導(dǎo)語(yǔ)：急診創(chuàng)傷外科發(fā)展和前景思索一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

半個(gè)世紀(jì)以來(lái)，隨著科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，交通運(yùn)輸日益頻繁，現(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)不斷升級(jí)，刨傷直線增多，對(duì)人類造成驚人的損害。因此，不斷更新?lián)尵燃夹g(shù)，已成為創(chuàng)傷治療中的重要環(huán)節(jié)。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)水平和技術(shù)的提高，創(chuàng)傷，尤其是嚴(yán)重多發(fā)傷的院內(nèi)死亡率已經(jīng)明顯降低。但是，由于嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí)病情復(fù)雜，如何快速準(zhǔn)確地判斷傷情，按照預(yù)設(shè)規(guī)程進(jìn)行檢查、診斷、治療，盡快進(jìn)行確定性治療，就成了搶救成功與否的關(guān)鍵¨3。具有高水平的急診創(chuàng)傷外科或創(chuàng)傷外科巾心，同時(shí)具備完善的創(chuàng)傷救治組織系統(tǒng)，對(duì)提高嚴(yán)重創(chuàng)傷救治水平具有重要的臨床價(jià)值。本文就國(guó)內(nèi)急診創(chuàng)傷外科學(xué)科建設(shè)和創(chuàng)傷救治組織系統(tǒng)方面的進(jìn)展作一綜述，現(xiàn)報(bào)道如下。

1疾病種類的變遷與特點(diǎn)

①創(chuàng)傷急癥外科疾病大致分為三類，即創(chuàng)傷、急腹癥和外科感染。創(chuàng)傷：隨著工業(yè)化經(jīng)濟(jì)的發(fā)展及汽車進(jìn)入家庭。創(chuàng)傷由原來(lái)單純切割傷、燒燙傷、電擊傷和溺水等發(fā)展到以嚴(yán)重車禍、跌落傷為主。車禍特別是摩托車車禍占?xì)W美發(fā)達(dá)國(guó)家創(chuàng)傷第一位。目前我國(guó)車禍傷已占外傷的三分之二。從受累及的部位及嚴(yán)重程度來(lái)看也與以前大不相同。車禍傷與傳統(tǒng)的單一損傷不同，多為累及多系統(tǒng)的嚴(yán)重復(fù)合損傷。如嚴(yán)重的顱腦損傷伴肺挫傷、腹部實(shí)質(zhì)性臟器損傷及骨折等。常合并創(chuàng)傷性休克，危及生命。②急腹癥：急腹癥仍然以闌尾炎、腸套疊、嵌頓疝以及各種腸梗阻為主。但近年來(lái)以外科急腹癥為表現(xiàn)的內(nèi)科疾病越來(lái)越多地被收入外科急癥病房，并經(jīng)手術(shù)治療后再次轉(zhuǎn)入內(nèi)科治療。如以消化道大出血、腸梗阻為表現(xiàn)的淋巴瘤，通常在手術(shù)后經(jīng)病理檢查得到證實(shí)。又如，過(guò)敏性紫癜首先表現(xiàn)為急性腹痛、血便等腹部癥狀，而非皮膚表現(xiàn)，以致以急腹癥手術(shù)最后發(fā)現(xiàn)為過(guò)敏性紫癜。另外。川崎病表現(xiàn)為急腹癥，少數(shù)合并闌尾炎，手術(shù)后仍高熱，最后診斷為川崎病。這些不典型的內(nèi)科疾病使急腹癥所涉及的領(lǐng)域擴(kuò)大了。成為目前外科急腹癥的一大特點(diǎn)。這就要求外科醫(yī)生要有全面的專業(yè)知識(shí)，準(zhǔn)確判斷，避免漏診與誤診呤J。③感染：外科感染的發(fā)病情況也有明顯變化，外科破傷風(fēng)，丹毒、蜂窩織炎等明顯減少，而壞死性筋膜炎等重癥軟組織感染顯著增多。

