導(dǎo)語：醫(yī)療衛(wèi)生組織補(bǔ)償情況及挑戰(zhàn)一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

新“醫(yī)改”已進(jìn)入“深水區(qū)”，其中一個(gè)至關(guān)重要的領(lǐng)域就是補(bǔ)償，特別是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償問題。其實(shí)，新“醫(yī)改”遇到的諸多難題本身就是補(bǔ)償問題或與補(bǔ)償相關(guān)的問題。

一、分析補(bǔ)償問題的框架

所謂“補(bǔ)償”（Reimbursement），是指在購(gòu)買或利用醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)/產(chǎn)品時(shí)，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者消耗和發(fā)展所需的資源給予償付或彌補(bǔ)，以保證提供者能夠可持續(xù)地提供醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)品/服務(wù)，并為其提高質(zhì)量和正常發(fā)展給予必要的資源。補(bǔ)償問題自然是一個(gè)資源流向（或貨幣流向）問題，不同的補(bǔ)償機(jī)制會(huì)影響衛(wèi)生領(lǐng)域的資源配置效率和技術(shù)效率狀況。如果從醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)/產(chǎn)品提供者的角度看，“補(bǔ)償”就是一個(gè)“籌資”（Financing）問題。因此，補(bǔ)償與籌資是相互聯(lián)系的，或可認(rèn)為是一個(gè)議題的兩面。補(bǔ)償涉及的第一個(gè)問題是補(bǔ)償渠道和結(jié)構(gòu)，即可以通過哪些渠道來補(bǔ)償醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者？一般來說，可分為兩大渠道，就是由政府或計(jì)劃直接補(bǔ)償和通過市場(chǎng)實(shí)現(xiàn)補(bǔ)償。這當(dāng)然會(huì)涉及一直都爭(zhēng)論不休的“補(bǔ)供方還是補(bǔ)需方”的問題。第二個(gè)問題是如何補(bǔ)？例如，采用什么支付方式，是按項(xiàng)目、基于成本的補(bǔ)償，還是打包、基于結(jié)果（如一個(gè)出院病人，某類疾病的出院病人等）的補(bǔ)償？又如，政府對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的補(bǔ)助，是以基于績(jī)效考核的購(gòu)買服務(wù)方式實(shí)現(xiàn)補(bǔ)償，還是以工資的形式直接實(shí)現(xiàn)補(bǔ)償，或是兩者一定比例的結(jié)合？回答這些問題的依據(jù)主要是“效率”。當(dāng)然，這里的效率是指整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的效率，包括配置效率和技術(shù)效率（成本-效果效率），而不是單個(gè)機(jī)構(gòu)的技術(shù)效率。在補(bǔ)償機(jī)制和效率之間還有一個(gè)中間要素———醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)/產(chǎn)品提供者的行為，即不同補(bǔ)償機(jī)制提供了不同的激勵(lì)，使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)/產(chǎn)品提供者表現(xiàn)出不同的行為方式，進(jìn)而產(chǎn)生不同的效率，對(duì)病人的利益或福利產(chǎn)生不同的影響。我們正是在這一框架下來認(rèn)識(shí)補(bǔ)償問題的（見附圖）。這里，我們主要關(guān)注補(bǔ)償機(jī)制涉及的效率問題，而公平問題則另文闡述。

二、我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償現(xiàn)狀及挑戰(zhàn)

