導(dǎo)語：鄉(xiāng)村藥物制度問題及對策一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

2009年8月18日，衛(wèi)生部、國家發(fā)展改革委、國家食品藥品監(jiān)督管理局等部門印發(fā)了《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實(shí)施意見》、《國家基本藥物目錄管理辦法（暫行）》和《國家基本藥物目錄•基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分》（2009版），標(biāo)志著我國基本藥物制度正式啟動。國家基本藥物制度的實(shí)施，還原了基本藥物“基本、基礎(chǔ)、基層”的內(nèi)涵，為改變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的痼疾、降低醫(yī)療服務(wù)成本提供了制度基礎(chǔ)[1]。2009－2010年，我國各地先后啟動實(shí)施國家基本藥物制度。在制度實(shí)施初期，各地也面臨了許多問題和挑戰(zhàn)，西部農(nóng)村地區(qū)更是人們關(guān)注的焦點(diǎn)。筆者所在的調(diào)研組分別趕赴重慶市和陜西省農(nóng)村地區(qū)，共調(diào)研了3個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和3個村衛(wèi)生室，以了解國家基本藥物制度實(shí)施的基本情況、遇到的困難和挑戰(zhàn)，并提出有針對性的建議，為推動西部農(nóng)村地區(qū)基本藥物制度更好地實(shí)施提供參考和借鑒。

1實(shí)施初期面臨的問題

1.1基本藥物制度實(shí)施的相關(guān)政策尚不完善

基本藥物制度的實(shí)施涉及目錄遴選、生產(chǎn)供應(yīng)、招標(biāo)配送、定價、使用、報銷、補(bǔ)償、監(jiān)督管理等一系列環(huán)節(jié)。目前，從國家層面已經(jīng)出臺了《關(guān)于建立國家基本藥物制度的實(shí)施意見》、《國家基本藥物目錄管理辦法（暫行）》和《國家基本藥物目錄•基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分》（2009版）、《建立和規(guī)范政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物采購機(jī)制的指導(dǎo)意見》等，但有關(guān)各個環(huán)節(jié)的具體措施依然不夠完善，地方配套文件也較為滯后，缺乏指導(dǎo)性的具體規(guī)范和實(shí)施細(xì)則，例如如何保障基本藥物的生產(chǎn)供應(yīng)、如何規(guī)范省級招標(biāo)采購、如何引導(dǎo)和管理配送企業(yè)、如何保障補(bǔ)償?shù)轿?、如何加?qiáng)監(jiān)督管理等尚需中央和地方盡快采取相關(guān)舉措，保障基本藥物制度的可持續(xù)實(shí)施。同時，基本藥物制度作為建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要組成部分，作為農(nóng)村衛(wèi)生改革的重要環(huán)節(jié)，與基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)、醫(yī)療衛(wèi)生人員績效工資改革、管理體制改革、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的完善等各項(xiàng)改革息息相關(guān)，因此當(dāng)前農(nóng)村衛(wèi)生綜合改革相關(guān)政策的完善程度也將影響基本藥物制度在農(nóng)村能否順利實(shí)施。

