(E forms)和“歐洲醫(yī)療保險(xiǎn)卡(EHIC)”，統(tǒng)一跨國就醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)信息標(biāo)準(zhǔn)。E表格的作用主要體現(xiàn)在信息獲取申請(qǐng)、社保接續(xù)、社保記錄、待遇證明、應(yīng)對(duì)特殊情況以及費(fèi)用報(bào)銷等方面。E表格面向?qū)ο蟀ㄒ话銋⒈Ｕ?、參保者親屬、雇員的雇傭者以及醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)。歐洲醫(yī)療保險(xiǎn)卡可以幫助實(shí)現(xiàn)跨國憑卡看病和就地報(bào)銷。

五、構(gòu)建我國異地就醫(yī)管理服務(wù)的政策框架

從異地就醫(yī)產(chǎn)生的根源來看，一些因素如城市化、老齡化等是客觀存在的，我們只能做適應(yīng)性調(diào)整；另外一些因素如提高統(tǒng)籌層次、均等配置衛(wèi)生資源等，則需要一個(gè)長期的過程。當(dāng)前制約異地就醫(yī)管理服務(wù)的關(guān)鍵點(diǎn)在于缺乏相應(yīng)的公共政策支持。為此，筆者提出如下政策建議。

(一)成立全國異地就醫(yī)協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)和專家組。協(xié)調(diào)中央部門之間、各省之間和各統(tǒng)籌地區(qū)之間的政策并研究謀劃解決方案

建議構(gòu)建國家層面的異地就醫(yī)協(xié)調(diào)機(jī)制，在中央一級(jí)政府設(shè)立專門的跨部委異地就醫(yī)協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)，如異地就醫(yī)管理服務(wù)協(xié)調(diào)小組，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌、規(guī)劃異地就醫(yī)的協(xié)調(diào)管理。同時(shí)，各省在省級(jí)層面設(shè)立相應(yīng)的機(jī)構(gòu)。中央層面和省級(jí)層面各有分工，構(gòu)成完整的協(xié)調(diào)系統(tǒng)。

在中央一級(jí)協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)組建異地就醫(yī)管理服務(wù)專家組。專家組成員由專家學(xué)者、中央一級(jí)政策制定者、地方政策執(zhí)行者以及公眾代表組成。專家組的主要職責(zé)是研究異地就醫(yī)管理服務(wù)現(xiàn)狀和問題。并提供政策建議，為領(lǐng)導(dǎo)決策提供學(xué)術(shù)支持。

(二)制定全國異地就醫(yī)的基準(zhǔn)政策。用“全國糧票”來彌補(bǔ)“地域糧票”的不足

我國中央政府對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)作出了原則規(guī)定，各地在實(shí)施中的具體政策不同，在繳費(fèi)基數(shù)、繳費(fèi)年限以及報(bào)銷目錄和報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)等方面有較大差異。隨著異地就醫(yī)現(xiàn)象越來越普遍，政策的不一致或者不統(tǒng)一帶來了很多問題。建議由異地就醫(yī)協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)設(shè)定最低保障條件和標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范報(bào)銷辦法，在各統(tǒng)籌區(qū)域之間實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)報(bào)銷的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，減少患者的墊付比例，減輕異地就醫(yī)人員的經(jīng)濟(jì)壓力。

為確保醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系的順暢接續(xù)，需要對(duì)參保年限采取“累計(jì)”原則。應(yīng)明確在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)三大醫(yī)保制度各自內(nèi)部和三者之間的關(guān)系接續(xù)及異地就醫(yī)管理的原則和辦法。

(三)充分發(fā)揮政府部門的監(jiān)管職責(zé)，建立互信機(jī)制和委托機(jī)制

異地就醫(yī)行為主要牽涉到多個(gè)主體，包括患者、流出地和流入地醫(yī)療機(jī)構(gòu)、流出地和流入地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)等?，F(xiàn)在國家層面尚未對(duì)地方醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在異地就醫(yī)協(xié)同管理服務(wù)中應(yīng)盡的責(zé)任作出明確要求，各地對(duì)異地就醫(yī)的協(xié)管也沒有正式規(guī)定。因此醫(yī)保機(jī)構(gòu)沒有對(duì)外來就醫(yī)者進(jìn)行監(jiān)管的權(quán)限，無法實(shí)施異地就醫(yī)協(xié)同監(jiān)管和相應(yīng)服務(wù)?；バ艡C(jī)制和委托機(jī)制的建立已經(jīng)迫在眉睫。建議從中央到地方，明確授權(quán)給相應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)協(xié)同監(jiān)管的職能，從而使異地就醫(yī)現(xiàn)象擺脫“無人管”的不利局面。

