導(dǎo)語：脊柱損傷程度法醫(yī)學(xué)鑒定研究一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要：脊柱是人體的中軸，具有承載、運(yùn)動(dòng)與保護(hù)的功能。脊柱損傷時(shí)常呈現(xiàn)互為因果、相互作用的聯(lián)系，導(dǎo)致脊柱損傷后的法醫(yī)學(xué)鑒定因果邏輯關(guān)系復(fù)雜，增加了鑒定難度。本文從脊柱損傷法醫(yī)學(xué)鑒定實(shí)際出發(fā)，對(duì)脊柱損傷程度鑒定進(jìn)行了簡要的分析和總結(jié)。

關(guān)鍵詞：脊柱損傷；損傷程度；法醫(yī)學(xué)鑒定

脊柱損傷是指脊柱受到直接或間接暴力所致的脊柱骨、關(guān)節(jié)及相關(guān)韌帶傷，常伴有脊髓損傷，部分伴有脊神經(jīng)損傷。是否形成脊柱損傷取決于以下幾個(gè)因素：脊柱的材料與結(jié)構(gòu)特性、載荷形式及其大小以及加速度。其中材料特性所涉及的主要包括椎間盤、椎體、韌帶等構(gòu)造及其力學(xué)性能；而結(jié)構(gòu)特性指的是脊柱的位置、形狀、分布和所形成的脊柱穩(wěn)定性等；載荷對(duì)脊柱形成損傷的因素是以其形式、大小及其加速度等為主，主要有屈曲、抻拉、壓縮、扭轉(zhuǎn)、剪切。脊柱損傷兩種及以上的載荷形式相互作用形成，當(dāng)載荷量大于脊柱所能承受的臨界值時(shí)，在一定程度上會(huì)破壞脊柱的穩(wěn)定性，失去穩(wěn)定性后會(huì)造成損傷。

一、脊柱損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)

一是堅(jiān)持實(shí)事求是的準(zhǔn)則，結(jié)合致傷因素直接導(dǎo)致人體原發(fā)性損傷以及因損傷而導(dǎo)致的一系列不良后果，全面綜合分析進(jìn)行科學(xué)有效鑒定。二是鑒定依據(jù)參照原發(fā)性損傷以及因損傷而導(dǎo)致的并發(fā)癥的，在進(jìn)行鑒定時(shí)要以損傷發(fā)生時(shí)的傷情為主要判斷依據(jù)，次要依據(jù)為損傷造成的后果，全面科學(xué)鑒定。三是鑒定依據(jù)參照組織器官功能障礙的，在進(jìn)行鑒定時(shí)要以損傷造成的后果為主要依據(jù)，次要依據(jù)為損傷發(fā)生時(shí)的傷情，全面科學(xué)鑒定。四是鑒定依據(jù)參照原發(fā)性損傷的，鑒定可在損傷發(fā)生后進(jìn)行；主要依據(jù)為損傷引發(fā)的并發(fā)癥的，在傷情穩(wěn)定后給予鑒定。五是鑒定依據(jù)為容貌損傷或其他組織器官功能障礙的，自損傷發(fā)生日起90天后給予有效鑒定；部分特殊狀況發(fā)生時(shí)，鑒定意見可參照原發(fā)性損傷以及因損傷而導(dǎo)致的并發(fā)癥填寫，需要注意的是，對(duì)后期可能發(fā)生的后遺癥要加以解釋，必要時(shí)需申請(qǐng)復(fù)檢并進(jìn)行補(bǔ)充鑒定。六是對(duì)于疑難損傷和比較復(fù)雜的損傷，鑒定可于臨床治療終結(jié)時(shí)進(jìn)行，也可待其傷情穩(wěn)定后進(jìn)行。七是傷病關(guān)系處理相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：例如，強(qiáng)調(diào)傷病共存時(shí)，主要作用為本次損傷而次要作用為既往傷/病的，鑒定需以標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)條款為依據(jù)。對(duì)于損傷同既往傷/病一起作用的，且作用相同的，可以參照標(biāo)準(zhǔn)對(duì)應(yīng)的條款，適當(dāng)減少損傷程度等級(jí)，即鑒定重傷時(shí)為輕傷，鑒定輕傷時(shí)為輕微傷。主要作用為既往傷/病時(shí)，鑒定不宜進(jìn)行，需解釋因果聯(lián)系。八是醫(yī)療因素排除相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)：損傷程度鑒定不可因及時(shí)就醫(yī)而減輕，針對(duì)存在醫(yī)療損害因素介入的，鑒定不能加重原發(fā)損傷程度等級(jí)。