本文只是初步考察我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系的補(bǔ)償問題，特別是鄉(xiāng)村兩級(jí)的補(bǔ)償問題。對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償，過去很長(zhǎng)一段時(shí)間基本有個(gè)共識(shí)：政府“投入不足”即“補(bǔ)償不足”。這是一直強(qiáng)調(diào)要“加強(qiáng)農(nóng)村”醫(yī)療衛(wèi)生體系的基本依據(jù)之一。新“醫(yī)改”（從2009年起）以前，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償主要來自三方面，即財(cái)政補(bǔ)助、藥品加成收入和醫(yī)療收入。例如2008年全國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的收入結(jié)構(gòu)為：醫(yī)療收入328億元，占34.0%；藥品收入410億元，占42.5%，財(cái)政補(bǔ)助171億元，占17.7%。這種結(jié)構(gòu)的明顯特征就是“以藥補(bǔ)醫(yī)”。在許多地方，政府對(duì)村醫(yī)基本沒有任何補(bǔ)助，村醫(yī)幾乎完全是以“賣藥”得以維系，收入的80%～90%來自于藥品加成。因此，村醫(yī)的“以藥補(bǔ)醫(yī)”更典型、更突出。新“醫(yī)改”試圖從兩個(gè)方面來扭轉(zhuǎn)對(duì)農(nóng)村投入不足的問題。一方面，加大了對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的直接財(cái)政補(bǔ)助，保證鄉(xiāng)村醫(yī)生有穩(wěn)定的基本收入，例如安徽省最早決定政府對(duì)每個(gè)村衛(wèi)生室一年補(bǔ)助8000元；另一方面，加大了對(duì)農(nóng)村服務(wù)體系的建設(shè)，從而提高了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從市場(chǎng)獲得補(bǔ)償?shù)哪芰?。例如?011年中央財(cái)政投入70多億元建設(shè)縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，并投入11億元多培訓(xùn)縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)衛(wèi)生人員。同時(shí)，政府加大對(duì)居民（需方）的醫(yī)療衛(wèi)生保障投入，在源頭上為農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從市場(chǎng)獲得補(bǔ)償注入了活水。例如，2010年政府對(duì)新農(nóng)合的參合農(nóng)民補(bǔ)助達(dá)1053.5億元，農(nóng)村醫(yī)療救助金額為106.3億元；此外，還有各種重大項(xiàng)目的專項(xiàng)補(bǔ)助，例如財(cái)政專項(xiàng)補(bǔ)助農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩達(dá)20.33億元。政府對(duì)供需雙方投入的增加是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收入較快增長(zhǎng)的基本原因；同時(shí)，政府補(bǔ)助占總收入比例也在增大，尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院特別明顯（見表1）。表1的“總收入”其實(shí)是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的毛收入，要分析醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償?shù)膶?shí)際狀況，需要考察“凈收入”，即醫(yī)療衛(wèi)生的服務(wù)業(yè)務(wù)收入減去除勞動(dòng)力相關(guān)成本支出后的“剩余”，主要包括藥品加成收入和“凈”醫(yī)療收入。我們按此界定，初步估算的結(jié)果是：2010年財(cái)政補(bǔ)助在縣醫(yī)院的凈收入中占29%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院占56%；同時(shí)，藥品加成收入金額下降，其所占比例也下降到17.5%（2008年這一數(shù)字為25.2%）。但是，圍繞補(bǔ)償這一議題，仍然面臨不少挑戰(zhàn)。

第一，補(bǔ)償渠道擴(kuò)大了，特別是政府的財(cái)政投入較快增加，是否就意味著可以解決或至少緩解“看病貴”問題？這里有一組數(shù)據(jù)（見表2），讓我們看出這個(gè)問題的難度。2009年新“醫(yī)改”啟動(dòng)后，為徹底改變“以藥補(bǔ)醫(yī)”，許多地方的鄉(xiāng)村兩級(jí)開始逐步實(shí)施基本藥物制度，包括嚴(yán)格的用藥目錄和“零差率”銷售政策，但是2010年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的門診次均費(fèi)用和住院人次費(fèi)用仍然不斷增加，當(dāng)然漲幅與2009年相比有些回落。過去很長(zhǎng)一段時(shí)間有一個(gè)基本理念：只要政府加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括醫(yī)務(wù)人員）的財(cái)政補(bǔ)助，同時(shí)截?cái)噌t(yī)生與藥物處方的利益聯(lián)系（藥品零差率），就可以減少或消除醫(yī)生“大處方”行為，從而降低醫(yī)療費(fèi)用。其中的邏輯推理很簡(jiǎn)單：醫(yī)院只有銷售大約600元的藥品，才能得到100元的凈收入；若政府補(bǔ)助了這100元，則預(yù)期醫(yī)生/醫(yī)院不會(huì)以“大處方”的形式求得這100元。這種推理其實(shí)隱含了一個(gè)未經(jīng)證實(shí)的假設(shè)：醫(yī)院/醫(yī)生的行為遵從“目標(biāo)收益”模式?？墒?，我們?cè)趯?shí)際觀察中發(fā)現(xiàn)，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)供給者的行為模式是“收益極大化”。比如，藥占比的下降并不是藥物消費(fèi)減少帶來的，而是其他消費(fèi)增加促成的；次均藥品消費(fèi)可能會(huì)減少，但是總藥品消費(fèi)并未減少。由此我們看出還有一個(gè)不容忽視的問題，即如何補(bǔ)償?shù)膯栴}。擴(kuò)大了補(bǔ)償渠道、增加了政府投入并不意味著可以自動(dòng)緩解或解決“看病貴”的問題，更重要的是如何實(shí)現(xiàn)補(bǔ)償。這恰恰是一個(gè)尚待進(jìn)一步研究的重大議題。例如，用于鄉(xiāng)村醫(yī)生補(bǔ)助的財(cái)政基本支出，是農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)重要的補(bǔ)償來源，但是如何補(bǔ)給鄉(xiāng)村醫(yī)生，是以30%作為基本工資還是以70%作為基本工資，其余通過績(jī)效考核發(fā)放？我們發(fā)現(xiàn)，不同的方式對(duì)醫(yī)務(wù)人員的行為有非常不同的影響，從而使醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的效率完全不同。

