導(dǎo)語：妊娠期高血壓疾病藥學(xué)監(jiān)護(hù)研究一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

【摘要】目的分析臨床藥師對(duì)妊娠期高血壓疾病患者治療中的藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點(diǎn)。方法以1例妊娠期高血壓疾病患者的診治過程為例，從抗感染、控制血壓、預(yù)防子癇、人血白蛋白合理使用和藥品不良反應(yīng)監(jiān)測等方面，分析臨床藥師對(duì)妊娠期高血壓疾病患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)。結(jié)果臨床藥師針對(duì)抗感染等治療提出優(yōu)化的給藥方案，積極開展個(gè)體化藥學(xué)監(jiān)護(hù)，取得較好的效果。結(jié)論臨床藥師發(fā)揮自身專業(yè)特長，找準(zhǔn)切入點(diǎn)，為臨床醫(yī)師提供個(gè)體化的藥物治療方案，監(jiān)測藥品不良反應(yīng)，促進(jìn)臨床合理用藥。

【關(guān)鍵詞】妊娠期高血壓疾病;硫酸鎂;藥學(xué)監(jiān)護(hù)

妊娠期高血壓疾病是產(chǎn)科常見疾病，發(fā)病率約為10%，病死率高，水腫、高血壓、蛋白尿等均為臨床主要表現(xiàn)，嚴(yán)重者會(huì)發(fā)生抽搐、腹痛、昏迷，為造成孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡的重要原因［1］。各國指南均基于臨床表現(xiàn)采用基本治療:休息、鎮(zhèn)靜、預(yù)防抽搐、有指征降壓和利尿、密切監(jiān)測母胎情況，適時(shí)終止妊娠［2］。臨床用藥方面，很多藥物會(huì)對(duì)母嬰產(chǎn)生較多不良反應(yīng)，安全治療方法為臨床研究重點(diǎn)。本例為妊娠期高血壓疾病(子癇前期重度)患者，合并嚴(yán)重低蛋白血癥，臨床藥師在整個(gè)治療過程中監(jiān)護(hù)和分析該患者用藥情況，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，為臨床醫(yī)師和患者提供安全經(jīng)濟(jì)有效的用藥治療方案。現(xiàn)報(bào)道如下。

1病例資料

患者，女，29歲，于2017年10月22日因“停經(jīng)39+2周，見紅2h”入院，查體:T36．7℃，P80次/min，R20次/min，BP150/110mmHg，身高160cm，體質(zhì)量70kg，體質(zhì)指數(shù)(BMI)27．3kg/m2。尿蛋白(+++)。高危因素記錄:妊娠高血壓綜合征。入院診斷:(1)G1P0孕39+2周待產(chǎn)，胎位左枕前;(2)妊娠期高血壓疾病(子癇前期重度)。入院后完善各項(xiàng)檢查，予硫酸鎂解痙降壓治療，行子宮下段剖宮術(shù)助娩一成熟女嬰，術(shù)中、術(shù)后予補(bǔ)液、抗炎、補(bǔ)充白蛋白、糾正貧血、加強(qiáng)營養(yǎng)治療，縮宮素針促宮縮，芪芳?xì)庋w粒補(bǔ)益氣血，五加生化活血祛瘀，杏香兔耳風(fēng)軟膠囊，清熱解毒，祛瘀生新。2017年11月2日患者恢復(fù)好出院。治療經(jīng)過:入院第1天(2017年10月22日):最高體溫(Tmax)37℃，最高血壓(BPmax)156/122mmHg，HR80次/min，R18次/min，PLT208．0×109/L，WBC10．32×109/L，N%74．3%，RBC4．49×1012/L，Hb119g/L，HCT38．3%，降鈣素原(PCT)0．46ng/ml，尿液沉渣及化學(xué)分析:WBC97．1/μl，RBC102．2/μl，RBC-M(高倍視野)18．4/FPH，WBC-M17．5/FPH，尿蛋白(+++)。給予硝苯地平片10mg口服，每天3次;硫酸鎂注射液2．