導(dǎo)語(yǔ)：靜脈用藥集中調(diào)配模式的創(chuàng)建與現(xiàn)狀一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要:目的：為促進(jìn)我國(guó)靜脈用藥集中調(diào)配工作模式的規(guī)范化建設(shè)和靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS）健康發(fā)展、提升臨床輸液的合理使用水平提供參考。方法：回顧我國(guó)PIVAS的創(chuàng)建與發(fā)展過(guò)程，分析我國(guó)靜脈用藥集中調(diào)配模式的必然性、PIVAS建設(shè)現(xiàn)狀和需解決的問(wèn)題。結(jié)果與結(jié)論：由藥師負(fù)責(zé)的靜脈用藥集中調(diào)配模式因操作流程科學(xué)、先進(jìn)、順暢，且便于規(guī)范化管理，減少了輸液調(diào)配人員的職業(yè)暴露等優(yōu)勢(shì)成為我國(guó)醫(yī)院靜脈用藥調(diào)配工作的必然發(fā)展方向。我國(guó)PIVAS總體運(yùn)行良好、作用顯著，大幅提高了成品輸液質(zhì)量、促進(jìn)了合理用藥，也保護(hù)了護(hù)士的身體健康和病房（區(qū)）環(huán)境。這不僅有利于護(hù)理專業(yè)建設(shè)與發(fā)展，也有利于提升藥學(xué)部門自身管理水平的提高。但PIVAS藥師的服務(wù)價(jià)值如何予以體現(xiàn)尚需要合理解決。

關(guān)鍵詞:靜脈用藥調(diào)配中心；靜脈用藥集中調(diào)配模式；藥師；藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)；合理用藥

我國(guó)自1999年建立第一家靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS）以來(lái)，距今已有20余年，雖至今尚未建立適當(dāng)?shù)氖召M(fèi)項(xiàng)目與合理的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，但靜脈用藥集中調(diào)配工作模式仍然得到了較快而健康的發(fā)展。目前，全國(guó)已有2000余家醫(yī)院建立了PIVAS，總體來(lái)看，靜脈輸液集中調(diào)配與供應(yīng)模式流程科學(xué)、順暢，不僅能確保成品輸液質(zhì)量、促進(jìn)合理用藥、優(yōu)化人力資源配置、提升護(hù)理工作品質(zhì)，而且解決了醫(yī)務(wù)人員職業(yè)保護(hù)問(wèn)題，是我國(guó)靜脈用藥調(diào)配發(fā)展的必然趨勢(shì)。筆者通過(guò)回顧我國(guó)PIVAS的創(chuàng)建與發(fā)展過(guò)程，分析我國(guó)靜脈用藥集中調(diào)配模式的必然性、建設(shè)現(xiàn)狀和需解決的問(wèn)題，以期為促進(jìn)我國(guó)靜脈用藥集中調(diào)配工作模式的規(guī)范化建設(shè)和PIVAS健康發(fā)展，進(jìn)而提升臨床輸液的合理使用水平提供參考。

1靜脈用藥集中調(diào)配工作模式的提出

1.1靜脈用藥集中調(diào)配概念的形成。靜脈用藥集中調(diào)配模式的形成主要基于以下幾點(diǎn)原因：一是第二次世界大戰(zhàn)后，科學(xué)的進(jìn)步、新藥的開(kāi)發(fā)和制藥工業(yè)的發(fā)展使得藥品數(shù)量和種類急劇增加；二是隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，臨床通過(guò)靜脈滴注給藥成為治療危重患者的重要手段之一，并因靜脈用藥品種的增多和加藥調(diào)配技術(shù)難度的提高以及患者人數(shù)的增多，由護(hù)士在病區(qū)加藥調(diào)配的傳統(tǒng)調(diào)配模式的不足逐漸凸顯，需要由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員參與靜脈用藥調(diào)配工作，從而提升成品輸液質(zhì)量，促進(jìn)臨床正確、合理用藥；三是隨著腫瘤等疾病發(fā)病率的增加，臨床對(duì)于細(xì)胞毒類藥品的種類和用量需求也在不斷提升，因危害藥品對(duì)加藥調(diào)配者的傷害和對(duì)環(huán)境的污染也越來(lái)越明顯，迫切要求解決護(hù)士的職業(yè)暴露問(wèn)題，保護(hù)護(hù)理人員健康；四是隨著腸外營(yíng)養(yǎng)治療學(xué)的發(fā)展，腸外營(yíng)養(yǎng)液不僅成分多、調(diào)配難度大、用藥計(jì)算多，并且要求藥師依據(jù)患者病情和營(yíng)養(yǎng)狀況設(shè)計(jì)各種營(yíng)養(yǎng)液的配置比并計(jì)算用量?？傊?，臨床對(duì)于靜脈用藥加藥調(diào)配工作的要求越來(lái)越高，需要相關(guān)人員具備較多藥學(xué)專業(yè)技術(shù)知識(shí)，因此只有藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員才能承擔(dān)和完成，這就逐步形成由藥師負(fù)責(zé)的靜脈用藥集中調(diào)配工作模式，并得到迅速發(fā)展。1.2國(guó)際上靜脈用藥集中調(diào)配工作模式的提出。20世紀(jì)60年代末，美國(guó)醫(yī)院藥學(xué)界首先提出了靜脈用藥集中調(diào)配工作模式，并于1969年在美國(guó)俄亥俄州大學(xué)附屬醫(yī)院建立了第一家靜脈用藥調(diào)配中心（Pharmacyintravenousadmixtureservice，簡(jiǎn)稱“靜配中心（PIVAS）”。由藥學(xué)部門管理、藥師負(fù)責(zé)的靜脈用藥集中調(diào)配工作模式，在提高成輸液質(zhì)量、促成合理用藥中作用明顯。因此這一工作模式在歐美等國(guó)迅速推廣實(shí)行，并得到了社會(huì)各界的普遍認(rèn)同[1]。1.3靜脈用藥集中調(diào)配工作模式在歐美各國(guó)的發(fā)展并不規(guī)范。靜脈用藥集中調(diào)配模式在歐美等國(guó)家并不規(guī)范。這主要是由于歐美各國(guó)醫(yī)院規(guī)模普遍較小、輸液用量也不大，因而PIVAS規(guī)模都較小，建筑設(shè)計(jì)與裝修也無(wú)統(tǒng)一要求，主要承擔(dān)“危害藥品”加藥調(diào)配和“腸外營(yíng)養(yǎng)液”處方設(shè)計(jì)與調(diào)配工作?，F(xiàn)在美國(guó)和歐洲國(guó)家醫(yī)院藥學(xué)部門在每個(gè)病房（區(qū)）都配有專科臨床藥師參與臨床用藥和藥物治療管理，在病房（區(qū)）設(shè)有小藥房，派駐有一名通科臨床藥師專職負(fù)責(zé)審核醫(yī)師用藥醫(yī)囑和在病房（區(qū)）設(shè)置的潔凈工作臺(tái)內(nèi)負(fù)責(zé)調(diào)配電解質(zhì)類普通靜脈輸液。有的國(guó)家是由藥品生產(chǎn)企業(yè)直接配制好某些性能較穩(wěn)定的靜脈輸液并直接向醫(yī)院配送；也有的企業(yè)針對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用的性質(zhì)較穩(wěn)定的靜脈輸液，采取設(shè)置“地區(qū)性靜配中心”的形式負(fù)責(zé)統(tǒng)一調(diào)配供應(yīng)。但上述企業(yè)參與的兩種集中調(diào)配供應(yīng)模式，由于靜脈輸液調(diào)配和臨床使用的特點(diǎn)、成品輸液的穩(wěn)定性，以及運(yùn)送、加工費(fèi)等諸多問(wèn)題不易解決，故較難推廣?？傮w而言，歐美各國(guó)靜脈用藥集中調(diào)配工作模式形式較多，但并不規(guī)范。

