導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫好一篇妊娠合并心臟病，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

摘要：目的：探討妊娠合并心臟病對(duì)母兒的影響以及內(nèi)科在診治該病中的作用。方法：回顧性分析我院1999年1月至2005年7月間診治62例妊娠合并心臟病患者，在妊娠的不同時(shí)期予以內(nèi)科治療的臨床資料。結(jié)果：心律失常是最常見(jiàn)的妊娠合并心臟病。46例妊娠合并心臟病在妊娠早中期內(nèi)科治療，心功能多能控制在Ⅰ～Ⅱ級(jí)，圍產(chǎn)兒死亡0例，早產(chǎn)兒4例，胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩2例，孕產(chǎn)婦死亡0例；16例妊娠合并心臟病在妊娠晚期開(kāi)始內(nèi)科干預(yù)，心功能多在Ⅲ～Ⅳ級(jí)，圍產(chǎn)兒死亡2例，早產(chǎn)兒9例，胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩4例，孕產(chǎn)婦死亡1例。結(jié)論：妊娠合并心臟病是孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡的重要原因之一，加強(qiáng)孕期監(jiān)測(cè)，早期內(nèi)科干預(yù)，可以改善妊娠結(jié)局。

關(guān)鍵詞：妊娠；心臟?。粌?nèi)科干預(yù)；妊娠結(jié)局

Clinical Analysis of 62 cases Pregnancy Complicated with Heart Disease

Abstract: Objective: To study the result of pregnancy complicated with heart disease to infant and pregnancy, and explore the diagnosis and treatment for it. Method: We reviewed the clinical datas of the patients from Jan.1999 to Jul. 2005. Result: Most of the complication is arrythmia. All 46 cases underwent medical treatment. The heart function was in I-II grades. There's no death of infant , 4 of them were premature. 2 with IUGR and no death of parturient. 16 cases with internal medicine intervention and the heart function was in III～I(xiàn)V grades, 2 infants were dead. 9 cases were premature, 4 cases with IUGR. One parturient were dead. Conclusion: The main death reason for infant and parturient is the heart disease complicated of pregnancy. It's important to intervene with internal medicine early to examine for improving the pregnancy sequal.

Key words:Pregnancy;Heart disease;Internal medicine intervention;Pregnancy sequal

妊娠合并心臟病屬高危妊娠，直接危及母兒生命［1］。當(dāng)孕婦嚴(yán)重心功能欠佳時(shí)，會(huì)使胎兒處于不良的生長(zhǎng)環(huán)境，而且臨床上常為了搶救孕婦的生命安全而采取提前終止妊娠，導(dǎo)致醫(yī)源性早產(chǎn)［2］?，F(xiàn)將我院六年共收治62例妊娠合并心臟病患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,報(bào)道如下：

1資料與方法

1.1資料來(lái)源：1999年1月至2005年7月在本院治療的妊娠合并心臟病62例，年齡22～38歲，平均28.4歲；孕周25～40周，平均36+2周。病例來(lái)源于廣東省各個(gè)地區(qū)。

1.2心臟病診斷：所有妊娠合并心臟病患者均進(jìn)行全面的檢查，包括心電圖或24h動(dòng)態(tài)心電圖、心臟彩色B超、心肌酶學(xué)、心功能等。心肌炎的診斷方法是有呼吸道等病毒感染史，隨后出現(xiàn)心臟病的癥狀和體征，檢測(cè)柯薩奇病毒陽(yáng)性，心肌酶學(xué)有異常改變，排除其他種類心臟病；病程超過(guò)6個(gè)月則診為心肌炎后遺癥［3］。采用1964年紐約心臟病協(xié)會(huì)制定的心功能分類法［4］。所有患者在診斷為妊娠合并心臟病后均進(jìn)行系統(tǒng)監(jiān)護(hù)。

1.3內(nèi)科治療時(shí)間跨度：孕12周前內(nèi)科開(kāi)始干預(yù)治療的有27例，孕12周至孕28周內(nèi)科干預(yù)治療的有19例，孕28周后內(nèi)科干預(yù)的有16例。

2結(jié)果

2.162例妊娠合并心臟病患者的種類及心功能分級(jí)：62例妊娠合并心臟病患者的心臟病種類中，心律失常有30例、風(fēng)濕性心臟病有13例、先天性心臟病8例、心肌炎6例、妊高征心臟病有4例、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)性心臟病1例。心功能和分類見(jiàn)表1。

表1心臟病種類及心功能情況（略）

2.2內(nèi)科干預(yù)的時(shí)期對(duì)改善心功能的影響：內(nèi)科在妊娠早期干預(yù)治療27例、心功能控制在Ⅰ～Ⅱ級(jí)的有26例、心功能在Ⅲ～Ⅳ級(jí)的有1例；妊娠中期干預(yù)治療19例，心功能控制在Ⅰ～Ⅱ級(jí)的有16例、心功能在Ⅲ～Ⅳ級(jí)的有3例；妊娠晚期內(nèi)科干預(yù)治療16例，心功能控制在Ⅰ～Ⅱ級(jí)的有5例、心功能在Ⅲ～Ⅳ級(jí)的有11例。

2.3不同心功能分級(jí)分娩孕周、母嬰并發(fā)癥的比較：Ⅰ～Ⅱ級(jí) 的46例病例中，足月妊娠42例，平均孕周（39±1.32 ）周，圍產(chǎn)兒發(fā)生早產(chǎn)4例、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩（IUGR）2例、圍產(chǎn)兒死亡0例、孕產(chǎn)婦死亡0例；心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí) 16例，足月妊娠5例，平均孕周（34±1.7），圍產(chǎn)兒發(fā)生早產(chǎn)9例、IUGR4例、圍產(chǎn)兒死亡2例、孕產(chǎn)婦死亡1例；心功能在Ⅲ～Ⅳ級(jí)與心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)比較孕周明顯縮短（P<0.01）,早產(chǎn)、IUGR、圍產(chǎn)兒死亡明顯增多（P<0.01）。1例孕產(chǎn)婦死亡，系孕32周因高熱、肺部感染、中毒性心肌炎、心力衰竭死亡。2例死亡圍產(chǎn)兒均胎死宮內(nèi)。

3討論

3.1妊娠合并心臟病的種類對(duì)心功能的影響：有資料報(bào)道:心肌炎和心律失常發(fā)病率已升至妊娠合并心臟病的首位。本資料證實(shí)此報(bào)道，62例妊娠合并心臟病中，心律失常30例，構(gòu)成比是48.5%，心功能多在Ⅰ～Ⅱ級(jí)。風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病分別占第二、三位，心功能在Ⅲ～Ⅳ級(jí)的比例較心律失常明顯增多，可能由于大部分心律失?；颊叩男呐K沒(méi)有器質(zhì)性損害。

3.2不同心功能分級(jí)對(duì)分娩孕周、母嬰并發(fā)癥的影響：由于心功能不良者，其血液循環(huán)處于低氧狀態(tài)，組織血液灌注不足，會(huì)影響胎兒生長(zhǎng)發(fā)育，對(duì)嚴(yán)重心功能不全者，應(yīng)以搶救母親生命為主，從而導(dǎo)致醫(yī)源性早產(chǎn)、低體質(zhì)量?jī)骸a(chǎn)兒死亡率增高，母體死亡率相應(yīng)增加［5］。本資料顯示，心功能在Ⅲ～Ⅳ級(jí)者，孕產(chǎn)婦心衰發(fā)生率、IUGR發(fā)生率、圍產(chǎn)兒死亡率明顯高于心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)者。

3.3妊娠心臟病的內(nèi)科治療：妊娠期血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，使整個(gè)孕期循環(huán)血量增加，心臟負(fù)擔(dān)加重。同時(shí)有不同程度的水鈉潴留，周圍靜脈壓升高，而妊娠晚期膈肌上升，心臟向左上移位，大血管扭曲，血管位置的改變均使心臟的負(fù)擔(dān)進(jìn)一步加重［6］。心臟病合并妊娠的處理關(guān)鍵是減輕心臟負(fù)荷，維持心臟功能，防止充血性心力衰竭、急性肺水腫、感染性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等并發(fā)癥。妊娠合并心臟病的發(fā)生、發(fā)展都有一個(gè)過(guò)程，因此妊娠合并心臟病的早期診斷有賴于系統(tǒng)的、定期的產(chǎn)前檢查，正確地處理常能增加孕婦的安全性和胎兒的成活率［7］。一旦產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)妊娠合并有心臟病，應(yīng)立即轉(zhuǎn)診至內(nèi)科，內(nèi)科醫(yī)師及時(shí)予以規(guī)范治療。如：正確生活的指導(dǎo)：避免過(guò)勞和情緒激動(dòng)，保證有規(guī)律、充分的休息；飲食要高蛋白、高維生素、低鹽、低脂肪；監(jiān)測(cè)：早期就開(kāi)始定期進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，測(cè)定心臟射血分?jǐn)?shù)、每分鐘心排血量、心臟排血指數(shù)和室壁運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，判斷妊娠進(jìn)展時(shí)心功能的變化，將心功能盡可能控制在Ⅰ～Ⅱ級(jí)。通過(guò)以上監(jiān)測(cè)常能及早地發(fā)現(xiàn)心力衰竭等危重癥的早期征象，給予及時(shí)的處置。同時(shí)積極治療妊娠期發(fā)生的各種感染如上呼吸道感染、支氣管炎、泌尿道感染等，以及各種合并癥與并發(fā)癥，如糾正貧血、控制甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)等。 心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)者，首先要去除病因和誘因如降低血壓、糾正心律失常、抗感染治療。減輕心臟的前后負(fù)荷，增加心肌收縮力。利尿劑可以減少肺淤血，降低心臟前負(fù)荷來(lái)改善心功能。血管擴(kuò)張劑通過(guò)擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈血管來(lái)減輕心臟前后負(fù)荷，減少心肌耗氧量，改善心功能。但要注意，妊娠期間禁用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，避免導(dǎo)致胎兒畸形嚴(yán)重后果?？梢允褂眯┝康募訌?qiáng)心肌收縮力的洋地黃類藥物。在治療的各類不同類型的心臟病則根據(jù)各自的特點(diǎn)使用不同的藥物。此時(shí)應(yīng)該協(xié)同產(chǎn)科的醫(yī)生共同進(jìn)行會(huì)診。根據(jù)情況適時(shí)中止妊娠。本組資料顯示：妊娠早中期內(nèi)科治療，心功能多控制在Ⅰ～Ⅱ級(jí)，母嬰預(yù)后良好。

總之，妊娠合并心臟病是婦產(chǎn)科中非常重要的疾病，妊娠可以加重心臟病的發(fā)展，嚴(yán)重可導(dǎo)致心衰，甚至死亡。而嚴(yán)重的心功能不良也不利于胎兒的生長(zhǎng)，導(dǎo)致圍生兒疾病發(fā)生率和圍生兒病死率增加。因此早期的內(nèi)科干預(yù)可以改善妊娠結(jié)局。

參考文獻(xiàn)：

［1］全國(guó)孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測(cè)協(xié)作組.全國(guó)孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測(cè)結(jié)果分析［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，1999，34（11）：654-647.

