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【論文摘要】老年高血壓腦出血的病死率和致殘率較高，內(nèi)科保守治療缺乏確切有效的方法。我院2001年6月至2009年6月采用微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療老年高血壓腦出血225例，效果滿意。手術(shù)目的主要在于盡可能早期清除血腫、降低顱內(nèi)壓，促使受壓的神經(jīng)元功能恢復(fù)，防止和減少出血后的一系列繼發(fā)性病理變化。

【論文關(guān)鍵詞】高血壓；腦出血；微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2001年6月至2009年6月在我院神經(jīng)外科就診高血壓腦出血患者225例，其中，男136例，女89例，年齡60～85歲，平均（69.7±9.9）歲。病人均以頭痛、嘔吐、神志及肢體功能障礙為主要臨床表現(xiàn)，既往高血壓病史3年以上，無凝血功能障礙。入院時中度昏迷29例，輕度昏迷51例，嗜睡145例，均有不同程度的肢體偏癱，頭部CT掃描示血腫量30～70ml，其中破入腦室者48例，中線移位＞0.5cm者8例，中線移位＜0.5cm者101例。

1.2治療方法

1.2.1手術(shù)方法

術(shù)前根據(jù)腦CT精確定位標(biāo)記手術(shù)切口。強化局麻。常規(guī)消毒、鋪無菌巾、1%鹽酸利多卡因10ml局麻，切開頭皮約3cm，牽開頭皮；骨鉆鉆骨孔，十字切開硬腦膜，雙極電凝止血，電凝大腦皮層，腦針穿刺確定進(jìn)入血腫腔，放置硅膠管，用注射器抽吸出液化血腫，固定引流管，縫合皮下組織、頭皮全層。引流管內(nèi)置放注射套管針，塑膠貼膜固定。血腫破入腦室者，做一側(cè)腦室額角外引流。術(shù)中心電及血壓監(jiān)護(hù)。一般情況下，單純的血腫腔引流在0.5h內(nèi)完成，加上一側(cè)腦室外引流的病例在1h完成。

1.2.2術(shù)后處置

①術(shù)后給予每日2～3次尿激酶2～3萬U注入血腫腔液化血腫，閉管2h開放引流，術(shù)后2～4dCT復(fù)查，血腫全部或大部分清除后拔除引流管。②控制和穩(wěn)定血壓，術(shù)后血壓監(jiān)護(hù)，如血壓過高應(yīng)用降壓藥物，但早期降壓幅度不應(yīng)低于基礎(chǔ)血壓+20mmHg，以免影響腦血流量，導(dǎo)致低灌注或腦梗死。③積極防治各種并發(fā)癥，保證營養(yǎng)，維持水電解質(zhì)平衡。④應(yīng)用腦保護(hù)劑治療和其他支持療法。⑤康復(fù)治療在患者病情穩(wěn)定后宜早進(jìn)行，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量。

1.3結(jié)果

出院后3個月隨訪按照生活能力(ADL)分級法，Ⅰ級：完全恢復(fù)日常生活45例（20%），Ⅱ級：部分恢復(fù)日常生活57例（25.3%），Ⅲ級：需要幫扶、扶拐可行走61例（27.1%），Ⅳ級：臥床30例（13.3%）,死亡32例（14.2%）。死亡的患者9例自動出院，另外23例死于其他臟器衰竭。本組有11例患者術(shù)中或術(shù)后發(fā)生再出血，改為其他術(shù)式二次手術(shù)。

2討論

高血壓腦出血是神經(jīng)科常見的疾病之一，發(fā)病急、進(jìn)展快〔1〕。傳統(tǒng)的開顱手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長，清除血腫及止血的同時又增加了對腦組織的損傷。傳統(tǒng)開顱術(shù)認(rèn)為年齡超過70歲為手術(shù)禁忌，主要原因是高齡患者手術(shù)耐受力差，術(shù)后并發(fā)癥多，死亡率增加。而微創(chuàng)手術(shù)引流術(shù)克服了上述缺點，操作簡單，在局麻下可以進(jìn)行，手術(shù)費用低〔2〕。

