導(dǎo)語(yǔ)：高齡上消化道穿孔圍手術(shù)心理護(hù)理探討論文一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

[摘要]目的探討高齡上消化道穿孔患者圍手術(shù)期心理問題并針對(duì)其護(hù)理，為術(shù)后加快康復(fù)提供依據(jù)。方法回顧分析2005年到2007年我科收治高齡上消化道穿孔60例臨床資料。結(jié)果絕大多數(shù)病人表現(xiàn)緊張恐懼并焦慮憂郁，少數(shù)心態(tài)穩(wěn)定。臨床治愈58例，2例死亡，發(fā)生并發(fā)癥10例，其中切口感染3例，5例肺部感染，1例修補(bǔ)處漏，1例盆腔膿腫。結(jié)論高齡上消化道穿孔患者病情重，并發(fā)病多，易發(fā)生并發(fā)癥，圍手術(shù)期應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，促進(jìn)患者康復(fù)。

[關(guān)鍵詞]高齡；心理問題；上消化道穿孔；護(hù)理

隨著社會(huì)人口的老齡化，高齡上消化道穿孔成為常見急腹癥之一，我們總結(jié)2005年5月至2007年7月收治高齡上消化道穿孔患者臨床資料，探討高齡上消化道穿孔患者疾病和心理特點(diǎn)，制定合理的護(hù)理對(duì)策，使之更好的配合醫(yī)生治療，加快患者康復(fù)。

1、材料與方法

1.1一般資料：2005年5月至2007月7月我院共收治上消化道穿孔患者165例，70歲及以上高齡患者72例，其中12例非手術(shù)治療或放棄手術(shù)不在研究之列，60例中男26例，女34例，年齡70～90歲，平均年齡73.2±2.5歲。十二指腸球部穿孔38例，胃潰瘍穿孔20例，胃癌穿孔2例。并彌漫性腹膜炎42例，局限性腹膜炎18例。合并慢性阻塞性肺病23例，高血壓病10例，冠心病14例，糖尿病9例。

1.2.臨床診斷：依據(jù)病史、體格檢查、X線、腹部CT、超聲及剖腹探查獲得診斷。

1.3.治療方法：?jiǎn)渭兇┛仔扪a(bǔ)48例，10例行胃大部分切除術(shù)，2例行胃癌姑息性胃大部分切除術(shù)，術(shù)后抗炎、對(duì)癥、營(yíng)養(yǎng)支持治療，同時(shí)治療合并疾病。加強(qiáng)圍手術(shù)期護(hù)理。

1.4.心理狀態(tài)了解方法：按邱麗萍［1］采用“癥狀自評(píng)量表SCL-90”對(duì)病人心理狀態(tài)進(jìn)行了解，將測(cè)評(píng)表分發(fā)給患者，由患者本人填寫，不受其他人干擾。不

能自填的患者，護(hù)士如實(shí)讀出內(nèi)容，由患者選擇填寫?；颊咛畋頃r(shí)間為手術(shù)前或

術(shù)后3～4d。

2、結(jié)果

患者心理狀態(tài)見表1，從表中看出絕大多數(shù)患者表現(xiàn)緊張恐懼（占86.7%）并焦慮憂郁（73.3%），甚至部分患者表現(xiàn)為敵對(duì)偏執(zhí)（30.0%），只有少數(shù)心態(tài)穩(wěn)定（10.0%），經(jīng)過手術(shù)治療及圍手術(shù)期加強(qiáng)護(hù)理近期臨床治愈58例，治愈率96.7%，2例死亡，死亡率3.3%，發(fā)生并發(fā)癥10例，發(fā)生率16.7%，其中切口感染3例，5例肺部感染，1例修補(bǔ)處漏，1例盆腔膿腫。

表1病人心理狀態(tài)（n=60）

測(cè)驗(yàn)因子例數(shù)百分比(%)