［2］徐文健，等.妊娠合并心臟病536例臨床處理探討［J］.河北醫(yī)藥，2003,25(12):902-904．

［3］許其炎，鄧正文，周民成，等.PCR反應(yīng)檢測(cè)血中柯薩奇病毒B在急性病毒性心肌炎診斷中的應(yīng)用［J］. 中華心血管病雜志，1995，23：122．

［4］方忻，王士雯，寧海田，等.充血性心力衰竭診斷與治療對(duì)策［J］.中華心血管病雜志，1995，23：83．

［5］林建華，等.妊娠合并心臟病266例臨床分析［J］.中華婦產(chǎn)科雜志,2000,35(6):341．

篇2

【摘要】：我科從2010年7月-2012年7月共收治早孕合并心臟病要求終止妊娠患者34例，均在手術(shù)室全麻下行高位人流術(shù)，通過(guò)我科護(hù)理人員針對(duì)妊娠合并心臟病終止妊娠術(shù)前術(shù)后的精心護(hù)理，34例成功終止妊娠后出院。

【關(guān)鍵詞】：早孕合并心臟病 終止妊娠護(hù)理

妊娠合并心臟病，是嚴(yán)重的妊娠合并癥，在我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡占第二位，是非直接產(chǎn)科的主要死因。我科從2010年7月-2012年7月共收治早孕合并心臟病要求終止妊娠患者34例，其中合并早期心力衰竭7例，嚴(yán)重心力衰竭2例。在我科醫(yī)護(hù)人員的正確及時(shí)的診斷治療和精心的護(hù)理下，患者均已健康出院?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

我科從2010年7月-2012年7月共收治早孕合并心臟病要求終止妊娠患者34例，年齡19～41歲；停經(jīng)史為41天-55天；其中25例為第一次妊娠。心功能1～2級(jí)28例，3級(jí)4例，4級(jí)2例。妊娠合并先天性心臟病15例，妊娠合并風(fēng)濕性心臟病19例。住院天數(shù)9-13天，均為應(yīng)該早期終止妊娠者，在手術(shù)室全麻下行高危人流術(shù)，34例均成功終止妊娠后出院。

2 護(hù)理

2.1 終止妊娠術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 妊娠合并心臟病孕婦的心理問(wèn)題較復(fù)雜，主要是緊張、擔(dān)憂和焦慮。25例患者均為沒(méi)有生育過(guò)孩子，其中有18例患者是第一次妊娠并有生育的愿望，7例為有懷孕史但無(wú)分娩史；9例為有生育史并且孩子均健在。因此，護(hù)士要針對(duì)不同患者的心理需要運(yùn)用恰當(dāng)?shù)臏贤记?，向患者介紹相關(guān)疾病知識(shí)，讓患者知道不宜妊娠的心臟病患者一旦妊娠或妊娠后心功能會(huì)明顯惡化，隨時(shí)有發(fā)生心衰而危及生命的危險(xiǎn)，并會(huì)導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、胎兒生長(zhǎng)受限，胎兒窘迫及新生兒窒息的發(fā)生率均明顯升高?？上蚧颊呓榻B治療成功的病例給予精神安慰，加強(qiáng)治療的信心，并向孕婦說(shuō)明用藥的目的，同時(shí)耐心解答患者和家屬的各疑問(wèn)，以消除不良心理因素，減輕心理負(fù)擔(dān)，主動(dòng)配合治療護(hù)理。

2.1.2 飲食指導(dǎo)

向患者及家屬解釋飲食對(duì)疾病的影響，指導(dǎo)正確進(jìn)高蛋白、低脂肪、富含維生素和礦物質(zhì)的飲食，限制食鹽的攝入量，以減少水鈉潴留，并囑患者進(jìn)食不宜過(guò)飽，少量多餐，多吃蔬菜及水果以防便秘和增加心臟負(fù)擔(dān)。

2.1.3 患者及活動(dòng)度 保證患者的休息和睡眠，日間餐后有0.5-1h的休息，夜間要有10h的睡眠，休息時(shí)保持左側(cè)臥位和頭肩高位，減輕對(duì)心臟的負(fù)擔(dān)；限制體力勞動(dòng)，適當(dāng)減少活動(dòng)量。心功能3級(jí)以上者要以臥床為主，盡可能采用半臥位或半坐位，以患者舒適為標(biāo)準(zhǔn)。

2.1.4完善輔助檢查 及時(shí)了解心功能情況，心功能Ⅳ級(jí)或有心衰的患者，需24小時(shí)心電監(jiān)護(hù)并記錄出入量，臥床休息；立即完善婦科B超、心電圖及心臟彩超，為治療及診斷提供有效依據(jù)；及時(shí)協(xié)助醫(yī)生請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診如：麻醉科、心內(nèi)科

2.1.5 術(shù)前治療 檢測(cè)尿蛋白和體重。心功能3級(jí)以上者根據(jù)體重增加情況，及時(shí)予以利尿，以減輕心臟負(fù)荷。

2 .1 .6 術(shù)前準(zhǔn)備：陰道準(zhǔn)備，如患者有陰道炎，術(shù)前需陰道上藥3天；腸道準(zhǔn)備，術(shù)前禁食禁飲6小時(shí)。

2. 2 終止妊娠術(shù)后護(hù)理

2 .2 .1 病情觀察 術(shù)后按全麻術(shù)后護(hù)理，嚴(yán)格臥床6小時(shí)，氧氣吸入，心電監(jiān)護(hù)，伴有心衰者可半臥位并記錄24小時(shí)出入量，控制入量及輸液速度，觀察陰道流血量。

2 .2. 2 防治終止妊娠術(shù)后心衰避免情緒激動(dòng)，臥床休息，每日至少10h 睡眠；防治各種心衰誘因：如上呼吸道感染、貧血、心律失常等。觀察是否出現(xiàn)早期心衰臨床表現(xiàn)，如：心悸、胸悶、氣難喘，休息時(shí)心率每分鐘超過(guò)110次等。

2. 2. 3 飲食 （1） 進(jìn)食高蛋白、高纖維素、低鹽、低脂肪飲食；

2. 2. 4 抗感染 遵醫(yī)囑給予抗生素預(yù)防感染，護(hù)理人員應(yīng)注意患者的體溫，注意惡露的色、量、氣味，會(huì)陰沖洗，每日2次，防止細(xì)菌上行感染，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持床單整潔和室內(nèi)空氣新鮮，按醫(yī)囑定時(shí)查血象。

2 .2. 5 指導(dǎo)活動(dòng)協(xié)助患者經(jīng)常改變臥位，移動(dòng)雙下肢，防血栓形成；

2. 2. 6 心理指導(dǎo) 為患者講解術(shù)后自我檢測(cè)的注意事項(xiàng)，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，消除失去胎兒的悲傷及消極心理，建立信心。

2. 2.7 出院指導(dǎo)要點(diǎn) 指導(dǎo)患者飲食，休息，適當(dāng)活動(dòng)，按時(shí)到心內(nèi)科隨診，定時(shí)服用心臟病藥物。選擇有效避孕措施，嚴(yán)格避孕。對(duì)有生育要求者指導(dǎo)患者在心內(nèi)科及婦產(chǎn)科醫(yī)師指導(dǎo)下決定是否可以妊娠。

小結(jié)：早期妊娠合并心臟病的患者病情一般較復(fù)雜，手術(shù)耐受力差，在護(hù)理此患者時(shí)，護(hù)士應(yīng)該注意患者病情變化，評(píng)估是否有早期心衰的表現(xiàn)，隨時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)患者病情的動(dòng)態(tài)變化；術(shù)前心理指導(dǎo)是關(guān)鍵，讓患者知道妊娠合并心臟病的危險(xiǎn)，以穩(wěn)定的情緒接受終止妊娠；術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化，特別是陰道流血情況，控制補(bǔ)液滴數(shù)，防止心衰發(fā)生。出院做好健康指導(dǎo)，指導(dǎo)患者采用適用的避孕方法以及心內(nèi)科隨訪。

篇3

1.2心臟病分類30例心臟病的類型與發(fā)生心衰的關(guān)系心衰19例中，從外院轉(zhuǎn)入18例，本院發(fā)生1例，其初診孕周為孕336/7周。

1．3心功能各級(jí)對(duì)分娩孕周、分娩方式、產(chǎn)時(shí)出血量、新生兒出生體重和住院日數(shù)影響分析可見(jiàn)，心功能越差，剖宮產(chǎn)率越高，分娩孕周越小，新生兒出生體重也越低，出血量相對(duì)增多，住院天數(shù)延長(zhǎng)。

2.護(hù)理

2．1一般護(hù)理

2．1．1心理安慰合并心臟病孕婦的心理問(wèn)題，主要時(shí)緊張、擔(dān)憂和焦慮，其中心功能3、4級(jí)的患者多從外院轉(zhuǎn)入，因此，出現(xiàn)的心理問(wèn)題既有因環(huán)境改變、語(yǔ)言不通所致的情緒不安和躁動(dòng)，也有本身疾病在醫(yī)療過(guò)程中未能治愈所致的憂慮。護(hù)士要運(yùn)用溝通技巧，向患者介紹治療成功的病例等給予精神安慰，并向孕婦說(shuō)明用藥的目的，教會(huì)她們配合方法，同時(shí)耐心解答患者和家屬的各種疑問(wèn)，以消除不良心理因素，減輕心理負(fù)擔(dān)，主動(dòng)配合治療護(hù)理。

2．1．2飲食指導(dǎo)向孕婦及家屬解釋飲食對(duì)疾病的影響，指導(dǎo)正確進(jìn)高蛋白、低脂肪（尤其限制動(dòng)物脂肪過(guò)量攝入）、富含維生素和礦物質(zhì)的飲食，限制食鹽的攝入量，以減少水鈉潴留，防止妊娠期體重增加[2]，并囑孕婦進(jìn)食不宜過(guò)飽，少量多餐，多吃蔬菜及水果以防便秘和增加心臟負(fù)擔(dān)。

2．1．3及活動(dòng)度保證患者的休息和睡眠，日間餐后有0.5~1h的休息，夜間要有10h的睡眠，休息時(shí)保持左側(cè)臥位和頭肩高位，防止子宮右旋，減輕對(duì)心臟的負(fù)擔(dān)；限制體力勞動(dòng)，適當(dāng)減少活動(dòng)量。心功能3級(jí)以上者要以臥床為主，盡可能采用半臥位或半坐位，以患者舒適為標(biāo)準(zhǔn)。

2．1．4加強(qiáng)母胎監(jiān)測(cè)指導(dǎo)孕婦自我監(jiān)測(cè)，正確數(shù)胎動(dòng)，每天3次，每次1h并記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，同時(shí)進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)并給予氧氣吸入等。每日3~4次測(cè)聽(tīng)胎心率，加強(qiáng)電子胎心率監(jiān)護(hù)，隔天1次，必要時(shí)每天1次，同時(shí)配合B超，作生物物理象監(jiān)測(cè)、臍動(dòng)脈血流圖測(cè)試、24h尿雌三醇、血雌三醇的測(cè)定等，及時(shí)了解胎兒及胎盤功能。

2．1．5及時(shí)了解心功能情況每日或隔日測(cè)尿蛋白和稱體重。心功能3級(jí)以上者根據(jù)體重增加情況，及時(shí)予以利尿，以減輕心臟負(fù)荷，加強(qiáng)觀察有無(wú)水腫加重或范圍擴(kuò)大、氣急和心跳加快等異常情況的出現(xiàn)，加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)并記錄，配合醫(yī)生及時(shí)復(fù)查心電圖、24h動(dòng)態(tài)心電圖、心功能以及實(shí)驗(yàn)室檢查。

2．2對(duì)各種心臟病的心衰給予不同的護(hù)理

2．2．1圍產(chǎn)期心肌病孕婦在孕前可無(wú)心臟病史，多在妊娠后期2個(gè)月出現(xiàn)，往往是突發(fā)心悸、胸悶、呼吸急促，應(yīng)加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率，觀察有無(wú)心律不規(guī)則現(xiàn)象，配合醫(yī)生及時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)心肌的藥物、利尿劑和抗心律失常藥物。

2．2．2風(fēng)心病所致的心衰協(xié)助經(jīng)常改變臥位，移動(dòng)雙下肢，防血栓形成。加強(qiáng)藥物的控制，及時(shí)處理可能發(fā)生的先兆狀態(tài)，本組風(fēng)心病伴二尖瓣狹窄發(fā)生心衰3例，經(jīng)過(guò)精心護(hù)理和治療在心衰好轉(zhuǎn)情況下，做二尖瓣狹窄分離術(shù)，心功能得到改善，于妊娠晚期作剖宮產(chǎn)術(shù)，母嬰均存活。

2．2．3心衰伴腎功能衰竭除護(hù)理心衰外，腎功能不全者，進(jìn)行超濾，排除水鈉潴留，減輕心臟負(fù)擔(dān)，必要時(shí)進(jìn)行血透。本組2例超濾最多5次，最少2次，其中1例血透7次，方轉(zhuǎn)危為安，至今5年余，健在。在護(hù)理上，不僅要消除患者的心理障礙，做好各種準(zhǔn)備和輔助工作，而且護(hù)士要具備嫻熟的操作技能，掌握嚴(yán)格的消毒無(wú)菌技術(shù)，并護(hù)理好手臂的動(dòng)靜脈瘺吻合傷口。

2．3各種常用藥的護(hù)理應(yīng)用洋地黃時(shí)，避免各種誘發(fā)中毒因素，如各種感染、缺氧、低血鉀等的發(fā)生，同時(shí)觀察有無(wú)消化道或精神神經(jīng)癥狀；靜脈注射時(shí)需稀釋、慢推；口服用藥前需測(cè)1min脈搏；24h用量不超過(guò)1.2mg，防止洋地黃中毒。應(yīng)用擴(kuò)血管藥物時(shí)，觀察心率與血壓，血壓不能低于12.0~13.3/8.00~9.33kPa，心率加速不得大于20次/min以上。應(yīng)用利尿藥，特別是噻嗪類利尿劑不僅要及時(shí)補(bǔ)鉀，而且要加強(qiáng)母胎監(jiān)測(cè)和護(hù)理，避免長(zhǎng)期和大量應(yīng)用。因此類藥可引起胎兒心律失常，延緩胎兒生長(zhǎng)發(fā)育等不良反應(yīng)。應(yīng)用利多卡因時(shí)，滴速要保持在1~2mg/(kg.h)，觀察心律是否規(guī)整和心率有無(wú)減慢，以防傳導(dǎo)受到阻滯而發(fā)生意外。

