導(dǎo)語：肝外傷治療進(jìn)步與趨向一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

肝臟是體內(nèi)最大的實(shí)質(zhì)性臟器官[1]，其外傷約占腹部創(chuàng)傷的20％左右，是較常見的腹部損傷器官。一般來說肝外傷右肝破裂較多，其損傷分級多沿用1994年美國創(chuàng)傷外科協(xié)會(AAST)[21提出的6級分級法。外傷所致肝破裂主要表現(xiàn)為腹腔內(nèi)出血、腹膜刺激癥狀、失血性休克，如合并多個臟器損傷，其死亡率很高[3]。因此，正確判斷病情、選擇適合的術(shù)式和現(xiàn)代外科技術(shù)的應(yīng)用顯得尤為重要[4]。在此，將肝外傷治療新進(jìn)展、新趨勢、新理念、新方法做一綜述。

一、肝外傷的非手術(shù)治療

在1908年P(guān)ringleE陽最先描述了外傷性肝破裂手術(shù)治療。然而不幸的是8例患者都死亡，為此他建議對肝臟外傷患者應(yīng)非手術(shù)治療。近二十年來，非手術(shù)治療肝外傷逐漸變成重要的治療手段[6。7]，80％以上的鈍性肝外傷患者可應(yīng)用非手術(shù)治療治愈[8]。這種觀念的轉(zhuǎn)變主要因?yàn)椋?1)超過50％的肝外傷患者在開腹手術(shù)時已經(jīng)自行止血；(2)兒科患者非手術(shù)治療的成功先例；(3)認(rèn)識到肝臟外傷后具有極大的自愈修復(fù)能力；(4)肝臟CT影像的改善和發(fā)展凹』。一般認(rèn)為如果鈍性肝外傷患者在完成CT掃描后生命體征依然平穩(wěn)，那么他很可能成功應(yīng)用非手術(shù)治療治愈。然而經(jīng)驗(yàn)之談畢竟存在一定的風(fēng)險，尤其是肝臟外傷。若患者肝外傷真性破裂，出血量較大，病情兇險。為此，非手術(shù)治療必須掌握其適應(yīng)證。應(yīng)用非手術(shù)治療肝外傷的基本條件為：(1)患者血液動力學(xué)穩(wěn)定；(2)沒有合并需要開腹治療的其他臟器損傷；(3)在病情緊急時有可用的人員和配備齊全的手術(shù)室；(4)經(jīng)驗(yàn)豐富并且警覺的外科醫(yī)生[1…。當(dāng)前，對手術(shù)和非手術(shù)治療肝外傷的爭議和討論持久而熱烈。Norrman等[1婦對非手術(shù)治療的鈍性肝損傷患者進(jìn)行調(diào)查總結(jié)，在46例患者中除11例需急診手術(shù)治療，余35例采取非手術(shù)治療。其中49％的患者雖然出現(xiàn)了可導(dǎo)致非手術(shù)治療失敗的危險因素，但是仍然有89％的非手術(shù)治療的患者治愈。George等[121對206例腹部實(shí)質(zhì)器官損傷患者進(jìn)行前瞻性觀察研究，發(fā)現(xiàn)采用非手術(shù)治療肝外傷的失敗率要比脾和腎低的多。為此，他同樣也建議對血液動力學(xué)穩(wěn)定的患者采用非手術(shù)治療；對超聲檢查陽性或CT掃描腹膜后出血超過300ml，以及需要輸血的患者應(yīng)認(rèn)真評估其損傷后再決策手術(shù)治療。在眾多學(xué)者對非手術(shù)治療肝外傷肯定的同時，也有部分學(xué)者持保留意見。Trunkey[13]認(rèn)為有些學(xué)者過分強(qiáng)調(diào)非手術(shù)治療肝外傷的作用和地位。他尖銳批評了那些沒有將全部醫(yī)療設(shè)施應(yīng)用于嚴(yán)重肝外傷患者治療中的學(xué)者，認(rèn)為非手術(shù)治療帶來的并發(fā)癥在目前是不能接受的。隨著影像學(xué)進(jìn)展和肝外傷診療經(jīng)驗(yàn)的積累，非手術(shù)治療在肝外傷救治中占有重要地位。一般而言，在急救措施完善、血液動力學(xué)穩(wěn)定、低等級肝外傷的情況下，可考慮采取非手術(shù)治療為主的綜合治療。

