導語：妊娠期膽汁淤積癥的護理透析一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要：妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（IntrahepaticCholestasisofPregnancy,ICP）,又稱特發(fā)性妊娠黃疸，易引起早產(chǎn)、胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)和產(chǎn)后出血等不良結(jié)局。發(fā)病率為0.8%～12.0%［1］。是近幾年來導致圍產(chǎn)兒死亡主要原因之一，且發(fā)病率呈上升趨勢，文獻報道ICP早產(chǎn)的發(fā)生率可高達30%～60%［2］，羊水混濁發(fā)生率為25%～43.9%［3］，故加強ICP病員的臨床護理，降低圍產(chǎn)兒死亡率是產(chǎn)科護理領(lǐng)域的一項重點工作之一。本文現(xiàn)將本院自2008年1月至2009年9月期間收治的ICP患者28例的臨床分析和護理，報告如下。

關(guān)鍵詞：膽汁淤積；妊娠期；護理

1資料與方法

1.1一般資料

2008年1月至2009年9月收治的ICP患者28例，本組孕婦均經(jīng)產(chǎn)前檢查確診，平均年齡24歲；分娩孕周平均37±3周，初產(chǎn)婦26例，占93%左右；經(jīng)產(chǎn)婦2例，占7%；主訴孕期出現(xiàn)皮膚搔癢并實驗室檢查符合診斷者27例，占96%；無自覺癥狀，實驗室檢查符合ICP診斷者1例，占4%；28例患者孕期二對半均（－）。其中陰道分娩3例（包括胎吸助娩1例），占11%；剖宮產(chǎn)分娩25例，占89%；自然早產(chǎn)5例，早產(chǎn)率18%；干預早產(chǎn)（因胎兒宮內(nèi)窘迫）6例，占21%；產(chǎn)后出血1例（該患者胎盤不剝離2+小時，24小時出血＞500ml），占4%。

1.2實驗室檢查

血清膽汁酸升高是ICP最重要的特異性實驗證據(jù)，總膽汁酸正常值（酶標法）為0～10umol/l孕20周后開始對孕婦進行血清膽汁酸測定。本組1例孕24周第一次檢查血總膽汁酸達80umol/l,19例孕30周內(nèi)檢測總膽汁酸為20～50.8umol/l,8例孕30周內(nèi)檢測總膽汁酸為10～40umol/l。產(chǎn)后7天內(nèi)的主要實驗室檢查及結(jié)果表示：血清膽汁酸、直接膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶等相關(guān)指標均有明顯下降并趨向正常范圍。

1.3ICP患者的妊娠結(jié)局

28例病例共28名新生兒，體重最低2500g，最高3400g，平均體重2760克。Apgar評分9～10分27例，5～6分1例。

2臨床護理

ICP患者為高危妊娠婦女，為降低圍產(chǎn)兒的死亡率，整體化、動態(tài)化、個體化的臨床護理和極積有效地配合醫(yī)師治療工作，是必不可少的本職工作。

2．1針對性的心理安慰和行動上的支持幫助

2．1．1焦慮

焦慮是ICP患者首先出現(xiàn)的心理問題，因大多數(shù)ICP患者最早出現(xiàn)的癥狀是皮膚搔癢（本文皮膚搔癢者達96%），皮膚搔癢率明顯高于戴鐘英［4］報道的50%。皮膚搔癢一般出現(xiàn)在孕中晚期，經(jīng)常性的搔癢干擾孕婦的睡眠，使之產(chǎn)生焦慮［5］。可以采用作好解釋工作，告之孕婦此癥狀一般于產(chǎn)后一周內(nèi)消失，同時可以通過藥物治療和配合物理療法減輕癥狀，逐漸消除孕婦的焦慮心理。