2．4圍術(shù)期護(hù)理本組分娩方式以剖宮產(chǎn)術(shù)為主，剖宮產(chǎn)率達(dá)83.4%，做好圍術(shù)期的各種護(hù)理工作是預(yù)防心衰的關(guān)鍵。術(shù)前要及時(shí)按醫(yī)囑予以支持療法和預(yù)防性抗生素療法，以期改善營(yíng)養(yǎng)和預(yù)防感染，進(jìn)行必要的宣教和心理護(hù)理，同時(shí)做好各種物品的準(zhǔn)備。術(shù)后根據(jù)麻醉和心功能情況置患者于舒適的，加強(qiáng)生命體征的觀察，并定時(shí)觀察切口、宮底、宮縮、惡露等產(chǎn)科情況，根據(jù)心功能予以心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)監(jiān)測(cè)血氧飽和度、血壓等，用輸液泵控制輸液滴速和補(bǔ)液量（10~20ml/h，24h小于1000ml），尤其要加強(qiáng)第1個(gè)24h的觀察和護(hù)理，以防心衰發(fā)生。

篇4

妊娠并發(fā)心臟病是產(chǎn)科孕產(chǎn)婦非產(chǎn)科死亡的重要原因之一[1]，妊娠合并心臟病可危及母嬰安全，并且流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒窘迫、小于胎齡兒和圍產(chǎn)兒死亡率均可增高。為了降低孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒的死亡率，必須加強(qiáng)護(hù)理和監(jiān)測(cè)，以使患者安全渡過(guò)妊娠期、分娩期和產(chǎn)褥期。2003年3月至2007年6月我們治療護(hù)理了妊娠合并心臟病13例，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1．1 一般資料 13例均在孕前或孕期明確診斷為心臟病，20~36歲，分娩孕周為孕30~37周，其中風(fēng)濕性心臟病2例，先天性心臟病6例、圍產(chǎn)期心肌3例，心力衰竭2例。

1．2 結(jié)果 13例心臟病患者中，剖宮產(chǎn)11例，陰道分娩2例；1例嚴(yán)重心衰、腎衰產(chǎn)婦死亡，其余12例產(chǎn)婦恢復(fù)良好；圍產(chǎn)兒死亡3例，重度窒息3例，經(jīng)治療后健康存活，其余7例無(wú)異常。

2 護(hù)理

2．1 嚴(yán)密觀察孕婦全身情況，及時(shí)了解心功能情況 每天監(jiān)測(cè)尿蛋白和稱體質(zhì)量，根據(jù)病情限制液體入量，嚴(yán)格記錄出入水量。心功能3級(jí)以上者，要給予連續(xù)心電監(jiān)護(hù)，根據(jù)體質(zhì)量增加情況，及時(shí)予以利尿，以減輕心臟負(fù)荷，加強(qiáng)觀察有無(wú)水腫加重或范圍擴(kuò)大、氣急和心跳加快等異常情況的出現(xiàn)，隨時(shí)監(jiān)測(cè)心功能、動(dòng)脈血氧飽和度、水電解質(zhì)狀況及各種檢驗(yàn)指標(biāo)，綜合分析病情，根據(jù)醫(yī)囑適時(shí)終止妊娠。

2．2 根據(jù)病情采取適當(dāng)，限制活動(dòng) 保證患者的休息和睡眠，日間餐后有0．5~1 h的休息，夜間要有10 h的睡眠，休息時(shí)保持左側(cè)臥位和頭肩高位，防止子宮右旋，減輕對(duì)心臟的負(fù)擔(dān)；限制體力勞動(dòng)，適當(dāng)減少活動(dòng)量。心功能3級(jí)以上者要以臥床為主，盡可能采用半臥位或半坐位，以患者舒適為標(biāo)準(zhǔn)。

2．3 加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，正確調(diào)節(jié)孕婦營(yíng)養(yǎng) 向孕婦及家屬解釋飲食對(duì)疾病的影響，指導(dǎo)正確進(jìn)高蛋白、低脂肪(尤其限制動(dòng)物脂肪過(guò)量攝入)、富含維生素和礦物質(zhì)的飲食，限制食鹽的攝入量，以減少水鈉潴留，防止妊娠期體質(zhì)量增加，并囑孕婦進(jìn)食少量多餐，不宜過(guò)飽，多吃蔬菜及水果以防便秘和增加心臟負(fù)擔(dān)。

2．4 指導(dǎo)孕婦進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)，了解宮內(nèi)臺(tái)兒狀況 正確數(shù)胎動(dòng)，3次/d，每次1 h并記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。每4 h測(cè)胎心率一次，加強(qiáng)電子胎心率監(jiān)護(hù)，每天1次，同時(shí)配合B超，作生物物理象監(jiān)測(cè)、臍動(dòng)脈血流圖測(cè)試、24 h尿雌三醇、血雌三醇的測(cè)定等，及時(shí)了解胎兒及胎盤功能。每日遵醫(yī)囑給予吸氧2~3次，每次30 min。

2．5 根據(jù)心臟病的發(fā)病類型給予不同的護(hù)理 圍產(chǎn)期心肌病 3例孕婦在孕前均無(wú)心臟病史，分別在妊娠后期2個(gè)、5個(gè)月、6個(gè)月出現(xiàn)，以突發(fā)心悸、胸悶、呼吸急促為主，應(yīng)加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率，觀察有無(wú)心律不規(guī)則現(xiàn)象，配合醫(yī)生及時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)心肌的藥物、利尿劑和抗心律失常藥物，同時(shí)要注意宮內(nèi)胎兒狀況，根據(jù)需要給予宮內(nèi)營(yíng)養(yǎng)藥物；風(fēng)濕性心臟病應(yīng)協(xié)助其改變臥位，移動(dòng)雙下肢，防血栓形成。加強(qiáng)藥物的控制，及時(shí)處理可能發(fā)生的先兆狀態(tài)，本組風(fēng)濕性心臟2例，經(jīng)過(guò)精心護(hù)理和治療，在心臟功能好轉(zhuǎn)情況下，心臟內(nèi)外科醫(yī)師嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下，于妊娠晚期作剖宮產(chǎn)術(shù)，母嬰均存活。產(chǎn)后病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)心臟內(nèi)科繼續(xù)治療；2例心衰患者，其中1例因心功能3級(jí)伴腎功能衰竭，重度妊高征，入院時(shí)給予降壓、利尿、改善心功能，但患者病情嚴(yán)重于入院4 h搶救無(wú)效死亡，另1例患者，給予改善心功能、利尿，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，維持全身重要臟器功能，同時(shí)給予促胎肺成熟，最終使患者轉(zhuǎn)為安，母嬰健康出院。 6例先天心臟病孕婦中2例心功能正常，在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下順利分娩，產(chǎn)后按心臟病患者給與護(hù)理，母嬰健康，另4例孕婦心功能1~2級(jí)，改善心功能后及時(shí)給予剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后繼續(xù)改善和糾正心功能，加強(qiáng)護(hù)理，母嬰結(jié)局良好。

2．6 正確掌握各種常用藥物的使用，嚴(yán)密觀察藥物效果和副作用，如應(yīng)用洋地黃時(shí)，避免各種誘發(fā)中毒因素，如各種感染、缺氧、低血鉀等的發(fā)生，同時(shí)觀察有無(wú)消化道或精神神經(jīng)癥狀；靜脈注射時(shí)需稀釋、慢推；口服用藥前需測(cè)1 min脈搏；24 h用量不超過(guò)1．2 mg，防止洋地黃中毒。應(yīng)用擴(kuò)血管藥物時(shí)，觀察心率與血壓，血壓不能低于12．0~13．3/8．00~9．33 kPa，心率加速≤20次/min以上。應(yīng)用利尿藥，特別是噻嗪類利尿劑不僅要及時(shí)補(bǔ)鉀，而且要加強(qiáng)母胎監(jiān)測(cè)和護(hù)理，避免長(zhǎng)期和大量應(yīng)用。因此類藥可引起胎兒心律失常，延緩胎兒生長(zhǎng)發(fā)育等不良反應(yīng)。應(yīng)用利多卡因時(shí)，滴速要保持在1~2 mg/(kg•h)，觀察心律是否規(guī)整和心率有無(wú)減慢，以防傳導(dǎo)受到阻滯而發(fā)生意外。應(yīng)用硝普那時(shí)，避光使用，用注射泵嚴(yán)格控制滴速，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生病情變化。

2．7 術(shù)中及術(shù)后的護(hù)理 本組分娩方式以剖宮產(chǎn)術(shù)為主，因此書中要嚴(yán)密配合心臟內(nèi)外科、麻醉科作好術(shù)中監(jiān)護(hù)，同時(shí)配合兒科醫(yī)師做好新生兒急救準(zhǔn)備。術(shù)后做好的各種護(hù)理工作預(yù)防心衰，及時(shí)按醫(yī)囑予以支持療法和預(yù)防性抗生素，予期改善營(yíng)養(yǎng)和預(yù)防感染，進(jìn)行必要的宣教和心理護(hù)理，同時(shí)做好各種急救準(zhǔn)備。術(shù)后根據(jù)麻醉和心功能情況置患者于舒適的，加強(qiáng)生命體征的觀察，并定時(shí)觀察切口、宮底、宮縮、惡露等產(chǎn)科情況，嚴(yán)密觀察產(chǎn)后出血情況，防止出血過(guò)多誘發(fā)心衰加重，根據(jù)心功能予以心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)監(jiān)測(cè)血氧飽和度、血壓等，用輸液泵控制輸液滴速和補(bǔ)液量(10~20 ml/h，24 h

2．8 及時(shí)了解患者心理狀態(tài)，給予心理護(hù)理 13例妊娠合并心臟病患者中，其中8例來(lái)自于農(nóng)村，從未做過(guò)孕期檢查，對(duì)妊娠合并心臟病的嚴(yán)重性未予足夠的重視，所以對(duì)醫(yī)護(hù)人員所交待的病情沒(méi)有充分的思想準(zhǔn)備，其心理問(wèn)題主要表現(xiàn)為緊張、懷疑、不信任、擔(dān)憂；而來(lái)自于城市的患者，則主要表現(xiàn)焦慮[2]、擔(dān)憂、緊張。其中心功能3、4級(jí)的患者多從外院轉(zhuǎn)入，因此，出現(xiàn)的心理問(wèn)題既有因環(huán)境改變、語(yǔ)言不通所致的情緒不安和躁動(dòng)，也有本身疾病在醫(yī)療過(guò)程中未能治愈所致的憂慮。護(hù)士要運(yùn)用溝通技巧，向患者介紹治療成功的患者等給予精神安慰，并向孕婦說(shuō)明用藥的目的，教會(huì)她們配合方法，同時(shí)耐心解答患者和家屬的各種疑問(wèn)，以消除不良心理因素，減輕心理負(fù)擔(dān)，主動(dòng)配合治療護(hù)理。產(chǎn)婦要隨時(shí)向患者交流嬰兒健康的消息，通過(guò)其母嬰之間的交流，提高產(chǎn)婦戰(zhàn)勝疾病的信心，促其早日康復(fù)。

參考文獻(xiàn)

篇5

【摘要】目的：總結(jié)妊娠合并心臟病分娩方式的選擇與護(hù)理體會(huì)。方法：對(duì)96例妊娠合并心臟病的患者選擇心功能Ⅰ-Ⅱ級(jí)可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下經(jīng)陰道分娩，若有心衰史或嚴(yán)重心臟病，則需放寬剖宮產(chǎn)指征，心功能Ⅲ-Ⅳ級(jí)者行剖宮產(chǎn)術(shù)。結(jié)果：全組96例，經(jīng)陰道分娩52例（54.2%），剖宮產(chǎn)44例(45.8%)，其剖宮產(chǎn)率顯著高于同期的剖宮產(chǎn)率28.6%(2536/8869)，P＜0.01(u=3.702)。結(jié)論：對(duì)于妊娠合并心臟病者，必須嚴(yán)密觀察病情及產(chǎn)程的變化，根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整或選擇分娩方式。

【關(guān)鍵詞】妊娠合并癥；妊娠合并心臟?。环置浞绞?；護(hù)理

Pregnant Women with Heart Disease， 96 Cases of the Choice of Mode of Delivery and Nursing

Li Meihua

【Abstract】Objective：Pregnancy with heart disease， the choice of mode of delivery and nursing. Method： 96 pregnant women with heart disease in patients with selected cardiac function Ⅰ - Ⅱ level in intensive care after vaginal delivery， if history of heart failure or severe heart disease， you need to relax the cesarean section， heart Ⅲ - Ⅳ level by cesarean section. Results： 96 cases， vaginal delivery in 52 cases (54.2%)， cesarean section in 44 cases (45.8%)， the cesarean section rate was significantly higher than the cesarean section rate 28.6% (2536/8869)， P＜0.01 (u = 3.702). Conclusion： For pregnant women with heart disease， must be closely observed and production process changes， the condition of patients to adjust or select the mode of delivery.