二、肝外傷的手術(shù)治療

嚴(yán)重肝外傷或伴多發(fā)損傷，有明確的腹腔活動性出血，經(jīng)積極抗休克治療血壓仍不穩(wěn)定的患者需積極的手術(shù)治療。手術(shù)時機(jī)要根據(jù)肝外傷損傷情況、失血休克程度及是否伴有合并傷決定。緊急手術(shù)時多選擇腹正中切口或右側(cè)經(jīng)腹直肌切口，有利于肝外傷伴有腹腔內(nèi)多器官損傷的探查和處理。若肝右葉損傷或肝后血管損傷可加橫向切口[1“。對于肝外傷所致右葉損傷明確者可行右側(cè)肋下斜切口。肝外傷手術(shù)治療處理原則主要是迅速止血、清除失活肝組織、認(rèn)真探查并處理合并傷以及有效的腹腔引流。進(jìn)腹后首要任務(wù)是快速止血?？稍谖骨环e血的同時迅速于腹部四個象限填塞紗布壓迫暫時止血。術(shù)中首先移除下方紗布以便快速探查腸管并順勢移除污染物。其次移除左上方紗布探查脾臟。如伴有損傷，應(yīng)權(quán)衡患者整體傷情，在多發(fā)損傷情況下一般應(yīng)予以切除。最后移除右上方紗布探查肝臟損傷情況。注意紗布壓塞勿使肝臟移位，否則可引起進(jìn)一步的出血。在探查肝臟時由第一或第二助手輕推紗布壓迫肝臟向膈肌方向可減少出血。肝周紗布填塞可保持這種壓迫止血狀態(tài)，多數(shù)的小靜脈出血和肝臟較小的裂傷可暫時止血，以便逐步處理。如術(shù)中出血量仍較多，應(yīng)使用Pringle手法或無損傷血管夾暫時阻斷門靜脈和肝動脈的血供。此時，出血若仍無減少則高度懷疑肝靜脈或肝后下腔靜脈損傷。若確定為肝后下腔靜脈或近肝靜脈損傷，可根據(jù)傷員狀態(tài)和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)決定進(jìn)一步探查修補(bǔ)或行損傷控制性手術(shù)。近肝靜脈及肝后下腔靜脈損的傷處理難度較大，可采取全肝血流阻斷，依次阻斷肝門、肝下下腔靜脈和肝上下腔靜脈，顯露肝后靜脈后進(jìn)行修補(bǔ)或部分結(jié)扎。然而阻斷下腔靜脈可引起劇烈的血液動力學(xué)變化和腸管淤血，患者常難以耐受，死亡率較高。如肝實(shí)質(zhì)及其靜脈或肝后下腔靜脈毀損嚴(yán)重，可采取肝周紗布填塞進(jìn)行損傷控制性手術(shù)控制出血、穩(wěn)定病情，分階段救治。在暫時肝血流阻斷和充分吸引時清除肝壞死失活組織，可采用指捏法捻除分離失活的肝組織及凝血塊，清晰術(shù)野下結(jié)扎肝創(chuàng)面上斷裂的血管和膽管。對于大片失活、毀損嚴(yán)重的肝實(shí)質(zhì)，可行非解剖學(xué)的肝切除術(shù)，也稱不規(guī)則性肝切除。應(yīng)用超吸刀、林氏肝鉗及射頻切割閉合器等器械可加快完成不規(guī)則性肝切除手術(shù)。規(guī)則性肝切除則按肝解剖學(xué)分區(qū)切除肝段或肝葉，其手術(shù)時間較長，對肝外傷患者損傷較大，仍然存在爭議。術(shù)后充分有效的引流可預(yù)防膈下膿腫或肝膿腫的發(fā)生，預(yù)防術(shù)后膽漏及膽汁性腹膜炎，觀察術(shù)后有無活動性出血。