2我國(guó)靜脈用藥集中調(diào)配工作模式的提出與建立

2.1我國(guó)靜脈用藥集中調(diào)配工作模式的建立背景。改革開(kāi)放促使我國(guó)經(jīng)濟(jì)建設(shè)快速發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和制藥工業(yè)也得到了飛速發(fā)展，獲批上市的藥品品種、劑型和規(guī)格猛增；外資藥企也紛紛進(jìn)入我國(guó)，緩解了我國(guó)醫(yī)療用藥的供需矛盾。但在改革開(kāi)放早期，我國(guó)藥品質(zhì)量問(wèn)題較多，對(duì)藥品行政監(jiān)管理念與監(jiān)管措施也跟不上制藥工業(yè)和藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)的發(fā)展形勢(shì)，醫(yī)藥市場(chǎng)不規(guī)范競(jìng)爭(zhēng)加劇，臨床不合理用藥日趨嚴(yán)重，患者用藥風(fēng)險(xiǎn)日趨增加。這些問(wèn)題引起了我國(guó)醫(yī)藥學(xué)界和衛(wèi)生行政部門的高度關(guān)注，加強(qiáng)對(duì)企業(yè)與醫(yī)藥市場(chǎng)的監(jiān)管和對(duì)藥品質(zhì)量的控制、加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)部門和藥事管理建設(shè)與對(duì)臨床用藥的監(jiān)管以促進(jìn)合理用藥、保障患者用藥安全迫在眉睫。為此，原衛(wèi)生部于1997年底決定起草制定《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》等法規(guī)性政策文件，委托我所藥事管理研究部和中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)藥事管理專業(yè)委員會(huì)負(fù)責(zé)調(diào)研起草工作。為此，我所藥事管理研究部和中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)藥事管理專業(yè)委員會(huì)開(kāi)展了長(zhǎng)達(dá)2年多的有關(guān)國(guó)內(nèi)外醫(yī)院藥學(xué)狀況的系列調(diào)研，在深入調(diào)研的基礎(chǔ)上向原衛(wèi)生部提交了《新世紀(jì)藥學(xué)教育與醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展研究》專項(xiàng)研究報(bào)告，并致信時(shí)任衛(wèi)生部和教育部的兩位部長(zhǎng)，提出“藥學(xué)部門工作模式要轉(zhuǎn)型、藥師觀念與職責(zé)要轉(zhuǎn)變”的建議，具體包括：建議高校設(shè)置臨床藥學(xué)專業(yè)，培養(yǎng)臨床應(yīng)用型藥學(xué)專業(yè)人才，即臨床藥師；建議醫(yī)院建立臨床藥師制，臨床藥師要參與臨床用藥和藥物治療管理；建議靜脈用藥調(diào)配由藥學(xué)部門管理，實(shí)行由藥師負(fù)責(zé)的集中調(diào)配工作模式，建立靜脈用藥調(diào)配中心，即PIVAS。2.2明確靜脈用藥集中調(diào)配工作模式的定位。在我國(guó)“靜脈用藥集中調(diào)配工作模式”概念提出初期，醫(yī)院藥學(xué)界和有關(guān)部門曾有過(guò)不同的看法，討論的核心是：這一集中調(diào)配模式屬“醫(yī)院藥品調(diào)劑”還是“醫(yī)院藥物制劑”。若定位是“藥品調(diào)劑”，則PIVAS應(yīng)由衛(wèi)生行政主管部門監(jiān)管；如果定位為“藥物制劑”，則應(yīng)由國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門監(jiān)管。為此，藥事管理研究部和藥事管理專業(yè)委員會(huì)又進(jìn)行了認(rèn)真調(diào)研，具體做了下列兩個(gè)方面的調(diào)研分析工作：一是對(duì)“靜脈用藥集中調(diào)配工作模式”進(jìn)行了認(rèn)真研究、分析了醫(yī)院藥品調(diào)劑和醫(yī)院藥物制劑的異同；二是調(diào)查了解國(guó)外對(duì)PIVAS的定性。調(diào)研結(jié)果總結(jié)如下：（1）若按“醫(yī)院藥品調(diào)劑”定位管理，其內(nèi)容要素與調(diào)配工作流程應(yīng)是：①靜脈用藥集中調(diào)配工作要依據(jù)醫(yī)師處方或者用藥醫(yī)囑、并經(jīng)藥師審核評(píng)估其適宜性；②由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員按照相關(guān)政策法規(guī)和技術(shù)規(guī)范的規(guī)定操作完成調(diào)劑工作；③調(diào)劑采用的“藥品”應(yīng)是經(jīng)國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)與注冊(cè)，由藥品生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)、銷售或者藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)銷售，并具有經(jīng)批準(zhǔn)的藥品說(shuō)明書；④使用的藥品都應(yīng)具有“藥品”特點(diǎn)，即具有明確的劑型、規(guī)格、用法用量等；⑤藥師調(diào)配完成后寫明用法用量以及交待清楚用藥注意事項(xiàng)后方可供患者使用。