【Key words】pregnancy complications； heart disease during pregnancy； mode of delivery； care

妊娠合并心臟病是嚴(yán)重危害產(chǎn)婦健康、造成孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一[1-5]。妊娠期孕婦體內(nèi)發(fā)生一系列生理變化，尤其是血容量的增加使心臟負(fù)荷加重，對(duì)于患有心臟病、孕婦心功能減退者，將導(dǎo)致心力衰竭，甚至危及孕婦的生命。如何進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)心臟病孕產(chǎn)婦的護(hù)理，降低孕產(chǎn)婦死亡率，是一個(gè)非常的重要問(wèn)題[1-5]?，F(xiàn)將我院2005年1月至2009年12月住院的96例妊娠合并心臟病患者的分娩方式的選擇及護(hù)理分析如下。

1臨床資料

1.1 一般資料：資料來(lái)源于2005年1月至2009年12月在產(chǎn)科住院的妊娠合并心臟病患者96例，年齡22～36歲，平均年齡27.6歲，初產(chǎn)婦81例（84.4%），經(jīng)產(chǎn)婦15例（15.6%），各類心臟病分布情況見(jiàn)表1。

患者心功能分級(jí)及分娩方式：根據(jù)美國(guó)紐約心臟協(xié)會(huì)分級(jí)法：Ⅰ級(jí)心功能為休息時(shí)無(wú)癥狀，活動(dòng)無(wú)限制，無(wú)癥狀。Ⅱ級(jí)心功能為休息時(shí)無(wú)癥狀，活動(dòng)時(shí)有疲乏、心悸、輕度氣促，活動(dòng)多有癥狀。Ⅲ級(jí)：心功能為休息無(wú)癥狀。一般活動(dòng)即有癥狀，IV級(jí)心功能為休息時(shí)有癥狀，任何活動(dòng)都使癥狀加劇[2]，心功能與分娩方式情況見(jiàn)表2。心功能在I-II級(jí)可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下經(jīng)陰道分娩，如果既往有過(guò)心衰史，視為嚴(yán)重心臟病，也要放寬剖宮產(chǎn)指征，心功能在II級(jí)的孕婦視情況有一部分可放寬剖宮產(chǎn)。心功能II-IV級(jí)者應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)[1-5]。

2結(jié)果

本組經(jīng)陰道分娩52例（54.2%）；其中產(chǎn)鉗助產(chǎn)18例，(18.8%)；胎頭吸引28例(29.2%)；剖宮產(chǎn)44例(45.8%)，結(jié)果見(jiàn)表2。其剖宮產(chǎn)率顯著高于同期分娩的剖宮產(chǎn)率28.6%(2536/8869)，P＜0.01(u=3.702)。

3討論

3.1 加強(qiáng)婚前、孕前檢查：加強(qiáng)婚前、孕前檢查，嚴(yán)格掌握心臟病婦女妊娠的適應(yīng)癥，建立健全三級(jí)婦幼保健網(wǎng)，對(duì)妊娠合并心臟病的孕婦必須加強(qiáng)系統(tǒng)管理，提高產(chǎn)前檢查水平，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)器質(zhì)性心臟病、心臟病的類型、心臟損害的程度以及心功能情況，及時(shí)向病人及家屬說(shuō)明妊娠的危險(xiǎn)性[4，5]。

3.2 加強(qiáng)心臟病孕婦的監(jiān)護(hù)：加強(qiáng)心臟病孕婦的監(jiān)護(hù)，注意心理護(hù)理。妊娠合并心臟病孕婦，孕期應(yīng)注意休息，限制活動(dòng)，避免情緒激動(dòng)，精神上給予支持，下肢使用彈力繃帶，可維持靜脈的回心血量，避免血液積聚在下肢，尤其是臥床休息的孕婦，最好采用低鹽飲食，限制鈉鹽攝入，防止水鈉潴留。

3.3 產(chǎn)程中的護(hù)理：若心功能在I-II級(jí)，估計(jì)可經(jīng)陰道分娩者，在第一產(chǎn)程可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑，產(chǎn)婦取左側(cè)半臥位，避免下肢血流量過(guò)多，并可協(xié)助呼吸，并對(duì)血壓、脈率、體溫及胎心音進(jìn)行監(jiān)護(hù)；第二產(chǎn)程中，適時(shí)行會(huì)陰側(cè)切術(shù)，胎頭吸引術(shù)或產(chǎn)鉗助產(chǎn)，盡量縮短第二產(chǎn)程。分娩時(shí)采取半臥位，避免仰臥，防止充血性心力衰竭，且持續(xù)低流量氧氣吸入。第三產(chǎn)程對(duì)心臟病患者的護(hù)理至關(guān)重要。由于產(chǎn)程的加速，產(chǎn)婦屏氣，腹壓加強(qiáng)，心臟負(fù)荷達(dá)極限。此時(shí)，除加強(qiáng)心臟病監(jiān)護(hù)外，應(yīng)盡快縮短產(chǎn)程，但胎兒娩出后腹部要加壓，避免腹壓驟減、回心血量迅速減少致心衰。產(chǎn)后用藥以肌注催產(chǎn)素為宜，禁止使用麥角新堿。對(duì)有產(chǎn)科指征及心功能Ⅲ-IV級(jí)者，均應(yīng)擇期剖宮產(chǎn)，近年主張對(duì)心臟病產(chǎn)婦放寬剖宮產(chǎn)指征，減少產(chǎn)婦因長(zhǎng)時(shí)間宮縮所引起的血流動(dòng)力學(xué)改變，減輕心臟負(fù)擔(dān)。麻醉方式可選擇連續(xù)硬膜外阻滯麻醉，麻醉劑中不應(yīng)加有腎上腺素，麻醉平面不宜過(guò)高，術(shù)中、術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格限制輸液量。不宜再妊娠者，可同時(shí)行輸卵管結(jié)扎術(shù)[1-5]。

3．4 產(chǎn)褥期的護(hù)理：分娩后，醫(yī)務(wù)人員、病人、家屬往往都松了一口氣，容易放松了對(duì)產(chǎn)婦的監(jiān)護(hù)。殊不知，此時(shí)此刻，經(jīng)過(guò)了3個(gè)產(chǎn)程的心臟又疲憊不堪，任何增加其負(fù)擔(dān)的外因，都可誘發(fā)心衰。本組1例患者，入院時(shí)已出現(xiàn)心衰，但由于醫(yī)護(hù)人員重視，及時(shí)正確處理，使其安全度過(guò)了分娩期。另外要特別注意產(chǎn)婦進(jìn)食過(guò)量，起床過(guò)早，易導(dǎo)致急性左心衰。并發(fā)肺部感染，也容易再度發(fā)生心衰。因此，產(chǎn)褥期應(yīng)臥床，繼續(xù)監(jiān)護(hù)心臟功能，加強(qiáng)心理護(hù)理及生活護(hù)理，預(yù)防感染，使產(chǎn)婦順利度過(guò)產(chǎn)褥期[5]。

參考文獻(xiàn)

[1]樂(lè)杰. 婦產(chǎn)科學(xué)[M]. 第7版. 北京： 人民衛(wèi)生出版社， 2008.139～144

[2]王蔚文. 臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[S]. 北京： 科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社， 2010，158～165，815～821

[3]海威. 剖宮產(chǎn)病人圍手術(shù)期心理護(hù)理分析[J]. 中外婦兒健康雜志， 2011，19(4)：285

[4]程慧. 5年剖宮產(chǎn)率及指征的變化分析[J]. 中外婦兒健康雜志，2011，19(4)：57～58

篇6

妊娠及分娩期間由于心臟負(fù)擔(dān)明顯加重，如心臟功能不佳，容易發(fā)生心臟意外，甚至死亡的嚴(yán)重后果。妊娠合并心臟病發(fā)生率為0.7%～1%，為孕產(chǎn)婦死亡四大原因之一。

一 診斷

一些妊娠婦女在正常孕期生理情況下可存在心悸、氣短、乏力等癥狀，體檢亦可在心臟各瓣膜區(qū)聞及收縮期雜音，心臟移位有X線下表現(xiàn)心影輕度擴(kuò)大。因此，妊娠合并心臟病的診斷必須慎重，故如不典型，慎勿輕下診斷，以免增加孕婦思想負(fù)擔(dān)。但醫(yī)務(wù)人員思想上應(yīng)提高警惕，密切觀察，以免漏診造成對(duì)母兒的危害。

下述幾個(gè)方面可以提示妊娠心臟?。?/p>

1.病史 除現(xiàn)病史外，孕前有無(wú)心臟病史及心衰史對(duì)診斷及判斷預(yù)后有重要關(guān)系。陣發(fā)性夜間呼吸困難或暈厥史可提示診斷。

2.體征 伴有舒張期雜音、震顫的雜音、心臟擴(kuò)大或嚴(yán)重的心律失?？梢源_診為心臟病，粗糙的收縮期雜音亦提示心臟病。

3.X線、心電圖及超聲心動(dòng)圖 有助于診斷。X線可有心界擴(kuò)大，心房或心室擴(kuò)大。心電圖可有心肌受損或心律失常。超聲心動(dòng)可提示有心臟結(jié)構(gòu)上的異常、舒縮功能受損。

二 處理

1.孕前 對(duì)于心臟病患者在孕前應(yīng)充分評(píng)估其心臟功能是否能夠耐受妊娠。早孕來(lái)診或未孕咨詢時(shí)，根據(jù)心臟病情及社會(huì)情況決定能否繼續(xù)妊娠或是否適宜妊娠。一般情況下，心功能Ⅲ或Ⅳ級(jí)、肺動(dòng)脈高壓、慢性心房纖顫、高度房室傳導(dǎo)阻滯、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、活動(dòng)性風(fēng)濕病、發(fā)紺型先天性心臟病等患者不宜妊娠。嚴(yán)重的心臟畸形，例如主動(dòng)脈瓣面積

2.孕期 可以進(jìn)行妊娠的心臟病患者應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，病情惡化達(dá)心功能Ⅲ級(jí)或者有感染時(shí)應(yīng)入院治療。

為預(yù)防心衰，患者夜間應(yīng)保證10小時(shí)睡眠，日間餐后休息半至一小時(shí)。要限制活動(dòng)量和攝入量，整個(gè)孕期體重增加不宜趕11kg。積極防治貧血，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，給予維生素B、C等輔助治療。保持大便通暢，預(yù)防及早期控制感染。對(duì)于早期出現(xiàn)的心衰癥狀和體征應(yīng)警惕：肺底持續(xù)口羅音，深呼吸后不消失；突然體力下降、陣咳、心率加快、水腫加重，均為心衰的早期表現(xiàn)。

心臟病孕婦即使無(wú)癥狀，亦應(yīng)在預(yù)產(chǎn)期產(chǎn)1～2周入院。

對(duì)于急性心衰者給予吸氧、鎮(zhèn)靜劑、靜注作用快的洋地黃類藥物、利尿劑及血管擴(kuò)張劑治療。如孕婦有低血低，應(yīng)鑒別是由于內(nèi)出血抑或由于心肌病所致，如系后者，則預(yù)后差，這類患者需進(jìn)行血液動(dòng)力學(xué)方面的監(jiān)護(hù)。

3.分娩期 既往認(rèn)為心臟病孕婦均應(yīng)進(jìn)行陰道分娩，但近年來(lái)的觀點(diǎn)已有改變。隨著監(jiān)護(hù)手段、手術(shù)技術(shù)以及麻醉方法的改進(jìn)，剖宮產(chǎn)逐漸成為心臟病孕婦分娩的主要方式。

剖宮產(chǎn)時(shí)如選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸绞?硬膜外麻醉)，其血流動(dòng)力學(xué)的改變反而較陰道分娩要平穩(wěn)。硬膜外麻醉時(shí)，由于下肢血管擴(kuò)張，回心血量減少，可以有效地避免胎兒娩出后大量血液回心所致的心臟負(fù)擔(dān)加重而發(fā)生的心衰。

經(jīng)陰道分娩者，規(guī)律宮縮后可給予度冷丁鎮(zhèn)痛，分娩時(shí)宜采取半坐位，避免仰臥。進(jìn)入第二產(chǎn)程，應(yīng)行會(huì)陰側(cè)切術(shù)，盡可能地應(yīng)用產(chǎn)鉗或吸引器助產(chǎn)以縮短第二產(chǎn)程。胎兒娩出后，要進(jìn)行腹部加壓，防止腹止腹壓驟降引起心力衰竭的發(fā)生。

無(wú)論何種分娩方式，均應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心電圖、血?dú)?，必要時(shí)要行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，防止酸中毒、低血壓或高血壓等癥狀的發(fā)生。產(chǎn)時(shí)可根據(jù)需要選擇使用靜脈利尿劑、地高辛(房顫時(shí))、β受體阻滯、硝酸甘油等外周血管擴(kuò)張劑降低心臟負(fù)擔(dān)，同時(shí)使用抗生素預(yù)防感染。

