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[論文關鍵詞]機動車輛保險風險管控盈利能力

機動車輛保險作為我國財產(chǎn)保險公司的重要支柱險種,2006年以來，車險保費收入占產(chǎn)險保費收入比例一直維持在70%左右，且車險賠付率直線上升，且仍有繼續(xù)上升的趨勢(見表1)，經(jīng)營效益卻持續(xù)下滑，其經(jīng)營發(fā)展狀況直接關系到我國非壽險業(yè)做大做強目標的實現(xiàn)。全面提升經(jīng)營機動車輛保險的核心競爭力,始終是我國財產(chǎn)保險公司的重心。如何防范和控制車險經(jīng)營風險，提升車險盈利能力是目前各財產(chǎn)保險公司的重要任務。本文將從承保風險、理賠風險、財務風險、新《保險法》對車險的影響等方面進行分析機動車輛保險經(jīng)營中的風險防范。

2006年-2009年5月江蘇省揚州市車險業(yè)務發(fā)展情況表1

年份

2006

2007

2008

2009.1-5

財險總保費（億元）

5.54

7.11

8.18

4.52

車險保費（億元）

3.83

4.98

5.64

3.11

車險保費占比（%）

69.2

70.07

68.99

68.86

車險簡單賠付率（%）

82

50

60

54

一、車險承保風險的防范

承保管理是保險公司經(jīng)營風險的總關口，承保質(zhì)量如何，關系到公司經(jīng)營的穩(wěn)定性和經(jīng)營效益的好壞，同時也是反映保險公司經(jīng)營管理水平高低的一個重要標致。目前市場上的絕大部分保險公司都以追求規(guī)模、追求保費為目標，在保源有限增長、競爭激烈的情況下，各公司迫于業(yè)務壓力，展開非理性價格競爭，導致車險“高返還、高手續(xù)費、低費率”現(xiàn)象愈演愈烈。為了搶占更多的市場份額，一味地追求業(yè)務規(guī)模和發(fā)展速度，向保戶開出諸多優(yōu)惠條件，甚至不惜犧牲公司的整體利益和長遠利益，對承保質(zhì)量的高低漠然視之，不僅增大了承保標的風險系數(shù)，降低了車均保費，同時也為以后的理賠工作帶來諸多隱患，致使承保效益進一步降低。主要存在以下幾個個問題：

一是業(yè)務基層只要數(shù)量不問質(zhì)量。長期的思維定勢，致使業(yè)務基層單位思想仍然停留非理性價格競爭上，承保管理環(huán)節(jié)相對薄弱。面對業(yè)務發(fā)展和市場競爭壓力，“拾到籃子里就是菜”的思想普遍存在于各經(jīng)營單位特別是基層一線。不符合承保條件的車輛仍可按正常標準承保，部分車輛“套用條款”現(xiàn)象屢禁不止，保戶為了“節(jié)省”保險費，往往采取“套用條款”投保的行為，變相改變車輛使用性質(zhì)，從而改變車輛條款適用類別。如：人為將營業(yè)用車作為非營業(yè)用車性質(zhì)承保、家庭用車作為非營業(yè)用車承保，由此雖然實現(xiàn)了保費收入的增長，但業(yè)務質(zhì)量參差不齊。

二是承保政策執(zhí)行力不夠。目前核保工作基本上局限于要素核保，不驗車承保?；鶎诱箻I(yè)單位對驗車承保重視不夠，對投保車輛根本不進行檢查驗車，片面輕信投保人的表述，而核保人員又無力顧及，造成諸多風險漏洞。

因此，車險迫切需要在經(jīng)營上實現(xiàn)由大到強、由量到質(zhì)的轉變。要求我們必須提高精細化管理水平，合規(guī)經(jīng)營，防范風險，實行有效益的承保政策，提升風險選擇能力，提高保費充足性，推動業(yè)務質(zhì)量的持續(xù)改善。

