導(dǎo)語：探究老人肺動(dòng)脈栓塞病因形成論文一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

【摘要】目的總結(jié)老年人肺動(dòng)脈栓塞猝死病例栓塞形成的高危因素及法醫(yī)病理Abstract:鑒定特點(diǎn)。方法對(duì)老年人肺動(dòng)脈栓塞死亡的患者進(jìn)行臨床資料及法醫(yī)病理解剖進(jìn)行分析。結(jié)果老年人猝死后尸檢，在心臟及肺動(dòng)脈干均發(fā)現(xiàn)巨大血栓。結(jié)論老年人猝死,特別是有下肢靜脈血栓及重癥心血管疾病等肺動(dòng)脈血栓形成的高危因素,應(yīng)當(dāng)更多地關(guān)注肺動(dòng)脈栓塞的問題，采取特異性檢查以明確法醫(yī)病理診斷。

【關(guān)鍵詞】法醫(yī)病理;老年人;肺動(dòng)脈栓塞

肺動(dòng)脈栓塞(pulmonaryembolism,PE)是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征,其發(fā)病率在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓,其死亡率僅次于腫瘤和心肌梗死，占全部死亡原因的第三位[1]。本病發(fā)病急驟，死亡突然，所以患者生前診斷正確率較低。即使臨床上能夠明確診斷，但因從發(fā)病到死亡的時(shí)間太短促，所以也難急救成功。肺動(dòng)脈栓塞引起猝死個(gè)案已有報(bào)道[2]，由于其尸檢檢出率為3%[3],盡管近年來PE的病因學(xué)、診斷學(xué)和治療學(xué)的研究有了明顯提高,但由于其癥狀不典型,發(fā)病急、猝死者多,臨床誤診率仍高達(dá)80%左右[4]。因此,無論對(duì)于臨床醫(yī)學(xué)診斷和法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)都應(yīng)引起高度重視。PE多發(fā)生于老年患者,是老年患者住院期間最常見的肺部疾病和致死原因之一，然而老年肺栓塞的臨床病理特點(diǎn)國(guó)內(nèi)外卻罕見報(bào)道[5]。本研究回顧北華大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院法醫(yī)教研室3例老年人因肺動(dòng)脈栓塞導(dǎo)致死亡的案例，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行臨床病理分析、法醫(yī)病理解剖和猝死的發(fā)病機(jī)理分析，以提高該病的認(rèn)識(shí)，增加救治成功率和尸檢檢出率職稱論文。

1材料與方法

1.1材料來源

北華大學(xué)法醫(yī)教研室自2005年1月至2008年12月中，老年人因肺動(dòng)脈栓塞猝死案例3例(含尸檢材料及詳細(xì)的臨床資料)，且排除因胸外按摩推擠血栓進(jìn)入肺動(dòng)脈的人為現(xiàn)象。

1.2方法

臨床材料：對(duì)全部就診病歷材料分析臨床表現(xiàn)(癥狀、體征)、發(fā)病至死亡的變化過程、輔助檢查及臨床診斷。尸檢材料：系統(tǒng)解剖后常規(guī)取材，10%福爾馬林液固定，石蠟包埋，LEICARM2015型切片機(jī)切片，HE染色，olympus顯微鏡觀察。

2結(jié)果

臨床及尸檢材料如下。

例1，彭某，男，60歲，因“腹痛”在某醫(yī)院診斷為膽結(jié)石。入院6d后手術(shù)，術(shù)后5d在病房中解大便倒地，予以對(duì)癥治療，病情基本平穩(wěn);術(shù)后7d去放射科檢查時(shí)突然倒地，經(jīng)搶救無效，死亡。尸檢：左右肺動(dòng)脈有暗紅灰白色血栓充滿管腔，肺膜點(diǎn)狀、片狀出血，切面廣泛暗紅色實(shí)變區(qū)。鏡下：肺泡壁部分變薄或斷裂，肺泡融合擴(kuò)大，肺泡腔內(nèi)充滿水腫液、紅細(xì)胞，肺動(dòng)脈管腔內(nèi)由血小板小梁、纖維素、紅細(xì)胞及白細(xì)胞組成的血栓，心肌、心內(nèi)膜及外膜較多中性粒細(xì)胞及少量單核細(xì)胞浸潤(rùn);余無異常發(fā)現(xiàn)。死因：肺動(dòng)脈騎跨性血栓栓塞致呼吸、循環(huán)衰竭死亡。