4.產(chǎn)褥期 產(chǎn)后一周內(nèi)，尤其在產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)，因?yàn)榛匦难咳钥稍黾?，所以要?duì)患者嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。產(chǎn)后絕對(duì)臥床休息腹部加沙袋防止回心血量突然增加。為減少出血可予催產(chǎn)素促進(jìn)子宮收縮。繼續(xù)給予抗生素預(yù)防感染。對(duì)于有心力衰竭史者，產(chǎn)后繼續(xù)應(yīng)用強(qiáng)心藥物。 心功能Ⅲ級(jí)以上者，產(chǎn)后不宜哺乳。

三 圍生期心肌病(PPCM)

圍生期心肌病是左心收縮功能受損的一種擴(kuò)張性肌病。心力衰竭是此種疾病的常見(jiàn)癥狀及表現(xiàn)。圍生期心肌病臨床表現(xiàn)通常發(fā)生在孕期最后三個(gè)月期間，診斷則往往是在圍生期，最多見(jiàn)于產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)。由于沒(méi)有一特異的診斷圍生期心肌病的方法，在除外其他導(dǎo)致左室擴(kuò)張及收縮功能受損的疾病后方能進(jìn)行圍生期心肌病的診斷。

1.病因 雙胎及多胎妊娠、孕婦年齡大于30歲的人群中圍產(chǎn)期心肌病的發(fā)生率較高。其病因不清，有推測(cè)營(yíng)養(yǎng)缺乏、毒血癥、母體對(duì)于胎兒抗原的異常反應(yīng)、激素效應(yīng)、冠脈小血管異常或心肌炎等可能是圍產(chǎn)期心肌病的發(fā)病因素。

2.癥狀和表現(xiàn) 常見(jiàn)的臨床癥狀包括：氣短、缺乏、胸痛、心悸、外周水腫，偶見(jiàn)外周或肺動(dòng)脈栓塞。

體檢可有心臟增大、收縮期Ⅲ級(jí)以上和二尖瓣及三尖瓣返流雜音。心電圖可有左室肥厚、ST-T段改變、傳導(dǎo)異常、心律不劑等改變。X線胸片可有心臟增大、肺靜脈充血并存在肺間質(zhì)及小泡水腫。超聲心動(dòng)圖可表現(xiàn)為四個(gè)心室增大、左室收縮功能明顯降低。

圍生期心肌病的臨床表現(xiàn)和血流動(dòng)力學(xué)改變與肥厚性心肌病不能區(qū)別。

3.處理 急性左心衰時(shí)，應(yīng)給予吸氧、利尿劑、洋地黃及血管擴(kuò)張劑等對(duì)癥治療。在妊娠期使用肼苯噠嗪降低后負(fù)荷有助于病情的緩解。應(yīng)用抗凝治療可以降低圍生期心肌病患者發(fā)生血栓栓塞的可能性。由于此病可能是可逆性的，因此暫時(shí)應(yīng)用左室球囊或左室輔助裝置有助于穩(wěn)定患者的病情。

4.預(yù)后 50%～60%PPCM患者臨床表現(xiàn)及心功能在產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)能夠接近痊愈，其余患者有持續(xù)的心功能損傷，需要行心臟移植，或者持續(xù)的左室功能受損及慢性心衰。

圍生期心肌病預(yù)后不佳的因素包括年齡較大、多產(chǎn)、嚴(yán)重的左室擴(kuò)張、產(chǎn)后出現(xiàn)癥狀較晚、肺動(dòng)脈壓及肺動(dòng)脈楔壓較高、ECG有傳導(dǎo)阻滯等等。由于有較高的病率及死亡率，這些患者應(yīng)考慮進(jìn)行心臟移植。

圍生期心肌病再次妊娠時(shí)再發(fā)的幾率較高，其病率及死亡率也高，因此應(yīng)避免再次受孕。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]范燕燕，王兆平.妊娠合并心臟病的監(jiān)護(hù)與治療(附74例分析).徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)， 2003 23(3).

[2]張麗江.王山米，潘敏.妊高征性心臟病的診斷和處理 1998(05).

[3]范燕燕，王兆平.妊娠合并心臟病的監(jiān)護(hù)與治療(附74例分析).徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2003年03期.

篇7

【關(guān)鍵詞】 妊娠高血壓綜合征； 并發(fā)癥； 心臟病

妊娠期高血壓疾病是妊娠期所特有的疾?。?］，妊娠高血壓綜合征性心臟病，即妊高征并發(fā)急性左心衰竭，是妊高征的嚴(yán)重并發(fā)癥，約占妊娠合并心臟病的5%左右。妊高征性心臟病是在妊高征基礎(chǔ)上發(fā)生的，以心肌損害為特征的急性左心衰竭癥候群［2］。其發(fā)病較隱匿，病情兇險(xiǎn)，早期易誤診，是妊高征患者死亡的主要原因之一。現(xiàn)將筆者所在科2003年3月~2011年8月收治的21例妊高征性心臟病資料分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2003年3月~2011年8月住院產(chǎn)婦妊高征者318例，發(fā)展成妊高征性心臟病者21例。年齡22～34歲，平均27.5歲；其中初產(chǎn)婦16例，經(jīng)產(chǎn)婦5例；單胎妊娠20例，雙胎妊娠1例；孕周＜32周2例，孕32～36周9例，≥37周10例。21例孕產(chǎn)婦均無(wú)進(jìn)行產(chǎn)前常規(guī)檢查，早期心衰3例，18例起病急劇，表現(xiàn)為急性左心衰竭和急性肺水腫。體檢發(fā)現(xiàn)15例心臟擴(kuò)大，14例心尖部可聞及Ⅱ～Ⅲ級(jí)收縮期雜音。14例心電圖表現(xiàn)為低電壓、T波低平或倒置，ST段抬高。18例X線示心影增大和肺水腫。21例妊高征性心臟病者為觀察組，同期妊高征者未發(fā)展成妊高征性心臟病者286例為對(duì)照組。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］ 既往無(wú)慢性高血壓和心臟病史，本次妊娠并發(fā)重度妊高征，妊娠晚期、分娩時(shí)或產(chǎn)后數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)。早期心衰表現(xiàn)有，（1）輕微活動(dòng)即有胸悶、氣急和心悸。（2）休息時(shí)心率＞110次/min，呼吸＞20次/min。（3）夜間常因胸悶不能平臥，需坐起或到窗前呼吸新鮮空氣才能緩解。（4）肺底部有持續(xù)性少量濕音［4］。對(duì)妊高征治療過(guò)程中出現(xiàn)短期內(nèi)體重明顯增加、嚴(yán)重隱性或顯性水腫時(shí)，應(yīng)注意有早期心衰的可能。

1.3 治療方法 應(yīng)用速效強(qiáng)效血管擴(kuò)張劑，一般首選硝普鈉、酚妥拉明等，硝普鈉25 mg加入5％葡萄糖250 ml中避光靜脈滴注，開(kāi)始劑量10~15 μg/min，通常用量40~60 μg/min，根據(jù)血壓情況調(diào)整速度。給予強(qiáng)心藥，西地蘭0.2~0.4 mg加入10%葡萄糖液10 ml緩慢靜脈注射，可以重復(fù)給藥，每隔4~12 h重復(fù)給藥，24 h總用量≤1.2 mg。利尿，給予呋塞米注射液，20~40 mg加入5%葡萄糖注射液20 ml，緩慢推注，可重復(fù)使用。解痙，硫酸鎂針5 g加入5%葡萄糖注射液20 ml，緩慢推注，硫酸鎂針15 g加入5%葡萄糖注射液500 ml靜注，1~2 g/h。廣譜抗生素抗感染治療。對(duì)癥處理，注意控制液體量和輸注速度。必要時(shí)終止妊娠。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS 11.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

觀察組21例中17例在左心衰控制后行剖宮產(chǎn)以終止妊娠，4例經(jīng)陰道分娩。對(duì)照組經(jīng)控制病情后根據(jù)胎兒成熟情況及時(shí)終止妊娠，觀察組剖宮產(chǎn)率(81.0%)明顯高于對(duì)照組(58.8%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。兩組均無(wú)產(chǎn)婦死亡。

3 討論

妊高征性心臟病是妊娠期高血壓疾病病情發(fā)展到一定程度的結(jié)果，治療不及時(shí)可造成孕產(chǎn)婦的死亡［5］。本組無(wú)孕產(chǎn)婦及新生兒死亡，主要與對(duì)本病的早期診斷與及時(shí)治療有關(guān)。本病對(duì)圍生兒的主要損害有早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩及圍生兒死亡。妊高征在孕期保健過(guò)程中，不僅要做到防止胎兒發(fā)育不良和早產(chǎn)，同時(shí)又要防止胎兒窘迫或胎死宮內(nèi)，以降低新生兒窒息和圍生兒病死率。

積極治療原發(fā)病是預(yù)防妊高征性心臟病的最有效方法，對(duì)妊高征患者尤其是重度患者，應(yīng)給予充分的解痙、降壓治療，以解除血管痙攣；降低心臟后負(fù)荷，改善供血供氧；及時(shí)糾正貧血和低蛋白血癥，減少心衰發(fā)生的危險(xiǎn)因素。對(duì)有嚴(yán)重隱性或顯性水腫的患者應(yīng)給予利尿；嚴(yán)格掌握妊高征擴(kuò)容治療的指征；同時(shí)還應(yīng)注意以下幾方面，必須在解痙的基礎(chǔ)上予以擴(kuò)容，應(yīng)補(bǔ)充膠體溶液，有早期心衰時(shí)禁止擴(kuò)容，在對(duì)腦水腫患者應(yīng)用甘露醇脫水治療時(shí)，應(yīng)排除早期心衰的可能，產(chǎn)后輸液應(yīng)注意避免過(guò)多補(bǔ)充晶體溶液［4］。

對(duì)妊高征性心臟病的重要治療措施之一是及時(shí)終止妊娠，分娩時(shí)、子宮收縮及屏氣時(shí)腹壓升高和全身肌肉收縮使回心血量增加，周圍阻力升高，而胎兒娩出后腹壓驟降使血流涌入心臟血管，可能再次誘發(fā)心力衰竭，所以，妊高征性心臟病患者，不宜經(jīng)陰道分娩［5］。剖宮產(chǎn)可以避免以上血液動(dòng)力學(xué)的改變，較陰道分娩者能明顯改善預(yù)后。本組剖宮產(chǎn)率顯著高于對(duì)照組。妊高征心臟病是可以預(yù)防的，普及產(chǎn)前檢查，掌握妊高征的好發(fā)因素，降低重度妊高征的發(fā)生，則可從根本上杜絕妊高征心臟病的發(fā)生。一旦診斷為妊高征，通過(guò)解痙、降壓和有指征的擴(kuò)容、利尿，增加各臟器的血流灌注，降低心臟負(fù)荷，同時(shí)積極糾正貧血和低蛋白血癥，從而減少心衰發(fā)生的危險(xiǎn)。妊高征心臟病的易發(fā)因素如下：嚴(yán)重貧血；孕期體重增加過(guò)多；妊高征合并腹水；低蛋白血征；有上呼吸道感染表現(xiàn)，冬季或氣候突變之際；擴(kuò)容治療指征不當(dāng)濫用者［6］。以上情況均易誘發(fā)妊高征心臟病，特別是以上諸因素并存時(shí)更易發(fā)病，臨床醫(yī)師應(yīng)提高警惕。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004:100.

［2］ Abdel-Hady ES,El-Shamy M,El-Rifai AA,et al.Maternal and perinatal outcome of pregnancies complicated by cardiac disease［J］.Int J Gynaecol Obstet,2005,90:21-25.

［3］ 董曼岳.妊高征心臟病的診斷和防治［J］.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2000,16(7):393.

［4］ 王澤華.妊娠高血壓綜合征性心臟?。跩］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2002,18(5):260-261.

［5］ 林建華,趙偉秀,蘇或,等.妊娠合并心臟病伴肺動(dòng)脈高壓患者的妊娠結(jié)局［J］.中華婦產(chǎn)科雜志,2006,41(2):100-103.