第二，補(bǔ)償政策的調(diào)整是否可能產(chǎn)生我們不希望看到的負(fù)面影響？實(shí)行基本藥物制度后，許多地方的次均藥費(fèi)有所降低，這是積極的、人們預(yù)期的結(jié)果。但是，一些地方也出現(xiàn)了負(fù)面影響，農(nóng)村居民就診有明顯從鄉(xiāng)村向縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移的現(xiàn)象。從表2可以看出，衛(wèi)生院的門診和住院人次在2010年明顯減少，而此前一直都是增加的。雖然鄉(xiāng)村兩級(jí)的次均費(fèi)用降低，但是包括縣級(jí)醫(yī)院在內(nèi)的人均費(fèi)用不降反升。這種趨勢(shì)必然會(huì)促使醫(yī)療衛(wèi)生資源向上集中，從而影響到醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置效率。引起這種變化的原因可能是復(fù)雜的，但是有兩個(gè)原因似乎難以排除：嚴(yán)格的基本藥物限制可能影響到衛(wèi)生院的服務(wù)能力，對(duì)醫(yī)生的不當(dāng)激勵(lì)（不當(dāng)?shù)难a(bǔ)助方式）影響了其工作積極性和主動(dòng)性。這里，也涉及如何補(bǔ)償?shù)膯栴}。第三，對(duì)醫(yī)生如何補(bǔ)償？對(duì)醫(yī)務(wù)人員的補(bǔ)償水平如何界定？社會(huì)上并沒有形成基本共識(shí)。并且，我們?cè)谡{(diào)查中聽到反映：一些地方鄉(xiāng)村醫(yī)務(wù)人員的收入下降，特別是部分“能人”的收入下降明顯。這自然也是一個(gè)如何實(shí)現(xiàn)補(bǔ)償?shù)膯栴}，絕不能形成新的“大鍋飯”，而應(yīng)是獎(jiǎng)勤罰懶。為此，有必要實(shí)行基于購(gòu)買的補(bǔ)償和基于績(jī)效的補(bǔ)償。但是，績(jī)效的考核應(yīng)簡(jiǎn)明、容易操作，降低管理成本。此外，對(duì)醫(yī)院的補(bǔ)償和對(duì)醫(yī)生的補(bǔ)償既有聯(lián)系又有區(qū)別。例如，在實(shí)行支付方式改革的地方，把單一的按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)改為各種“打包付費(fèi)”的形式。這里，對(duì)醫(yī)院的補(bǔ)償與醫(yī)生的收入之間可能存在矛盾。如何調(diào)整醫(yī)院的內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制以協(xié)調(diào)兩者的利益，也是一個(gè)重要的研究議題。

三、結(jié)語

對(duì)農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償，渠道在不斷拓寬，特別是政府補(bǔ)償?shù)牧Χ仍诓粩嗉哟螅a(bǔ)償不足的狀況正在改變。但是，這僅僅是補(bǔ)償問題的一個(gè)方面，更重要的是具體實(shí)現(xiàn)補(bǔ)償?shù)氖侄位蛐问剑芊裼行У丶?lì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者（包括整個(gè)系統(tǒng)）有效率地提供服務(wù)。另外，對(duì)補(bǔ)償是“足”還是“不足”的問題，也尚待厘清。若假設(shè)服務(wù)提供者的行為模式是“收益極大化”，則“足”與“不足”的問題完全視服務(wù)提供的資源消耗和政府承擔(dān)的責(zé)任來計(jì)算。這時(shí)，“人力資源”消耗是一個(gè)核心問題，其中牽涉醫(yī)生報(bào)酬（收入、工資）的問題，是一個(gè)繞不過去的重要問題。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)補(bǔ)償是一個(gè)老問題，我們?cè)诮鉀Q這個(gè)問題的道路上已邁出了重要的一大步，但是問題尚存，還有很長(zhǎng)的路要走。