二、脊柱損傷程度鑒定分析

1.對(duì)脊柱損傷程度鑒定時(shí)，首先是要明確診斷。影像學(xué)檢查對(duì)脊柱損傷的診斷有重要參考意義，例如X線平片可清晰觀察到椎體骨折具體狀況。診斷時(shí)參照X線結(jié)果，需符合以下條件：（1）椎體前上角骨折塊；（2）椎體前邊緣和兩邊皮質(zhì)出現(xiàn)中斷、皺折與嵌入等，并表現(xiàn)為“臺(tái)階”樣隆起；（3）椎體內(nèi)具有橫行致密線，其邊緣呈模糊狀態(tài)，位于椎體中心處或在椎體面下約0.5~1cm處。參考依據(jù)不能僅限于椎體變形，因在骨折中，椎體變形不是其僅有的征象，所以需避免把非外傷性椎體變扁或者楔行變鑒定為骨折。[1]2.在確診后，需分辨出脊柱損傷發(fā)生的時(shí)間，分清新舊損傷，這些均需要法醫(yī)學(xué)進(jìn)行準(zhǔn)確鑒定。部分情況下僅依靠損傷部位的影像學(xué)檢查如X線平片和CT檢查等結(jié)果無法直接進(jìn)行新舊損傷的判斷，尤其是年齡較大的傷者，其伴有一定的脊柱退行性病變，基于醫(yī)療條件的限制，僅能進(jìn)行X線檢查，即使有CT檢查，也因CT設(shè)備不夠先進(jìn)，影像學(xué)檢查僅能發(fā)現(xiàn)楔行改變，不能鑒別新舊損傷。從各方面了解既往有無脊柱損傷史，若可獲得其損傷發(fā)生前的影像學(xué)資料，即可通過損傷前后對(duì)比評(píng)定新舊損傷。如果沒有傷前影像資料，就需要結(jié)合損傷位置的軟組織狀況與損傷后的具體臨床特征，如損傷后是否存在腰背疼痛明顯、無法直立行走等癥狀，身體各項(xiàng)體征能否支撐本次因素形成的脊柱損傷，體征的轉(zhuǎn)歸同脊柱損傷規(guī)律是否相符等。而且，在評(píng)定新舊傷時(shí)，也可參照動(dòng)態(tài)影像學(xué)檢查結(jié)果以進(jìn)行有效評(píng)定。MRI檢查在鑒別脊柱新舊損傷上具有極高的價(jià)值，能很好觀察到脊柱同周邊軟組織的損傷狀況，若條件充足，損傷后及早行MRI掃描檢查。3.在鑒定時(shí)偏向損傷后果時(shí)，需要嚴(yán)格掌控鑒定的時(shí)機(jī)，著重觀察后期功能影響損傷程度。在損傷鑒定時(shí)，單一的椎體損傷比較容易進(jìn)行鑒定，而針對(duì)合并性脊髓損傷案例，進(jìn)行損傷程度鑒定則相對(duì)復(fù)雜，需要考慮因素增多。首先，脊髓損傷要有客觀檢查證實(shí)，包括影像學(xué)或電生理檢查等。