篇8

作者：周瑜， 陳宇涵， 張延珍 作者單位：福建醫(yī)科大學(xué) 附屬協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，福州 350001

【摘要】

目的 探討妊娠合并先天性心臟病手術(shù)后對(duì)妊娠結(jié)局的影響。 方法 回顧性分析48例妊娠合并先天性心臟病患者的臨床資料。 結(jié)果 (1)妊娠合并心臟病患者以先天性心臟病居多(55.8%)，類型以房間隔缺損和室間隔缺損為主(45.8%)。(2)手術(shù)組與未手術(shù)組比較，心功能?！ぜ?jí)與肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生率降低(p<0.05);3例心衰均發(fā)生在未手術(shù)組，死亡1例;手術(shù)組無(wú)早產(chǎn)與圍產(chǎn)兒死亡，而未手術(shù)組早產(chǎn)4例(26.7%)，1例死亡。(3)妊娠合并先天性心臟病分娩方式以剖宮產(chǎn)為主(79.2%)，手術(shù)組與未手術(shù)組比較，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 妊娠合并先天性心臟病確診后宜盡早手術(shù)治療，術(shù)后再妊娠可降低母兒的發(fā)病率及死亡率;剖宮產(chǎn)終止妊娠是比較安全的分娩方式。

【關(guān)鍵詞】 妊娠并發(fā)癥，心血管，心臟缺損，先天性;妊娠結(jié)局，心臟外科手術(shù)

effect of postoperative congenital heart disease on pregnancy outcome

zhou yu, chen yuhan, zhang yanzhen

department of obstetrics and gynecology，the affiliated union hospital, fujian medical university, fuzhou 350001, china

abstract: objective to evaluate the effect of postoperative congenital heart disease on pregnancy outcome. methods a retrospective study was conducted to review clinical data of 48 cases of pregnancy complicated with congenital heart disease from 2002～2009. results (1) congenital heart disease was the most common disease among pregnant women complicated with cardiac diseases (55.8%)，mainly with atrial septal defect and ventricular septal defect (45.8%). (2) compared with the unoperated group, the operated group showed decreased incidence of grade ?！?heart function and pulmonary hypertension(p<0.05);there were 3 cases of heart failure, 1 case of mother death, 4 cases of premature birth , 1 case of prenatal infant death in the unoperated group. (3)caesarean section rate was 79.2% among all patients. conclusions surgery should be indicated for pregnant patients complicated with chd, which can improve the pregnancy outcome and reduce the morbidity. caesarean section is the better choice of safe delivery.

key words: pregnancy complications，cardiovascular; heart defects，congenital; pregnancy outcome;crdiac surgical procedures

妊娠合并心臟病是高危妊娠，在我國(guó)是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。隨著廣譜抗菌素的應(yīng)用，心血管診療技術(shù)的提高，器質(zhì)性心臟病的構(gòu)成比例發(fā)生改變，風(fēng)濕性心臟病的發(fā)病率逐年下降，而先天性心臟病女性患者手術(shù)后得以存活并能夠妊娠。筆者回顧性分析48例妊娠合并先天性心臟病患者的臨床資料，旨在探討心臟手術(shù)對(duì)母兒的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2002年1月-2009年12月分娩的妊娠合并先天性心臟病產(chǎn)婦48例，年齡(25.6±4.3)歲(19～38歲)，確診孕周26+1～41+6周，初產(chǎn)婦41例，經(jīng)產(chǎn)婦7例。未行心臟手術(shù)者15例(31.3%)，經(jīng)手術(shù)后妊娠者32例(66.7%)，另1例于孕期施行手術(shù)(2.1%)。心臟手術(shù)時(shí)間距本次妊娠1～21年。

1.2 心臟病診斷方法及分級(jí)

患者均經(jīng)心外科及產(chǎn)科醫(yī)生根據(jù)病史、體征、心電圖、心臟多普勒超聲、心肌酶學(xué)、必要時(shí)行胸片、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查而確診。入院時(shí)心功能根據(jù)紐約心臟協(xié)會(huì)制定的分級(jí)系統(tǒng)分級(jí)[1]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

計(jì)量資料采用x±s表示，采用spss 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。以p<0.05為差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 先天性心臟病的類型

48例中，22例(45.8%)為房間隔缺損和室間隔缺損為主。妊娠前手術(shù)32例，未手術(shù)15例，另1例在孕26+1周確診為“先天性心臟病，房間隔缺損，二尖瓣關(guān)閉不全，三尖瓣關(guān)閉不全，重度肺動(dòng)脈高壓，心功能ⅲ級(jí)”，孕期在心臟彩超指引下行“房間隔缺損封堵術(shù)”，術(shù)后于孕37+1周剖宮產(chǎn)分娩。先天性心臟病手術(shù)主要為房間隔或室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)、法洛氏四聯(lián)癥矯正術(shù)、瓣膜置換術(shù)(表1)。表1 妊娠合并先天性心臟病的類型(略)，tab 1 the types of pregnant women complicated with congenital heart disease(略)。

2.2 心臟手術(shù)后對(duì)孕產(chǎn)婦心功能影響及結(jié)局

與未手術(shù)組比較，手術(shù)組心功能?！ぜ?jí)的發(fā)生率與繼發(fā)肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生率均降低，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.05)。發(fā)生心衰的3例患者均為未手術(shù)組患者，發(fā)生率為6.3%(3/48)。其中1例于產(chǎn)前發(fā)生心衰，系室間隔缺損伴重度肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致由右向左分流的艾森曼格綜合征，孕28+5周就診于本院，經(jīng)搶救后于孕29+5周行剖宮產(chǎn)終止妊娠，并轉(zhuǎn)入icu，好轉(zhuǎn)出院;2例于產(chǎn)后發(fā)生心衰，其中1例為動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，重度肺動(dòng)脈高壓，剖宮產(chǎn)后發(fā)生急性左心衰，肺水腫，術(shù)后持續(xù)低氧血癥，搶救無(wú)效死亡。手術(shù)組無(wú)死亡病例(表2)。表2 心臟手術(shù)后對(duì)孕產(chǎn)婦心功能影響及結(jié)局(略)，tab 2 the influence and outcome of heart function after cardiac operation(略)。

2.3 分娩方式及心臟手術(shù)后對(duì)圍產(chǎn)兒的影響

48例中行剖宮產(chǎn)分娩38例(79.2%)，手術(shù)組與未手術(shù)組均有較高的剖宮產(chǎn)率，兩者比較差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p>0.05)。剖宮產(chǎn)指征：先天性心臟病因素15例(39.5%)，產(chǎn)科因素11例(28.9%)，社會(huì)因素12例(31.6%)。手術(shù)組新生兒出生體質(zhì)量(3 158.8±487.9)g，胎齡(275.6±8.3)d;未手術(shù)組新生兒出生體質(zhì)量(2 776.7±734.3)g，胎齡(263.5±17.7)d，兩者比較差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.05)。手術(shù)組無(wú)早產(chǎn)與圍產(chǎn)兒死亡;未手術(shù)組早產(chǎn)4例，占該組的26.7%，1例死亡，出生時(shí)體質(zhì)量?jī)H860 g，其母為艾森曼格綜合征，心功能ⅳ級(jí)。手術(shù)組與未手術(shù)組小于胎齡兒(sag)發(fā)生率無(wú)明顯差別(p>0.05，表3)。表3 心臟手術(shù)后對(duì)分娩方式及圍產(chǎn)兒影響(略)，tab 3 the influence of delivery and prenatal prenatal infant after cardiac operation(略)。

3 討論

妊娠合并心臟病是高危妊娠之一，隨著風(fēng)濕性心臟病的減少及心臟外科手術(shù)的迅速發(fā)展，妊娠合并先天性心臟病已躍居妊娠合并心臟病的首位。筆者醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，1997-2004年妊娠合并心臟病以風(fēng)濕性心臟病居多(42.4%)，其次為先天性心臟病(21.2%)[2]。而本組資料統(tǒng)計(jì)顯示，2002-2009年，妊娠合并先天性心臟病已占55.8%(48/86)。

3.1 先天性心臟病手術(shù)后對(duì)妊娠的影響

當(dāng)孕婦合并心臟病時(shí)，不斷增加的循環(huán)負(fù)荷可能導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)出現(xiàn)紊亂，使心臟病病情惡化或促使孕前無(wú)癥狀的心臟疾病發(fā)作，嚴(yán)重影響母兒的安危。先天性心臟病的孕婦能否順利妊娠分娩關(guān)鍵在于心功能狀況。一般來(lái)說(shuō)，心功能ⅰ級(jí)以及大部分心功能ⅱ級(jí)的孕婦在妊娠過(guò)程中不發(fā)病，罕見(jiàn)死亡[3]。本組中，32例孕前實(shí)施了心臟手術(shù)，其中心功能達(dá)ⅰ～ⅱ級(jí)的31例，占手術(shù)組的93.9%;有6例屬較嚴(yán)重由右向左分流型先心，但4例法洛四聯(lián)癥患者孕前手術(shù)后心功能恢復(fù)至ⅰ～ⅱ級(jí)，順利渡過(guò)妊娠及分娩。本組資料表明，心臟手術(shù)能夠明顯改善產(chǎn)婦的心功能狀況，使產(chǎn)婦安全渡過(guò)妊娠分娩期，同時(shí)提示，嚴(yán)重先天性心臟病婦女應(yīng)于手術(shù)后妊娠更安全。孕期實(shí)施心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，因?yàn)槿焉锲谘鲃?dòng)力學(xué)的改變使心臟儲(chǔ)備能力下降，影響心臟手術(shù)后的恢復(fù)，加之術(shù)中用藥及體外循環(huán)會(huì)影響胎兒。有統(tǒng)計(jì)稱，妊娠期行開(kāi)放式心臟手術(shù)可增加5%孕婦死亡率及33%圍生期死亡率[4]，建議盡量在孕前實(shí)施心臟手術(shù)。

3.2 先天性心臟病手術(shù)后對(duì)圍產(chǎn)兒影響

妊娠合并心臟病為高危妊娠，心功能狀態(tài)與圍生兒的生存質(zhì)量密切相關(guān)。如心功能不佳，可導(dǎo)致血循環(huán)處于低氧狀態(tài)，胎盤灌注不足，影響胎兒生長(zhǎng)發(fā)育。國(guó)外的研究資料中，早產(chǎn)及小于胎齡兒為妊娠合并心臟病最為常見(jiàn)的圍生期合并癥。本組資料中早產(chǎn)與圍產(chǎn)兒死亡均發(fā)生在未手術(shù)組，雖然手術(shù)組與未手術(shù)組sag的發(fā)生率無(wú)明顯差異，但手術(shù)組圍產(chǎn)兒的平均體質(zhì)量及胎齡與未手術(shù)組比較均增加。另有文獻(xiàn)報(bào)道，患有先天性心臟病的孕婦其胎兒先天性心臟病的發(fā)病率比正常孕婦高3～6倍，子代再現(xiàn)率2%，而孕前行心臟矯正術(shù)，其子代先心病發(fā)病率可以減少50%[5]。王虹報(bào)道，72例先天性心臟病母親體檢發(fā)現(xiàn)其幼兒先天性心臟病2例，子代再現(xiàn)率2.7%，故對(duì)有先天性心臟病的婦女應(yīng)建議其盡早手術(shù)[6]。筆者醫(yī)院尚未開(kāi)展子代的監(jiān)測(cè)，故未能比較，今后需加強(qiáng)孕期胎兒超聲心動(dòng)檢查或產(chǎn)后早期嬰幼兒超聲心動(dòng)檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)先天性心臟病，早期治療。

3.3 先天性心臟病手術(shù)后對(duì)分娩方式的影響

剖宮產(chǎn)可消除宮縮引起的疼痛，且剖宮產(chǎn)多選用連續(xù)硬膜外麻醉，可降低周圍血管阻力，減輕心臟負(fù)擔(dān)。本組資料顯示，手術(shù)組與未手術(shù)組均有較高的剖宮產(chǎn)率，剖宮產(chǎn)指征中先天性心臟病因素占39.5%。剖宮產(chǎn)率升高可能與以下因素有關(guān)：(1)社會(huì)因素的影響。雖然部分孕婦在孕前經(jīng)過(guò)手術(shù)糾治后，心功能與常人無(wú)異，但仍擔(dān)心無(wú)法耐受分娩，要求剖宮產(chǎn)。(2)隨著剖宮產(chǎn)技術(shù)提高，在一定程度上剖宮產(chǎn)比陰道分娩更加安全，部分心功能ⅰ～ⅱ級(jí)患者也放寬了剖宮產(chǎn)指征。先天性心臟病手術(shù)后，心功能ⅰ～ⅱ級(jí)婦女，妊娠后監(jiān)測(cè)心功能仍然良好，可陰道試產(chǎn)，但復(fù)雜心臟矯正手術(shù)后或孕期檢查提示肺動(dòng)脈高壓，應(yīng)以剖宮產(chǎn)為宜。所有先天性心臟病婦女產(chǎn)后24～48 h應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和心電圖，防止由于產(chǎn)后靜脈回心血量增多造成的風(fēng)險(xiǎn)。

3.4 加強(qiáng)孕前咨詢及孕期保健

妊娠合并心臟病在孕產(chǎn)婦間接死因中占首要位置[7]，因此加強(qiáng)遺傳咨詢和產(chǎn)前檢查有重要的臨床意義。一般來(lái)說(shuō)，單純的、無(wú)明顯血流動(dòng)力影響(如房間隔缺損之類)的先天性心臟病遺傳性低，反之則高，如馬凡綜合征遺傳率高達(dá)50%，艾森曼格綜合征遺傳率達(dá)27.7%[89]。對(duì)于這類患者應(yīng)建議盡量避免妊娠或進(jìn)行產(chǎn)前遺傳診斷。國(guó)內(nèi)外報(bào)道，有3種先天性心臟病患者不宜妊娠：左向右分流組中重度肺動(dòng)脈高壓至艾森曼格綜合征者、未經(jīng)手術(shù)的法洛四聯(lián)癥患者、重度肺動(dòng)脈狹窄和主動(dòng)脈狹窄者。先天性心臟病婦女手術(shù)后2年，心功能良好者可以妊娠，并可獲得較好的圍產(chǎn)結(jié)局。在臨床工作中，也遇到一些患者未經(jīng)醫(yī)生同意擅自妊娠，往往待心功能不良來(lái)院時(shí)已是妊娠中晚期，這時(shí)就需要多科室聯(lián)合治療，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，盡最大努力減少孕產(chǎn)婦死亡。

【參考文獻(xiàn)】

[1] 曹澤毅. 中華婦產(chǎn)科學(xué)[m]. 北京:人民衛(wèi)生出版社, 1999:452.

