導(dǎo)語：鄉(xiāng)村醫(yī)生收入和社會保障調(diào)查分析一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

1調(diào)查結(jié)果

1.1鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍的基本情況。調(diào)查結(jié)果顯示，鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍中男性占70.8%，女性占29.2%，男女比例懸殊的問題比較突出[3]。行醫(yī)方式以西醫(yī)為主的占55.56%，中西醫(yī)結(jié)合的占39.68%，以中醫(yī)為主的占4.76%，將婦幼保健作為主要行醫(yī)方式的鄉(xiāng)村醫(yī)生只有40人，其中25人是女性。由于女性鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)量少，婦幼保健等許多涉及女性病患的工作不易開展，不利于鄉(xiāng)村醫(yī)生職能的發(fā)揮。鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍的平均年齡為43.84歲，30歲及以下的年輕鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)量較少，僅占9.52%；主要集中在31～45歲，占49.21%；60歲以上的鄉(xiāng)村醫(yī)生占12.70%。調(diào)查顯示，鄉(xiāng)村醫(yī)生平均工作年限為21.87年，最高的達(dá)46年，30年以上的占25.40%，5年以下的占6.35%，以11～20年居多?？梢?，河南省鄉(xiāng)村醫(yī)生年齡整體偏大，存在隊伍老化現(xiàn)象和后繼乏人的情況。衛(wèi)生經(jīng)濟研究2019年5月第36卷第5期總第385期學(xué)歷和執(zhí)業(yè)資格方面，鄉(xiāng)村醫(yī)生以高中和中專學(xué)歷為主，占71.43%；其次為大專學(xué)歷，占20.63%，本科及以上學(xué)歷僅占6%。實行《鄉(xiāng)村醫(yī)生管理條例》以來，國家加強了對鄉(xiāng)村醫(yī)生的管理，嚴(yán)格把關(guān)鄉(xiāng)村醫(yī)生的執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入，擁有執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格的鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)呈現(xiàn)明顯的增長趨勢[4]。本次調(diào)查的鄉(xiāng)村醫(yī)生中，持有鄉(xiāng)村醫(yī)生上崗證的占62.87%，持有執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格證的（包含已轉(zhuǎn)化的）占33.33%，另有12人為暫未取得執(zhí)業(yè)資格證的衛(wèi)生員（占3.81%），反映出村衛(wèi)生室的診療水平和公共衛(wèi)生服務(wù)水平在不斷提升。1.2鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入情況。315名鄉(xiāng)村醫(yī)生中，223人（70.07%）月均收入1000～2000元，19人低于1000元，3001～5000元的僅16人。從近三年的年均收入看，主要集中在10000～19999元，近20%的鄉(xiāng)村醫(yī)生低于10000元，僅6人達(dá)到50000元以上?？梢?，河南省鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入水平偏低?；舅幬镏贫鹊膶嵤︵l(xiāng)村醫(yī)生的收入有很大的影響。82.54%的人反映實施基本藥物制度后收入呈下降趨勢，53.97%的人認(rèn)為近三年的收入呈下降趨勢，滿足當(dāng)前的生活需要存在一定的困難。鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入渠道由新醫(yī)改前以藥品收入、醫(yī)療服務(wù)收入和農(nóng)副業(yè)收入為主逐漸過渡為政府補貼、醫(yī)療服務(wù)收入和農(nóng)副業(yè)收入三個途徑。政府補貼主要包括公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費補助、基本藥物補助、一般診療費補助和其他補助等。公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費補助在政府補貼中所占比重最大，其次為診療費補助，基本藥物補助所占比重最小。60.32%的鄉(xiāng)村醫(yī)生認(rèn)為農(nóng)副業(yè)收入是主要的收入來源，若無農(nóng)副業(yè)收入，則會給生活帶來很大的困擾。鄉(xiāng)村醫(yī)生群體對農(nóng)副業(yè)收入的依賴，無疑會對鄉(xiāng)村醫(yī)生的專業(yè)化程度和公共衛(wèi)生服務(wù)能力的提升造成一定的“羈絆”。幾乎所有鄉(xiāng)村醫(yī)生都認(rèn)為，自己的付出與所得不成正比。關(guān)于對月均收入的期望值，25.40%的人希望達(dá)到2001～3000元，39.68%的人希望達(dá)到3001～4000元，22.22%的人表示鄉(xiāng)村醫(yī)生月均收入應(yīng)達(dá)到4001～5000元，也有12.70%的人希望月均收入達(dá)到5000元以上?？梢?，河南省鄉(xiāng)村醫(yī)生期望的月均收入水平并不高，遠(yuǎn)低于同年河南省衛(wèi)生和社會工作行業(yè)的年均工資[5]。1.3鄉(xiāng)村醫(yī)生的社會保障情況。被調(diào)查者中，111人（占35.24%）未參加任何形式的養(yǎng)老保險，64.76%至少參加一種養(yǎng)老保險。在未參加養(yǎng)老保險的鄉(xiāng)村醫(yī)生中，以年輕人居多（40歲以下），占68.46%。鄉(xiāng)村醫(yī)生參加的養(yǎng)老保險險種主要是新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險（占53.96%），且大部分參加的是最低檔次的保險，按當(dāng)前標(biāo)準(zhǔn)退休后每月可領(lǐng)取78元；參加城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險的有29人，占9.20%，參加城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險的僅5人。為維持生計，部分鄉(xiāng)村醫(yī)生即使到了退休年齡仍在崗。2011年11月，河南省人民政府辦公廳出臺文件，“對連續(xù)從事村醫(yī)工作10年以上，到齡退出，不再從事醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的鄉(xiāng)村醫(yī)生，每人每月給予300元的生活補助”。絕大多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生表示這一標(biāo)準(zhǔn)太低，甚至低于許多地區(qū)的農(nóng)村最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)。對退休養(yǎng)老金的期望，38.10%的鄉(xiāng)村醫(yī)生希望1000～2000元/月，26.98%希望2001～3000元/月，34.92%希望高于3000元/月。被調(diào)查者基本參加了基本醫(yī)療保險，95.24%參加了新農(nóng)合，20人參加了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，5人參加了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，5人參加了失業(yè)保險，另有10人參加了商業(yè)保險。1.4鄉(xiāng)村醫(yī)生對其收入和社會保障的滿意度。被調(diào)查者中，對當(dāng)前收入狀況表示“非常不滿意”和“比較不滿意”的有135人（占42.86%）和95人（占30.15%），以為“一般”的占23.49%，僅11人（占3.49%）表示“比較滿意”，沒有人選擇“非常滿意”。相比之下，被調(diào)查者對養(yǎng)老保障情況滿意度更低，沒有人表示“非常滿意”和“比較滿意”，僅40人（占12.70%）認(rèn)為“一般”，超過半數(shù)（占58.73%）表示“非常不滿意”，28.57%認(rèn)為“比較不滿意”。