一是合規(guī)經(jīng)營，嚴控違規(guī)風險。開展合規(guī)經(jīng)營教育，樹立效益第一的意識。隨著保險市場主體不斷增多，保險競爭日趨激烈，競爭手段單一、經(jīng)營數(shù)據(jù)不真實、市場秩序不夠規(guī)范等問題逐步暴露出來，影響了保險業(yè)的科學發(fā)展，為止，保監(jiān)會以保監(jiān)發(fā)[2008]70號文件下發(fā)了《關于進一步規(guī)范財產(chǎn)保險市場秩序工作方案》，要求合規(guī)經(jīng)營，規(guī)范市場秩序。江蘇保監(jiān)局貫徹落實全國保險監(jiān)管工作會議精神，推出五項監(jiān)管新舉措，重拳規(guī)范車險市場秩序，實施了“四高”（業(yè)務非正常增速高、展業(yè)成本高、綜合賠付率高和市場不良反映呼聲高）指標為核心的產(chǎn)險分支機構分類監(jiān)管辦法，建立了保險公司月度監(jiān)測指標制度。根據(jù)月度監(jiān)測獲取的數(shù)據(jù)將各產(chǎn)險分公司分為低成本擴張型公司、低成本收縮型公司、高成本擴張型公司、高成本收縮型四類，并采取不同的監(jiān)管措施，通過檢查式調(diào)研、約見談話等方式，進一步分析其成本偏高的根本原因，對存在違法違規(guī)和惡性競爭行為的公司，堅持從嚴從速查處，有效防范了系統(tǒng)性風險。江蘇省保險行業(yè)協(xié)會也從6月20日起降低手續(xù)費用，商業(yè)車險10%-12%。保險公司要自覺遵守行業(yè)自律，特別是在市場中起主導作用的公司要引領市場，降低違規(guī)經(jīng)營成本，規(guī)范市場秩序。

二是提升承保定價能力，是要通過業(yè)務風險識別能力的加強，提升定價體系的精確度，不斷優(yōu)化業(yè)務結構，主動甄別風險，進行選擇性承保。解決業(yè)務結構問題，首先要進行動態(tài)盈利性分析，通過分析，甄別客戶的盈利水平，配合承保政策、銷售費用和服務資源，形成對風險的主動選擇能力，推動業(yè)務結構改善。首先是制定科學的承保政策，目前人保財險公司按業(yè)務盈利能力高低，將業(yè)務分為A、B、C、D、E、F六個風險分類，結合對各客戶群具體險別業(yè)務的盈利分析，明確各客戶群的效益險種，根據(jù)客戶類別有針對性地加大效益險種的營銷力度，限保虧損險種，提升業(yè)務整單盈利能力。全力鞏固A類業(yè)務，積極發(fā)展B類業(yè)務，有效提升C類業(yè)務，控制D類業(yè)務，重點管控E、F類業(yè)務，提高優(yōu)質(zhì)業(yè)務續(xù)保率。通過精細化分析對險別進行細分制定差異化的承保策略。江蘇省目前商業(yè)車險理賠賠信息共享平臺已建立，各公司承保轉入業(yè)務（F類）時通過平臺逐單查詢商業(yè)險上年出險次數(shù)，并嚴格根據(jù)費率規(guī)章使用系數(shù)。出險一至二次不得使用無賠款優(yōu)惠系數(shù)，出險三次上浮10%，四次上浮20%，五次及五次以上上浮30%。二是要嚴格執(zhí)行統(tǒng)一核保制度，加強核保力量，樹立核保工作的權威性，防止病從口入。三是確保原始數(shù)據(jù)錄入真實可靠，強化數(shù)據(jù)質(zhì)量管理，加強考核，落實責任制，為業(yè)務數(shù)據(jù)的積累和業(yè)務分析奠定基礎。四是做好數(shù)據(jù)分析，對公司的車險經(jīng)營情況進行動態(tài)監(jiān)控，做好業(yè)務風險的預測，以提高承保政策制定的前瞻性，并通過費用差異化配置，有效進行風險選擇，在競爭中贏得主動。

二、車險理賠風險及防范

車險賠款支出作為保險公司最大的經(jīng)營成本，賠付率過高，車險經(jīng)營效益壓力很大。賠款未能及時兌現(xiàn)保險公司規(guī)定時間內(nèi)結案賠付的承諾，造成理賠難的局面，直接影響保險公司的聲譽。車險理賠工作中存在以下主要問題：

一是近幾年汽車走進了普通家庭成了代步工具，隨著車輛的巨增和新駕駛人的不斷涌現(xiàn)，交通事故也隨之而增，當前有效報案數(shù)增速和已決賠案數(shù)量增速已達歷史最高水平。2008年人保財險公司處理已決案件呈高速增長態(tài)勢，每月平均處理賠案超過100萬件，出險率不斷增高。

二是三責險賠付率持續(xù)上揚，其中人傷案件賠款占比逐年增大，案均賠款居高不下。涉及人傷案件的訴訟也呈上升趨勢。

三是理賠關鍵環(huán)節(jié)管控不嚴，現(xiàn)場查勘過程的粗放管理，加上部分理賠人員素質(zhì)不高、原則性不強，把關不緊，增加了理賠水分。

四是保險欺詐行為不斷擴散，道德風險有蔓延的趨勢。

上述問題的出現(xiàn)有悖于現(xiàn)代保險公司注重經(jīng)濟與社會效益的最終目標。加強理賠管控，提升理賠工作水平，以優(yōu)質(zhì)的服務贏得客戶，強化理賠關鍵環(huán)節(jié)管控，擠壓理賠水分，提升車險盈利能力，使業(yè)務發(fā)展及服務和諧社會的要求相匹配。