（2）若按“醫(yī)院藥物制劑”定位管理，其內(nèi)容要素與配制工作流程應(yīng)是：①采用的是原料藥，該原料藥應(yīng)經(jīng)國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)與注冊(cè)、由藥品生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)；②醫(yī)院制劑室的建立、配備的制劑品種、質(zhì)量控制等應(yīng)經(jīng)國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并注冊(cè)；③由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員按照相關(guān)藥事管理政策法規(guī)和制劑技術(shù)操作規(guī)范的規(guī)定制備操作完成；④制劑使用的主要是原料藥，無(wú)劑型、規(guī)格、用法用量等“藥品”應(yīng)具有的特點(diǎn)和臨床使用說(shuō)明書；⑤由醫(yī)院配制的制劑品種，按“藥品”使用流程由醫(yī)師開(kāi)具處方或用藥醫(yī)囑、由藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員按照相關(guān)政策法規(guī)和技術(shù)規(guī)范的規(guī)定，操作完成藥品調(diào)劑工作流程后方可供患者使用。從上述“調(diào)劑”與“制劑”要素和工作流程來(lái)看，靜脈用藥集中調(diào)配工作模式顯然應(yīng)屬于“醫(yī)院藥品調(diào)劑”范疇，是注射劑的藥品調(diào)劑內(nèi)容之一。對(duì)國(guó)外靜脈用藥集中調(diào)配工作模式屬性的調(diào)研也證明，該工作應(yīng)定位于藥師的藥品調(diào)劑，是醫(yī)療行為[2]。經(jīng)反復(fù)交流討論，我國(guó)醫(yī)院藥學(xué)界和相關(guān)部門統(tǒng)一了認(rèn)識(shí)，明確了靜脈用藥集中調(diào)配工作的定位，即靜脈用藥集中調(diào)配工作應(yīng)屬藥學(xué)部門責(zé)任、是藥師職責(zé)、屬藥品調(diào)劑、是醫(yī)療行為。2.3原衛(wèi)生部接納建議并寫入《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)性政策文件。原衛(wèi)生部接納了在我國(guó)醫(yī)院建立臨床藥師制和靜脈用藥集中調(diào)配工作模式的建議，在2002年1月出臺(tái)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》第二條中明確了醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理的概念，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理“是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)以服務(wù)病人為中心，臨床藥學(xué)為基礎(chǔ)，促進(jìn)臨床科學(xué)、合理用藥的藥學(xué)技術(shù)服務(wù)和相關(guān)的藥品管理工作”；第十六條規(guī)定，“臨床藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)參與臨床藥物治療方案設(shè)計(jì)；對(duì)重點(diǎn)患者實(shí)施治療藥物監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)合理用藥；收集藥物安全性和療效等信息，建立藥學(xué)信息系統(tǒng)，提供用藥咨詢服務(wù)”；第十七條中首次提出我國(guó)各級(jí)醫(yī)院要“逐步建立臨床藥師制”，并規(guī)定臨床藥師的基本資質(zhì)及其主要職責(zé)；第二十八條也是首次提出我國(guó)“醫(yī)療機(jī)構(gòu)要根據(jù)臨床需要逐步建立全腸道外營(yíng)養(yǎng)和腫瘤化療藥物等靜脈液體配制中心（室），實(shí)行集中配制和供應(yīng)”[3]。在衛(wèi)生行政主管部門支持與指導(dǎo)下，我所藥事管理研究部和中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)藥事管理專業(yè)委員會(huì)聯(lián)合于2003年11月24日在上海召開(kāi)了“中國(guó)首屆PIVAS學(xué)術(shù)研討會(huì)”，會(huì)議廣泛討論和探索了我國(guó)PIVAS的建設(shè)與發(fā)展方向；討論了《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范（初稿）》及其附件技術(shù)規(guī)范《靜脈用藥集中調(diào)配操作規(guī)程（草案）》。會(huì)上，原衛(wèi)生部醫(yī)政司領(lǐng)導(dǎo)作了重要講話，提出：PIVAS建設(shè)從開(kāi)始就要“起好頭、邁好步”；要實(shí)行“標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、同質(zhì)化”建設(shè)。此后，相關(guān)政策法規(guī)性文件相繼制定：2010年4月《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》[4]、2010年12月《二、三級(jí)綜合醫(yī)院藥學(xué)部門基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[5]和經(jīng)修訂后于2011年1月頒發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》[6]等文件，都對(duì)我國(guó)PIVAS的建設(shè)工作作了相應(yīng)的規(guī)定，對(duì)我國(guó)靜脈用藥集中調(diào)配工作模式的健康發(fā)展具有重要意義。