2.1.2緊張、擔憂

由于文獻報道ICP早產(chǎn)的發(fā)生率可高達30%～60%［1］，（本文自然早產(chǎn)率18%），產(chǎn)時出現(xiàn)羊水混濁發(fā)生率為25%～43.9%［3］。孕婦極易由于擔心胎兒的質(zhì)量而產(chǎn)生緊張擔憂的心理。護士應(yīng)針對性向孕婦和其家屬介紹成功病例，幫助其正確認識和對待自己的妊娠，同時取得家屬的配合，給予精神上的安慰，幫助孕婦降低情緒的緊張度和減輕擔憂心理。

2．2基礎(chǔ)護理

保持皮膚清潔，每日用溫開水擦浴一次并更換純棉寬松的內(nèi)衣。衣著要適當，以溫暖而不出汗為度。每日室內(nèi)通風2次，每次30～60min，指導進低脂、高維生素無刺激性的清淡飲食，保持大便通暢。按醫(yī)囑給氧3L/min，每日3次，每次30min。

2．3妊娠期的護理特點

2.3.1及時、準確地落實激素治療

本院對于ICP藥物治療，除給予保肝治療外，對于病情較重者給予強的松降低血雌激素和膽酸水平，以便盡快消除搔癢癥狀，改善肝功能，孕周較小時及時給予地塞米松肌肉注射或靜脈注射以促胎肺成熟。

2.3.2積極主動的母胎監(jiān)護

由于ICP會造成早產(chǎn)，胎兒窘迫和胎死宮內(nèi)等諸多的不良結(jié)局，所以目前認為加強產(chǎn)前監(jiān)護，適時終止妊娠仍是改善ICP圍產(chǎn)兒預后的重要手段。作為一名護士應(yīng)主動講解胎動計數(shù)的意義，讓孕婦積極配合，然后講解胎動計數(shù)的方法，要求孕婦每日早、中、晚各數(shù)胎動1h，每天時間相對固定，先排空膀胱，安靜狀態(tài)下，計胎動次數(shù)，然后將3次胎動數(shù)相加再乘4，即得12h胎動數(shù)。如果每小時胎動數(shù)<3次，或12h胎動數(shù)<10次或在原來胎動數(shù)基礎(chǔ)上減少或增加的次數(shù)超過30%，應(yīng)報告醫(yī)生處理。胎兒電子監(jiān)護（NST）NST中胎兒基線變異正常是胎兒神經(jīng)系統(tǒng)對其心率有良好的調(diào)節(jié)作用的表現(xiàn)，胎兒基線變異幅度的減少甚至消失提示胎兒神經(jīng)系統(tǒng)受抑制，胎兒宮內(nèi)缺氧［6］。為了保證監(jiān)護結(jié)果的準確性，應(yīng)排除一些影響結(jié)果的因素，如孕婦不能仰臥位，應(yīng)采取半臥位或側(cè)臥位，在胎兒基線變異幅度減少時還應(yīng)關(guān)注有無胎動，以排除胎兒處于睡眠狀態(tài)而影響結(jié)果，同時注意是否應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。在臨床上有時盡管取側(cè)臥位也可出現(xiàn)胎兒臍帶受壓的異?；€，此時應(yīng)變換體位。因此當出現(xiàn)基線異常時，應(yīng)排除可能影響結(jié)果的因素后才有意義。本組28例，孕32周開始每3d做NST一次。孕35周后每天做NST監(jiān)護一次直至分娩，監(jiān)護結(jié)果：NST反應(yīng)型26例，無反應(yīng)型2例。對于NST反應(yīng)良好者，在孕婦病情穩(wěn)定時，可在嚴密監(jiān)護下繼續(xù)妊娠到足月或接近足月；對于NST無反應(yīng)型者，應(yīng)每天監(jiān)護一次，連續(xù)3d，若3次均系無反應(yīng)型，應(yīng)以剖宮產(chǎn)終止妊娠。本組中1例孕36周，因NST連續(xù)無反應(yīng)而終止妊娠。

2.4分娩期的護理特點

2.4.1ICP患者行剖宮產(chǎn)術(shù)時，可根據(jù)患者的孕周和胎兒具體情況，新生兒接生者提前進入手術(shù)室進行新生兒搶救準備工作，本文由于搶救及時無一例發(fā)生新生兒死亡。