1、加強理賠專業(yè)化隊伍建設，提升客戶服務能力。一是把好隊伍的入口關，強化培訓。選擇高素質(zhì)人員充實理賠隊伍。強化理賠專業(yè)技能建設，提高理賠人員的綜合素質(zhì)。實行專業(yè)崗位任職資格制，初中高定損員的權限管理和初中高核賠人員的專業(yè)化管理。二是完善理賠人員的激勵和約束機制，建立健全理賠業(yè)績量化考核體系，提高理賠人員的責任心和工作積極性。三是持續(xù)開展理賠人員職業(yè)道德教育和和警示教育。

2、加大車損險查勘定損力度，把好理賠第一關。車險的經(jīng)營好壞與現(xiàn)場查勘力度有直接關聯(lián)，提高現(xiàn)場查勘率，加強查勘定損環(huán)節(jié)時限管理，強化第一現(xiàn)場查勘要求：一是對單方事故采取快捷服務程序處理的案件，第一現(xiàn)場查勘率包括復勘事故第一現(xiàn)場查勘率必須達到100%。二是出險后未及時報案和有疑問的案件必須查勘第一現(xiàn)場，對于汽車修理廠代辦的案件必須和被保險人或事故當事人聯(lián)系，核實出險情況和復勘事故第一現(xiàn)場。三是對關鍵時間和關鍵車型出險的車損案件，當場報案的必須查勘第一現(xiàn)場，如未當場報案的，要復勘第一現(xiàn)場。關鍵時間如：下午一點半左右，晚上七點半左右；關鍵車型如使用年限8年以上的老舊車型等。四是建立健全理賠后監(jiān)督機制，定期開展定損復查。查勘案件復查率不低于10%，核損案件復查率不低于3%。五是加強對異地代查勘案件的授權，車損超出一定數(shù)額的案件要派出高級別定損員前往出險地查勘定損。六是規(guī)范定損標準，強化報價和核損管理，堅持能修不換，不能修則換的原則，區(qū)分合作與不合作4S店，嚴格理賠定價標準，努力提高定損的準確性。

3、建立健全風險預警機制，進一步加強對疑似虛假案件的調(diào)查，嚴控通融案件，建立支公司賠案反制性監(jiān)督機制。進一步完善公安駐保險公司警務室的建設，加大打假防騙的工作力度，提高打擊效果。對有疑問的人傷賠案中的戶口性質(zhì)、被撫養(yǎng)人的情況及有明顯傷殘評定不合理的認真調(diào)查，申請重新進行傷殘評定。對重大欺詐騙賠案件的查獲給予特殊獎勵。

4、加強人傷案件的管理，擠壓不合理賠付。近年來人傷案件賠款逐年增大，其中醫(yī)藥費、死亡傷殘賠款也是逐年增大，人傷案件的案均賠款居高不下，1-5月江蘇人保財險人傷案均賠款22411元，同比增加4261元，增長率為23.48%。如何擠壓人傷案件的水分是今后理賠工作的重點。一是要成立由理賠部負責人、醫(yī)療專家、醫(yī)療跟蹤人員組成的醫(yī)療跟蹤、審核小組。對涉及人傷的案件進行跟蹤服務，提前介入，對醫(yī)療及用藥方案、費用標準等與醫(yī)院進行溝通，并及時告知保戶。并要示跟蹤人員在第一時間到達醫(yī)院，詢問傷勢和傷者的職業(yè)及工資收入情況，掌握第一手資料。二是對涉及人身傷殘和死亡案件的被撫養(yǎng)人、傷者收入等相關情況進行調(diào)查。重點加關注10級傷殘的。三是嚴格按照《道路交通事故受傷人員臨床診療指南》和基本醫(yī)療保險用藥范圍進行醫(yī)療費審核，嚴格剔除賠案中不合理費用，對醫(yī)療專家進行相關考核，提高其工作積極性。

5、增強車險未決賠款管理能力，提高數(shù)據(jù)準確性。未決賠款的準確于否直接影響到公司的綜合賠付率、利潤率等指標，直接影響車險經(jīng)營成果。建立未決賠案長效管理機制，明確專人負責車險未決賠款管理，定期與保戶聯(lián)系，了解案件進展及時對車險未決賠款進行修正，使其與賠款相近，確保數(shù)據(jù)的準確性，防止車險未決賠款估損過高或過低而影響車險經(jīng)營效益。

