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資料與方法

一般資料：選擇我科2004年1月～2006年12月收治的162例老年慢性腰腿痛患者，作一回顧總結(jié)(不包括脊柱轉(zhuǎn)移瘤或結(jié)核患者)，并報(bào)告如下。

本組共162例，其中男103例，女59例；年齡60～78歲，平均66.2歲；病史0.5～15年，平均4.6年；有陳舊性外傷史者46例，占28.3%。所有患者均有慢性腰痛史，76例伴有下肢放射痛，占47%，其中單側(cè)60例，雙側(cè)16例；有間歇性跛行史者67例，占41%，其中疼痛劇烈致行走困難者12例；大小便功能障礙者7例，占4%。查體：全部患者均有不同程度的腰椎活動(dòng)受限，腰椎棘間或棘旁壓痛陽(yáng)性者75例，下肢肌力減退者83例，下肢部分皮區(qū)感覺(jué)減退者79例，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性者62例。

臨床診治：入院后根據(jù)病史、體征、X線照片，部分患者結(jié)合CT或MRI，明確診斷。腰椎間盤(pán)突出者92例，占57%，其中L4～531例，L5～S138例，2個(gè)或3個(gè)間隙多發(fā)者23例。各種原因所致腰椎管狹窄者73例，占45%，其中63例同時(shí)有椎間盤(pán)突出。腰椎峽部裂或滑脫37例，占22%。骨質(zhì)疏松癥23例，占14%，其中男8例，女15例。所有患者入院后，常規(guī)行臥硬板床、局部理療、口服藥物等治療，其中47例患者癥狀明顯緩解后出院。115例患者接受手術(shù)治療，占71%，其中腰椎間盤(pán)突出及腰椎管狹窄者共84例，峽部裂及腰椎滑脫者31例。

手術(shù)方式：椎板間擴(kuò)大開(kāi)窗髓核摘除者41例，半椎板切除髓核摘除者34例，全椎板切除髓核摘除者9例，單純峽部植骨者8例，行脊柱內(nèi)固定者23例。

結(jié)果

47例經(jīng)保守治療后出院患者中，29例癥狀無(wú)復(fù)發(fā)，18例復(fù)發(fā)者中11例入院接受手術(shù)治療。115例手術(shù)患者中97例獲得隨訪，占84%，隨訪時(shí)間6個(gè)月～3年，平均18個(gè)月。隨訪者中癥狀完全消失或明顯緩解、恢復(fù)正常生活者65例，占67%；殘留部分癥狀、不影響正常生活者29例，占30%；無(wú)改善或癥狀加重者3例，占3%。討論

病因及特點(diǎn)：老年人慢性腰腿痛多病史較長(zhǎng)，常反復(fù)發(fā)作，在勞累、用力不當(dāng)、咳嗽、下蹲或起立等情況下易誘發(fā)或加重，無(wú)明顯外傷史。椎間盤(pán)膨出(突出)是引起老年性腰腿痛的最常見(jiàn)原因之一。正常的腰椎間盤(pán)由纖維環(huán)、髓核和上下軟骨板構(gòu)成。其中髓核位于椎間盤(pán)的中央，主要由膠原、氨基多糖蛋白和硫酸軟骨素等構(gòu)成，這種結(jié)構(gòu)使髓核具有極大的含水性，具有彈性，有緩沖震蕩的作用，在承受壓力的情況下，可使脊柱均勻負(fù)荷［1］。含水量對(duì)維持髓核的功能具有重要的意義，兒童期髓核的含水量可達(dá)80%～85%，而成年后則逐漸降至70%左右［2］，含水量的下降使髓核緩沖震蕩的能力減弱，更多的應(yīng)力將作用于纖維環(huán)和其他相鄰結(jié)構(gòu)，改變了局部正常的力學(xué)關(guān)系，逐漸引起腰椎的退變。椎間盤(pán)退變后，髓核承載和緩沖應(yīng)力的作用下降，更多的應(yīng)力將作用于周?chē)M織，尤其是纖維環(huán)內(nèi)將產(chǎn)生更多的應(yīng)力，其受力模式也由張力、壓力交替受力變?yōu)槌掷m(xù)承受壓力，更易產(chǎn)生疲勞性損傷，增加了局部節(jié)段性不穩(wěn)的因素。同時(shí)，髓核內(nèi)氨基多糖蛋白含量逐漸減少，趨向纖維化，而使其彈性和膨脹性降低；纖維環(huán)部分變性、斷裂，失去原來(lái)的層次和韌性，附著點(diǎn)松弛；軟骨板變薄、破裂，不完整并囊性變性，軟骨細(xì)胞壞死；此外，隨著髓核含水量的下降，椎間盤(pán)逐漸失去正常的高度，椎間隙變得極度狹窄。上述各因素可使腰椎局部的力學(xué)關(guān)系改變，導(dǎo)致鄰近椎體產(chǎn)生不規(guī)則的過(guò)度運(yùn)動(dòng)，牽拉纖維環(huán)，刺激局部滲血、機(jī)化、鈣化、骨化而形成骨贅，椎間小關(guān)節(jié)也因負(fù)荷增加而增生肥厚，有時(shí)可伴有關(guān)節(jié)的半脫位。此外，椎間隙狹窄導(dǎo)致纖維環(huán)松弛并向四周膨出，黃韌帶也同時(shí)松弛，并因應(yīng)力的增加而肥厚，所有這些都是造成椎管和神經(jīng)根管狹窄的因素，應(yīng)力的增加同時(shí)可導(dǎo)致腰椎峽部裂及腰椎滑脫的發(fā)生，上述改變?cè)诶夏晷匝韧椿颊咧惺制毡?，這是因?yàn)槔夏昊颊哐低俗兏用黠@且病史較長(zhǎng)，故多表現(xiàn)為廣泛性的、多節(jié)段腰椎退變。

