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【關(guān)鍵詞】外傷性小腸破裂

腹部外傷中，小腸破裂較常見，因為早期即產(chǎn)生明顯的腹膜炎，故診斷一般并不困難，但是臨床仍然有延誤治療和處理不當(dāng)而造成嚴(yán)重后果的病例［1］。綜合本院自2003年9月至2008年8月診治的23例外傷性小腸破裂資料，并作回顧性分析如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組23例中男17例，女6例；年齡15～67歲，傷后入院時間0.5h～3d。致傷原因：交通事故10例、刀刺傷6例、墜落傷4例、踢傷2例、擠壓傷1例。開放傷7例、閉合傷16例。臟器損傷情況：小腸破裂1處15例、破裂2處4例、破裂2處以上2例、橫斷傷2例。合并其它臟器損傷15例，其中腸系膜破裂8例、脾臟破裂5例、肝臟破裂1例、結(jié)腸破裂2例、十二指腸破裂1例、膀胱破裂1例、顱腦損傷8例、脊柱骨盆骨折2例。臨床表現(xiàn)：除昏迷外均有不同程度的腹痛，伴有嘔吐18例、有典型腹膜炎體征19例，伴休克5例，有膈下游離氣體8例，其中22例進(jìn)行腹部穿刺陽性19例。

1.2治療方法和結(jié)果本組均行手術(shù)治療，其中單純小腸修補(bǔ)15例、小腸部分切除端端吻合8例。根據(jù)病情對合并臟器傷進(jìn)行治療處理，其中脾臟切除4例、脾修補(bǔ)、肝修補(bǔ)、結(jié)腸修補(bǔ)、結(jié)腸造口各1例，十二指腸修補(bǔ)加空腸十二指腸減壓、膀胱修補(bǔ)各1例。并發(fā)切口感染4例、盆腔膿腫1例、肺部感染3例、尿路感染1例、多器官功能障礙綜合征(MODS)1例。治愈22例、死亡1例，死亡原因為多發(fā)性臟器損傷加手術(shù)創(chuàng)傷合并感染性休克，導(dǎo)致MODS所致。

2討論

2.1早期診斷本組資料顯示，外傷性小腸破裂以男性為主，交通事故是常見的原因，早期確診率低，本組病例入院3h后手術(shù)，最長1例長達(dá)3d才確診，原因是小腸破口較小，腹膜炎體征出現(xiàn)較晚所致。影響早期診斷的因素有(1)破裂口較?。ǎ?cm），由于外翻的小腸粘膜、凝血塊、食物殘渣、纖維蛋白、大網(wǎng)膜等堵塞或反應(yīng)性腸管蠕動抑制或痙攣等原因小腸內(nèi)容物暫未外溢，傷后數(shù)小時可無明顯的腹膜刺激癥狀，但當(dāng)腸管蠕動回復(fù)或堵塞物脫落時，腸內(nèi)容物外溢才出現(xiàn)明顯的腹膜刺激征；(2)腸壁挫傷嚴(yán)重、血腫形成或者不全撕裂或者較大的系膜血管分離，傷后早期有輕度的腹膜刺激癥狀，但是腹腔內(nèi)無游離氣體，腹穿已無陽性發(fā)現(xiàn)，但是數(shù)小時后腸管因缺血壞死而發(fā)生遲發(fā)性破裂，出現(xiàn)明顯的腹膜刺激癥；(3)合并嚴(yán)重顱腦外傷時，由于昏迷掩蓋腹部癥狀，當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重的腹膜炎時才明確診斷；(4)合并實(shí)質(zhì)性臟器破裂時，由于嚴(yán)重休克、腹內(nèi)大出血而掩蓋了隱匿的小腸破裂的癥狀，有時術(shù)中未發(fā)現(xiàn)，術(shù)后出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀而再次手術(shù)等。因此，小腸破裂關(guān)鍵在于早期診斷，早期正確診斷是降低外傷性小腸破裂并發(fā)癥、病死率的關(guān)鍵。