1.2基本藥物招標(biāo)和配送機(jī)制尚不健全

調(diào)研中，一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)人反映，實(shí)施國家基本藥物制度前，該地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)行藥品詢價采購聯(lián)合體的方式進(jìn)行招標(biāo)采購，即6～7位鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長組成一組，一位院長任組長，其余幾位任組員，在區(qū)縣內(nèi)實(shí)行詢價采購。凡是具有資質(zhì)的供應(yīng)企業(yè)都可投標(biāo)，價格最低者中標(biāo)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院聯(lián)合體按照中標(biāo)的價格實(shí)施網(wǎng)上采購，通過藥品采購軟件報送藥品采購計劃，由供應(yīng)商或配送商確認(rèn)后直接配送。實(shí)施國家基本藥物制度后，該地區(qū)由省集中招標(biāo)采購，30個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與省招標(biāo)的15家配送企業(yè)簽約，15家配送企業(yè)實(shí)施分工，負(fù)責(zé)不同種類的基本藥物的配送。通過比較國家基本藥物制度實(shí)施前后發(fā)現(xiàn)，該地區(qū)的307種基本藥物中，有186種基本藥物價格不降反升。另外，調(diào)研的另一省2個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院反映，省內(nèi)成立了基本藥物“三統(tǒng)一”辦公室，負(fù)責(zé)推進(jìn)全省基本藥物的“統(tǒng)一招標(biāo)、統(tǒng)一配送、統(tǒng)一‘零差率’銷售”。但是該省選擇的配送企業(yè)數(shù)量有限，一般1家配送企業(yè)負(fù)責(zé)1個縣的配送任務(wù)，配送費(fèi)用僅占配送藥品價值的5％。由于這2個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院地處邊遠(yuǎn)山區(qū)，路途崎嶇，配送難度較大，加之人口居住分散，藥品所需數(shù)量較少，有的村衛(wèi)生室1次僅配送200元的藥品，造成配送成本較高、配送周期較長（一般3～7天），且配送種類不齊全，影響了基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的正常開展，甚至給群眾看病造成困難。招標(biāo)采購和統(tǒng)一配送是國家基本藥物制度實(shí)施的重要環(huán)節(jié)。盡管國家已經(jīng)出臺了《建立和規(guī)范政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本藥物采購機(jī)制的指導(dǎo)意見》，但是目前西部農(nóng)村地區(qū)在推進(jìn)基本藥物制度的過程中依然面臨一些難題，主要表現(xiàn)在：一是各省沒有統(tǒng)一、具體的招標(biāo)采購細(xì)則和配套文件，也沒有明確的招標(biāo)采購數(shù)量，許多企業(yè)為了能夠中標(biāo)，一味的壓低價格，結(jié)果既沒有量的優(yōu)勢，也沒有利潤保障，中標(biāo)企業(yè)的積極性就調(diào)動不起來，最終影響規(guī)模效應(yīng)的形成，也影響基本藥物的供應(yīng)和配送。二是由省級統(tǒng)一招標(biāo)采購，一定程度上助長了地方保護(hù)主義。由于各省都有藥廠和配送企業(yè)，鑒于地方經(jīng)濟(jì)利益的考慮，往往招標(biāo)的生產(chǎn)和配送企業(yè)都是本地企業(yè)，同時1個縣由1家配送企業(yè)負(fù)責(zé)，容易形成壟斷，缺乏公平競爭，也影響了配送效率的提高。三是缺乏嚴(yán)格的監(jiān)督管理機(jī)制和獎懲機(jī)制。對于一些基本藥物由于成本高、利潤低而不生產(chǎn)的“廢標(biāo)”現(xiàn)象和配送不及時、不到位的情況，尚需加強(qiáng)監(jiān)督管理和實(shí)施獎懲機(jī)制。

1.3基本藥物利用尚不充分

調(diào)研發(fā)現(xiàn)，目前西部農(nóng)村地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室普遍存在“基本藥物”和“非基本藥物”同居一堂的現(xiàn)象。究其原因，國家規(guī)定的307種基本藥物和?。▍^(qū)、市）增補(bǔ)的藥物品種基本能滿足基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，但是目前基本藥物品種的結(jié)構(gòu)，嚴(yán)重影響了基本藥物的利用。據(jù)一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)人反映，約有1/3的原有居民常用藥沒有覆蓋在基本藥物目錄內(nèi)，如三九胃泰、三九感冒靈、吳太感康、烏雞白鳳丸等；約有1/3的基本藥物目錄內(nèi)藥品幾乎沒有被使用，如抗寄生蟲病藥、精神病治療藥等。一方面，基層醫(yī)務(wù)人員對國家實(shí)施基本藥物制度的意義和重要性沒有真正理解，并且在目前補(bǔ)償不到位的情況下，藥品收入依然影響醫(yī)務(wù)人員的個人收入，基本藥物制度的實(shí)施一定程度上影響了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員的收入；另一方面，居民用藥習(xí)慣難以改變，尤其是一些慢性病患者，長期服用某品牌的藥品，如果更換成其他藥品，一時難以接受。盡管新型農(nóng)村合作醫(yī)療對基本藥物的報銷比例稍高，一些居民寧愿不報銷也愿意去藥店買到自己認(rèn)可的常用藥。同時，基本藥物的實(shí)施也因各種原因正逐漸激化醫(yī)務(wù)人員和居民的矛盾。