(四)針對(duì)異地就醫(yī)不同原因和特點(diǎn)，實(shí)行分類管理

建議考慮區(qū)分門診和住院、短期和長期、工作和旅游以及退休異地安置等不同原因，并考慮衛(wèi)生資源和經(jīng)濟(jì)發(fā)展等因素，對(duì)異地就醫(yī)實(shí)行分類管理。例如長江三角洲、珠江三角洲等區(qū)域經(jīng)濟(jì)一體化程度較高地區(qū)，應(yīng)該探索放開異地定點(diǎn)，聯(lián)合管理；青海等地區(qū)由于歷史原因和自然環(huán)境因素引起的異地就醫(yī)問題，應(yīng)該有別于一般的異地生活定居，中央財(cái)政應(yīng)該安排專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付資金以支持該地區(qū)的異地就醫(yī)管理服務(wù)工作；北京、上海、廣州的周圍地區(qū)由于地理原因或者醫(yī)療衛(wèi)生資源差距原因所導(dǎo)致的異地就醫(yī)，應(yīng)該在就醫(yī)環(huán)節(jié)加以疏導(dǎo)管理，建立統(tǒng)一的異地就醫(yī)計(jì)劃系統(tǒng)，有效分流并適當(dāng)調(diào)控。同時(shí)，對(duì)于工作原因還是非工作原因，主動(dòng)還是被動(dòng)選擇異地就醫(yī)，在管理和待遇上應(yīng)該有所區(qū)別；對(duì)于長期還是短期，門診還是住院，在異地就醫(yī)管理服務(wù)上也應(yīng)該有所區(qū)別，以體現(xiàn)合理性和公平性。

(五)制訂統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化管理

篇10

關(guān)鍵詞：醫(yī)療衛(wèi)生 免費(fèi)醫(yī)療 保障基金 醫(yī)改 制度創(chuàng)新

“全民免費(fèi)醫(yī)療模式”制度內(nèi)涵

（一） “全民免費(fèi)醫(yī)療模式”的基本理念

第一，從覆蓋范圍來看，該模式的最終保障對(duì)象是全體國民。但全體國民的覆蓋目標(biāo)不可能一步到位，需要經(jīng)歷一個(gè)動(dòng)態(tài)發(fā)展的過程。根據(jù)醫(yī)療服務(wù)需求的輕重緩急以及醫(yī)療服務(wù)邊際效用遞減原理，目前“免費(fèi)醫(yī)療保障”的覆蓋面只能是先從廣大的低收入人群開始，要確保讓那些“因病致貧、因病返貧”的人群以及受此威脅最嚴(yán)重的人群收益。當(dāng)前，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先將占我國總?cè)丝诩s33.83%的低收入人群優(yōu)先納入到“免費(fèi)醫(yī)療保障”的覆蓋范圍。以后，隨著醫(yī)療保障基金的豐裕和醫(yī)療保障水平的提高，可以逐步、分批次將覆蓋人群擴(kuò)大到中等收入水平人群，提高全民醫(yī)療保障的福利水平。