[2] 潘劍榕,陳宇涵,陳志輝. 妊娠合并心臟病66例臨床分析[j]. 心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志, 2005,14(6):556558.

[3] kenneth j,leveno. 威廉姆斯產(chǎn)科學(xué)手冊(cè)妊娠并發(fā)癥[m]. 龔曉明,邊旭明, 譯.北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2008:266.

[4] aisling j c,sara a t. heart disease in pregnancy[j]. medicine, 2006,34(8):307311.

[5] oakley c,child a,jung b, et al. expert consensus document on management of cardiovascular disease during pregnancy. the task force on the management of cardiovascular diseases during pregnancy of the european society of cardiology[j]. eur heart, 2003,24:761.

[6] 王虹,李斌. 妊娠合并心臟病72例臨床分析[j]. 中國(guó)婦幼保健, 2008,23(29):41134115.

[7] lewis g. why mothers die 20002002: the sixth report of confidential enquiries into maternal deaths in the united kingdom[m]. london: rcog press. 2004.

[8] drenthen w,pieper p g,roos hesselink j w, et al. outcome of pregnancy in women with congenital heart disease: a literature review[j]. j am coll cardiol, 2007,49(24):23032311.

篇9

[關(guān)鍵詞] 風(fēng)心??；換瓣術(shù)后；妊娠；分娩；華法林；規(guī)范產(chǎn)檢

[中圖分類號(hào)] r714.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] a [文章編號(hào)] 1674-4721（2013）05（c）-0019-03

20世紀(jì)80年代后期，隨著心臟病診斷技術(shù)的進(jìn)步及外科手術(shù)的發(fā)展，心臟瓣膜置換術(shù)（cardiovalve replacement，cvr）增大了換瓣術(shù)后妊娠女性的概率，患有嚴(yán)重瓣膜性心臟病的女性也可以在合理的治療后進(jìn)行妊娠。本研究旨在通過(guò)本院5年來(lái)診斷為cvf術(shù)后妊娠患者的臨床患者資料進(jìn)行回顧性及前瞻性研究分析，探討有效的對(duì)策并應(yīng)用于臨床有效改善cvr換瓣術(shù)后妊娠結(jié)局，減少母兒并發(fā)癥發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年1月～2013年1月337例cvr術(shù)后妊娠產(chǎn)婦，將其作為研究對(duì)象，占同期本院婦產(chǎn)科總分娩（5310例）的6.35%。年齡23～41歲，平均29.8歲。孕齡11～40周，其中，初產(chǎn)婦202例，經(jīng)產(chǎn)婦135例。cvr術(shù)后距妊娠時(shí)間為0.8～9.0年，平均2.83年。所有cvr孕婦均置換機(jī)械瓣膜，換瓣術(shù)后口服華法林抗凝。其中心功能ⅰ、ⅱ級(jí)的321例，ⅲ級(jí)13例，ⅳ級(jí)3例。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)既往心臟病史、超聲心動(dòng)圖及產(chǎn)科其他各項(xiàng)常規(guī)檢查確診為風(fēng)濕性心臟病（風(fēng)心?。Q瓣術(shù)后妊娠產(chǎn)婦。

1.3 心功能分級(jí)

依據(jù)美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（nyha）制定的關(guān)于心功能分級(jí)的判定標(biāo)準(zhǔn)，共分四級(jí)，心功能ⅱ級(jí)以上者接收入院行治療。

1.4 抗凝治療

337例換瓣術(shù)后妊娠者，其中42例由華法林治療改為肝素抗凝治療，90 d后再次行華法林治療，其余295例患者整個(gè)孕期一直口服華法林抗凝治療，維持pt和inr在正常對(duì)照值的1.5～2倍。待產(chǎn)婦分娩后48 h內(nèi)，無(wú)出血征象后行肝素抗凝，3 d后停藥，繼續(xù)調(diào)整inr，至目標(biāo)值后長(zhǎng)期抗凝。

1.5 研究方法

取2008年1月～2009年12月?lián)Q瓣術(shù)后妊娠患者回顧性分析，選定研究因素；2009年1月開(kāi)始選定合適患者，評(píng)估后安排計(jì)劃妊娠，對(duì)影響妊娠結(jié)局的因素進(jìn)行有效監(jiān)控與干預(yù)，觀察妊娠結(jié)局。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用spss 15.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以p < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同心功能分級(jí)與孕周、新生兒體重關(guān)系的研究情況

不同心功能分級(jí)與孕周、新生兒體重的關(guān)系，具體見(jiàn)表 1。

2.2 抗凝效果及對(duì)母兒結(jié)局影響

42例孕早期肝素代替華法令抗凝患者中，其中1例孕婦孕10周出現(xiàn)二尖瓣機(jī)械瓣膜關(guān)閉不良，行再次二尖瓣置換術(shù)，術(shù)后終止妊娠。余336例換瓣術(shù)后妊娠，其中，308例為足月妊娠，24例為早產(chǎn)，3例為自然流產(chǎn)，1例為人工流產(chǎn)。所有對(duì)象均未出現(xiàn)胎盤早剝現(xiàn)象。陰道分娩6例中，平產(chǎn)4例，2例在第二產(chǎn)程輔以陰道助娩，產(chǎn)后出血284～322 ml。剖宮產(chǎn)330例中，心功能ⅱ級(jí)者11例，ⅲ級(jí)者1例，1例剖宮產(chǎn)術(shù)中出血，約855 ml，inr=1.41，提示產(chǎn)婦華法林對(duì)抗過(guò)少，追加維生素k1 10 mg，靜脈注射后恢復(fù)。其余失血量均在500 ml以下。332例完成分娩者無(wú)死胎發(fā)生。所有新生兒阿氏評(píng)分均在7分以上。除早產(chǎn)兒外，新生兒體重（3050±450） g。所有新生兒均無(wú)畸形。

2.3 規(guī)范產(chǎn)檢與妊娠結(jié)局關(guān)系

見(jiàn)表2。

2.4 妊娠結(jié)局情況

計(jì)劃分娩組妊娠結(jié)局明顯優(yōu)于急診分娩組，17例急診分娩組發(fā)生心功能不全患者3例，產(chǎn)后出血量（300±88） ml，新生兒出現(xiàn)皮下瘀斑1例。計(jì)劃分娩組無(wú)發(fā)生分娩期心功能不全患者，產(chǎn)后出血（280±50） ml，新生兒未發(fā)生出血傾向患者。其中319

例行擇期剖宮產(chǎn)，剖宮產(chǎn)率為94.66%，無(wú)發(fā)生心功能不全患者，無(wú)產(chǎn)婦及新生兒死亡。

3 討論

妊娠合并心臟病作為產(chǎn)科高危合并癥之一，在我國(guó)非直接產(chǎn)科死亡原因中位居第一位[1]。1996～2000年關(guān)于孕產(chǎn)婦死亡率的調(diào)查報(bào)告指出，妊娠合并心臟病在孕產(chǎn)婦死亡率中占6.7%～10.7%[2]。其中風(fēng)濕性心臟?。╮heumatic heart disease，rhd）是我國(guó)20世紀(jì)80年代前最為常見(jiàn)的妊娠合并心臟病型。madazli r等[3]在對(duì)一發(fā)展中國(guó)家進(jìn)行妊娠合并心臟病的研究時(shí)發(fā)現(xiàn)，風(fēng)濕性心臟病比例高達(dá)87.15%。近年來(lái)，隨著心臟病診斷技術(shù)的進(jìn)步和外科手術(shù)的高度發(fā)展，cvr增加了風(fēng)濕性心臟病換瓣術(shù)后妊娠的女性。

3.1 cvr術(shù)后妊娠的時(shí)機(jī)及其安全性

安全性是cvr術(shù)后妊娠最為關(guān)注的問(wèn)題，多數(shù)研究顯示[4]，育齡婦女在cvr術(shù)后1.5～2.0年，心功能ⅱ～ⅲ級(jí)有能夠妊娠的可能。本研究論證心功能?！ぜ?jí)患者平均孕周、新生兒平均體重均明顯低于心功能ⅰ～ⅱ級(jí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p < 0.05）。妊娠期母親合并有心臟病，尤其對(duì)于心功能不全者，低氧狀態(tài)的血循環(huán)，可導(dǎo)致組織血流灌注不足，胎兒的正常發(fā)育受到影響和抑制，體重降低。因此應(yīng)加強(qiáng)cvr術(shù)后預(yù)妊娠婦女的心理安慰，對(duì)相關(guān)知識(shí)進(jìn)行傳講，使其更為詳細(xì)且準(zhǔn)確地了解自己的身體狀況，以積極的心態(tài)應(yīng)對(duì)疾病。并由心內(nèi)外科、產(chǎn)科醫(yī)生共同配合加強(qiáng)對(duì)心功能評(píng)估和監(jiān)護(hù)，力使其心功能維持在ⅰ～ⅱ級(jí)范圍內(nèi)，不僅利于孕婦安全，而且可提高圍生兒質(zhì)量術(shù)后妊娠抗凝方案的選擇依據(jù)

目前主要的抗凝劑包括口服抗凝劑及皮下注射肝素這兩類[5]。肝素由于其分子顆粒大，透過(guò)胎盤屏障不易進(jìn)入胎兒體內(nèi)，故孕期應(yīng)用相對(duì)比較安全。也有文獻(xiàn)[6]報(bào)道皮下注射肝素對(duì)于預(yù)防血栓、栓塞效果并不明顯。華法林作為香豆素類衍生物，它通過(guò)胎盤，阻止肝細(xì)胞合成凝血因子發(fā)揮作用，但存在流產(chǎn)、早產(chǎn)、胚胎停育、畸行兒的危險(xiǎn)[7]。但近年來(lái)有關(guān)行華法林抗凝治療妊娠成功的報(bào)道較多，該類研究指出華法林鈉胚胎病被夸大。本研究332例完成分娩者無(wú)死胎發(fā)生。所有新生兒阿氏評(píng)分均在7分以上。故認(rèn)為小劑量華法林相對(duì)安全，費(fèi)用低，患者依從性好。

3.3 規(guī)范產(chǎn)檢有助于改善cvr術(shù)后妊娠母兒預(yù)后

規(guī)范產(chǎn)檢是保障母兒安全的基礎(chǔ)，對(duì)心臟病者尤為重要。cvr術(shù)后妊娠應(yīng)在產(chǎn)科及心內(nèi)科醫(yī)師共同配合及監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。本研究中規(guī)范產(chǎn)檢組母兒預(yù)后良好。

3.4 計(jì)劃終止妊娠

計(jì)劃終止妊娠有助于改善cvr術(shù)后妊娠母兒結(jié)局，分娩方式首選氣管全麻下剖宮產(chǎn)分娩。cvr術(shù)后妊娠婦女一般建議在預(yù)產(chǎn)期前2周入院待產(chǎn)，選擇最佳時(shí)機(jī)計(jì)劃分娩。剖宮產(chǎn)結(jié)束后行分娩往往會(huì)由于陰道分娩時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)的改變、產(chǎn)程的不可控制性等因素加重患者的心臟負(fù)擔(dān)。麻醉狀態(tài)下行剖宮產(chǎn)可顯著緩解周圍血管的阻力，心臟負(fù)擔(dān)減輕，產(chǎn)程也明顯減短，按照調(diào)整劑量使用抗凝劑，尤其對(duì)于合并妊高征、胎兒窘迫、凝血功能障礙的妊娠者，可較好地處理術(shù)中出血[8]。

總之，cvr術(shù)后妊娠及分娩時(shí)所伴有的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)大于正常妊娠婦女，故孕前充分掌握產(chǎn)婦機(jī)體狀況，明確妊娠所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，積極有效地配合診治，合理抗凝，加強(qiáng)心功能監(jiān)護(hù)，定期行產(chǎn)檢，規(guī)范孕期監(jiān)控及有效干預(yù)可明顯改善風(fēng)心病換瓣術(shù)后妊娠結(jié)局。

[參考文獻(xiàn)]

[1] arafeh jm，baird sm. cardiac disease inpregnancy[j]. crit care nurs q，2006，29（1）：32-52.