其次，應(yīng)當(dāng)在臨床治療終結(jié)后進(jìn)行鑒定，包括后期功能康復(fù)鍛煉治療，需要于通過常規(guī)治療終結(jié)后，待其傷情穩(wěn)定的條件下，或是有新療法卻無法斷定其療效時(shí)，進(jìn)行損傷評(píng)定，一般在傷后6個(gè)月以上鑒定為宜。最后，應(yīng)注意脊髓損傷的被鑒定人本身存在一定的主觀因素影響。4.被鑒定人的主觀影響因素。脊髓損傷在臨床上的特征通常為脊椎節(jié)段損傷平面下方的感覺和運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)不同程度障礙，有的甚至伴有終身殘疾，嚴(yán)重威脅患者的生命健康。根據(jù)脊髓各段受累后相關(guān)位置的差異，其功能障礙所累及的面積在一定程度上也有所不同。要求我們?cè)谠u(píng)定脊髓的受損程度時(shí)，參考依據(jù)為脊髓受累位置，需依靠被鑒定人表現(xiàn)出的對(duì)不同感覺檢查時(shí)的靈敏度，所以存在一定的個(gè)體差異性。與此同時(shí)，某些因素可能會(huì)導(dǎo)致被鑒定人不積極配合檢查，這種情況下，需鑒定人依靠自己的專業(yè)知識(shí)與積累的經(jīng)驗(yàn)評(píng)定。5.截癱是指雙上肢或雙下肢癱瘓，不包括周圍神經(jīng)損傷或肌肉疾病引起的某些肌群肌力下降、肌體部分肌癱及功能性(癔癥性)癱瘓。第3胸椎以下的脊髓損傷所引起的截癱稱為下半身截癱。第2胸椎以上的脊髓橫貫性病變稱為高位截癱，一般都會(huì)出現(xiàn)四肢癱瘓，其他如感覺障礙、大小便失禁等都和下半身截癱相同。6.脊髓器質(zhì)性損傷導(dǎo)致肛門失禁或排尿障礙，不包括消化系統(tǒng)(如肛管本身損傷)或泌尿系統(tǒng)(如尿道損傷)等。7.準(zhǔn)確分析外傷與疾病在引起椎間盤突出后果中作用力的大小。椎間盤突出主要發(fā)生在頸部、腰部。該定義如下所示：（1）椎間盤正常，無退變，所有椎間盤組織均在椎間盤內(nèi)。（2）椎間盤膨出，其內(nèi)的纖維環(huán)環(huán)狀均勻超出所在椎間隙范疇，其組織尚不存在局限性突出。（3）椎間盤突出，其內(nèi)組織發(fā)生局限性移位，移位椎間盤組織仍同原椎間盤組織相連，但超過椎間隙，且其基底連續(xù)處直徑變大超過椎間隙。（4）椎間盤脫出，移位椎間盤組織比基底連續(xù)處直徑大，移出椎間隙外，其組織塊要比破裂的椎間盤間隙大，并經(jīng)過此裂隙達(dá)椎管內(nèi)。鑒定時(shí)椎間盤突出時(shí)，應(yīng)充分考慮到患者的年齡、職業(yè)等因素，尤其是椎體、關(guān)節(jié)、韌帶等有無退行性變，并分析承受外力的大小，認(rèn)真加以分析造成損傷和疾病(退行性病)在損害后果中起到的作用程度。[2]