第二，從免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的治療疾病范圍來看，未來最終是要實(shí)現(xiàn)大病、小病醫(yī)療的全免費(fèi)。但是根據(jù)目前實(shí)際情況，可以先把免費(fèi)醫(yī)療的服務(wù)范圍限定在占疾病總量的80%左右的最常見疾病，免費(fèi)用藥范圍設(shè)定為占用藥品種80%左右的最常見普通用藥。對(duì)于那些確實(shí)發(fā)生的小概率患病和不常見用藥，可以通過未來逐步提高免費(fèi)醫(yī)療范圍和尋求社會(huì)慈善救助等方式予以解決。針對(duì)目前藥品價(jià)格普遍的夸張性虛高，可以對(duì)免費(fèi)藥品組織訂單化生產(chǎn)，最大程度減少此類藥品在包裝、廣告、營銷等中間環(huán)節(jié)所發(fā)生的費(fèi)用，大幅度降低藥品價(jià)格，這樣就可以大大降低為低收入人群提供免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的成本。我國2010年衛(wèi)生支出總費(fèi)用為1.96萬億元，其中藥品支出約占50%，即9800億元，其中用于溫飽型醫(yī)療用藥量按照30%進(jìn)行計(jì)算的話就是2940億元的藥品，這部分藥品如果實(shí)行政府訂單生產(chǎn)，則只需要發(fā)生實(shí)際成本588億元（按照市場(chǎng)價(jià)格的20%進(jìn)行匡算），這樣就大幅度降低了實(shí)現(xiàn)溫飽型醫(yī)療免費(fèi)用藥的成本。

第三，從資金籌集機(jī)制來說，“全民免費(fèi)醫(yī)療模式”的資金來源將主要是以“稅”的形式出現(xiàn)。稅的來源主要有兩個(gè)方面：一是面向全體國民征收的基本醫(yī)療保險(xiǎn)稅，二是針對(duì)高收入人群享受高端醫(yī)療服務(wù)而征收的高端醫(yī)療服務(wù)稅（消費(fèi)稅和奢侈稅）。當(dāng)然，如同覆蓋面的擴(kuò)展一樣，“費(fèi)改稅”也需要經(jīng)歷一個(gè)發(fā)展過程。在制度發(fā)展的初期，人們?nèi)匀恍枰U納一定的費(fèi)用，隨著制度的逐漸成熟和穩(wěn)定，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候開始實(shí)行全面的稅收制度。

（二） “全民免費(fèi)醫(yī)療模式”的核心內(nèi)涵

在“全民免費(fèi)醫(yī)療模式”下的醫(yī)療服務(wù)應(yīng)當(dāng)分為三個(gè)層次（見圖1），即溫飽型，以中國廣大農(nóng)村居民及城市低收入群體為主的基本醫(yī)療服務(wù)；小康型，以城市的中層收入群體為主的中端醫(yī)療服務(wù)；奢侈型，以高收入群體為主的高端醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)。

就資金來源而言，溫飽型區(qū)別于小康型和奢侈型醫(yī)療服務(wù)的特征在于，享受溫飽型低端醫(yī)療服務(wù)的對(duì)象不需要繳納消費(fèi)稅和奢侈稅，他們只需要繳納整個(gè)體系中全體國民必須繳納的、與醫(yī)療有關(guān)的最低稅收即可。最低稅并非面向全體國民征收，而是有一個(gè)最低起征線，這樣就能夠讓低收入的農(nóng)村居民和城市低收入人群享有免稅的資格，減輕他們的負(fù)擔(dān)。而溫飽型和奢侈型的醫(yī)療服務(wù)除了繳納一般稅收之外，還需要繳納一定的消費(fèi)稅和奢侈稅（見圖2）。

溫飽型的醫(yī)療服務(wù)最終應(yīng)能夠覆蓋全體國民，并在制度成熟階段實(shí)行以公民納稅為主要資金來源的免費(fèi)醫(yī)療保障。小康型和奢侈型的醫(yī)療服務(wù)應(yīng)當(dāng)通過市場(chǎng)化、商業(yè)化的經(jīng)營模式，給廣大消費(fèi)者更大的選擇權(quán)，如此不僅可以提高我國中高端醫(yī)療的服務(wù)水平，而且可以實(shí)現(xiàn)“窮人看得起病，富人看得好病”。國家需要從小康型和奢侈型的醫(yī)療服務(wù)中征收一定比例的消費(fèi)稅和奢侈稅，對(duì)低收入人群的溫飽型醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行資金補(bǔ)助，從而優(yōu)先解決目前低收入人群“看病難、看病貴”的問題。

實(shí)現(xiàn)“全民免費(fèi)醫(yī)療模式”的理論分析

（一）“全民免費(fèi)醫(yī)療模式”的橫向調(diào)劑：“窮人醫(yī)療、富人買單”