2鄉(xiāng)村醫(yī)生收入與社會保障方面存在的主要問題

2.1收入與付出不成正比，挫傷了鄉(xiāng)村醫(yī)生工作的積極性。2009年，國家啟動基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔(dān)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)量不斷增長。2016年，50%以上的基本公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)由村衛(wèi)生室承擔(dān)，涉及村民健康檔案建立、健康教育、預(yù)防接種、傳染病防治、慢性病管理、婦幼保健、衛(wèi)生監(jiān)督、老年人保健等10余項工作。同時，農(nóng)村外出人口多，管理和服務(wù)難度大，也增加了鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作量。由于收入與付出不成正比，鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍出現(xiàn)了工作滿意度低、工作積極性低以及工作穩(wěn)定性低的“三低”現(xiàn)象，在實施基本藥物制度以后，鄉(xiāng)村醫(yī)生的離職傾向更嚴(yán)重[6]，有些省份已經(jīng)出現(xiàn)了鄉(xiāng)村醫(yī)生大量流失的情況[7]。2.2補償機制不完善，政策執(zhí)行不到位的情況時有發(fā)生。鄉(xiāng)村醫(yī)生獲得收入主要包括三個途徑：一是為村民提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)，政府以購買服務(wù)的方式，根據(jù)任務(wù)完成情況，將基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費撥付給鄉(xiāng)村醫(yī)生；二是為村民提供基本醫(yī)療服務(wù)，收取診療費，由醫(yī)?；鸷突颊邆€人分擔(dān)；三是政府對實施基本藥物制度的村衛(wèi)生室，結(jié)合工作情況，對其鄉(xiāng)村醫(yī)生給予定額補助。大部分鄉(xiāng)村醫(yī)生表示，各地的補償標(biāo)準(zhǔn)有差異，市與市之間、縣與縣之間、鄉(xiāng)與鄉(xiāng)之間都不同；且2/3的鄉(xiāng)村醫(yī)生表示自己對補償標(biāo)準(zhǔn)并不清楚。被調(diào)查的村衛(wèi)生室基本實行了基本藥物制度，但鄉(xiāng)村醫(yī)生普遍反映基本藥物不能滿足當(dāng)?shù)鼐用窨床〉男枰?，?dǎo)致村衛(wèi)生室診療量下降，影響了鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入。許多鄉(xiāng)村醫(yī)生還反映，資金流轉(zhuǎn)速度較慢，各類補償下?lián)苤芷诓淮_定，并時有克扣情況發(fā)生。另外，各地基本公共衛(wèi)生服務(wù)補助人口數(shù)據(jù)更新慢，有些地方發(fā)放補貼是根據(jù)前幾年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，造成補助人數(shù)與鄉(xiāng)村醫(yī)生實際服務(wù)人數(shù)有差距，變相降低了鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入。2.3缺乏執(zhí)業(yè)風(fēng)險分擔(dān)機制，鄉(xiāng)村醫(yī)生面臨的風(fēng)險過高。鄉(xiāng)村醫(yī)生是農(nóng)民身份，沒有單位作為依托和支撐。在行醫(yī)過程中，一旦發(fā)生醫(yī)療事故，不管是藥品質(zhì)量問題，還是患者本身的原因，最終往往由鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔(dān)責(zé)任。而目前大多數(shù)商業(yè)保險公司承保的醫(yī)療責(zé)任險，幾乎未覆蓋鄉(xiāng)村醫(yī)療機構(gòu)，鄉(xiāng)村醫(yī)生缺乏醫(yī)療風(fēng)險分擔(dān)渠道。加上“醫(yī)鬧”的存在，鄉(xiāng)村醫(yī)生的人身安全受到威脅，人格尊嚴(yán)受到侮辱。受訪鄉(xiāng)村醫(yī)生普遍表示，行醫(yī)沒有安全感，不希望下一代繼續(xù)從事鄉(xiāng)村醫(yī)生職業(yè)。2.4養(yǎng)老保障制度不完善，鄉(xiāng)村醫(yī)生的退休生活堪憂。鄉(xiāng)村醫(yī)生受身份的限制不能參加城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險，受收入水平的限制不能享受較高檔次的養(yǎng)老保險，主要參加新型農(nóng)村社會養(yǎng)老保險。調(diào)查顯示，退休補助過低，以及各類社會養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險覆蓋范圍和保障水平較低，使鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老保險待遇與企事業(yè)退休人員差距較大。加上物價上漲、生活消費水平不斷提高，難以滿足目前生活的基本需要，大大降低了鄉(xiāng)村醫(yī)生對未來生活的期待。而與鄉(xiāng)村醫(yī)生身份類似的民辦教師，已轉(zhuǎn)變?yōu)檎骄幹疲徽撌巧鐣匚?、工資收入還是社會保障，都比鄉(xiāng)村醫(yī)生好很多。養(yǎng)老保障制度不完善已成為鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍穩(wěn)定和可持續(xù)發(fā)展的一個重要影響因素。

