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［摘要］農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)績效合同管理包括政府對公立衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的內(nèi)部協(xié)議管理和社會企業(yè)購買衛(wèi)生服務(wù)的合同管理，旨在提高公共衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量、能力。文章研究農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)績效合同管理的理論，分析了公共衛(wèi)生服務(wù)績效合同管理與政府購買衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)理論和內(nèi)涵，以及需要面對的問題，農(nóng)村公共衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)現(xiàn)狀，所有需面對的外部競爭壓力。

［關(guān)鍵詞］農(nóng)村;公共衛(wèi)生服務(wù);績效合同管理

合同作為一種工具能有效管理和維系衛(wèi)生領(lǐng)域各類型機構(gòu)的相互關(guān)系，堅持政府的全面管理，保持衛(wèi)生事業(yè)公益性的同時，從市場的角度有效改善衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)效率。所以，國際上多國采用公共衛(wèi)生服務(wù)合同管理。這種管理模式可以提高衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)效率，提升其提供能力，改善民眾的生活質(zhì)量。通過總結(jié)發(fā)現(xiàn)，各國家的合同管理方式不盡相同，其支付方式一般為績效支付?？冃Ш贤褪且罁?jù)績效支付的合同，其有明確目標(biāo)，按指定的指標(biāo)系統(tǒng)收集數(shù)據(jù)并考核服務(wù)提供者的效率，最終作出具體的補償決定。［1］

1農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)績效合同管理的含義

農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)績效合同是指通過提升公共衛(wèi)生服務(wù)提供組織者與提供者工作效率以提高公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。公共衛(wèi)生服務(wù)提供的組織者是政府，而服務(wù)的提供者一般為公立和民營的衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)。政府會制定一系列的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)對服務(wù)機構(gòu)進行考核評估，并以績效支付激勵公共衛(wèi)生服務(wù)提供者提升服務(wù)水平。而政府會面向廣大農(nóng)村居民公布衛(wèi)生服務(wù)信息，讓更多的農(nóng)村居民對公共衛(wèi)生服務(wù)提供者進行監(jiān)督。

2績效合同管理與政府購買公共衛(wèi)生服務(wù)

政府購買衛(wèi)生服務(wù)會從結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果進行，并形成幾種不同的交易形式，包括政府購買生產(chǎn)要素和中間產(chǎn)出、健康結(jié)果三種方式;一般意義上的政府購買衛(wèi)生服務(wù)指購買中間產(chǎn)出方式。即政府制定相應(yīng)的政策、法規(guī)，營造公平的外部市場競爭環(huán)境，由民營機構(gòu)或企業(yè)個人直接生產(chǎn)衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)品，政府會以合同、憑單、定額補助等方式來購買公共衛(wèi)生服務(wù)并根據(jù)其數(shù)量和質(zhì)量進行相應(yīng)地財政撥款支付。合同方式指的是政府首先確定好衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量，以招標(biāo)承包方式將生產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)讓給個人或醫(yī)療企業(yè)，而績效合同就是按績效方式進行支付，而農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)績效合同管理模式基于農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)的現(xiàn)狀提出的，政府通過有效的績效合同購買農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)實現(xiàn)的。［2］公共衛(wèi)生服務(wù)績效合同管理是政府對所有社會衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)購買服務(wù)的合同管理，包括公立、民營企業(yè)、個人衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)。公共衛(wèi)生服務(wù)績效合同管理一般采用績效競爭和競爭相結(jié)合方式選擇衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，確保質(zhì)量更優(yōu);沒有可選擇的情況下就只能采用績效競爭的方式，看服務(wù)提供方的績效能否與標(biāo)準(zhǔn)績效一致，最終確定績效支付額，確保服務(wù)提供方提高績效。