2患者的處置

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)。創(chuàng)傷病員如傷后處理得當(dāng)，觀察嚴(yán)密及與有關(guān)方面有較好的聯(lián)系，有一半是可以救治的。多發(fā)性創(chuàng)傷及復(fù)合傷傷員的傷情估計(jì)、復(fù)蘇，決定處理的優(yōu)先次序及避免易犯的錯(cuò)誤是目前創(chuàng)傷外科中對(duì)傷員生死攸關(guān)而又復(fù)雜的問(wèn)題。對(duì)這些問(wèn)題能正確判斷、處理，不僅對(duì)挽救傷員生命有重要意義，而且對(duì)避免細(xì)胞缺氧而致重要臟器衰竭和其它創(chuàng)傷的并發(fā)癥的發(fā)生也是必需的，這些工作大部分是在急救接診時(shí)立即進(jìn)行的。美國(guó)外科醫(yī)生學(xué)會(huì)創(chuàng)傷學(xué)會(huì)建議，在接診創(chuàng)傷病員應(yīng)依次做好以下工作：(1)快速對(duì)傷情作出初步估計(jì)；(2)建立和維持呼吸道通暢；(3)保持有效的呼吸交換；(4)維持和恢復(fù)有效血循環(huán)量；(5)進(jìn)行有條不紊的全身物理檢查；(6)即刻對(duì)可疑骨折傷員行外固定，避免屈曲可疑脊椎傷傷員；(7)避免不必要地移動(dòng)傷員，堅(jiān)持絕少搬動(dòng)(即急診室至放射科至病房至手術(shù)室的輾轉(zhuǎn)搬動(dòng))。

3創(chuàng)傷患者的處理原則

(1)搶救先于一切，應(yīng)是“搶救一診斷一治療”或搶救與傷情估計(jì)同時(shí)進(jìn)行，詳細(xì)的診斷和確定性治療，必須在搶救工作獲得一定成功后，才著手進(jìn)行。絕不能因進(jìn)行診斷而延誤搶救時(shí)機(jī)。(2)把挽救傷員生命放在第一位，保留肢體，防止感染，避免和減少殘疾依次放在二、三、四位。力爭(zhēng)四個(gè)要求都能達(dá)到。(3)手術(shù)應(yīng)分輕重緩急，先懈決主要矛盾，以挽救傷員生命。如情況允許再對(duì)次要的創(chuàng)傷進(jìn)一步處理，以免干擾搶救。(4)有氣胸的傷員，應(yīng)先做胸腔閉式引流，以免傷員在麻醉和手術(shù)中掙扎發(fā)生張力性氣胸。(5)當(dāng)背、腰、臀部和胸、腹腔臟器同時(shí)有損傷時(shí)，一般先做背、腰、臀部的清創(chuàng)、然后再進(jìn)行剖胸、剖腹，以免胸腹部術(shù)畢翻身而血壓驟升，甚至心跳驟停。但胸腹創(chuàng)傷大出血?jiǎng)t例外。(6)術(shù)中發(fā)生休克，應(yīng)暫停手術(shù)，搶救休克，待循環(huán)穩(wěn)定后再繼續(xù)手術(shù)，且不可以僥幸心理，硬闖休克關(guān)，這種做法常致傷員死在手術(shù)臺(tái)上。

4治療技術(shù)的發(fā)展

(1)微創(chuàng)技術(shù)：近年來(lái)微創(chuàng)技術(shù)在外科領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，人們認(rèn)識(shí)到微創(chuàng)技術(shù)不只是手術(shù)切口小，而且對(duì)組織器官的損傷以及手術(shù)后機(jī)體功能的恢復(fù)都較傳統(tǒng)手術(shù)有明顯優(yōu)勢(shì)。創(chuàng)傷、急腹癥領(lǐng)域也逐漸開(kāi)展微創(chuàng)手術(shù)，并且顯示出更大的優(yōu)勢(shì)。(2)吻合器的應(yīng)用：急腹癥患者的急診手術(shù)往往需要簡(jiǎn)潔快速，力爭(zhēng)在短時(shí)間內(nèi)結(jié)束手術(shù)。腸吻合器的應(yīng)用可以減少腸吻合時(shí)間，減少出血，特別對(duì)于短腸綜合癥病例，在行延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)，優(yōu)勢(shì)明顯¨。J。對(duì)于較多的切斷吻合，吻合器更不可少。(3)創(chuàng)傷的治療：對(duì)于實(shí)質(zhì)臟器的損傷，目前多強(qiáng)調(diào)在維持生命體征平穩(wěn)的同時(shí)，盡量保守治療。即使手術(shù)探查也應(yīng)盡量保留器官。特別是肝，脾外傷造成的失血性休克，在搶救休克時(shí)，通常輸注新鮮血后，血壓仍不能維持穩(wěn)定或仍有活動(dòng)性出血時(shí)，需剖腹探查，在快速止血的同時(shí)進(jìn)行器官修補(bǔ)。需切除脾臟的病例可嘗試將切除脾臟切片后回植于大網(wǎng)膜內(nèi)，對(duì)于腎損傷的治療，宜先行增強(qiáng)CT檢查，如無(wú)腎蒂和腎盂輸尿管斷裂，可保守治療。

5急診創(chuàng)傷外科治療所需的輔助技術(shù)