3討論與建議

3.1綜合運用計劃和市場手段，探索鄉(xiāng)村醫(yī)生“員額制”改革。當(dāng)前，我國對鄉(xiāng)村醫(yī)生的職業(yè)屬性缺乏明確界定，這是導(dǎo)致鄉(xiāng)村醫(yī)生收入和社會保障問題治標(biāo)不治本的原因[8]?！八饺斯谩?，同工不同酬，嚴(yán)重挫傷了鄉(xiāng)村醫(yī)生積極性。各地應(yīng)綜合考慮當(dāng)?shù)剜l(xiāng)村醫(yī)生的實際工作情況，探索“員額制”改革。依據(jù)國家標(biāo)準(zhǔn)和地區(qū)實際，測算鄉(xiāng)村醫(yī)生“員額”數(shù)量。對列入“員額”范圍的鄉(xiāng)村醫(yī)生，通過財政資金，建立與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生同工同酬的薪酬和社會保障體系。優(yōu)先考慮將具有執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格證的鄉(xiāng)村醫(yī)生列入“員額”?！皢T額制”改革完成后，可將公共衛(wèi)生服務(wù)等公益性較強的任務(wù)更多分配給在編鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔(dān)。對未列入“員額”范圍的村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)村醫(yī)生，則通過市場調(diào)節(jié)的手段完成配置，并主要通過有償診療服務(wù)獲取報酬。一個行政村內(nèi)有兩個以上衛(wèi)生室的，“員額”內(nèi)衛(wèi)生室要全部配備和使用基本藥物，“員額”內(nèi)鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入以財政撥付為主；“員額”外衛(wèi)生室則允許配備非基本藥物，“員額”外鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入以市場調(diào)節(jié)為主。3.2分類解決社會保障問題，化解鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍的后顧之憂。鄉(xiāng)村醫(yī)生退休金應(yīng)隨著工作年限的增加而增加，工作年限每增加1年，養(yǎng)老金增加一定數(shù)額?？梢钥紤]在“員額制”改革的基礎(chǔ)上，分類解決鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老問題。“員額”內(nèi)鄉(xiāng)村醫(yī)生依法參加企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險、工傷保險、大病統(tǒng)籌保險以及醫(yī)療責(zé)任保險，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為其辦理社會保險，單位繳納部分由財政列入預(yù)算。對在村衛(wèi)生室連續(xù)工作5年以上的離崗鄉(xiāng)村醫(yī)生，發(fā)放工齡補助，工齡每滿1年，工齡補助增加若干元，補助資金由財政負(fù)擔(dān)。鼓勵“員額”外鄉(xiāng)村醫(yī)生以個人身份參加企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險，個人承擔(dān)一部分，政府承擔(dān)一部分作為補助。對在村衛(wèi)生室工作5年以上且生活困難的離崗鄉(xiāng)村醫(yī)生，發(fā)放補助金之外，再發(fā)放一定數(shù)量的生活困難補助金。各項保險和補助的檔次要適時根據(jù)本地經(jīng)濟社會發(fā)展情況，予以及時調(diào)整。3.3建立合理的風(fēng)險分擔(dān)機制，降低鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)風(fēng)險。村衛(wèi)生室作為三級醫(yī)療網(wǎng)的“網(wǎng)底”，技術(shù)力量薄弱，設(shè)施設(shè)備有限，發(fā)生醫(yī)療事故的風(fēng)險較大。