三、損傷控制外科(damagecontrolsurgery，IX；S)理念

在肝外傷診治中的應(yīng)用損傷控制性外科的含義是迅速控制傷員復(fù)雜、危重的傷情，利于抗休克和復(fù)蘇，避免過多操作、延長手術(shù)時間而增加損傷[1“。嚴(yán)重創(chuàng)傷后可出現(xiàn)低體溫、酸中毒和凝血功能障礙等病理生理表現(xiàn)，三者形成惡性循環(huán)，是導(dǎo)致治療失敗的重要因素。因此，在嚴(yán)重肝外傷合并多發(fā)損傷時，可按患者生命體征和生理病理狀態(tài)仔細(xì)甄選DCS適應(yīng)證患者。嚴(yán)重肝外傷患者行損傷控制外科手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格遵循其適應(yīng)證口“：(1)傷員自身的損傷情況，高能量的閉合性腹部損傷、多發(fā)性腹部穿透傷、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、凝血障礙或低體溫；(2)合并復(fù)雜損傷，腹部重要血管損傷、多發(fā)內(nèi)臟損傷、多灶或多腔隙出血并內(nèi)臟損傷；(3)嚴(yán)重的代謝性酸中毒(pH≤7．30)、低體溫(T≤35℃)、復(fù)蘇和手術(shù)時間>90min、凝血障礙和大量輸血(>10U)。由于肝臟血供豐富，其實(shí)質(zhì)及大血管損傷時出血量較大、操作難度大等因素，嚴(yán)重肝外傷患者除考慮全身性因素外還應(yīng)考慮局部因素：(1)肝清創(chuàng)、切除及血管結(jié)扎后肝創(chuàng)面繼續(xù)出血不止；(2)廣泛肝實(shí)質(zhì)挫裂傷或廣泛的肝包膜下血腫不斷擴(kuò)展；(3)術(shù)中出現(xiàn)難以控制的大出血或肝內(nèi)外大血管的損傷；(4)基層醫(yī)院因技術(shù)、設(shè)備因素?zé)o法完成損傷控制手術(shù)和后期的復(fù)蘇與確定性手術(shù)。實(shí)施損傷控制性開腹手術(shù)，其首要目的旨在快速控制出血；其次，控制和清除胃腸道污染，并盡量縮短手術(shù)時間。術(shù)中應(yīng)采取保溫、抗酸中毒等措施[1“。肝周填塞壓迫(peri-he—paticpacking，PHP)止血雖可引起膽漏、肝膿腫等并發(fā)癥，但在嚴(yán)重肝外傷結(jié)扎和縫合后仍無法止血、伴有肝周大血管損傷及出血量較多的情況下，仍然是快速控制出血和實(shí)施損傷控制性手術(shù)的重要方法。Nicol等[18]對72例應(yīng)用肝周填塞治療肝外傷的患者進(jìn)行回顧分析，24h內(nèi)移除填塞紗布的25例患者中11例再次出血，48和72h后移除填塞紗布的47例患者只有5例再次出血。他們認(rèn)為填塞壓迫時間的延長并不會增加膿毒血癥和膽漏等并發(fā)癥的發(fā)生概率。如低血壓、低體溫、酸中毒和凝血障礙已糾正，再次開腹時間應(yīng)在DCS48h后。過早再次開腹可導(dǎo)致術(shù)后出血。Aydin等[191對肝外傷患者的填塞效果進(jìn)行了對比。結(jié)果顯示采用充分適當(dāng)填塞壓迫的患者(10例)在輸血量和重癥監(jiān)護(hù)室住院時間均比沒有適當(dāng)填塞的患者(9例)多。填塞過多可導(dǎo)致腹腔間室綜合征(Abdominalcompartmentsyndrome，ACS)和多器官衰竭，填塞不足則可導(dǎo)致繼續(xù)出血。他們認(rèn)為如確定行PHP方法必須適當(dāng)充分填塞，且不留置腹腔引流管。