3農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)績效合同管理相關(guān)理論

公共產(chǎn)品的基本理論、新公共管理理論和激勵理論是農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)績效合同管理模式理論的核心理論;公共產(chǎn)品的基本理論把公共衛(wèi)生服務(wù)定性為公共產(chǎn)品，包括純公共衛(wèi)生服務(wù)和準(zhǔn)公共衛(wèi)生服務(wù)兩個項目;政府的職責(zé)就是為居民提供公共衛(wèi)生服務(wù)，但不用全部依靠政府員工和基礎(chǔ)設(shè)施進行生產(chǎn)和服務(wù)，把政府的決策職能和執(zhí)行職能區(qū)分開來，將決策和生產(chǎn)提供相剝離，政府財政撥款為公共衛(wèi)生服務(wù)生產(chǎn)提供所需部分或全部資金，其內(nèi)涵是政府對居民所需的公共衛(wèi)生服務(wù)重新公平分配。期望理論是激勵理論中應(yīng)用最廣泛的管理理論之一，認(rèn)為提高員工的報酬水平能提高其工作的熱情和工作績效。［3］績效合同在期望理論基礎(chǔ)上構(gòu)建企業(yè)或員工績效和獎酬，簽訂績效合同能讓衛(wèi)生機構(gòu)意識到提供公共衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)在價值，進而調(diào)整機構(gòu)資源配置，積極地提供公共衛(wèi)生服務(wù)，讓員工提高意識，努力工作獲得好的績效評價，提高個人的補助和獎金，積極為公共衛(wèi)生服務(wù)工作。農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)績效合同管理包括政府對公立衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的內(nèi)部協(xié)議管理和社會企業(yè)購買衛(wèi)生服務(wù)的合同管理兩種，采用績效支付有利于政府在管理者和監(jiān)督者之間的角色轉(zhuǎn)換，保障政府在公共衛(wèi)生投入效果優(yōu)良。但農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)績效合同管理對政府部門競爭性談判和內(nèi)部協(xié)議兩者實施的保障機制有所差異。內(nèi)部協(xié)議是政府和其舉辦的機構(gòu)簽訂的責(zé)任書，雙方行政結(jié)構(gòu)是上下級關(guān)系，嚴(yán)格來說就是內(nèi)部管理，處于公私行政之間的合作模式。而社會企業(yè)購買衛(wèi)生服務(wù)的合同屬于行政主體和相對人之間協(xié)議，兩者之間較平等，當(dāng)事人有選擇性，政府績效考核和財政撥付直接決定著績效合同管理模式的運作。

4內(nèi)外部環(huán)境的挑戰(zhàn)

政府購買農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)績效合同管理在實施的過程中，須面對衛(wèi)生行政部門管理能力、合同管理、提供能力等一系列不同的內(nèi)外部環(huán)境的挑戰(zhàn)。4.1衛(wèi)生行政部門作為合同管理者的能力。合同管理要求政府衛(wèi)生行政部門能提供財政撥款和管理，明確服務(wù)的內(nèi)容、地點、標(biāo)準(zhǔn)、成本，評估提供者服務(wù)所提供的服務(wù)產(chǎn)品質(zhì)量;政府財政能力包括籌資、支付款和財務(wù)管理能力，管理能力包括評估監(jiān)督、設(shè)計和支付管理等能力;農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生行政部門一般很難具備所有這些能力，要在實踐中慢慢提高。4.2農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)提供機構(gòu)的能力。推廣基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，讓農(nóng)村民居和城市居民享有同等質(zhì)量、數(shù)量的公共衛(wèi)生服務(wù)。既是一個機會，也是一個挑戰(zhàn)。意味著農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)中更加重視預(yù)防和社會經(jīng)濟，農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)進行資源配置時要重視公共衛(wèi)生服務(wù)，加強農(nóng)村提供公共衛(wèi)生服務(wù)的能力。針對基層農(nóng)村衛(wèi)生機構(gòu)人才缺乏和衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量較差、數(shù)量不足的問題，國家衛(wèi)生部進行了第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查;結(jié)果顯示:農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的技術(shù)人員中，大部分為中專及以下與無學(xué)歷的人員，村級衛(wèi)生所中大部分村醫(yī)沒有學(xué)歷。在這種公共衛(wèi)生服務(wù)條件下，其提供的服務(wù)質(zhì)量很難得到保障。為了盡快改變這種現(xiàn)狀，必須對農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)資源配置進行調(diào)整，提升農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)人員的基本技能和職業(yè)素養(yǎng)，最終實現(xiàn)政府購買農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)績效合同管理。4.3合同管理的外部環(huán)境。合同管理的周邊環(huán)境指政府針對農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)所制定的法律、法規(guī)及財政狀況、管理制度等外部條件，這些外部因素在不同程度上影響著農(nóng)村公共衛(wèi)生合同管理的實施。雖然短期內(nèi)外部因素對衛(wèi)生部門管理監(jiān)督產(chǎn)生影響不大，但最終其有可能成為決定因素。合同管理要求法律體系完善、財政充盈、政治民主、信用良好等外部環(huán)境作為保障，保證公共衛(wèi)生服務(wù)管理方和提供方之間的協(xié)議具有法律效力，讓雙方認(rèn)真履行合同，實現(xiàn)高質(zhì)量產(chǎn)品輸出。最后，合同管理需要第三方權(quán)威機構(gòu)監(jiān)管政府并評價公共衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)品質(zhì)量。完善我國地方政府行政管理職能和法律、法規(guī)、財政等制度，進行合理的資源配置，充分調(diào)動農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的積極性，讓這些外部環(huán)境真正發(fā)揮促進作用。

參考文獻:

［1］石光，鄒珺，田曉曉.直接舉辦還是購買衛(wèi)生服務(wù):相關(guān)理論與政策問題探討［J］．中國衛(wèi)生政策研究，2008，1(1):16－21.

［2］賈康，孫潔.農(nóng)村公共產(chǎn)品與服務(wù)提供機制的研究［J］．管理世界，2006(12):60－66.

［3］張萌，王家耀，吳建，等.我國農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)提供機制的歷史變化與問題［J］．中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2010，29(9):13－14.

作者:張鶴 單位:川北醫(yī)學(xué)院