這種橫向調(diào)劑的基本思路是，通過小康型、奢侈型醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生的超額利潤，為溫飽型醫(yī)療服務(wù)提供資金保障，從而實(shí)現(xiàn)“抽肥補(bǔ)瘦”式的“窮人醫(yī)療、富人買單”。具體的手段則是通過稅收的杠桿作用來實(shí)現(xiàn)這種調(diào)節(jié)。稅收主要包括兩種：消費(fèi)稅和奢侈稅（見圖2）。對(duì)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的小康型、奢侈型消費(fèi)征收消費(fèi)稅和奢侈稅是必要和也是可行的。從國家層面來說，我國的醫(yī)療資源有限，如果小康型和奢侈型消費(fèi)過多，勢(shì)必會(huì)減少廣大中低層收入可用的醫(yī)療資源和水平。對(duì)少數(shù)富裕人群征收他們能承受和應(yīng)該承擔(dān)的部分稅款，以此補(bǔ)貼給社會(huì)低收入人群，既可有效抑制奢侈性消費(fèi)，又有利于調(diào)節(jié)社會(huì)收入分配，還可以緩和低收入人群的仇富情緒，增進(jìn)社會(huì)和諧，這是最大的國家慈善工程。

根據(jù)我國當(dāng)前人口收入分配狀況，以居民中位數(shù)收入0.75-1.25倍人群作為中等收入人群，則我國約有66.17%的人口在中等及以上收入水平，33.83%的人口為低收入人口及貧困人口。根據(jù)2011年11月中央扶貧工作會(huì)議上新劃定的貧困線標(biāo)準(zhǔn)，我國約有10%的人口為貧困人口。另根據(jù)調(diào)查統(tǒng)計(jì)，我國有高端醫(yī)療服務(wù)需求的高收入人群約為3000萬人。我國人口按照收入分配及醫(yī)療服務(wù)需求可以劃分為以下四個(gè)人群（見表1）。低收入人群和貧困人口按照4.4億人（13億人*33.83%）進(jìn)行匡算，其溫飽型醫(yī)療總費(fèi)用每年約為3903億元，減去現(xiàn)有政策財(cái)政每人每年補(bǔ)助240元計(jì)算，則需要通過消費(fèi)稅和奢侈稅進(jìn)行統(tǒng)籌調(diào)節(jié)的資金缺口約為2847億元（3903億元-240元*4.4億人）。按照3000萬人享受奢侈型醫(yī)療服務(wù)、8.3億人享受小康型醫(yī)療服務(wù)，人均醫(yī)療消費(fèi)稅約為200元測(cè)算，則人均醫(yī)療奢侈稅約為3756元（(2847億元-8.6億*200元)/0.3億人）。相對(duì)于動(dòng)輒幾萬、幾十萬的中高端醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用而言，這樣的消費(fèi)稅和奢侈稅率是能夠接受的，也就是說“窮人醫(yī)療、富人買單”具有操作上的可行性。

（二）“全民免費(fèi)醫(yī)療模式”的縱向調(diào)劑：“今日醫(yī)療、未來買單”

只有非窮人才能站在制度化資產(chǎn)積累的門口，而窮人總是被排斥在大門之外。如果政府能夠?yàn)楦F人提供某種形式的資產(chǎn)積累，那么窮人則有可能通過資產(chǎn)積累而跳出貧困的“陷阱”。雖然史樂山教授最早提出該理論時(shí)所說的“資產(chǎn)”主要指財(cái)富的儲(chǔ)蓄和積累，但我們完全有理由將健康也歸為人們的一種資本。

首先，免費(fèi)醫(yī)療只提供給那些永遠(yuǎn)無法支付醫(yī)療費(fèi)用的窮人（只占總?cè)丝诘暮苄”壤?，從而?jié)省一大筆醫(yī)療保障費(fèi)用。這當(dāng)中絕大部分是農(nóng)村居民。農(nóng)業(yè)、農(nóng)村和農(nóng)民問題始終是黨和政府十分關(guān)注的重大問題，如何完善農(nóng)村合作醫(yī)療制度，提高醫(yī)療資源利用效率，有效地解決農(nóng)民看病難,因病致貧，因病返貧的問題，一直是黨和政府關(guān)心的大事，而這些工作的核心問題之一是資金運(yùn)作問題。