5g+5%葡萄糖注射液100ml靜脈滴注，持續(xù)30min;硫酸鎂注射液7．5g+5%葡萄糖注射液100ml靜脈滴注，持續(xù)5h;硫酸鎂注射液7．5g+5%葡萄糖注射液100ml靜脈滴注，持續(xù)5h;復(fù)方氯化鈉注射液250ml靜脈滴注(即刻醫(yī)囑)。入院第2天(2017年10月23日):Tmax38．8℃，BPmax170/110mmHg，HR98次/min，RR18次/min，總蛋白45．9g/L，白蛋白22．9g/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)42．0U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)104U/L，堿性磷酸酶(ALP)182U/L，Na+134．2mmol/L，Ca2+2．01mmol/L，LDH312U/L。給予禁食6h后流質(zhì)飲食;頭孢替唑鈉注射劑4g+5%葡萄糖注射液500ml靜脈滴注，每天1次;多種微量元素注射液6ml+5%葡萄糖氯化鈉注射液500ml靜脈滴注，每天1次;縮宮素注射液20U+5%葡萄糖氯化鈉注射液500ml靜脈滴注，每天1次;葡萄糖酸鈣注射液1g+5%葡萄糖注射液10ml靜脈注射(即刻醫(yī)囑);硝苯地平控釋片30mg口服(即刻醫(yī)囑)。入院第3天(2017年10月24日):Tmax37．4℃，BPmax152/108mmHg，HR101次/min，RR18次/min，Na+130．9mmol/L，Ca2+1．89mmol/L。停用縮宮素注射液;給予柏潔洗劑20ml外用;芪芳?xì)庋w粒15g口服，每天3次;呋噻米片20mg口服(即刻醫(yī)囑);人血白蛋白注射液5g+5%葡萄糖注射液100ml靜脈滴注(即刻)。入院第4天(2017年10月25日):BPmax144/98mmHg，改半流質(zhì);多糖鐵復(fù)合物膠囊0．15g口服，每天2次;縮宮素噴霧劑0．1ml外用(即刻);人血白蛋白注射液5g+5%葡萄糖注射液100ml靜脈滴注(即刻)。入院第5天(2017年10月26日):BPmax140/94mmHg，總蛋白41．9g/L，白蛋白20．9g/L，ALT17．0U/L，AST24U/L，ALP125U/L，Na+135．3mmol/L，Ca2+1．93mmol/L，Mg2+0．48mmol/L，LDH319U/L，PLT130．0×109/L，WBC18．13×109/L，N%86．6%，RBC3．29×1012/L，Hb91g/L，HCT29．1%，hs-CRP141．3mg/L。停用頭孢替唑鈉注射劑、多種微量元素注射液;予五加生化膠囊0．4g口服，每天2次;杏香兔耳風(fēng)膠囊0．65g口服，每天2次。入院第6天(2017年10月27日):BPmax142/92mmHg，尿液沉渣及化學(xué)分析:WBC3777．8/μl，RBC4591．4/μl，RBC-M826．5/FPH，WBC-M680．0/FPH，隱血(+++)，白細(xì)胞(+++)，尿蛋白(++)。改普食;人血白蛋白注射液5g+5%葡萄糖注射液100ml靜脈滴注(即刻)。入院第7天(2017年10月28日):BPmax146/100mmHg，給予頭孢他啶注射劑3g+5%葡萄糖注射液500ml靜脈滴注，每天1次;寧泌泰膠囊0．38g口服，每天2次;人血白蛋白注射液5g+5%葡萄糖注射液100ml，靜脈滴注(即刻)。入院第8天(2017年10月29日):BPmax146/94mmHg，總蛋白52．6g/L，白蛋白26．3g/L，ALT8U/L，AST21U/L，ALP134U/L，Na+134．9mmol/L，Mg2+0．49mmol/L，LDH288U/L，PLT333．0×109/L，WBC18．07×109/L，N%78．9%，RBC3．76×1012/L，Hb103．0g/L，HCT33．3%。給予人血白蛋白注射液5g+5%葡萄糖注射液100ml靜脈滴注(即刻)。入院第10天(2017年10月31日):BPmax138/90mmHg，尿液沉渣及化學(xué)分析:WBC219．6/μl，RBC199．4/μl，RBC-M35．9/FPH，WBC-M39．5/FPH，隱血:弱陽性(+－)，尿蛋白(++)。給予人血白蛋白注射液5g+5%葡萄糖注射液100ml靜脈滴注(即刻)。入院第11天(2017年11月1日):BPmax128/88mmHg，PLT591．0×109/L，WBC15．75×109/L，N%78．7%，RBC3．74×1012/L，Hb102．0g/L，HCT33．3%。停用頭孢他啶注射劑。入院第12天(2017年11月2日):患者恢復(fù)良好，予以出院。