3“靜脈用藥集中調(diào)配與供應(yīng)”是我國(guó)輸液加藥調(diào)配發(fā)展的必然趨勢(shì)

3.1我國(guó)醫(yī)院靜脈輸液使用的特點(diǎn)。我國(guó)人口多，醫(yī)院多、規(guī)模大，采用輸液治療多、人均輸液用量大，患者和醫(yī)務(wù)人員對(duì)輸液認(rèn)識(shí)也有誤區(qū)，普遍愿意采取輸液治療，不合理用藥現(xiàn)象突出。調(diào)查顯示，我國(guó)住院患者輸液使用率約為80％～90％，日平均3.0～4.0袋（瓶）/人，故各醫(yī)院PIVAS規(guī)模都較大。藥師參與靜脈藥物治療工作，可以確保成品輸液質(zhì)量、保障患者用藥利益、促進(jìn)合理用藥、保護(hù)護(hù)士健康等，諸多優(yōu)勢(shì)使藥師負(fù)責(zé)的靜脈用藥集中調(diào)配工作模式成為我國(guó)醫(yī)院輸液加藥調(diào)配的必然發(fā)展趨勢(shì)[7－8]。3.2集中調(diào)配是我國(guó)輸液調(diào)配的必然發(fā)展方向。（1）傳統(tǒng)靜脈輸液調(diào)配模式的缺點(diǎn)：①傳統(tǒng)靜脈輸液調(diào)配由護(hù)士在病房（區(qū)）進(jìn)行操作，但加藥調(diào)配靜脈輸液工作中涉及很多藥學(xué)專業(yè)技術(shù)知識(shí)，如用藥醫(yī)囑的適宜性審核，藥物的相互作用、配伍禁忌，溶媒與基礎(chǔ)輸液的選用，藥物的相溶性與穩(wěn)定性，輸液的用法、用量與滴速等。這些專業(yè)知識(shí)要求護(hù)理人員都掌握是不可能的，但若缺乏這些專業(yè)知識(shí)必然會(huì)影響成品輸液質(zhì)量和合理用藥。②靜脈輸液在病房（區(qū)）加藥調(diào)配缺乏標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范性技術(shù)操作規(guī)程，護(hù)士加藥調(diào)配的每道工序以及腸外營(yíng)養(yǎng)液、注射劑等的用量計(jì)算通常無(wú)第二者核對(duì)，容易發(fā)生差錯(cuò)。③各種靜脈用注射劑和大量基礎(chǔ)輸液存放在病房（區(qū)），給護(hù)理人員增加了藥品管理壓力，如藥品理化性質(zhì)與保存方法、藥品效期管理、高警示和危害藥品管理等均存在一定的隱患與風(fēng)險(xiǎn)，也給病房（區(qū)）管理增加了困難，且易發(fā)生用藥錯(cuò)誤。④危害藥品在病房（區(qū)）開(kāi)放式加藥調(diào)配，對(duì)護(hù)士健康的傷害和對(duì)病房環(huán)境的污染是十分明顯的。歐美等國(guó)家早在上世紀(jì)50年代就陸續(xù)有此類調(diào)研報(bào)道，并嘗試研究用機(jī)器人代替藥學(xué)人員從事危害藥品的加藥調(diào)配工作；在本世紀(jì)初我國(guó)臺(tái)灣和大陸也有專家發(fā)表此類研究報(bào)道[7－10]。而由于病房（區(qū)）空氣環(huán)境質(zhì)量較差，開(kāi)放式加藥調(diào)配、輸液也易受污染。⑤靜脈輸液分散在各病房（區(qū)）加藥調(diào)配，須投入更多的人力資源。（2）采用輸液集中調(diào)配與供應(yīng)模式，是靜脈輸液更科學(xué)的調(diào)配模式、是必然的發(fā)展趨勢(shì)，這是由于：①集中調(diào)配模式操作流程科學(xué)、先進(jìn)、順暢，其流程如下為醫(yī)師開(kāi)具靜脈用藥醫(yī)囑→藥師行適宜性審核、在輸液標(biāo)簽中注明使用注意事項(xiàng)→貼簽擺藥→核對(duì)→加藥調(diào)配與核對(duì)→校對(duì)審核→打包簽發(fā)→裝車配送→與護(hù)士交接簽字→護(hù)士給患者滴注使用。這一科學(xué)流程首先要經(jīng)藥師對(duì)用藥醫(yī)囑進(jìn)行適宜性審核評(píng)估，并在多個(gè)環(huán)節(jié)增加了核對(duì)措施用以防范用藥錯(cuò)誤、確保成品輸液質(zhì)量，有利于促進(jìn)臨床合理用藥。②集中調(diào)配與供應(yīng)工作模式更易制訂工藝流程和執(zhí)行管理文件以及標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范性技術(shù)操作規(guī)程。③該工作模式是由掌握藥學(xué)專業(yè)技術(shù)知識(shí)和實(shí)踐技能的專業(yè)人員負(fù)責(zé)操作實(shí)施，有專業(yè)技術(shù)理論基礎(chǔ)作為保障，從而使得確保成品輸液質(zhì)量和保障患者用藥安全得以實(shí)現(xiàn)。