三、案例評(píng)析

（一）椎體骨質(zhì)疏松病理性骨折案例

案情：李某，女，69歲。因糾紛被人推倒臀部著地，感腰部疼痛，不能活動(dòng)。傷后當(dāng)日就診，查體示其腰部腫脹不明顯，胸腰段棘突有叩擊痛、壓痛，脊椎旁側(cè)有叩擊痛、壓痛，伴有胸腰段活動(dòng)受限。X線示：T12、L1椎體一定程度變扁，骨密度低，呈楔行改變。CT示：T12、L1椎體壓縮呈楔形樣改變，骨質(zhì)密度不均，椎管形態(tài)可，胸腰椎體不同程度骨質(zhì)增生，T12椎體右上緣見許莫氏結(jié)節(jié)。MRI示：L1椎體形態(tài)變扁，呈前窄后寬楔形改變，以致椎體被壓縮約三分之一，椎體內(nèi)見斑片狀變化，并有線樣長T1/短T2信號(hào)影，硬膜囊見輕微受壓，對(duì)應(yīng)椎管有所變窄；T12椎體形態(tài)變扁，信號(hào)改變。臨床診斷：老年性骨質(zhì)疏松癥，L1壓縮性骨折，T12陳舊性骨折，腰椎退行性變。住院期間行L1椎體成形術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。傷后1個(gè)月進(jìn)行損傷程度鑒定，法醫(yī)學(xué)臨床檢驗(yàn)示其胸腰椎部見手術(shù)瘢痕，胸腰椎生理彎曲稍變直，腰部活動(dòng)輕度受限等。分析：老年性骨質(zhì)疏松癥是一種常見的全身性骨骼病癥，主要特征為骨量降低以及骨的細(xì)微構(gòu)造被破壞，降低了骨力學(xué)強(qiáng)度，致使骨脆性提高，增加了骨折的危險(xiǎn)性，受輕微外力的影響便能夠發(fā)生骨折，屬于骨質(zhì)疏松病理性椎體骨折。本例李某為女性老人，被人推倒，臀部著地，出現(xiàn)L1椎體壓縮性骨折，因患有老年性骨質(zhì)疏松癥，屬于骨質(zhì)疏松病理性椎體骨折，系老年性骨質(zhì)疏松癥的嚴(yán)重并發(fā)癥。本次輕微外傷導(dǎo)致病理性骨折，結(jié)合《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》內(nèi)第4.3.3條的相關(guān)內(nèi)容，鑒定不宜進(jìn)行，需解釋因果聯(lián)系。參照損害后果同致傷原因間因果聯(lián)系進(jìn)行判定，其致傷原因的參與度為輕微因果關(guān)系，參與度為5%~15%。

（二）椎體新舊損傷鑒別案例

案情：顏某，女，58歲，于2018年11月30日因糾紛受傷。傷后三天就診，門診查體示其腰部叩擊痛陽性。X線示L1椎體壓縮性骨折，老年性骨質(zhì)疏松。建議CT檢查，患者拒絕。司法機(jī)關(guān)委托要求對(duì)顏某的損傷程度進(jìn)行鑒定。法醫(yī)學(xué)臨床檢驗(yàn)：顏某，女，58歲，步入檢查室，神志清楚，問答切題，查體合作，脊柱胸腰段無畸形，生理彎曲存在，無明顯壓痛，雙下肢肌力、肌張力、感覺正常。讀2018年12月3日腰椎正側(cè)位片示：腰1椎體稍扁，呈楔形變，以右緣為明顯，右外緣皮質(zhì)稍扭曲伴增生，右上角見骨質(zhì)增生變尖，未見明確的骨皮質(zhì)斷裂。分析：本案鑒定難點(diǎn)是僅有傷后早期X線片，沒有早期進(jìn)行CT、MRI檢查，僅憑腰椎體楔形變?cè)\斷腰椎壓縮性骨折，不能明確骨折新舊損傷。顏某傷后3天腰部正側(cè)片示腰1椎體稍扁，呈楔形變，以右緣為明顯，右外緣皮質(zhì)稍扭曲伴增生，右上角見骨質(zhì)增生變尖，未見明確的骨皮質(zhì)斷裂，該影像表現(xiàn)一般為腰椎退變陳舊性改變，但不能排除椎體輕微新鮮骨折存在，MRI檢查可以明確新舊損傷，但委托鑒定在傷后6個(gè)月之后，CT、MRI檢查已無判斷價(jià)值，最好的解決辦法就是按現(xiàn)有X線片拍攝的角度、部位重新拍攝X線片，與前片進(jìn)行比較。若無明顯變化，未見明確骨折愈合后征象，如骨痂、骨橋的形成、骨質(zhì)硬化等表現(xiàn)，則椎體楔形變系陳舊性損傷可能性大，不宜評(píng)定損傷程度。若有明確骨折愈合后征象改變，則不能排除椎體楔形變系本次糾紛所致，考慮刑事證據(jù)需排除合理懷疑，可以說明因果關(guān)系，不宜作損傷程度評(píng)定。

參考文獻(xiàn)：

[1]張偉．觀察脊柱損傷法醫(yī)學(xué)鑒定中CT及MRI影像學(xué)診斷的臨床價(jià)值[J]．影像研究與醫(yī)學(xué)應(yīng)用，2020(05)：50-52．

[2]孫會(huì)艷，等．脊柱骨折類型與損傷方式的法醫(yī)學(xué)分析[J].中國法醫(yī)學(xué)雜志，2019(02)：184-186．

作者：彭吉釗