2藥學(xué)監(jiān)護(hù)

2．1抗感染治療2．1．1圍術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物選擇:患者2017年10月23日行剖宮產(chǎn)術(shù)，手術(shù)切口類別為Ⅱ類，手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)部位引致感染，可能的污染菌為革蘭陰性桿菌、腸球菌、B組鏈球菌、厭氧菌。此類手術(shù)通常需預(yù)防使用抗菌藥物，可選擇第1、2代頭孢菌素，或聯(lián)合甲硝唑。研究表明［3-4］，頭孢替唑鈉效果優(yōu)于頭孢唑林鈉。該患者初始選擇頭孢替唑鈉注射劑合理。2．1．2預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)機(jī)及療程:根據(jù)《外科手術(shù)部位感染的預(yù)防指南(2017)》和桑德福指南，剖腹產(chǎn)手術(shù)，在切開皮膚前給予抗生素預(yù)防可減少外科傷口感染及子宮內(nèi)膜炎。臨床藥師建議，予該患者切開皮膚前0．5h預(yù)防使用頭孢替唑鈉注射劑2g靜脈滴注(即刻)，血藥濃度達(dá)峰時(shí)間為15min，半衰期為0．33h，剖宮產(chǎn)術(shù)一般手術(shù)時(shí)間較短(＜2h)，術(shù)前給藥一次可保證手術(shù)部位暴露時(shí)局部組織中抗菌藥物已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中沾染細(xì)菌的藥物濃度。彭華等［5］報(bào)道，觀察組術(shù)前0．5～1h予頭孢替唑鈉2．0g靜脈滴注，術(shù)后12～24h內(nèi)重復(fù)上述給藥1次，對(duì)照組術(shù)前、術(shù)中不予用藥，術(shù)后回病房應(yīng)用頭孢替唑鈉靜脈滴注，每天2次，連續(xù)3～5d。結(jié)果顯示，2組術(shù)后病率、退熱時(shí)間、切口感染等比較均無顯著性差異(P＞0．05)，說明剖宮產(chǎn)術(shù)期應(yīng)用單劑、術(shù)后短時(shí)間應(yīng)用抗生素預(yù)防術(shù)后感染是一種有效、可行的模式。該患者術(shù)后靜脈滴注頭孢替唑鈉注射劑超過24h。臨床藥師提出，過度延長用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時(shí)間＞48h，耐藥菌感染機(jī)會(huì)增加［6］。建議24h后停止使用頭孢替唑鈉注射劑。2．1．3妊娠期尿路感染的抗感染治療:2017年10月26日患者查hs-CRP高，2017年10月27日尿液沉渣及化學(xué)分析示:WBC3777．8/μl，隱血(+++)，白細(xì)胞(+++)，考慮尿路感染，2017年10月28日予頭孢他啶注射劑抗感染，口服寧泌泰膠囊清熱解毒，利濕通淋。臨床藥師提出，選擇使用抗菌藥物的途徑及品種不合理。根據(jù)《中國女性尿路感染診療專家共識(shí)》，新鮮清潔中段尿沉渣每高倍視野白細(xì)胞＞5個(gè)，提示尿路感染;尿細(xì)菌學(xué)是診斷尿路感染的金標(biāo)準(zhǔn)［7］。