三、車險財務風險防范

車險財務風險主要表現(xiàn)為：應收保費的風險、成本歸集不合理的風險。防范財務費用風險要從源頭抓起，降低車險經(jīng)營中的各項成本，將綜合成本率作為重要考核指標。

1、強化分險核算工作，確保車險經(jīng)營成本的準確歸集。目前直接費用間接化、間接費用平均化的問題仍不同程度存在，各險種間費用分攤不均衡現(xiàn)象仍未得到根本解決。要從源頭提高費用歸集的準確性、合理性，真實反應經(jīng)營情況。一是實行銷售費用的差異化配置，以增強風險選擇能力，將費用向優(yōu)質(zhì)業(yè)務、優(yōu)質(zhì)客戶群傾斜，切實提高銷售效率。二是推進車險理賠的標準化和規(guī)范化操作，提高理賠效率，降低理賠成本，提高理賠資源利用效率。要重點解決在車險賠案中不合理列支各種行政管理費用問題。

2、全面推廣車險“見費出單”，加強應收保費管控，集中清理存量應收。嚴格管理和考核機制，全面規(guī)范應收保費管理。

四、新《保險法》對車險的風險防范

將于2009年10月1日起實施的新《保險法》，關于被保險人利益保護的條文有了明顯的增加，這既是法律對當前保險業(yè)主體關系地位的調(diào)整，也是當前保險業(yè)務經(jīng)營中尤其是理賠過程中諸多問題的體現(xiàn)。因而如何順應《保險法》的要求，規(guī)范財產(chǎn)保險公司的內(nèi)部理賠流程，提升理賠服務能力和速度，降低理賠過程中發(fā)生的訴訟風險，是車險理賠所面臨的新課題。

隨著交強險的實施，目前涉及交強險和商業(yè)三者險的訴訟案件正在急劇攀升，已經(jīng)對保險公司的經(jīng)營帶來了很大的壓力和挑戰(zhàn)。對于受害人的起訴，目前法院多是判決保險人承擔交強險項下的賠償責任，對于商業(yè)三者險則礙于民事訴訟法和舊保險法的規(guī)定，判決保險人直接向第三人賠償?shù)陌讣允巧贁?shù)。但新《保險法》第65條第2款規(guī)定責任保險的被保險人給第三者造成損害，被保險人對第三者應負的賠償責任確定的，根據(jù)被保險人的請求，保險人應當直接向該第三者賠償保險金。被保險人怠于請求的，第三者有權就其應獲賠償部分直接向保險人請求賠償保險金。傳統(tǒng)上車險三責險理賠方式有兩種，一種是先由受害第三者向被保險人請求賠償，被保險人向受害第三者賠償后，被保險人再向保險人請求賠償；另一種是受害第三者向被保險人請求賠償，保險人得到被保險人的通知后，直接向受害第三者賠付保險金。新保險法第65條第2款對第二種賠付方式進行了明確，以法律的形式賦予了第三者保險金請求權?？梢灶A見的是，在司法審判實務中對于道路交通事故人身損害賠償糾紛案件，受害人直接起訴被保險人請求賠償?shù)?，有權申請追加承保第三者責任險的保險公司為共同被告，由保險公司直接向受害人賠償，從當前法院判決的趨勢和人傷案件在理賠業(yè)務中的占比看，保險人的賠付成本面臨陡升的壓力，會嚴重影響財產(chǎn)保險公司的經(jīng)營基礎。

新《保險法》第65條第3款規(guī)定責任保險的被保險人給第三者造成損害，被保險人未向該第三者賠償?shù)?，保險人不得向被保險人賠償保險金。也就是說責任保險的被保險人給第三者造成損害，被保險人未向該第三者賠償?shù)?，保險人不得向被保險人賠償保險金。被保險人未對第三者依法承擔賠償責任的，保險公司有權不予賠償，也禁止賠償。該條款的設置有利于保護受害第三者的合法權益，防止被保險人通過保險獲得不當利益。但是在理賠實踐中也會產(chǎn)生一定困難，因為該條款為保險人設置了對被保險人是否向第三者進行了賠償?shù)膶彶榱x務。可能使得保險公司違反該條禁止性規(guī)定而將陷入重復理賠的困境。因此對被保險人是否向第三者實際賠償?shù)膶彶榱x務，在理賠過程中務必高度重視。實踐中，對于有交警、法院出具的賠款過付憑條的，一般情況下可直接認為被保險人已履行了賠付義務；若僅有賠款協(xié)議或調(diào)解協(xié)議、法院判決的，應當通過客戶回訪專員就被保險人是否支付了賠款向第三者進行落實。