1.4國家基本藥物補(bǔ)償機(jī)制尚未建立

我國大醫(yī)院的藥品收入占總收入的50％～60％，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)則達(dá)80％～85％，藥品的利潤率高達(dá)28％[2]。如果政府按15％的藥品加成率給予補(bǔ)貼，與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)原有的藥品利潤相差甚遠(yuǎn)，因此補(bǔ)償機(jī)制的完善成為國家基本藥物制度順利實(shí)施的重要保障。目前，我國正擬采取3條途徑來補(bǔ)償：一是增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi)。目前，我國對藥事服務(wù)費(fèi)的定性以及藥事服務(wù)費(fèi)的收費(fèi)模式和標(biāo)準(zhǔn)也都沒有具體的規(guī)范，在這樣的情況下，實(shí)施藥事服務(wù)費(fèi)存在很大的風(fēng)險。由于藥事服務(wù)費(fèi)是在取消藥品加成后對居民收取的費(fèi)用，因此居民完全有理由認(rèn)為這是一種變相的藥品加成費(fèi)用，抵觸情緒將會增加，不利于基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展[3]。二是調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展的高、精、尖技術(shù)服務(wù)較少，技術(shù)水平較為薄弱，因此調(diào)整技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)顯得不甚合理。三是增加政府投入，開展績效考核。調(diào)研地區(qū)基本藥物補(bǔ)貼主要通過基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效工資制度的實(shí)施，按照崗位工資和績效工資7∶3的比例，支付在編人員工資，績效部分按照年終考核統(tǒng)一支付。據(jù)反映，實(shí)施績效工資后，基層醫(yī)務(wù)人員的工資有所下降，對此有些不滿；績效工資所占比例較小，似乎出現(xiàn)了計劃經(jīng)濟(jì)時期的“大鍋飯”現(xiàn)象，醫(yī)務(wù)人員的積極性普遍不高；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)債嚴(yán)重，原來依靠拖欠配送企業(yè)的藥品回款維持運(yùn)轉(zhuǎn)，實(shí)施基本藥物制度后，尚未中標(biāo)的企業(yè)開始追要債務(wù)，出現(xiàn)了“對簿公堂”的局面；配送回款周期較短，西部農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)普遍存在藥品周轉(zhuǎn)資金困難的現(xiàn)象。

2針對實(shí)施初期存在問題的建議

2.1完善政策制度，推進(jìn)農(nóng)村衛(wèi)生綜合改革

農(nóng)村衛(wèi)生是衛(wèi)生工作的重點(diǎn)，關(guān)系到農(nóng)村居民身體健康、農(nóng)村經(jīng)濟(jì)發(fā)展、農(nóng)村社會穩(wěn)定，對于促進(jìn)全面建設(shè)小康社會、構(gòu)建農(nóng)村和諧社會、建設(shè)社會主義新農(nóng)村具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。國家基本藥物制度在農(nóng)村地區(qū)的實(shí)施是當(dāng)前農(nóng)村衛(wèi)生改革的重要組成部分，也是新型醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要舉措，各方應(yīng)該完善相關(guān)政策制度，積極推進(jìn)基本藥物制度在農(nóng)村的可持續(xù)實(shí)施。一是加強(qiáng)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，為農(nóng)村居民就醫(yī)提供良好的環(huán)境，也為基本藥物制度實(shí)施奠定良好基礎(chǔ)。二是利用農(nóng)村藥品供應(yīng)網(wǎng)和監(jiān)管網(wǎng)，規(guī)范農(nóng)村醫(yī)藥市場，統(tǒng)一農(nóng)村藥品購銷渠道，堅(jiān)決打擊販賣假藥的“游醫(yī)”，平衡鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和周邊零售藥店的價格，減少不公平競爭，為農(nóng)民提供安全、有效、質(zhì)優(yōu)、價廉的基本藥物。三是完善基本藥物的生產(chǎn)、流通、定價、使用、報銷、補(bǔ)償、監(jiān)督和獎懲等相關(guān)政策制度，使得基本藥物制度實(shí)施有法可依、有章可循，真正營造基本藥物制度實(shí)施的良好政策環(huán)境。