建議針對(duì)病原學(xué)治療:在留取該患者清潔中段尿樣本進(jìn)行病原學(xué)培養(yǎng)后，可予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性治療，獲知病原學(xué)檢測及藥敏試驗(yàn)結(jié)果后，結(jié)合先前的治療反應(yīng)調(diào)整用藥方案。下尿路感染的患者予口服治療，選取口服吸收良好的抗菌藥物品種，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。根據(jù)指南推薦，可選擇阿莫西林500mg口服，每8小時(shí)1次，3～5d［8］?；颊咻斪㈩^孢替唑鈉針和頭孢他啶針期間，臨床藥師建議暫停哺乳。因?yàn)樗幬锟勺匀橹置冢m頭孢菌素在乳汁中含量低，但存在對(duì)乳兒潛在影響，并可能出現(xiàn)不良反應(yīng)?！犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》要求，哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時(shí)，均宜暫停哺乳。2．2妊娠期高血壓治療妊娠期高血壓疾病應(yīng)根據(jù)病情的輕重緩急和分類進(jìn)行個(gè)體化治療。當(dāng)血壓≥160/110mmHg時(shí)，需緊急處理并密切監(jiān)護(hù)。該患者血壓持續(xù)升高，入院第2天(2017年10月23日)BPmax170/110mmHg，有視覺障礙，AST水平升高，低蛋白血癥，尿蛋白(+++)，LDH水平升高，為重度子癇前期。予加用硝苯地平控釋片30mg口服控制血壓，期間血壓控制不甚理想。根據(jù)指南［9］，臨床藥師建議使用拉貝洛爾靜脈注射:初始劑量20mg，10min后如未有效降壓則劑量加倍，最大單次劑量80mg，直至血壓被控制，目標(biāo)值為舒張壓85mmHg，收縮壓110～140mmHg，以降低發(fā)生嚴(yán)重高血壓和其他并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn);同時(shí)監(jiān)測血壓不低于130/80mmHg，保證子宮胎盤血流灌注。每天最大總劑量220mg。靜脈滴注:50～100mg加入5%葡萄糖注射液250～500ml，根據(jù)血壓調(diào)整滴速，血壓穩(wěn)定后改口服。后患者適時(shí)行剖宮產(chǎn)終止妊娠，血壓較前降低。臨床藥師密切監(jiān)護(hù)患者血壓，若產(chǎn)后血壓升高≥150/100mmHg，應(yīng)繼續(xù)給予降壓治療。2．3硫酸鎂的合理使用入院后患者高血壓持續(xù)升高，出現(xiàn)頭痛、視力模糊癥狀，為重度子癇前期。根據(jù)指南［2］，為預(yù)防孕婦驚厥，應(yīng)啟用硫酸鎂治療。預(yù)防重度子癇前期子癇發(fā)作，硫酸鎂負(fù)荷劑量可以2．5～5．0g，依據(jù)孕婦個(gè)體和病情而定。該患者初始予2．5g靜脈滴注持續(xù)30min，安全合理;維持劑量為靜脈滴注1～2g/h;24h硫酸鎂總量25～30g。為避免長期應(yīng)用對(duì)胎兒(嬰兒)鈣水平和骨質(zhì)的影響，臨床藥師建議及時(shí)評(píng)估病情，病情穩(wěn)定者在使用5～7d后停用硫酸鎂;必要時(shí)間歇性應(yīng)用。輸注硫酸鎂注射液期間需監(jiān)護(hù):(1)膝腱反射存在;(2)呼吸≥16次/min;(3)尿量≥25ml/h(即≥600ml/d);(4)監(jiān)測血清Mg2+濃度。備有10%葡萄糖酸鈣，治療Mg2+中毒。產(chǎn)后應(yīng)繼續(xù)使用硫酸鎂至少24～48h，防止產(chǎn)后遲發(fā)或復(fù)發(fā)子癇前期—子癇，必要時(shí)還需再啟用硫酸鎂。2．4人血白蛋白的合理使用該患者入院前后均存在嚴(yán)重低蛋白血癥，為子癇前期嚴(yán)重程度的指標(biāo)之一，應(yīng)補(bǔ)充白蛋白或血漿，保持基礎(chǔ)血漿白蛋白水平以維持機(jī)體正常穩(wěn)態(tài)，同時(shí)注意配合應(yīng)用利尿劑［2］。