骨質(zhì)疏松也是造成老年人腰痛的常見(jiàn)原因，老年人骨質(zhì)疏松的發(fā)生一方面是因?yàn)闄C(jī)體的老化，更重要的原因是體內(nèi)性激素水平的改變，故女性發(fā)病率高于男性。一般認(rèn)為，骨質(zhì)疏松患者的腰痛不是由骨質(zhì)疏松本身引起的，而多是由在骨質(zhì)疏松基礎(chǔ)上繼發(fā)或伴隨的脊柱退行性變所造成［3］。因此在治療上除了骨質(zhì)疏松本身外，尚應(yīng)針對(duì)各種脊柱退變的因素進(jìn)行治療。

治療方法的選擇：老年腰腿痛患者多體質(zhì)較差，?；加幸恍﹥?nèi)科疾病，故對(duì)疼痛輕、病史較短者可先考慮保守治療。只要身體條件允許，對(duì)已反復(fù)行保守治療效果差、椎間盤(pán)突出造成神經(jīng)根明顯卡壓或有明確的椎管狹窄因素存在者，我們主張積極手術(shù)治療?；诶夏耆梭w力勞動(dòng)少、脊柱負(fù)荷較輕的特點(diǎn)，有學(xué)者在手術(shù)時(shí)常首先考慮徹底祛除致病因素，使椎管及神經(jīng)根充分減壓，而較少考慮術(shù)后脊柱的穩(wěn)定性。然而，過(guò)多破壞腰椎穩(wěn)定性，不利于臨床癥狀的消除，更不利于遠(yuǎn)期效果的保證。我們多采用單側(cè)或雙側(cè)椎板間擴(kuò)大開(kāi)窗或半椎板切除加髓核摘除術(shù)式，在摘除髓核的同時(shí)徹底切除椎間黃韌帶，擴(kuò)大側(cè)隱窩，開(kāi)放神經(jīng)根管，在使椎管內(nèi)充分減壓及神經(jīng)松解的同時(shí)，又最大限度地保留了脊柱的穩(wěn)定性，克服了單純椎板間開(kāi)窗法減壓不徹底和全椎板切除致術(shù)后脊柱失穩(wěn)的缺點(diǎn)。只有在部分廣泛性椎管狹窄、中央型椎間盤(pán)突出合并中央型椎管狹窄時(shí)，才考慮行全椎板切除術(shù)，且術(shù)中應(yīng)盡量保留棘突及棘間韌帶，最大限度地保留脊柱后部的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。本組23例腰椎管減壓后行椎弓根內(nèi)固定的患者，術(shù)后癥狀改善情況尤其是遠(yuǎn)期效果，明顯優(yōu)于單純減壓而未行內(nèi)固定者。

總之，與年齡因素相關(guān)的椎間盤(pán)退變、骨質(zhì)疏松等，是導(dǎo)致老年人腰腿痛的主要原因。在常規(guī)保守治療的基礎(chǔ)上，積極的手術(shù)治療可獲得良好的臨床效果。在手術(shù)時(shí)既要強(qiáng)調(diào)椎管減壓、神經(jīng)根減壓的徹底性，也要注意最大限度地保留腰椎的穩(wěn)定性。隨著手術(shù)技術(shù)的普及和提高，在治療老年性腰腿痛手術(shù)中，椎弓根內(nèi)固定的應(yīng)用在保留腰椎穩(wěn)定性方面將發(fā)揮越來(lái)越大的作用。