2.2利用現(xiàn)代醫(yī)藥物流手段，規(guī)范基本藥物招標(biāo)和配送

2.2.1由國家部委牽頭建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品招標(biāo)采購的全國標(biāo)準(zhǔn)建議綜合各方意見，制定標(biāo)準(zhǔn)，精簡招標(biāo)程序，并制定出統(tǒng)一、具體的招標(biāo)采購細(xì)則和配套文件，在此基礎(chǔ)上各省可根據(jù)具體情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。細(xì)則中應(yīng)包含價格、配送周期、報價周期、采購的品種和數(shù)量等內(nèi)容，企業(yè)在知道用量有多大的情況下，根據(jù)利潤率進(jìn)行報價，使價格體系更趨于合理。同時有標(biāo)準(zhǔn)可依，可減少政府直接干預(yù)市場，減少權(quán)力尋租、商業(yè)賄賂[4]。同時，招標(biāo)過程中，不能“唯價是取”，將價格作為中標(biāo)的唯一標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)該充分考慮藥品質(zhì)量和配送實(shí)力。

2.2.2利用現(xiàn)代物流手段，提高基本藥物配送能力現(xiàn)代醫(yī)藥物流是一種專業(yè)化、社會化的物流體系，依托一定的物流設(shè)備、信息技術(shù)和進(jìn)銷存管理系統(tǒng)，有效整合流通渠道上下游資源，通過優(yōu)化藥品供應(yīng)配送環(huán)節(jié)中的過程，減少流通成本，提高服務(wù)水平和資金使用效益，實(shí)現(xiàn)物流的自動化、信息化和效益化?，F(xiàn)代醫(yī)藥物流通過全國性醫(yī)藥物流配送的網(wǎng)絡(luò)信息化平臺，達(dá)到對藥品流通的高效率、高效益、低成本[5]。當(dāng)前，針對西部農(nóng)村地區(qū)，特別是邊遠(yuǎn)山區(qū)，路途崎嶇，藥品需求量小，可以試點(diǎn)實(shí)力較強(qiáng)的物流企業(yè)與配送企業(yè)聯(lián)合配送，承擔(dān)距離較遠(yuǎn)、份額較小的基本藥物配送；也可試點(diǎn)由配送企業(yè)在縣或鄉(xiāng)建立中轉(zhuǎn)站的方式，解決配送周期較長的難題。當(dāng)然，目前西部農(nóng)村地區(qū)5％的配送費(fèi)用較低，配送企業(yè)積極性不高，一般配送費(fèi)用為5％～10％，可以根據(jù)配送成本適當(dāng)調(diào)高配送費(fèi)用，由政府給予補(bǔ)貼。

2.2.3建立招標(biāo)配送的監(jiān)督管理機(jī)制和獎懲機(jī)制藥品招標(biāo)配送是藥品流通市場的命脈，藥品監(jiān)督管理部門應(yīng)該制定相關(guān)政策制度，加大對招標(biāo)采購的監(jiān)督管理，同時建立科學(xué)合理的獎懲機(jī)制。對中標(biāo)而不生產(chǎn)藥品的企業(yè)征收違約金并取消其參加藥品招投標(biāo)的資格；對能積極提供基本藥物的企業(yè)給予一定的稅收優(yōu)惠等。對于配送不及時、配送周期過長的企業(yè)吊銷配送資格；對配送能力較強(qiáng)、配送手段先進(jìn)且配送積極性較高的企業(yè)給予政府補(bǔ)貼。

2.3適當(dāng)調(diào)整藥品目錄，促進(jìn)基本藥物有效利用

2.3.1結(jié)合地方實(shí)際情況，適當(dāng)調(diào)整藥品目錄基本藥物遴選過程中，不能單純依靠權(quán)威專家和知名醫(yī)師的投票決定，應(yīng)該結(jié)合不同地方常見病、多發(fā)病等流行病現(xiàn)狀，及不同民族、不同人群的用藥習(xí)慣，賦予地方一定的權(quán)限，合理調(diào)整基本藥物目錄結(jié)構(gòu)，促進(jìn)基本藥物科學(xué)、合理利用。