其次，相當(dāng)部分的窮人雖然今天無法支付醫(yī)療費(fèi)用，但未來有可能成為創(chuàng)造大量社會(huì)財(cái)富的富人。因而，可以采取提前借貸醫(yī)療費(fèi)用的形式，或者采取商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的模式，先由政府為其提供免費(fèi)醫(yī)療，醫(yī)療費(fèi)用由其未來采取分期付款的形式來償還。建議在我國基本醫(yī)療衛(wèi)生制度中引入商業(yè)保險(xiǎn)公司參與此類醫(yī)?；鸬墓芾韲L試，以期對(duì)我國的醫(yī)療改革實(shí)現(xiàn)“今日醫(yī)療、未來買單”描繪出可行的實(shí)施路徑。

最后，窮人在其轉(zhuǎn)變?yōu)楦蝗撕笙M(fèi)的中高端醫(yī)療服務(wù)其實(shí)也在為過去的欠賬買單。窮人接受社會(huì)的免費(fèi)醫(yī)保，將來有相當(dāng)部分人會(huì)成為富人。待其經(jīng)濟(jì)條件寬裕之后，勢(shì)必會(huì)進(jìn)入奢侈醫(yī)療消費(fèi)的行列，通過繳納消費(fèi)稅和奢侈稅后，能彌補(bǔ)之前社會(huì)提供給他的免費(fèi)醫(yī)療的資金，為過去的賬單買單。

“全民免費(fèi)醫(yī)療模式”的突破重點(diǎn)

首先，全民醫(yī)保未來的制度建設(shè)至關(guān)重要。其中醫(yī)療籌資體系的制度化、參保覆蓋面的拓展、籌資水平的提高、職能定位的明確、付費(fèi)機(jī)制的改善、治理模式的變革等，是工作的重心?；踞t(yī)療保障體系與基本藥物制度、免費(fèi)用藥制度之間的關(guān)系，是未來施行“全民免費(fèi)醫(yī)療模式”面臨的一項(xiàng)新挑戰(zhàn)。在國家基本藥物制度的基礎(chǔ)上，如何推出國家免費(fèi)用藥目錄以及如何組織政府訂單生產(chǎn)以保證大幅度降低免費(fèi)用藥的成本，這些都是尤為重要的一個(gè)環(huán)節(jié)。

其次，現(xiàn)有制度的整合問題應(yīng)成為重要內(nèi)容。中國目前擁有公費(fèi)醫(yī)療和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助制度、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、農(nóng)民工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（或綜合保險(xiǎn)）制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度、商業(yè)健康保險(xiǎn)制度、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度和軍人福利制度，共計(jì)八種制度組成。這八種制度雖然都已客觀存在并實(shí)際運(yùn)行，但是它們之間并未形成有機(jī)的統(tǒng)一聯(lián)系，而是處于相互分散隔離的狀態(tài)中，不同醫(yī)療保障制度之間，醫(yī)療保障與社會(huì)福利制度之間的溝通協(xié)調(diào)、銜接、過渡轉(zhuǎn)化尚不順暢，現(xiàn)有的各種醫(yī)療保障制度如何統(tǒng)一成未來的全民醫(yī)保模式，還尚待解決，有許多值得改善和可以改善的地方。

最后，復(fù)雜的人口結(jié)構(gòu)也是影響現(xiàn)行制度可持續(xù)性的重要因素。一方面，人口老齡化的加劇導(dǎo)致老年醫(yī)療需求的增加，使得醫(yī)療保險(xiǎn)的可持續(xù)性面臨很大壓力，保險(xiǎn)支付的負(fù)擔(dān)上升，資金缺乏。表2、表3顯示了我國人口老齡化的快速上升趨勢(shì)，這不僅僅會(huì)導(dǎo)致疾病譜的變化，更重要的是會(huì)使得醫(yī)療保險(xiǎn)和養(yǎng)老保險(xiǎn)基金入不敷出，對(duì)制度的有效性產(chǎn)生影響。因此，需要應(yīng)對(duì)這種變化帶來的影響，鞏固這些退休人員的醫(yī)療保障。另一方面，由于城市化帶來的流動(dòng)人口的增多，以及還有一些城鄉(xiāng)居民由于貧困、突發(fā)性的疾病等原因而失去醫(yī)療保障，也要及時(shí)給這些居民提供醫(yī)療保障。

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