為了提高外傷性小腸破裂早期診治水平，必須做到：(1)詳細(xì)詢問病史；(2)認(rèn)真細(xì)致反復(fù)體格檢查，即使是初診時無明確的臟器損傷體征，也絕不能輕易否認(rèn)，尤其是對體質(zhì)差、老年人等機(jī)體反應(yīng)弱的患者；(3)反復(fù)多點(diǎn)、多次腹穿［2］；(4)選擇合適的輔助檢查，血液檢驗?zāi)軌蜷g接反映炎癥、機(jī)體失血等情況，B超檢查能夠早期發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)少量炎性滲出［3］，腹部立位平片能夠發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體，這也是空腔臟器破裂最有力的證據(jù)，對于合并嚴(yán)重顱腦外傷和脊柱骨盆骨折的患者，行腹部CT檢查，不僅能夠發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)游離氣體，還能夠了解其它臟器的情況，尤其是實(shí)質(zhì)性臟器破裂、腹腔內(nèi)出血，對腹膜炎所致的腹腔炎性滲出也有一定的鑒別意義［4，5］；(5)手術(shù)探查時要常規(guī)系統(tǒng)的檢查胃腸道，以免遺漏診治［6］。

2.2治療方法一旦確診小腸破裂，應(yīng)盡早手術(shù)，對于合并休克在糾正休克的同時應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)準(zhǔn)備［7］。對有以下情況者應(yīng)進(jìn)行剖腹探查：(1)傷后持續(xù)劇烈腹痛，腹膜炎癥狀逐漸加重；(2)腹部開放傷無法判斷是否伴有臟器損傷時，經(jīng)過保守治療觀察，出現(xiàn)腹膜炎體征時或者損傷后直接出現(xiàn)腸管外露或腸液外溢；(3)X線檢查提示膈下或腹膜腔內(nèi)有游離氣體；(4)腹腔穿刺陽性。術(shù)中要系統(tǒng)的完成探查，特別注意合并十二指腸損傷或伴有血腫的系膜緣小裂口，發(fā)現(xiàn)前壁破裂者必須探查后壁。

小腸破裂，手術(shù)以簡單的修補(bǔ)為主，有以下情況者需行腸切除術(shù)：(1)破口周圍有炎癥，修補(bǔ)后不易愈合或破口較大；(2)破口周圍有大面積挫傷或腸壁系膜緣有血腫，有腸管壞死可能；(3)腸管破裂修補(bǔ)后有腸管狹窄可能或一段小腸內(nèi)有比較集中的多處裂口；(4)系膜嚴(yán)重挫傷或斷裂及腸管系膜分離血供障礙。本組行單純性腸修補(bǔ)術(shù)15例、腸切除術(shù)8例，均未發(fā)生腸瘺，顯示單純性腸修補(bǔ)和腸切除是治療外傷性小腸破裂安全可行的措施。因此，選擇合適的術(shù)式是降低外傷性小腸破裂并發(fā)癥、病死率的重要因素。

2.3腹腔沖洗引流腹腔沖洗一般用溫生理鹽水沖洗，直至吸出沖洗液體清亮，尤其注意膈下、脾窩等不易暴露且易積液感染的部位，如果感染嚴(yán)重，還建議用甲硝唑注射液腹腔浸泡沖洗。目前對于腹腔引流仍存在爭議，作者認(rèn)為應(yīng)該根據(jù)術(shù)中探查的具體情況決定是否放置引流，對于單純性單發(fā)小腸破裂，裂口較小腹腔內(nèi)污染較輕，腹腔徹底沖洗后，可不放置引流，但是對于多處破口、破口較大或合并腹腔內(nèi)其它臟器損傷的病例必需放置引流，有的還需放置多處引流，保證引流通暢，但是不可把引流當(dāng)作保險措施和代替規(guī)范化的手術(shù)操作［8，9］。本組放置引流20例，有1例腹腔污染嚴(yán)重，術(shù)后腹腔滲液較多，引流管堵塞引流不暢而發(fā)生盆腔膿腫，后經(jīng)直腸戳孔引流而治愈。

2.4重視全身和合并癥的治療外傷性小腸破裂應(yīng)注意全身情況和進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，包括抗休克、治療合并傷、早期使用廣譜抗生素。首先要建立快速通道，有條件的要采用中心靜脈壓（CVP）測定，要快速輸液、補(bǔ)充血容量，必要時多通道輸液，甚至在補(bǔ)液同時應(yīng)用升壓藥物。本組死亡1例是由于多發(fā)腦挫裂傷致昏迷掩蓋了腹膜炎體征，多發(fā)的臟器損傷、感染性休克，再加手術(shù)創(chuàng)傷最終導(dǎo)致MODS所致，因此，整體治療水平的提高是影響外傷性小腸破裂病死率的關(guān)鍵。

綜上所述，對外傷性小腸破裂，早期診斷、及時手術(shù)、選擇合適的手術(shù)方式，徹底腹腔沖洗和合理的引流，早期應(yīng)用抗生素，重視整體治療，這樣方能為減少并發(fā)癥、降低病死率，提高整體救治水平［10］。

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