2.3.2建立監(jiān)督機(jī)制，規(guī)范基層醫(yī)療服務(wù)用藥行為首先，上級衛(wèi)生行政部門應(yīng)該對于非基本藥物的撤柜行動制定時間表，明確截止時期。同時，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)監(jiān)督考核，對于逾期仍銷售非基本藥物的機(jī)構(gòu)，減少政府財政補(bǔ)貼。其次，提高新型農(nóng)村合作醫(yī)療對于基本藥物的補(bǔ)貼，引導(dǎo)農(nóng)村居民利用基本藥物。再次，加強(qiáng)基層醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，使之熟悉基本藥物目錄，改變處方習(xí)慣，用基本藥物逐步替代非基本藥物。

2.3.3加強(qiáng)宣傳，使得農(nóng)村居民自覺改變用藥行為調(diào)研中，西部農(nóng)村居民對國家基本藥物制度了解的不多，更談不上認(rèn)識其目標(biāo)和意義。建議相關(guān)部門通過電視、網(wǎng)絡(luò)等多形式講解國家基本藥物制度實(shí)施的相關(guān)情況?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也應(yīng)該通過公告欄、展板，或開展健康講座等形式加強(qiáng)基本藥物的宣傳，同時基層醫(yī)務(wù)人員在診治過程中對患者面對面講解也是一個可靠、有說服力的方式。

2.4規(guī)范藥品合理定價，完善基本藥物補(bǔ)償機(jī)制合理的價格是保障基本藥物供應(yīng)的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，通過科學(xué)有效的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)方法，正確衡量藥品生產(chǎn)、流通成本與價值，提高成本核算技術(shù)，引入藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價，完善價格監(jiān)測體系和藥費(fèi)報銷體系，也是基本藥物合理定價的根本之策。在基本藥物合理定價的基礎(chǔ)上，根據(jù)成本差額或藥品種類對生產(chǎn)、流通企業(yè)合理補(bǔ)償或通過減少稅收的方式予以鼓勵，以保證基本藥物生產(chǎn)供應(yīng)和流通配送。尤為重要的是，西部農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相對落后，財政資金較為緊張，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行負(fù)擔(dān)較重，如何在國家實(shí)施基本藥物制度的前提下推動鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室健康、持續(xù)發(fā)展成為當(dāng)前亟待解決的難題。一是探索建立分級負(fù)擔(dān)的財政補(bǔ)償機(jī)制，明確強(qiáng)化中央、省、市、縣對農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室實(shí)施基本藥物的補(bǔ)償額度和各自的比例，并隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和物價水平的變動不斷更新；二是探索建立收支兩條線管理制度，推進(jìn)鄉(xiāng)村一體化管理，將鄉(xiāng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所有收入統(tǒng)一上繳財政賬戶，根據(jù)其運(yùn)行、發(fā)展的需求撥付財政經(jīng)費(fèi)，包括基礎(chǔ)建設(shè)經(jīng)費(fèi)、設(shè)備配置經(jīng)費(fèi)、運(yùn)行經(jīng)費(fèi)及人員工資，使其無所顧慮的開展基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，保障農(nóng)村居民的健康權(quán)益。三是撥付專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，用于補(bǔ)償基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所欠債務(wù)，減少藥品收入用于償還機(jī)構(gòu)債務(wù)的壓力，同時留有一部分資金用于機(jī)構(gòu)藥物周轉(zhuǎn)，減輕購置基本藥物的壓力。綜上所述，西部農(nóng)村地區(qū)實(shí)施國家基本藥物制度以來在政策完善、招標(biāo)配送、目錄調(diào)整、藥物使用、財政補(bǔ)償?shù)拳h(huán)節(jié)依然面臨一些難題，但只要在新型醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的大背景下，積極落實(shí)國家相關(guān)政策，促進(jìn)各部門協(xié)作，完善各項(xiàng)政策制度，多措并舉地解決相關(guān)難題，就一定能夠?qū)崿F(xiàn)基本藥物可獲得、可負(fù)擔(dān)、質(zhì)量合格、使用合理的目標(biāo)。