對此，一是嚴(yán)把鄉(xiāng)村醫(yī)生準(zhǔn)入關(guān)，吸收專業(yè)過硬的優(yōu)秀人才進(jìn)入鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍，從源頭上降低風(fēng)險。二是明確村衛(wèi)生室的主辦主體和村醫(yī)的勞務(wù)合同關(guān)系，根據(jù)責(zé)、權(quán)、利統(tǒng)一的原則分配風(fēng)險，村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)村醫(yī)生為誰工作，誰就要承擔(dān)一定的風(fēng)險。各村標(biāo)準(zhǔn)化衛(wèi)生室主要由政府出資建設(shè)，而鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作任務(wù)由衛(wèi)生院下達(dá)，因此政府和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都要承擔(dān)一定的醫(yī)療責(zé)任風(fēng)險。三是推動鄉(xiāng)村醫(yī)生參加醫(yī)療責(zé)任保險，這既是對鄉(xiāng)村醫(yī)生負(fù)責(zé)，也是對基層患者負(fù)責(zé)?！皢T額”內(nèi)鄉(xiāng)村醫(yī)生的醫(yī)療責(zé)任保險由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院購買，所需資金由財政撥付；“員額”外鄉(xiāng)村醫(yī)生也必須購買醫(yī)療責(zé)任保險，所需資金以自籌為主，政府給予一定的補助。四是以一定的行政區(qū)劃為單位，由政府牽頭設(shè)立醫(yī)療風(fēng)險基金，由財政和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院按一定比例提供“啟動資金”，各村衛(wèi)生室每年從收入中按比例出資，化解鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)風(fēng)險。3.4堅持按勞取酬，體現(xiàn)鄉(xiāng)村醫(yī)生的勞動價值。在藥品零差率制度下，政府希望通過增加醫(yī)療服務(wù)收費和財政補償來彌補鄉(xiāng)村醫(yī)生收入的“損失”，但執(zhí)行層面仍存在一些問題。首先，鄉(xiāng)村醫(yī)生的診療費標(biāo)準(zhǔn)很低，每次服務(wù)收取10元左右的診療費，除去村衛(wèi)生室的運行成本后，所剩無幾。其次，群眾對鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)的信任度有限，許多群眾只是在村衛(wèi)生室配藥，遇到需診治的情況多選擇去醫(yī)院。最后，鄉(xiāng)村是熟人社會，一些群眾缺乏支付診療費的意識和習(xí)慣。針對這些情況，一是對鄉(xiāng)村醫(yī)生診療收費標(biāo)準(zhǔn)不能“一刀切”，要根據(jù)本地實際確定標(biāo)準(zhǔn)并適時調(diào)整，經(jīng)濟發(fā)達(dá)的地區(qū)可適當(dāng)提高標(biāo)準(zhǔn)。二是對鄉(xiāng)村醫(yī)生的勞動付出不能“一刀切”，要體現(xiàn)按勞分配的原則。當(dāng)前村衛(wèi)生室的“一般診療費”由多項費用合并而來，對減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)有積極作用，但對鄉(xiāng)村醫(yī)生的勞動付出關(guān)注不夠。鄉(xiāng)村醫(yī)生的診療服務(wù)既包括開藥、注射等常規(guī)業(yè)務(wù)，也有上門診療等勞動量大的工作。建議對鄉(xiāng)村醫(yī)生的診療服務(wù)分類定價，通過“按勞取酬”方式，調(diào)動其工作主動性和積極性。三是對因提升鄉(xiāng)村醫(yī)生診療費而增加的費用，由新農(nóng)合基金和地方財政支付。

作者:高 鵬 宋瑾瑜 單位:新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院健康中原研究院