4我國(guó)PIVAS建設(shè)現(xiàn)狀

4.1全國(guó)PIVAS建設(shè)情況。據(jù)我所不完全統(tǒng)計(jì)，我國(guó)至今已有2000余家醫(yī)院建立了PIVAS。按現(xiàn)每家醫(yī)院PIVAS服務(wù)床位1500～2000張計(jì)算，我國(guó)現(xiàn)有PIVAS服務(wù)床位共300萬(wàn)～400萬(wàn)張；按每床2.8～4.0袋（瓶）計(jì)算，每日調(diào)配輸液量約為840萬(wàn)～1600萬(wàn)袋（瓶）。上海市是我國(guó)建立第一家PIVAS的城市。1999年上海市靜安區(qū)中心醫(yī)院建立了PIVAS，對(duì)靜脈輸液實(shí)行集中調(diào)配與供應(yīng)，雖規(guī)模較小，但在我國(guó)是第一家；隨后，上海市第六人民醫(yī)院把醫(yī)院制劑室改造成PIVAS，在當(dāng)時(shí)規(guī)模較大且較規(guī)范；此后，各醫(yī)院都相繼籌建PIVAS。現(xiàn)在，上海市是我國(guó)二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中建立PIVAS比例較高的城市，且多數(shù)PIVAS建設(shè)較規(guī)范。除上海市外，山東、河南、江蘇、湖北、云南、廣東、安徽等省建立的PIVAS也較多。云南省是我國(guó)最早組織專家對(duì)PIVAS建設(shè)進(jìn)行督導(dǎo)評(píng)估的省份。云南省衛(wèi)生廳曾組織成立專家組對(duì)本省醫(yī)療機(jī)構(gòu)PIVAS建設(shè)項(xiàng)目的設(shè)計(jì)、建筑裝修、設(shè)施設(shè)備、人員配備和技術(shù)操作規(guī)范等的合理性、規(guī)范性進(jìn)行了全面的督導(dǎo)評(píng)估與技術(shù)指導(dǎo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)PIVAS項(xiàng)目的設(shè)計(jì)、建筑裝修、選用裝修材料或儀器設(shè)備不符合規(guī)范要求。后由專家組對(duì)PIVAS項(xiàng)目設(shè)計(jì)與建筑裝修進(jìn)行具體指導(dǎo)，幫助改進(jìn)，有的甚至推倒重建，幫助其PIVAS制訂相關(guān)的工作制度和日常管理事宜等，這對(duì)云南省各醫(yī)療機(jī)構(gòu)PIVAS的健康發(fā)展起了重要作用。值得一提的是，云南省還是我國(guó)最早解決靜脈用藥集中調(diào)配藥師服務(wù)收費(fèi)問(wèn)題的省份，早在2006年4月，該省就設(shè)置了PIVAS收費(fèi)項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，以體現(xiàn)PIVAS工作人員的勞動(dòng)價(jià)值，但收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)較低。目前，PIVAS收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)較為合理的省份是湖北省。4.2我國(guó)PIVAS總體發(fā)展良好。我國(guó)PIVAS從建設(shè)初始就特別強(qiáng)調(diào)要充分發(fā)揮藥師的專業(yè)技術(shù)作用，強(qiáng)調(diào)全國(guó)PIVAS都要實(shí)行“標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、同質(zhì)化”建設(shè)，并建立適宜的工作管理制度和文檔管理制度等，保證各環(huán)節(jié)記錄完整、各環(huán)節(jié)可追溯；各醫(yī)療機(jī)構(gòu)PIVAS都開(kāi)展了用藥醫(yī)囑審核，且多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)PIVAS的藥師審方能力較強(qiáng)，能攔截用藥錯(cuò)誤；多數(shù)PIVAS工作環(huán)境整潔、內(nèi)部清潔消毒管理到位；操作規(guī)范、設(shè)備設(shè)施運(yùn)行良好，并重視日常維護(hù)保養(yǎng)。