2．4．2對于準備陰道分娩的ICP患者應(yīng)加強動態(tài)觀察，和持續(xù)的母兒監(jiān)測，一則觀察產(chǎn)程進展、破膜情況和羊水顏色變化；二則加強胎心變化監(jiān)測，防止發(fā)生胎兒窘迫，以便及時處理。

2．5產(chǎn)褥期的護理特點

2．5．1防止產(chǎn)后出血

由于文獻報道產(chǎn)后出血率高達20%［7］，所以及時有效地使用催產(chǎn)素，術(shù)前預防性的維生素K110～20mg/d，這樣可以促進子宮收縮，減少并防止產(chǎn)后出血。由于本院采取了正確的措施，故產(chǎn)后出血率為4%。

2.5.2新生兒的護理特點

ICP孕母出生的新生兒特點是早產(chǎn)兒率、新生兒窒息率和宮內(nèi)窘迫率高，故需根據(jù)新生兒出生時

Apgar評分、羊水混濁程度和胎齡評分等情況，采取相應(yīng)護理措施。如：新生兒窒息者的護理、羊水混濁者Ⅰ°～Ⅲ°的不同護理、早產(chǎn)兒的護理，及時有效的搶救復蘇(ABCDE復蘇等)；持續(xù)密切的觀察生命體征、反射、肌張力、膚色、大小便、哭聲等；必要時作心電圖、心電監(jiān)護和無創(chuàng)氧飽和度測定等；低流量適時的氧氣吸入(氧氣濃度20%～40%)；緩慢有效的補液輸入(維持3-5ml/h輸液泵維持)；循序漸進的喂養(yǎng)護理；恰當舒適的保暖工作等等，所有這些及時到位的護理，明顯降低圍產(chǎn)兒的死亡率。本文無新生兒死亡。

3討論

3.1ICP的高危因素分析

Reyes［8］認為ICP孕婦血清膽汁酸水平的升高先于皮膚瘙癢癥狀及其他生化指標的改變，ICP孕婦母體血中高濃度的膽汁酸可通過胎盤進入胎兒體內(nèi)，通過其細胞毒作用破壞線粒體膜，產(chǎn)生氧自由基，使胎兒對氧的利用障礙，從而發(fā)生胎兒宮內(nèi)缺氧;膽汁酸還可以刺激子宮及其蛻膜釋放前列腺素,從而誘發(fā)宮縮導致早產(chǎn)。同時由于膽酸鹽可刺激腸蠕動，故膽酸濃度越高。發(fā)生羊水糞染的可能性越大。也有學者認為早產(chǎn)是雌激素E2增加，引起子宮對催產(chǎn)素敏感性增加的結(jié)果［9］，胎兒缺氧是由于胎鹽沉積在胎盤絨毛板上造成絨毛間隙狹窄,胎盤缺氧,而胎盤缺氧又導致滋養(yǎng)細胞增生,絨毛基質(zhì)水腫,使絨毛間隙更狹窄［10］。

3.2終止妊娠的時機及分娩方式的選擇

孕婦出現(xiàn)黃疸、胎齡已達36周，無黃疸、妊娠已足月或胎兒窘迫經(jīng)治療后不能糾正者,應(yīng)及時終止妊娠；對于妊娠＜37周，治療后血清膽汁酸呈下降趨勢，孕婦瘙癢癥狀減輕者，可在嚴密監(jiān)護下繼續(xù)妊娠達37周以上。由于子宮收縮可加重胎兒缺氧，導致死產(chǎn)，應(yīng)以剖宮產(chǎn)為宜。

由于ICP的主要危害是胎兒，因此護理的關(guān)鍵是嚴密監(jiān)護胎兒宮內(nèi)安危情況，正確分析NST結(jié)果，不能以NST的某些假象而過早終止妊娠，影響早產(chǎn)兒的存活能力，其次是防止產(chǎn)后出血的發(fā)生和作好早產(chǎn)兒的護理，從而確保母嬰的安全，降低圍產(chǎn)兒死亡率。

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