例2，張某,男,63歲。2007年因交通意外致脛腓骨骨折入院。入院20d后下床大便后述說胸悶、出冷汗,經(jīng)醫(yī)院搶救無效，死亡。尸檢所見：原位剪開心臟動(dòng)脈、肺動(dòng)脈主干，肺主動(dòng)脈有條索狀疑似凝血塊充滿管腔。置尸體俯臥位,從足跟至腘窩直線切開皮膚,向兩側(cè)分離肌肉,暴露小隱靜脈,自下而上以2cm的間距橫切靜脈,見有呈香腸樣物質(zhì)突出,左側(cè)走行12cm,右側(cè)走行10cm。病理檢驗(yàn)條索狀疑似凝血塊和香腸樣物質(zhì)均見混合血栓。病理診斷：1)肺動(dòng)脈主干血栓栓塞;2)肺淤血水腫。

例3，俞某,男，75歲，因右側(cè)胸悶、氣短2個(gè)月入院。入院后查體見患者一般狀況好,除見右下肢體有靜脈曲張外無其他特殊陽性體征。入院后15d下床活動(dòng)時(shí)，突發(fā)性胸悶、心悸、呼吸困難，經(jīng)醫(yī)院搶救無效死亡。尸檢：原位剪開心臟發(fā)現(xiàn)三尖瓣至右心室、肺動(dòng)脈主干有一長(zhǎng)13cm灰白暗紅條狀物，雙肺無萎陷。鏡下：心肌、心內(nèi)膜及心外膜有淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤(rùn)，右心耳見附壁血栓，其心腔內(nèi)及肺動(dòng)脈條狀物可見血小板小梁及纖維素組成的血栓，其間大量紅細(xì)胞、白細(xì)胞。余無明顯異常。死因:在全心炎基礎(chǔ)上并發(fā)肺動(dòng)脈主干栓塞致呼吸、循環(huán)衰竭死亡。

綜上，3例臨床特點(diǎn)如下：3例老年人肺動(dòng)脈栓塞發(fā)生時(shí),臨床表現(xiàn)多以危急重癥出現(xiàn),當(dāng)肺動(dòng)脈主干及大分支被巨大血栓栓塞時(shí),病人迅速出現(xiàn)突發(fā)性胸悶、心悸、呼吸困難，休克等,因急性循環(huán)衰竭死亡。

3例尸檢特點(diǎn)如下：3例老年人猝死后尸檢結(jié)果可見，在原位剪開3例老年人心臟及肺動(dòng)脈干，均發(fā)現(xiàn)巨大血栓，鏡檢：例1、例3為紅色血栓，例2為混合血栓。

3討論

3.1老年人肺動(dòng)脈栓塞的好發(fā)季節(jié)

有資料顯示，老年人肺動(dòng)脈栓塞的發(fā)生率與季節(jié)有關(guān)。據(jù)Green等報(bào)道[6]，英國(guó)的Birmingham地區(qū)肺動(dòng)脈栓塞在春季的4月和秋季的9~10月發(fā)生率最高,夏季的發(fā)生率最低。另據(jù)報(bào)道[7]，香港地區(qū)肺動(dòng)脈栓塞的發(fā)生有兩個(gè)低峰季節(jié),分別為夏季的6~7月和初冬季11~12月,而春季的1~3月為高峰季節(jié)。我們認(rèn)為,老年人肺動(dòng)脈栓塞的發(fā)生率與季節(jié)之間有一定的聯(lián)系,這種集中趨勢(shì)表現(xiàn)為4~6月發(fā)生率最低,10~12月發(fā)生率最高。分析產(chǎn)生這種現(xiàn)象的原因，可能與本地區(qū)10~12月的氣溫較低、機(jī)體內(nèi)血管收縮、血流變慢更易發(fā)生血栓形成有關(guān)。

3.2老年人肺動(dòng)脈栓塞猝死場(chǎng)所

肺動(dòng)脈栓塞猝死案例中,多在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生猝死,與排便致腹內(nèi)壓增高、翻身護(hù)理、下床活動(dòng)、情緒激動(dòng)等因素有關(guān)。猝死病例住院時(shí)間為7~20d,平均住院時(shí)間為14d。癥狀發(fā)作至死亡的時(shí)間為15min~1h。在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生猝死者多涉及醫(yī)療糾紛鑒定,在醫(yī)院外猝死者多疑為中毒死而提出法醫(yī)鑒定。