腦出血微創(chuàng)手術(shù)是一種理念，并不是單純指某一種術(shù)式或強調(diào)小切口，其核心是在達(dá)到手術(shù)目的的前提下，最大限度地降低腦功能損害。其原則應(yīng)包括①以最合理的切口到達(dá)并顯露血腫，②盡量避免對腦組織的牽拉和切割，③清除血腫時，以保護(hù)腦組織為最重要前提，④盡可能保留包括橋靜脈和腦皮層的微小血管，⑤平穩(wěn)維持顱內(nèi)壓和腦灌注壓〔3〕。本組病例采取小切口，鉆顱后軟管置入血腫腔，具有創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，術(shù)后并發(fā)癥少，康復(fù)快，平均住院時間縮短，住院費用低〔4〕的優(yōu)點。同錐顱血腫腔置管相比，小切口顱骨鉆孔后穿刺血腫腔，可以在直視下避開腦表面的血管，減少血管損傷的機會，增加手術(shù)的成功率。

高血壓腦出血量在30ml以上的中重度患者采用單純內(nèi)科保守治療不能有效地解除或減輕血腫對周圍腦組織的壓迫，致使腦乏氧，死亡率高，后遺癥重〔5〕。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)是利用液流正壓和生化酶的技術(shù)來液化血腫，使之從引流管腔引流排出顱外，解除或減輕出血所致的繼發(fā)性病理變化，打破危及生命的惡性循環(huán)，促進(jìn)腦功能的恢復(fù)〔6〕。目前就高血壓腦出血微創(chuàng)手術(shù)時機的選擇上，很多作者的觀點不盡相同。有的作者主張超早期手術(shù)，即在出血6h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，認(rèn)為在腦實質(zhì)受到嚴(yán)重?fù)p害前清除血腫，有利于降低血腫成分（血紅蛋白、血漿）崩解產(chǎn)物及其他炎性介質(zhì)對周邊半暗區(qū)腦組織繼發(fā)性細(xì)胞毒性損傷和促水腫形成。本文考慮即使在6h內(nèi)行血腫腔內(nèi)置管引流，并不能立刻全部清除腦內(nèi)的血腫，并不能解決繼發(fā)性腦水腫的問題，但是卻增加了再出血的風(fēng)險。故認(rèn)為24h后做鉆孔引流術(shù)是最佳時機，能夠減少再出血的機會，而且能夠減輕血腫對腦組織的損傷。而早期手術(shù)的患者生命體征未穩(wěn)，術(shù)中及術(shù)后再出血機會大，手術(shù)風(fēng)險高。但是過晚則腦組織受壓時間較長，腦組織壞死較多，術(shù)后恢復(fù)較差。本組病例有11例患者術(shù)中或術(shù)后發(fā)生再出血，改為其他術(shù)式二次手術(shù)。24h后是腦水腫的高峰期，此時主要的死因是血腫急性膨脹向周圍擠壓及高顱壓引起腦疝，使腦深部結(jié)構(gòu)受壓，生命中樞衰竭〔7〕。有研究認(rèn)為高血壓腦出血初期血腫腔內(nèi)的壓力高于顱壓，血腫周圍腦組織的損害重于顱內(nèi)高壓引起的全腦性損害〔8〕。公務(wù)員之家

總之，本研究發(fā)現(xiàn)高血壓腦出血患者隨著出血到手術(shù)時間的逐漸延長，生存率也逐漸下降；并且術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)和日常生活活動能力恢復(fù)也較差。因此，應(yīng)盡可能在24h后行微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)。一旦出現(xiàn)腦疝征象應(yīng)盡早開顱行血腫清除去骨瓣減壓術(shù)。對腦出血量在30～70ml的高血壓腦出血老年患者應(yīng)采用微創(chuàng)治療方法。老年患者由于年齡原因，機體各臟器功能下降，腦出血后會出現(xiàn)各種嚴(yán)重的并發(fā)癥，應(yīng)加強術(shù)后管理、保持血壓穩(wěn)定及呼吸道通暢，預(yù)防褥瘡、呼吸道感染，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，及早降低血糖，保護(hù)胃腸道功能，防治多臟器衰竭，從而改善預(yù)后，提高生存率及生存質(zhì)量〔9〕。

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