四、肝外傷的介入治療

肝動脈造影(hepaticangiography，HA)和肝動脈栓塞(hepaticangioembolization，HAE)對于采取非手術(shù)治療的、病情相對穩(wěn)定，但仍有出血的肝外傷患者是一種較適合的治療方法。也適用于損傷控制手術(shù)填塞壓迫術(shù)后病情趨向穩(wěn)定的再次出血的患者，尤其對于手術(shù)要求快速完成或不便操作的深部肝實(shí)質(zhì)損傷[2…。Monnin等[z1]將肝動脈栓塞作為嚴(yán)重肝外傷患者首選的治療方法，即使在血液動力學(xué)不穩(wěn)定的患者和術(shù)后出血的患者。他們從84例閉合性肝外傷患者中選擇14例嚴(yán)重?fù)p傷者(Ill～VI)實(shí)施肝動脈栓塞治療，除2例血管造影并發(fā)癥和1例死亡外，余均成功治愈。肝動脈栓塞控制出血成功率超過90％，其再出血的概率很低并且明顯減少輸血量。Wahl等[221對126例肝外傷進(jìn)行了回顧分析。在肝損傷程度和等級相同的情況下，早期栓塞組患者的輸血量明顯低于晚期栓塞組；肝動脈栓塞術(shù)后只有26％的患者需要外科干預(yù)。因此，將其作為嚴(yán)重肝外傷治療的補(bǔ)充形式是安全有效的[2“。肝動脈栓塞導(dǎo)致死亡并不常見，但有一定風(fēng)險和并發(fā)癥，主要是膽囊缺血壞死、肝實(shí)質(zhì)壞死、肝膿腫和膽汁瘤。經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(endoscopicretrogradecholan—gio—pancreatography，ERCP)最初是應(yīng)用于指導(dǎo)外科干預(yù)手術(shù)的造影技術(shù)。近年來ERCP作為非手術(shù)治療的一種方法開始應(yīng)用于肝外傷膽漏患者，主要適用于生命體征平穩(wěn)的、肝外傷的非手術(shù)治療和手術(shù)治療后的未完全離斷的膽道損傷。Lubezkyd等口43回顧總結(jié)了11例肝外傷患者，其中包括鈍性和銳性損傷病例。結(jié)果除1例因并發(fā)癥肺膿腫死亡外，其余膽漏患者ERCP術(shù)后10d內(nèi)皆治愈，無肝膽管后遺癥。ajaj等[25]對9例肝外傷患者進(jìn)行了回顧性研究，采用單獨(dú)行乳頭肌切開或結(jié)合經(jīng)括約肌支架的方式，除1例需手術(shù)治療外其余均在ERCP下完成治療。肝外傷患者手術(shù)和非手術(shù)治療均有膽漏發(fā)生的可能，再次開腹手術(shù)可能會出現(xiàn)較多的并發(fā)癥。采取括約肌切開和經(jīng)乳頭支架處理閉合性和開放性肝外傷術(shù)后的膽漏十分有效，治愈率超過800A[2“。此外，作為一種微創(chuàng)治療方法，ERCP還為已經(jīng)歷數(shù)次較大創(chuàng)傷患者提供了微創(chuàng)治療的機(jī)會。即使不適合ERCP治療的患者，也可作為診斷技術(shù)查找膽漏位置，為后續(xù)的再次開腹手術(shù)提供指導(dǎo)。

五、快速通道外科(fast-tracksurgery，F(xiàn)TS)理念在肝外傷治療中的應(yīng)用

FTS是指為了加快擇期手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)、減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生、降低患者死亡率及縮短住院時間而采取的一系列圍手術(shù)期多學(xué)科技術(shù)綜合運(yùn)用措施。FTS主要包括快速通道麻醉(fast-trackanesthesia，F(xiàn)TA)、微創(chuàng)技術(shù)(minimallyinvasivesurgery，MIS)、最佳鎮(zhèn)痛技術(shù)及強(qiáng)有力的術(shù)后護(hù)理(如術(shù)后早期進(jìn)食、運(yùn)動)口“。嚴(yán)重肝外傷患者往往合并腹部多器官損傷，其并發(fā)癥(如消化道瘺、感染、心肺功能障礙、靜脈血栓形成)發(fā)生率較高。有時會出現(xiàn)手術(shù)已順利安全實(shí)施，但治療結(jié)果不甚理想，患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，延長住院時間，增加患者痛苦，甚至死亡的情況。由此可見，患者術(shù)后恢復(fù)狀況不單純?nèi)Q于外科醫(yī)生實(shí)施的手術(shù)過程。更重要的在于要對圍手術(shù)期病理、生理改變所致全身應(yīng)激反應(yīng)以及影響導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)延遲的因素進(jìn)行有效控制。根據(jù)FTS理念和內(nèi)涵，對于肝外傷患者，在確定行手術(shù)治療的同時還應(yīng)考慮患者的術(shù)后恢復(fù)。需要采取的措施包括：