3.3老年人肺動(dòng)脈栓塞發(fā)生的高危因素

肺栓塞的最常見的危險(xiǎn)因素是下肢深靜脈血栓的形成。老年人由于靜脈擴(kuò)張,對(duì)纖維蛋白的溶解降低,加之活動(dòng)減少,血流緩慢,血液處于高凝狀態(tài)和靜脈壁的損傷，因此比其他年齡組更容易發(fā)生靜脈血栓。據(jù)報(bào)道[8]，下肢深靜脈血栓的發(fā)生隨年齡成指數(shù)增加,從20到80歲增加近200倍。因此,對(duì)于明確診斷有下肢深靜脈血栓的老年患者,尤其是同時(shí)有其他危險(xiǎn)因素存在時(shí),應(yīng)當(dāng)高度警惕肺栓塞的發(fā)生。除下肢深靜脈血栓的形成外,引起老年人肺栓塞的危險(xiǎn)因素依次為惡性腫瘤、慢性阻塞性肺病、長(zhǎng)期臥床等。老年人常常是集數(shù)個(gè)危險(xiǎn)因素于一身,這是其肺栓塞發(fā)病率高的重要因素。在肺栓塞的基礎(chǔ)疾病中,老年人惡性腫瘤的發(fā)病率明顯增加,特別是肺癌較常見。肺癌是引起血栓栓塞性疾病常見的合并癥[9],腫瘤患者血液中可能存在凝血激酶以及其他能激活凝血系統(tǒng)的物質(zhì)，如組蛋白酶和蛋白水解酶,使得惡性腫瘤患者易發(fā)生肺栓塞。血栓可發(fā)生于各種類型的惡性腫瘤,其中以肺癌較常見,有時(shí)肺栓塞甚至可以是老年腫瘤患者的首現(xiàn)癥狀。

3.4老年人肺動(dòng)脈栓塞的診斷和治療

老年人肺栓塞的臨床常見的癥狀有呼吸困難、胸悶、心悸、紫紺、胸痛,巨大肺動(dòng)脈栓塞可致休克、暈厥。典型的肺栓塞癥狀如突然胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困難,加之X線肺表現(xiàn)(楔形或錐形陰影,膈肌抬高,胸膜反應(yīng),肺局部血流減少等),心電圖改變(SⅠQⅡTⅢ電軸右偏,右束枝阻滯,肺性P波等),容易做出診斷。但老年人多無上述典型表現(xiàn),醫(yī)生對(duì)肺栓塞認(rèn)識(shí)不足,警惕性不高或思維單一,很容易誤診、漏診。因此需要進(jìn)行進(jìn)一步的相應(yīng)檢查,及早做出診斷，并給予即時(shí)適當(dāng)治療。

老年人由于心肺基礎(chǔ)疾病比較多,平素心肺狀況比較差,常表現(xiàn)為多種臨床癥狀與體征并存。所以老年人如出現(xiàn)突然加重的呼吸困難、胸痛、咯血、心悸等臨床表現(xiàn)時(shí),不要單純對(duì)癥治療,還應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)其體征的檢查;不僅要檢查心肺,還應(yīng)注意對(duì)下肢腫痛的檢查,早期發(fā)現(xiàn)肺栓塞。老年人動(dòng)脈血氧分壓降低是一種正常的生理改變,D二聚體是診斷靜脈血栓的特異性較強(qiáng)的方法。由于老年人常合并多種疾病,D二聚體的值很少正常,若D二聚體正?？梢猿夥嗡ㄈ鸞10]。肺動(dòng)脈造影是目前公認(rèn)的最可靠的診斷方法,但由于費(fèi)用昂貴,而且老年人腎功能減退,所以不作為首選方法。放射性核素與肺灌注顯像是診斷肺栓塞的一種安全可靠、無創(chuàng)的方法,可以診斷亞肺段以上的病變,與肺動(dòng)脈造影相對(duì)照,其靈敏度為95%,特異性為87%[11]，比較適合老年人。一旦肺栓塞的診斷成立,應(yīng)立即積極治療,目前提倡較為積極的溶栓治療,但是由于受到年齡、發(fā)病時(shí)間、基礎(chǔ)疾病等條件的制約,和單純對(duì)癥治療相比,治療效果明顯改善。