我國(guó)PIVAS和集中調(diào)配工作模式總體發(fā)展方向正確、運(yùn)行良好、作用顯著；藥師對(duì)靜脈用藥集中調(diào)配工作模式也已逐步適應(yīng)，專業(yè)技術(shù)作用也在逐步發(fā)揮，大幅提升了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成品輸液質(zhì)量，促進(jìn)了合理用藥，維護(hù)了患者的用藥權(quán)益，達(dá)到了預(yù)期的PIVAS建設(shè)目標(biāo)，取得了明顯的社會(huì)效益，“靜脈用藥集中調(diào)配工作模式”己得到患者、社會(huì)各界和廣大醫(yī)務(wù)人員的普遍認(rèn)同。4.3我國(guó)靜脈用藥集中調(diào)配與供應(yīng)模式作用十分明顯。而重要（1）由藥師負(fù)責(zé)的靜脈輸液集中調(diào)配模式大幅度提高了成品輸液質(zhì)量，促進(jìn)了合理用藥。據(jù)上海藥學(xué)會(huì)的調(diào)查顯示：在改由PIVAS集中調(diào)配之后，醫(yī)師用藥錯(cuò)誤由約4％下降至不足0.01％，不規(guī)范用藥醫(yī)囑由約10.7％～19.1％下降至0.05％～0.13％；落實(shí)用藥醫(yī)囑審核、防范用藥錯(cuò)誤后，成品輸液合格率由85％提升至100％；靜脈輸液集中調(diào)配和供應(yīng)模式與分散在各病房（區(qū)）調(diào)配模式相比，人力資源節(jié)省了37％～40％[7]。（2）解決了醫(yī)院內(nèi)危害藥品輸液開(kāi)放式加藥調(diào)配對(duì)護(hù)士健康的影響。危害藥品開(kāi)放式調(diào)配會(huì)給調(diào)配人員帶來(lái)紅細(xì)胞下降、脫發(fā)、易疲勞乏力等職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)，且執(zhí)行調(diào)配工作的護(hù)士多數(shù)是青、中年，處于最佳的生育年齡段，而危害藥品的職業(yè)暴露可能會(huì)導(dǎo)致護(hù)理人員的妊娠期流產(chǎn)率增加，對(duì)于正在哺乳期的護(hù)士，危害藥品還可能通過(guò)乳汁影響嬰幼兒的健康；此外，危害藥品還會(huì)對(duì)病房（區(qū)）環(huán)境造成污染，由于病房（區(qū)）患者及其家屬眾多、醫(yī)務(wù)人員也較密集，且環(huán)境較封閉，在這種情況下盡量保護(hù)好病房（區(qū)）環(huán)境顯得尤為重要。這些都是醫(yī)院管理中必須高度重視的問(wèn)題。而靜脈用藥集中調(diào)配之后，危害藥品的調(diào)配有統(tǒng)一規(guī)范的技術(shù)操作規(guī)程，調(diào)配過(guò)程在生物安全柜中進(jìn)行，從事調(diào)配的藥學(xué)技術(shù)人員都配備有適宜的防護(hù)設(shè)施。因此，此舉大大改善了危害藥品對(duì)調(diào)配人員的傷害和對(duì)環(huán)境的污染。（3）有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理專業(yè)的建設(shè)與發(fā)展。醫(yī)療護(hù)理專業(yè)人員在醫(yī)療工作中占有十分重要的地位，患者的藥物治療、生活護(hù)理和心理疏導(dǎo)都需要有護(hù)士的參與，護(hù)理工作多而繁忙。實(shí)行靜脈輸液集中調(diào)配與供應(yīng)，可以將護(hù)士從加藥調(diào)配輸液的工作中解放出來(lái)，并可減輕護(hù)士對(duì)藥品管理和對(duì)病房（區(qū)）環(huán)境保護(hù)的壓力，還護(hù)士于患者，使其有更多精力關(guān)注于患者的護(hù)理工作。（4）加強(qiáng)了藥學(xué)部門自身的藥品管理。藥學(xué)部門各調(diào)劑室對(duì)在用藥品的管理一直是藥學(xué)部門的工作難點(diǎn)，盤點(diǎn)繁瑣復(fù)雜、賬物相符率低，但各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的PIVAS較早解決了這一難題，通過(guò)擺藥消耗與藥庫(kù)結(jié)存賬物信息系統(tǒng)的建設(shè)，可隨時(shí)掌握藥品消耗與庫(kù)存數(shù)量，不僅使得藥品損耗率大幅降低，而且還使得藥學(xué)部門的賬物相符率大幅提升。