有文獻(xiàn)報(bào)道白蛋白、呋塞米輸液順序?qū)δI病綜合征患者的影響，研究得出結(jié)論:應(yīng)先輸注利尿劑，后輸注人血白蛋白，以減少蛋白的丟失，延長白蛋白在體內(nèi)的留存時(shí)間［10］。臨床藥師建議先予小劑量呋塞米，后輸注人血白蛋白，可避免或減少利尿劑的使用，以防血液濃縮、有效循環(huán)血量減少和高凝傾向，減少蛋白的丟失。為防止注射時(shí)機(jī)體組織大量脫水，可采用5%葡萄糖注射液或0．9%氯化鈉注射液適當(dāng)稀釋后靜脈滴注(宜用備有濾網(wǎng)裝置的輸血器)［11］。滴注速度應(yīng)以每分鐘不超過2ml(約60滴)為宜，但在開始15min內(nèi)，應(yīng)特別注意速度緩慢，逐漸加至上述速度。2．5藥品不良反應(yīng)的監(jiān)測2017年10月22日19:30，該患者硫酸鎂靜脈滴注過程中，出現(xiàn)頭痛、雙側(cè)眼皮紅腫、呼吸平穩(wěn)，膝反射存在，尿量正常，血壓158/106mmHg，予停止硫酸鎂靜脈滴注后，癥狀消失，現(xiàn)無不適主訴，胎動(dòng)、胎心正常，繼續(xù)觀察。該患者硫酸鎂維持劑量為1．5g/h靜脈滴注;24h輸注硫酸鎂總量為17．5g，用法用量在安全范圍內(nèi)。李文武報(bào)道［12］，157例硫酸鎂注射劑不良反應(yīng)/事件，硫酸鎂注射劑所致ADR/ADE累及胃腸系統(tǒng)損害(36．36%)，全身性損害(25．17%)。主要不良反應(yīng)表現(xiàn)為惡心、嘔吐、潮紅、頭暈及心悸等。該患者輸注硫酸鎂注射液過程中，不良反應(yīng)表現(xiàn)為頭痛，雙側(cè)眼皮紅腫。硫酸鎂注射液的藥品說明書對(duì)不良反應(yīng)的描述提到靜脈注射硫酸鎂常引起潮紅、出汗及口干等癥狀，臨床藥師分析，其頭痛可能為妊娠期高血壓重度子癇前期臨床表現(xiàn);雙側(cè)眼皮紅腫可能與硫酸鎂注射液的擴(kuò)張血管有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道［13］，硫酸鎂靜脈滴注致皮疹、輸注部位局部疼痛，尿少、惡心、嘔吐，甚至過敏性休克等不良反應(yīng)。應(yīng)用硫酸鎂注射液時(shí)，應(yīng)高度警惕，重點(diǎn)觀察用藥前30min內(nèi)的臨床反應(yīng)，如發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)立即停藥，并采取積極救治措施，以減少對(duì)患者的傷害。2．6中成藥的合理使用患者先后予柏潔洗劑清熱解毒，燥濕殺蟲，止癢除帶;芪芳?xì)庋w粒補(bǔ)益氣血;五加生化益氣養(yǎng)血、活血祛瘀;杏香兔耳風(fēng)軟膠囊，清熱解毒，祛瘀生新;寧泌泰膠囊清熱解毒，利濕通淋。中成藥是由中醫(yī)古籍的經(jīng)典方劑衍化而來，使用中成藥也需遵循“辨證論治”的原則，遵照說明書和《中國藥典》《臨床用藥須知》，凡“禁用藥”妊娠期間絕對(duì)不能使用，“慎用藥”應(yīng)根據(jù)孕婦體質(zhì)及病情需要審慎使用，一般應(yīng)盡量避免應(yīng)用，以免發(fā)生醫(yī)療事故［14］;杏香兔耳風(fēng)軟膠囊說明書中明確，孕婦禁用;寧泌泰膠囊說明書中為孕婦慎服。孕婦使用中成藥應(yīng)在對(duì)病情綜合評(píng)估的基礎(chǔ)上，選擇相對(duì)安全的藥物。綜上所述，在對(duì)本例妊娠期高血壓疾病患者治療過程中，臨床藥師關(guān)注患者抗感染、降壓、防治子癇、人血白蛋白合理使用、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測和中成藥的合理使用，根據(jù)文獻(xiàn)指南、疾病的特點(diǎn)和藥物動(dòng)力學(xué)藥效學(xué)，提出藥物調(diào)整和監(jiān)護(hù)方案，同時(shí)指出一些不合理用藥，促進(jìn)臨床合理用藥。

作者：顧中華 單位：江蘇省南通市海門區(qū)中醫(yī)院臨床藥學(xué)室