3.5老年人肺動(dòng)脈栓塞的法醫(yī)學(xué)鑒定

關(guān)于老年人肺動(dòng)脈栓塞猝死的法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn),我們的尸檢經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為,應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1)應(yīng)高度重視死者生前是否有易致肺動(dòng)脈栓塞的高危因素存在,如創(chuàng)傷、心臟疾病、近期手術(shù)史、腫瘤,若存在高危因素,則應(yīng)仔細(xì)檢查肺動(dòng)脈及其分支以及雙下肢深部靜脈有無血栓存在。2)注意收集死者生前癥狀體征資料,特別對(duì)有突發(fā)氣急、紫紺、休克、胸痛、咯血等臨床表現(xiàn)，應(yīng)高度疑為肺動(dòng)脈栓塞。本組上述表現(xiàn)的發(fā)生率為16%~40%。由于該病的臨床誤(漏)診率較高，所以對(duì)于該病應(yīng)引起高度的重視,而不能因?yàn)榕R床資料無相應(yīng)提示而忽視該病的檢驗(yàn)。3)應(yīng)仔細(xì)全面檢查心臟與肺臟之間血管系統(tǒng),最好在原位剪開右心室和肺動(dòng)脈來檢查血栓栓塞,以免造成該病的尸檢漏診。4)肺動(dòng)脈栓塞猝死尸檢診斷中,應(yīng)排除因胸外按摩造成血栓向肺動(dòng)脈移位所致的人為現(xiàn)象[12]。確定肺動(dòng)脈栓塞一定要檢查血栓的來源部位,重點(diǎn)檢查下腔靜脈、髂靜脈、股靜脈、腓靜脈、心腔內(nèi)等有無血栓形成,并進(jìn)行鏡檢確診。5)下肢靜脈血栓的檢驗(yàn)至關(guān)重要,按照SpitzWu[13]推薦的方法，可以將小腿靜脈生前形成的血栓與死后凝血塊區(qū)別開來。首先從足跟到窩在小腿后面縱行切開皮膚暴露腓腸肌,再用解剖刀將小腿背側(cè)肌群從后面與脛骨向上分離開,動(dòng)作盡量輕柔,避免過度牽拉或觸摸腓腸肌。然后每隔2~3cm橫行切開已翻卷向上的腓腸肌。如有血栓形成,則可看到結(jié)實(shí)的、形如香腸的血栓從靜脈內(nèi)突出來,而死后凝血塊則扁軟的,不能突出來。6)對(duì)于生前存在顱腦損傷、心臟疾病的案例,當(dāng)發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈有栓塞時(shí),肺動(dòng)脈栓塞致死的結(jié)論一定慎重。因?yàn)楫?dāng)肺動(dòng)脈小分支的輕度栓塞時(shí),是不會(huì)引起病人死亡的(即使沒有經(jīng)過相應(yīng)的治療)[14]。然而肺動(dòng)脈栓塞時(shí),除機(jī)械性阻塞外,還可引起肺動(dòng)脈反射性收縮，血栓栓子內(nèi)血小板釋放出的5羥色胺和血栓素引起的支氣管和肺泡導(dǎo)管以及肺動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈痙攣,導(dǎo)致急性右心衰。有時(shí),即使較小的分支阻塞,患者也可由于這一機(jī)制致死[15]。因此,主要死因的確定應(yīng)辯證地分析,依據(jù)全面系統(tǒng)的尸體解剖,正確評(píng)估原發(fā)顱腦損傷、心臟疾病、栓子的大小和栓塞部位在死因中的地位和作用。涉及肺栓塞的死因分析應(yīng)慎重判斷，本研究中3例老年人肺動(dòng)脈栓塞1例為騎跨性栓塞，2例為肺動(dòng)脈主干栓塞，因栓塞肺動(dòng)脈主干，病人突然出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、休克等癥狀，并急性呼吸、循環(huán)衰竭而碎死。7)對(duì)于肺動(dòng)脈及下肢深靜脈內(nèi)的血栓塊應(yīng)注意與死后凝血塊加以區(qū)別,最好做相應(yīng)部位的組織病理切片,在顯微鏡下加以確定。8)肺動(dòng)脈栓塞發(fā)生前，多有致血栓脫落進(jìn)入肺循環(huán)的誘因,特別是醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺動(dòng)脈栓塞猝死,死前可能有翻身護(hù)理、排便、下床活動(dòng)、情緒激動(dòng)等誘因存在,因此應(yīng)注意收集上述資料。9)肺動(dòng)脈栓塞猝死的法醫(yī)學(xué)檢查,除應(yīng)全面地進(jìn)行系統(tǒng)尸體解剖外,還應(yīng)排除中毒,機(jī)械性損傷等暴力死。10)關(guān)于肺動(dòng)脈栓塞猝死的機(jī)理，我們認(rèn)為與栓子的大小以及栓子阻塞血管的面積有密切關(guān)系。巨塊型栓子在猝死中的作用比微小型栓子的作用大，巨塊型栓子阻塞肺動(dòng)脈能致肺循環(huán)迅速衰竭而死亡。

總之，隨著新的醫(yī)療事故處理辦法實(shí)施，法醫(yī)承擔(dān)醫(yī)療糾紛尸檢任務(wù)的進(jìn)一步加強(qiáng)。這就要求法醫(yī)工作者對(duì)老年人疑有血栓形成因素的，特別是患有下肢靜脈血栓及重癥心血管病等，除了全面仔細(xì)尸解，在心臟剖驗(yàn)時(shí)應(yīng)主張常規(guī)原位剪開心臟，探查肺動(dòng)脈及主干，這樣能有效發(fā)現(xiàn)其死亡原因，為醫(yī)療糾紛處理提供可靠證據(jù)。

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