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資料與方法

2003年7月～2006年7月共收治26例急腹癥曾一度以內(nèi)科疾病收入急診科留察。26例中已婚22例，未婚4例；年齡18～45歲，平均29.4歲；急發(fā)病20例（76.9%），緩慢發(fā)病6例（23.1%）。26例均在就診0.5～5小時(shí)內(nèi)確診，并經(jīng)婦科手術(shù)治愈。

癥狀：腹部劇痛20例（76.9%），下腹部隱痛6例（23.1%），腹痛伴腹瀉10例（38.5%），伴惡心、嘔吐14例（53.8%），其他有頭昏22例（84.6%），?；?8例（69.2%），耳鳴6例（23.1%），心慌26例（100%），多汗22例（84.6%），腹痛4例（15.4%）。

體征：急診時(shí)26例均意識(shí)清楚。面色蒼白20例（76.9%），四肢冰涼16例（61.5%），唇、指紫紺6例（23.1%），心率>150次/分2例（7.7%），100～120次/分24例（92.3%），血壓>90mmHg6例（23.1%），50～90mmHg18例（69.2%），<50mmHg2例（7.7%），全腹壓痛12例（46.2%），下腹壓痛6例（23.1%），無(wú)明顯壓痛8例（30.7%），有輕度肌緊張和反跳痛4例（15.4%），腹部有可疑移動(dòng)性濁痛8例（30.7%），明顯移動(dòng)性濁痛4例（15.4%），無(wú)移動(dòng)性濁音6例（23.1%），未檢查移動(dòng)性濁痛8例（30.7%）。

主要實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白>100g/L8例（30.7%），70～100g/L10例（38.5%），<70g/L8例（30.7%），血白細(xì)胞>10×109/L10例（38.5%）；血小板<50×109/L4例（15.4%）。

診斷情況：26例中4例經(jīng)腹穿，20例經(jīng)陰道后穹隆穿刺，抽出暗紅色不凝血液，考慮異位妊娠，2例經(jīng)B超診斷為卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)。經(jīng)婦科手術(shù)探查后確診為導(dǎo)位妊娠22例，黃體破裂和卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)各2例。24例出血病人中，內(nèi)出血量<200ml6例，200～1000ml30例，1000～2000ml4例，>2000ml24例，初診時(shí)疑診疾病為：急性胃腸伴感染性休克10例，上消化道出血，腹痛待查各4例，心源性休克、急性胰腺炎、貧血及腹水原因待查各2例。

討論

異位妊娠為婦科常見急腹癥，異位妊娠主要為輸卵管妊娠，文獻(xiàn)報(bào)道占異位妊娠的95%［1,2］，或婦科急性內(nèi)出血病例的74.3%［3］；其次為卵巢妊娠，但發(fā)病率僅為同期異位妊娠的2.65%，其癥狀和體征無(wú)顯著差別。生育期婦女出現(xiàn)停經(jīng)、腹痛、陰道出血、暈厥、休克等典型癥狀，以及癥狀嚴(yán)重程度與陰道出血量不成正比者，即可考慮異位妊娠。但異位妊娠臨床表現(xiàn)多種多樣，不典型病人缺乏上述典型癥狀，極易與某些內(nèi)科疾病相混淆，故不易確診。

病史不詳：醫(yī)生未詳細(xì)詢問患者的月經(jīng)史及性生活史，另一方面患者由于種種原因可能否認(rèn)實(shí)際存在的性生活史及停經(jīng)史。而非婦產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)異位妊娠的認(rèn)識(shí)相對(duì)不足，缺乏應(yīng)有的警惕性，容易誤診為急性胃腸炎伴感染性休克、上消化道出血等內(nèi)科疾病。本組有4例未婚病人不愿提供停經(jīng)史，8例是由于醫(yī)師忽視了對(duì)月經(jīng)史的了解，6例自述正在“月經(jīng)期”者，實(shí)則已為陰道流血，醫(yī)師未深入分析，影響了對(duì)本病的診斷。

癥狀不典型：育齡婦女有停經(jīng)史、腹痛、陰道流血為異位妊娠的癥狀，異位妊娠未發(fā)生流產(chǎn)或破裂時(shí)。臨床表現(xiàn)不明顯，異位妊娠發(fā)生破裂時(shí)，患者突感一側(cè)下腹部撕裂樣疼痛，伴惡心、嘔吐，為異位妊娠的典型癥狀之一。異位妊娠誤診為急性胃腸炎容易發(fā)生在內(nèi)科醫(yī)生手中，婦產(chǎn)科醫(yī)生遇到此種情況，應(yīng)該仔細(xì)詢問病史，進(jìn)行認(rèn)真體檢，出血量大者可因失血而休克。本組有10例曾一度考慮為急性胃腸炎伴感性休克，4例疑診為上消化道出血，其主要原因就在于此。

缺乏對(duì)癥狀和體征的全面分析：僅憑1個(gè)癥狀和1個(gè)體征就作出診斷，未做進(jìn)一步的病因探索，如疑診為心源性休克、貧血待查、腹水待查以及腹痛待查等。

未能及時(shí)進(jìn)行相關(guān)輔助檢查：本組12例有移動(dòng)性濁音者，未能及時(shí)腹穿或陰道后穹隆穿刺，是延誤診斷的重要原因之一。移動(dòng)性濁音明顯者可直接腹穿，可疑或不明顯且B超提示盆腔積液少許者，可做陰道后穹窿穿刺，陰道后穹隆穿刺抽吸術(shù)簡(jiǎn)易、快捷、安全而不易誤診［1］，只要抽出暗紅色不凝血液即可確診。

體檢不全面：由于對(duì)婦科急腹癥警惕性不高或?qū)ζ渑R床表現(xiàn)認(rèn)識(shí)不足，而忽視了對(duì)有關(guān)體征的檢查。體征方面：體溫一般正常，即使體溫升高也不會(huì)超過38℃，貧血貌，常有面色蒼白、脈博快而細(xì)弱、血壓下降等休克表現(xiàn)，腹部壓痛，反跳痛，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，子宮稍大而軟，陰道后穹窿飽滿、觸痛、宮頸舉痛或搖擺痛，子宮一側(cè)或后方可捫及腫塊，觸痛明顯，腹部移動(dòng)性濁音的出現(xiàn)是異位妊娠破裂出血的重要體征，不可忽視。本組有8例未做此項(xiàng)檢查而延誤診斷，應(yīng)引為教訓(xùn)。婦科腹腔內(nèi)出血過去多選擇手術(shù)治療，但隨著診斷技術(shù)的提高，監(jiān)測(cè)手段的進(jìn)步，如術(shù)前能作出正確診斷，其中很大一部分可選擇非手術(shù)治療。對(duì)婦科內(nèi)出血病人應(yīng)盡量作出準(zhǔn)確診斷，減少誤診，使患者得到恰當(dāng)治療。