[2] suaon sw，duncan ma，chase va，et al. cardiopulmonary by pass and mitral valve replacement during pregnancy[j]. perfusion，2005，20（6）：359-368.

[3] madazli r，sal v，cift t，et al. pregnancy ou tcom es in women with heartdisease[j]. arch gynecol obstet，2009，12（3）：27.

[4] puvimanasinghe jp，takkenberg jj，edwards mb，et al. comparison of outcomes after aortic valve replacement with amechanical valve or a bioprosthesis using microsimulation[j]. heart，2004，90（10）：1172-1178.

[5] mclintock c. anticoagulant therapy in pregnant wowen with mechanical prosthetic heart valves：no easy option[j]. thromb res，2011，127（suppl 3）：s56-s60.

[6] salazar e，izaguirre r，verdejo j，et al. failure of adjusted do

sesof subcutaneous heparin to prevent thromboembolic phenomena inpregnant patients with mechanical cardiac valve prostheses[j]. jam coll cardiol，1996，27（7）：1698-1703.

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【關(guān)鍵詞】 妊娠合并心力衰竭 診斷要點(diǎn) 治療

【概述】

心臟病患者在妊娠、分娩及產(chǎn)褥早期，都可能因心臟負(fù)擔(dān)加重而發(fā)生心力衰竭，甚至威脅生命，是孕產(chǎn)婦死亡的四大原因之一，早期診斷和及時(shí)處理極為重要。

臨床資料

1999年3月至2008年9月期間，共接治妊娠合并心力衰竭 24例，年齡20歲～32歲，平均26．2歲，初產(chǎn)婦23例、經(jīng)產(chǎn)婦1例，孕周35周～40周。

【診斷要點(diǎn)】

1．病史

(1)心臟病史，疾病種類，治療經(jīng)過(guò)。

(2)有無(wú)心衰史，發(fā)作時(shí)有無(wú)誘因。

(3)孕期勞累后有無(wú)心悸、氣急、發(fā)紺及能否平臥。

(4)能否勝任家務(wù)勞動(dòng)或工作。

(5)對(duì)近2周用過(guò)洋地黃類制劑者，應(yīng)詢問(wèn)用法、劑量及停藥情況。

2．臨床表現(xiàn)

(1)視診：有無(wú)發(fā)紺、呼吸困難、頸靜脈怒張、浮腫、貧血。

(2)心肺檢查：心臟有無(wú)擴(kuò)大，有無(wú)雜音，雜音部位、性質(zhì)、程度、心律、心率；肺部有無(wú)噦音。

(3)腹部：有無(wú)腹水，是否觸及肝腫大。

3．輔助檢查

(1)血常規(guī)：妊娠早、晚期及住院時(shí)應(yīng)隨訪血常規(guī)變化。

(2)胸部X線檢查：妊娠期必要時(shí)可予攝片。

(3)心電圖：常規(guī)檢查。

(4)動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)(Holter檢測(cè))：根據(jù)心電圖檢查結(jié)果決定。

(5)超聲心動(dòng)圖檢查：有條件的醫(yī)院可作為常規(guī)檢查項(xiàng)目。

(6)心肌酶：有條件的醫(yī)院可酌情檢測(cè)。

4．心功能分類 以孕婦日常體力活動(dòng)耐受為依據(jù)。

(1)I級(jí)：對(duì)一般體力活動(dòng)不受限制，不產(chǎn)生任何不適。

(2)Ⅱ級(jí)：對(duì)一般體力活動(dòng)略受限制，休息時(shí)無(wú)不適，日常勞動(dòng)感疲勞、心悸、氣急。

(3)Ⅲ級(jí)：對(duì)一般體力活動(dòng)明顯受限制，休息時(shí)雖無(wú)不適，但稍事活動(dòng)即感疲勞、心悸、氣急或有早期心力衰竭現(xiàn)象，或過(guò)去有心衰史者。

(4)Ⅳ級(jí)：對(duì)任何輕微活動(dòng)即感到不適，休息時(shí)仍有心悸、氣急，有明顯心力衰竭現(xiàn)象。

5．心力衰竭的診斷

(1)早期表現(xiàn)：

1)輕微活動(dòng)即有胸悶、氣急和心悸。

2)休息時(shí)心率>100次／分，呼吸>20次／分。

3)夜間常因胸悶不能平臥。

4)肺底部有持續(xù)性少量濕噦音。

(2)心衰表現(xiàn)：

1)端坐呼吸或需兩腿下垂于床邊坐位。

2)氣急，發(fā)紺，咳嗽，咯血或血性泡沫痰。

3)頸靜脈怒張，肝腫大，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性。

4)肺底部有持續(xù)性濕噦音。

【治療方案及原則】

產(chǎn)前檢查發(fā)現(xiàn)為重癥病例，轉(zhuǎn)市級(jí)或三級(jí)醫(yī)院治療。

1．終止妊娠的指征 有下列情況之一者，應(yīng)終止妊娠：

(1)心功能Ⅲ級(jí)或Ⅲ級(jí)以上者。

(2)有心力衰竭史者，或心臟病合并肺動(dòng)脈高壓者。

(3)發(fā)紺型先心病，尤其是右向左分流型先心病而未經(jīng)心臟矯正術(shù)者。

(4)活動(dòng)性風(fēng)濕熱者。

(5)嚴(yán)重的二尖瓣狹窄或主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，特別是聯(lián)合瓣膜病變者。

(6)心臟手術(shù)后心功能未得到改善者，或置換金屬瓣膜者。

(7)心臟明顯擴(kuò)大，或曾有腦栓塞而恢復(fù)不全者。

(8)嚴(yán)重心律失常者。

(9)心臟病并發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者。

(10)急性心肌炎活動(dòng)期。

2．終止妊娠的方法 妊娠3個(gè)月以內(nèi)可行人工流產(chǎn)術(shù)，妊娠5個(gè)月以上者需慎重考慮，有心力衰竭者必須在心衰控制后再行終止妊娠。

3．妊娠期的處理 產(chǎn)前檢查自妊娠12周后每2周1次，20周起每周1次，產(chǎn)、內(nèi)科共管，嚴(yán)密觀察心臟功能，應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)早期心衰以及時(shí)處理，并注意以下情況：

(1)充分休息，限制體力活動(dòng)，避免勞累和情緒激動(dòng)。

(2)限制鈉鹽攝人，每日3～4g，預(yù)防水腫。予以高蛋白低脂肪富含維生素的飲食，少量多餐。

(3)防治貧血、上呼吸道感染及便秘。

(4)預(yù)產(chǎn)期前2周入院待產(chǎn)。

(5)心臟功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)者，立即住院治療。

(6)如需輸血宜進(jìn)行成分輸血。

(7)如需補(bǔ)液則限制液量及速度。

4．待產(chǎn)及臨產(chǎn)時(shí)的處理

(1)待產(chǎn)時(shí)處理：

1)臥床休息，間斷吸氧，進(jìn)低鹽飲食。

2)測(cè)體溫、脈搏及呼吸，每2小時(shí)1次。

3)查血、尿常規(guī)、心電圖，必要時(shí)做血K+、Na+、Cl-測(cè)定及血?dú)夥治觥?/p>

4)水腫明顯者，可用呋塞米(速尿)20～40mg靜注或肌注。

5)應(yīng)用適量鎮(zhèn)靜劑，如地西泮(安定)2．5mg，每日3次，口服。

(2)產(chǎn)程處理：心功能I～Ⅱ級(jí)可經(jīng)陰道分娩。

1)第一產(chǎn)程處理：①注意飲食攝入量，保證必要的休息，適當(dāng)使用哌替啶(度冷丁)、異丙嗪(非那根)等，使患者安靜；②半臥位，吸氧，測(cè)體溫、脈搏、呼吸及血壓，每4小時(shí)1次，必要時(shí)每1～2小時(shí)1次；③抗生素預(yù)防感染；④心率>120次／分，呼吸>28次/分，可用去乙酰毛花苷0?2～0.4mg+25％葡萄糖溶液20ml，緩慢靜注。

2)第二產(chǎn)程處理：縮短第二產(chǎn)程，防止產(chǎn)婦用力屏氣，可行產(chǎn)鉗或吸引器助產(chǎn)。胎兒娩出后常規(guī)注射鎮(zhèn)靜劑。腹部放置沙袋，防止腹壓突然下降、內(nèi)臟血管充血而發(fā)生心衰。

3)第三產(chǎn)程處理：①預(yù)防產(chǎn)后出血，胎盤娩出后以按摩子宮為主，如m血較多，可肌注或?qū)m底注射縮宮素5～10U，以促使子宮收縮，防止產(chǎn)后出血；②在產(chǎn)房觀察2小時(shí)，待病情穩(wěn)定后送休養(yǎng)室。

5．產(chǎn)褥期的處理

(1)產(chǎn)后7日尤其在24小時(shí)內(nèi)，要嚴(yán)密觀察呼吸、脈搏，每4小時(shí)1次，心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)者，每2小時(shí)1次。嚴(yán)密注意心衰癥狀，最好采用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心率、血壓。

(2)產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)絕對(duì)臥床休息，以后需要適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，注意預(yù)防栓子脫落形成肺栓塞。根據(jù)心功能情況，決定產(chǎn)后出院的時(shí)間。

(3)從產(chǎn)程開(kāi)始至產(chǎn)后1周使用抗生素，宜用大劑量，主要為青霉素，以預(yù)防感染。

(4)心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)者不宜哺乳。

6．剖宮產(chǎn)問(wèn)題

(1)心功能I～Ⅱ級(jí)有產(chǎn)科指征者，或曾行復(fù)雜心臟畸形矯正術(shù)者，或心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí)者，或有明顯肺動(dòng)脈高壓、先天性心臟病大動(dòng)脈騎跨、擴(kuò)張型心肌病、心臟病栓子脫落有過(guò)栓塞病史及較重的心律失常者，均應(yīng)行剖宮產(chǎn)分娩。。

(2)連續(xù)硬膜外麻醉。原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、主動(dòng)脈狹窄等心排出量減少時(shí)，不宜使用硬膜外麻醉。

(3)胎兒娩出后立即于腹部放置沙袋以維持腹壓。

(4)嚴(yán)格控制輸液量在500ml左右，并注意輸液速度，及時(shí)適當(dāng)應(yīng)用強(qiáng)心苷類藥物。

(5)采用心電監(jiān)護(hù)儀，術(shù)中和術(shù)后密切監(jiān)護(hù)心率、血壓和呼吸。

(6)術(shù)中禁用麥角新堿；行縮宮素5～10U子宮肌內(nèi)注射，盡量不做靜脈滴注；必要時(shí)可采用小劑量前列腺素F2a子宮肌內(nèi)注射。

(7)盡量縮短手術(shù)時(shí)間，嚴(yán)格無(wú)菌操作。

(8)妊娠合并嚴(yán)重心臟病時(shí)或在有條件的醫(yī)院中，術(shù)中最好有心臟內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助監(jiān)護(hù)。

7．急性心衰的處理

(1)：半臥位，臥床休息，并予吸氧。

(2)鎮(zhèn)靜：?jiǎn)岱?～10mg肌注或哌替啶50～70mg肌注。

(3)利尿：速尿20～40mg肌注或靜脈注入。

(4)洋地黃類藥物：對(duì)心瓣膜病、先心、高血壓心臟病引起的充血性心臟病療效較好。對(duì)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速和快速型心房顫動(dòng)或搏動(dòng)并發(fā)心衰時(shí)有明顯效果，而高排血量型心衰、肺心病、活動(dòng)性心肌炎、嚴(yán)重心肌勞損等療效差。

(5)低排高阻性心衰：予以強(qiáng)心利尿，多采用快速洋地黃化，如去乙酰毛花苷0.2～0.4mg置25％葡萄糖溶液中緩慢靜注，1～2小時(shí)后可再給1次，注意總量勿超過(guò)0.8～1.0mg，因心衰者易發(fā)生洋地黃中毒。然后改為口服藥維持，同時(shí)快速給予利尿劑呋塞米40mg靜注。對(duì)合并肺水腫者，更為需要。

(6)慢性心衰：地高辛0.25mg，每日1次，6～7天，心率

(7)妊高征并發(fā)心衰時(shí)應(yīng)給擴(kuò)血管藥。首選芐胺唑啉，酌情選用硝普鈉或硝酸甘油。

(8)對(duì)擴(kuò)張型心肌病者還應(yīng)酌情使用激素，有血栓形成者加用抗凝劑。

參 考 文 獻(xiàn)

[1]豐有吉，沈鏗.婦產(chǎn)科學(xué) 2002.

[2]韓鳳珍，周沫，聞安民.妊娠合并肺動(dòng)脈高壓23例分析