5靜脈用藥集中調(diào)配藥師服務(wù)收費(fèi)問(wèn)題應(yīng)適當(dāng)解決

5.1醫(yī)院PIVAS藥師服務(wù)價(jià)值應(yīng)得到體現(xiàn)。（1）改革開(kāi)放前，藥師服務(wù)價(jià)值主要體現(xiàn)在解決患者臨床用藥需求方面。新中國(guó)成立后至20世紀(jì)90年代初期，由于戰(zhàn)爭(zhēng)破壞、歐美等國(guó)家的封鎖以及制藥工業(yè)的落后，我國(guó)臨床用藥嚴(yán)重短缺，藥品品種少、質(zhì)量差、劑型和規(guī)格少，當(dāng)時(shí)醫(yī)院藥師為解決臨床用藥問(wèn)題，千方百計(jì)做好藥品采購(gòu)供應(yīng)、開(kāi)發(fā)配制醫(yī)院制劑以保障患者基本用藥需要。最多的時(shí)候，我國(guó)醫(yī)院制劑占到了臨床用藥總量的30％～40％，醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師為保障醫(yī)療用藥需求作出了重要貢獻(xiàn)，國(guó)家十分重視藥師的專業(yè)技術(shù)工作。（2）改革開(kāi)放要求藥學(xué)部門工作模式要轉(zhuǎn)型、藥師觀念與職責(zé)要轉(zhuǎn)變。到20世紀(jì)90年代初，隨著改革開(kāi)放的不斷深入，我國(guó)制藥工業(yè)得到了快速發(fā)展，國(guó)外制藥企業(yè)也紛紛進(jìn)入中國(guó)，藥品品種數(shù)量快速增加，我國(guó)臨床用藥從嚴(yán)重“供應(yīng)不足”逐步過(guò)渡到“供大于求”，隨著藥品供應(yīng)形勢(shì)的變化，醫(yī)藥市場(chǎng)出現(xiàn)了較多不規(guī)范競(jìng)爭(zhēng)情況，藥品質(zhì)量安全問(wèn)題引起了社會(huì)的普遍關(guān)注；醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床不合理用藥也日趨嚴(yán)重，藥品不良反應(yīng)和藥品不良事件明顯增多，患者用藥風(fēng)險(xiǎn)日趨嚴(yán)重。為此，衛(wèi)生行政部門提出“藥學(xué)部門工作模式要轉(zhuǎn)型、藥師觀念與職責(zé)要轉(zhuǎn)變”。但改革開(kāi)放對(duì)我國(guó)醫(yī)院建設(shè)和醫(yī)療工作發(fā)展影響很大，醫(yī)院迫切希望引進(jìn)新設(shè)備、新技術(shù)，醫(yī)師也希望有更好更多的新技術(shù)和新藥用于臨床，而當(dāng)時(shí)我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)國(guó)家補(bǔ)貼較少，故多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者更看重與關(guān)注將藥品加成的收入作為醫(yī)院收入的重要組成部分，多數(shù)醫(yī)院藥品加成收入與藥學(xué)部門獎(jiǎng)金掛鉤，故藥學(xué)部門也較為關(guān)注藥品加成的收入情況，而對(duì)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)的轉(zhuǎn)型并未引起足夠的重視?；谏鲜鰪?fù)雜的歷史原因與醫(yī)藥市場(chǎng)情況，原衛(wèi)生部于2002年1月21日公布了《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》，提出醫(yī)療機(jī)構(gòu)要“逐步建立臨床藥師制，臨床藥師要參與臨床藥物治療”；2005年11月28日印發(fā)《關(guān)于開(kāi)展臨床藥師培訓(xùn)試點(diǎn)工作的通知》，公布了首批試點(diǎn)醫(yī)院名單；2007年9月20日又《關(guān)于開(kāi)展臨床藥師制試點(diǎn)工作的通知》，對(duì)藥學(xué)部門工作模式的轉(zhuǎn)型和藥師觀念與職責(zé)的轉(zhuǎn)變提出了具體實(shí)施措施和辦法，從制度層面促進(jìn)了我國(guó)醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變[11]。（3）取消藥品加成率后，藥師服務(wù)價(jià)值該如何體現(xiàn)？這是醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者和廣大醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員高度關(guān)注的問(wèn)題?！叭∠幤芳映陕省薄霸O(shè)置藥事（師）服務(wù)費(fèi)”首次出現(xiàn)于2009年4月出臺(tái)的《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》，“通過(guò)實(shí)行藥品購(gòu)銷差別加價(jià)、設(shè)立藥事服務(wù)費(fèi)等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策，同時(shí)采取適當(dāng)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制”。為此相關(guān)部門開(kāi)啟了對(duì)“取消藥品加成率”“設(shè)置藥事（師）服務(wù)費(fèi)”的論證研究。在醫(yī)改中，北京市于2012年7月1日起決定取消藥事服務(wù)費(fèi)，將藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)價(jià)值納入“醫(yī)事服務(wù)費(fèi)”內(nèi)。這一決定對(duì)全國(guó)造成了較大的影響，因北京市作為首都的特殊影響力，其后各?。▍^(qū)、市）陸續(xù)出臺(tái)的改革方案中也都“跟風(fēng)”否定了藥事服務(wù)費(fèi)。之后，在全國(guó)各地出現(xiàn)了不少醫(yī)療機(jī)構(gòu)將藥房交由企業(yè)托管、承包或者出租給企業(yè)并向企業(yè)收取費(fèi)用，個(gè)別醫(yī)院甚至把藥學(xué)部門完全都交由藥企承包管理等；不少企業(yè)紛紛采取各種形式來(lái)獲取醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥房托管權(quán)，派藥品銷售人員參與醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)部門藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)和藥事管理等工作，試圖“壟斷”醫(yī)院的藥品銷售，這不僅損害了公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性，也使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)“變了味”，成了為企業(yè)獲取利潤(rùn)的手段之一，直接損害了患者合理用藥的權(quán)益，也對(duì)企業(yè)之間的公平競(jìng)爭(zhēng)造成了較大影響，并隨之帶來(lái)極壞的社會(huì)影響。北京市相關(guān)部門曾解釋，“醫(yī)事服務(wù)費(fèi)內(nèi)含有藥事服務(wù)費(fèi)”，但這一解釋并未得到醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的認(rèn)同；并且，在無(wú)形之中將藥師的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)價(jià)值邊緣化，打擊了藥師積極性，嚴(yán)重影響了醫(yī)院臨床藥學(xué)學(xué)科和藥學(xué)專業(yè)的發(fā)展，干擾了臨床藥物治療和合理用藥，削弱了合理用藥的醫(yī)療技術(shù)力量，也增加了患者的用藥風(fēng)險(xiǎn)。（4）解決PIVAS藥師服務(wù)收費(fèi)問(wèn)題，是尊重藥師勞動(dòng)價(jià)值的重要體現(xiàn)。任何專業(yè)技術(shù)服務(wù)都有相應(yīng)的報(bào)酬，這一規(guī)則在國(guó)內(nèi)外都是一致的?