(1)術(shù)前的思想準(zhǔn)備：腹部損傷患者已經(jīng)歷較大的創(chuàng)傷，在面對再次手術(shù)時可出現(xiàn)恐懼、焦慮，心理輔導(dǎo)干預(yù)可使患者更好地配合醫(yī)護(hù)人員完成手術(shù)；

(2)快速通道麻醉是實(shí)施手術(shù)成功的保障：包括短效麻醉藥、小劑量阿片類藥物、p受體阻滯劑及區(qū)域、硬膜外和神經(jīng)阻滯麻醉技術(shù)的應(yīng)用。需要注意的是肝外傷或合并其他臟器損傷時，出血量大，術(shù)前血液制品，如紅細(xì)胞、冰凍血漿、血小板及冷沉淀等應(yīng)先于患者的需要提前備足；

(3)微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用：包括腹腔鏡技術(shù)、肝動脈造影及栓塞、切口選擇、綜合無血術(shù)野等；

(4)術(shù)后鎮(zhèn)痛：可應(yīng)用小劑量阿片類止痛劑或非甾體類藥物，重度疼痛患者可采取持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛；

(5)引流管的管理：肝外傷手術(shù)留置的胃管、尿管長期留置可引起肺部及泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥。引流管不但可引起手術(shù)部位感染，并且還限制患者術(shù)后早期運(yùn)動并推遲進(jìn)食時間。因此，術(shù)后拔出指征具備的情況下應(yīng)盡量早期拔除。

六、肝外傷診治的現(xiàn)代外科技術(shù)

隨著腹腔鏡技術(shù)迅速發(fā)展，逐漸有學(xué)者將其應(yīng)用于肝外傷的診治上。Mechail等[283回顧分析了2695例急性腹部損傷患者，比較了開腹手術(shù)和腹腔鏡治療。分析顯示腹腔鏡診斷腹部損傷的敏感性為100％，特異性和準(zhǔn)確率分別為88％和91％，其并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率比手術(shù)組患者低。他們認(rèn)為腹腔鏡在腹部損傷診治中有著視野清晰廣闊，創(chuàng)傷小，住院時間短，安全簡單，減少了開腹手術(shù)并發(fā)癥等諸多優(yōu)點(diǎn)。此外，腹腔鏡還具有診斷和治療的雙重作用。為防止腹腔鏡處理肝外傷出血患者引起的氣體栓塞，可采取0．5L／min的速度緩慢氣腹，達(dá)到最大9～12millHg(1IrlrnHg=0．133kPa)時改為2L／min緩慢釋放[2…。對閉合性肝外傷患者進(jìn)行延遲性和早期腹腔鏡[3叩治療[31]均取得滿意的效果。在術(shù)后并發(fā)癥處理上腹腔鏡技術(shù)也顯示出巨大優(yōu)勢。Marzano等[3胡報道了1例非手術(shù)治療肝外傷后的膽漏病例，采取腹腔鏡技術(shù)治療，安全可靠，術(shù)后效果滿意。但肝外傷患者應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，其主要適用于血液動力學(xué)穩(wěn)定的Ⅲ級以下的閉合性肝外傷。對于合并嚴(yán)重顱腦、胸等多發(fā)損傷者，嚴(yán)重肝外傷合并肝靜脈及下腔靜脈損傷者；失m性休克者應(yīng)視為禁忌。另外，對位置較高或膈面的肝外傷腹腔鏡操作較困難。肝外傷止血方法除手壓迫肝表面、Pringle手法、紗布和網(wǎng)膜填塞外，還出現(xiàn)了較新的設(shè)備，如氬氣刀、超吸刀、雙極電凝等切割閉合工具；新的創(chuàng)傷修復(fù)材料及藥品，如速及紗、纖維蛋白膠、含凝血酶的泡沫凝膠、包裹肝可吸收網(wǎng)套等，皆可作為傳統(tǒng)止血方法的補(bǔ)充[3“。

綜上所述，隨著醫(yī)學(xué)科技發(fā)展和進(jìn)步，肝外傷病理、生理研究的深入和診療經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，肝外傷非手術(shù)治療成功率逐漸提高。手術(shù)治療和損傷控制性手術(shù)以快速止血、清創(chuàng)和充分引流為處理原則，降低操作損傷，分階段救治，提高了生存率；介入、腹腔鏡等治療方法以快速康復(fù)為目的，面向微創(chuàng)化。這些理念及診治方法將使肝外傷的診治水平邁上新臺階。