(1)深靜脈導(dǎo)管的應(yīng)用：對(duì)于創(chuàng)傷急癥患者來(lái)說(shuō)，快速建立有效的靜脈通路在搶救休克時(shí)必不可少。胃腸道手術(shù)后胃腸功能尚沒(méi)有恢復(fù)或短期內(nèi)胃腸功能缺失的患者，靜脈營(yíng)養(yǎng)也很重要。長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)需要建立穩(wěn)定的深靜脈通路。因此對(duì)于危重創(chuàng)傷急癥患者來(lái)說(shuō)，人院時(shí)即建立穩(wěn)定有效的靜脈通路已成為共識(shí)，可根據(jù)情況選擇多種方法。①超聲監(jiān)視下深靜脈穿刺(鎖骨下靜脈、頸靜脈或股靜脈)：近年來(lái)在超聲監(jiān)視下進(jìn)行深靜脈穿刺較為流行。優(yōu)點(diǎn)是迅速、安全。較適合于短期靜脈輸注或腸外營(yíng)養(yǎng)患者。②PICC(經(jīng)外周靜脈、中心靜脈插管)：較適合于長(zhǎng)期需要靜脈輸注和腸外營(yíng)養(yǎng)的患者。由于從外周進(jìn)入導(dǎo)管，因此感染、脫管的可能性較少。通常可以維持6～12個(gè)月。③植入式輸液港：適合于長(zhǎng)期需要靜脈輸入和腸外營(yíng)養(yǎng)的患者。由于整體埋于皮下，因此感染、脫管的幾率更低，且便于日常護(hù)理。通?？删S持12～24個(gè)月。但價(jià)格昂貴，手術(shù)難度大，臨床推廣困難。(2)腸外、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：對(duì)于胃腸道手術(shù)后胃腸功能未恢復(fù)或廣泛腸管切除、胃腸功能缺失的患者，腸外營(yíng)養(yǎng)尤為重要。營(yíng)養(yǎng)的不足可減緩胃腸功能的恢復(fù)，因此，應(yīng)做到早期營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。①腸外營(yíng)養(yǎng)：目前靜脈營(yíng)養(yǎng)著重強(qiáng)調(diào)減少副作用，特別是減輕肝臟的損害和減少炎性因子的釋放。同時(shí)強(qiáng)調(diào)保護(hù)消化道黏膜功能。②腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：越來(lái)越多的研究表明，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是維護(hù)腸道功能的最符合生理的營(yíng)養(yǎng)方式。在胃腸功能恢復(fù)或部分恢復(fù)的情況下應(yīng)盡可能選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。目前腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方的研究越來(lái)越細(xì)化，如整蛋白類、短肽類、短肽與單氨基酸混合類、單氨基酸類，適合于不同胃腸功能的需求。同時(shí)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可降低腸外營(yíng)養(yǎng)的合并癥。

6創(chuàng)傷救治中常見(jiàn)的失誤

常見(jiàn)的失誤分為協(xié)作問(wèn)題和個(gè)體患者治療抉擇。協(xié)作問(wèn)題包括但并不限于：救治人員不適當(dāng)?shù)慕邮芑颊?，醫(yī)生或其他成員遲到，搶救推遲開(kāi)始及會(huì)診延遲，危重病工作不適當(dāng)?shù)陌才?，沒(méi)有充分的記錄，延遲送往手術(shù)室，創(chuàng)傷搶救成員間合作交流缺乏效率，不能因意外有效的改變計(jì)劃舊J。潛在的個(gè)體患者治療抉擇錯(cuò)誤包括但并不限于：推遲的和不充分的液體及血液復(fù)蘇，外出血未得到有救控制．未及時(shí)行適當(dāng)?shù)脑\斷性檢查(例如：CT)，低溫的不恰當(dāng)處理，不及時(shí)的呼吸和換氣監(jiān)護(hù)，不恰當(dāng)?shù)慕o藥或藥品劑量不當(dāng)，延遲的胸部減壓，不能因意外改變計(jì)劃。

綜上所述，中國(guó)創(chuàng)傷外科近年發(fā)展迅速，尤其是在創(chuàng)傷基礎(chǔ)研究領(lǐng)域已經(jīng)取得了突破性進(jìn)展，急診創(chuàng)傷外科的建設(shè)因不同醫(yī)院、運(yùn)行模式不同，其組織結(jié)構(gòu)和反應(yīng)機(jī)制存在差別，但其最終目標(biāo)是相同的：以最短的反應(yīng)時(shí)間、最快的搶救速度達(dá)到最好的救治效果。故擁有一支和諧的創(chuàng)傷外科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)對(duì)降低創(chuàng)傷死亡率和減少發(fā)病率至關(guān)重要。