；谖覈?guó)國(guó)情，我國(guó)制定的醫(yī)護(hù)人員服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)雖較低，但收費(fèi)項(xiàng)目卻比較齊全；而檢驗(yàn)、口腔等專業(yè)技術(shù)類別不僅收費(fèi)項(xiàng)目齊全、且收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也并不算低。但原發(fā)改委物價(jià)司于2012年規(guī)定藥師技術(shù)服務(wù)只有危害藥品和腸外營(yíng)養(yǎng)液的集中調(diào)配可收費(fèi)，其他所有藥學(xué)服務(wù)都是無(wú)償?shù)模@既反映了研究制定醫(yī)療服務(wù)政策者對(duì)藥師職業(yè)的不了解，也反映了對(duì)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)概念認(rèn)識(shí)的不足。但在有關(guān)部門的關(guān)懷和廣大醫(yī)院藥學(xué)界以及PIVAS藥師們的共同努力下，目前我國(guó)已有13個(gè)省（區(qū)、市）設(shè)置了PIVAS的收費(fèi)項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，但普遍很低，一般只占到PIVAS口罩衣帽手套等防護(hù)用品、清潔消毒用品等投入費(fèi)用的1/7～1/3，而PIVAS建設(shè)的人力資源、房屋建筑與裝修、設(shè)施設(shè)備以及日常維護(hù)保養(yǎng)費(fèi)用等大量投入都未計(jì)入成本，更無(wú)法與國(guó)外PIVAS收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)相比。但值得一提的是，湖北省醫(yī)療保障局和湖北省衛(wèi)生健康委于2020年12月24日聯(lián)合發(fā)文調(diào)整靜脈用藥調(diào)配服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，普通輸液從3.80元調(diào)整至9.00元、抗生素類輸液從4.10元調(diào)整至10.00元、危害藥品類輸液從22.00元調(diào)整至54.00元、腸外營(yíng)養(yǎng)液從41.00元調(diào)整至93.00元，調(diào)整幅度都在1倍以上。這對(duì)PIVAS建設(shè)和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的建立有示范作用。相信隨著醫(yī)療改革的逐步深化，醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)必將會(huì)得到適當(dāng)?shù)慕鉀Q。5.2相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)部門重視醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)和藥師專業(yè)技術(shù)服務(wù)。國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局于2018年11月21日的《關(guān)于加快藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn)》明確提出，“藥學(xué)服務(wù)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療活動(dòng)的重要內(nèi)容，是促進(jìn)合理用藥、提高醫(yī)療質(zhì)量、保證患者用藥安全的重要環(huán)節(jié)”；政策文件還充分肯定了藥師及其提供專業(yè)技術(shù)服務(wù)的重要性，“藥師是提供藥學(xué)服務(wù)的重要醫(yī)務(wù)人員，是參與臨床藥物治療、實(shí)現(xiàn)安全有效經(jīng)濟(jì)用藥目標(biāo)不可替代的專業(yè)隊(duì)伍。藥師為人民群眾提供高質(zhì)量的藥學(xué)服務(wù)，是衛(wèi)生健康系統(tǒng)提供全方位、全周期健康服務(wù)的組成部分，也是全面建立優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的必然要求”，并再次強(qiáng)調(diào)要加快加速“藥學(xué)服務(wù)模式的兩個(gè)轉(zhuǎn)變，即從以藥品為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐圆∪藶橹行?，從以保障藥品供?yīng)為中心轉(zhuǎn)變?yōu)樵诒Ｕ纤幤饭?yīng)的基礎(chǔ)上，以重點(diǎn)加強(qiáng)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)、參與臨床用藥為中心”[12]。這提示政府相關(guān)部門非常重視醫(yī)院藥師專業(yè)技術(shù)服務(wù)的發(fā)展。國(guó)家衛(wèi)生健康委等六部委于2020年2月21日印發(fā)《加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理促進(jìn)合理用藥的意見(jiàn)》，體現(xiàn)了有關(guān)部委對(duì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)和藥事管理的關(guān)注與重視[13]。該文件強(qiáng)調(diào)，要“合理體現(xiàn)藥學(xué)服務(wù)價(jià)值，……在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格中統(tǒng)籌考慮藥學(xué)服務(wù)的成本和價(jià)值”；該文件還特別強(qiáng)調(diào)提出，“堅(jiān)持公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥房的公益性，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得承包、出租藥房，不得向營(yíng)利性企業(yè)托管藥房”[13]。上述政策文件都充分體現(xiàn)了相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)部門和社會(huì)各界對(duì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)和藥師服務(wù)價(jià)值的認(rèn)同與重視，這對(duì)醫(yī)院臨床藥學(xué)專業(yè)學(xué)科的建設(shè)與發(fā)展、對(duì)藥師的成長(zhǎng)有重要意義，有利于調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的積極性，并必將對(duì)我國(guó)PIVAS建設(shè)和靜脈用藥集中調(diào)配工作模式的發(fā)展起到積極作用。我國(guó)PIVAS建設(shè)即將迎來(lái)蓬勃發(fā)展時(shí)期，藥師們也應(yīng)努力學(xué)習(xí)，提供更好的專業(yè)技術(shù)服務(wù)回報(bào)社會(huì)。

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[12]國(guó)家衛(wèi)生健康委，國(guó)家中醫(yī)藥管理局.關(guān)于加快藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn)[Z].2018-11-21.

[13]國(guó)家衛(wèi)生健康委，國(guó)家教育部，國(guó)家財(cái)政部，等.關(guān)于印發(fā)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理促進(jìn)合理用藥的意見(jiàn)的通知[Z].2020-02-21.

作者:呂紅梅 吳永佩 單位:國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所藥事管理研究部