緊張恐懼5286.7

焦慮憂郁4473.3

悲觀失望3253.3

敵對(duì)偏執(zhí)1830.0

心理穩(wěn)定610.0

3、討論

高齡患者由于生理功能降低，其疾病具有如下特點(diǎn)：多病性、不典型、發(fā)病快、病程短、易發(fā)生全身衰竭、易引起水電解質(zhì)紊亂、易發(fā)生并發(fā)癥［2］。心理特點(diǎn)也與其他患者不同，具有：自尊依賴心理、失落感、恐懼心理、畏老疑病心理、憶往事講當(dāng)年［3］。這一特點(diǎn)給老年患者臨床診療及圍手術(shù)期護(hù)理帶來一定的困難。高齡上消化道穿孔患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)差，對(duì)疼痛感覺遲鈍，當(dāng)急性穿孔并引起腹膜炎時(shí)可無明顯的突發(fā)性劇痛或“板狀腹”體征,由于并存病多和癥狀的不典型，不能及時(shí)正確診斷，從而延緩治療，有時(shí)出現(xiàn)中毒休克才獲得診斷［4］，就診時(shí)病情重，面臨生命威脅，患者焦慮恐懼、緊張不安，渴望得到最佳和最及時(shí)治療，有些患者因家庭經(jīng)濟(jì)困難，擔(dān)心給子女帶來負(fù)擔(dān)，不配合治療，甚至拒絕治療，心理活動(dòng)復(fù)雜多樣，本組絕大多數(shù)患者表現(xiàn)緊張恐懼（占86.7%）并焦慮憂郁（73.3%），甚至部分患者表現(xiàn)為敵對(duì)偏執(zhí)、不配合治療（30.0%），只有少數(shù)心態(tài)穩(wěn)定（10.0%），因此圍手術(shù)期護(hù)理極為重要。

4、護(hù)理

4.1術(shù)前護(hù)理:①心理護(hù)理心理護(hù)理是指在護(hù)理全過程中，護(hù)士通過各種方式和途徑，積極地影響患者的心理活動(dòng)，幫助患者在自身?xiàng)l件下獲得最適宜身心狀態(tài)［5］，而心理護(hù)理的中心任務(wù)是增強(qiáng)患者的安全感，這時(shí)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做到緊張而又熱情地接診，親切而又耐心詢問，悉心體貼關(guān)懷周到，使患者感到在危難時(shí)遇到了救命親人，醫(yī)護(hù)人員嫻熟的醫(yī)療操作技術(shù)和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，不僅是贏得時(shí)間使患者轉(zhuǎn)危為安的保證，同時(shí)對(duì)患者來說又是心照不宣的支持、鼓舞和依靠的力量，使患者感到可信、可敬，從而獲得安全感，針對(duì)每個(gè)患者的具體情況做好心理疏導(dǎo)工作，緩解心理從突，減輕精神痛苦，無論預(yù)后如何，原則上應(yīng)給予肯定性的保證、支持和鼓勵(lì)，盡量避免消極暗示，使患者能夠身心放松，感到安全。另外術(shù)前向患者及家屬提供相關(guān)資料，協(xié)助醫(yī)生介紹手術(shù)的安全性和良好的效果，請(qǐng)相關(guān)病友講解體會(huì)，增強(qiáng)手術(shù)治療的信心，主動(dòng)配合治療。②胃腸減壓是普外科常見的護(hù)理操作，也是上消化道穿孔治療的重要方法，因?yàn)槲腹艿闹萌脒^程對(duì)鼻咽、食管、胃是一個(gè)很強(qiáng)的刺激過程，患者對(duì)胃管的插入大都有緊張、恐懼、焦慮，這些可通過中樞神經(jīng)系統(tǒng)影響內(nèi)分泌和免疫系統(tǒng)造成惡心、嘔吐、心跳加快、血壓升高，如插入失敗更加重上述癥狀，使胃管不能順利置入，患者得不到及時(shí)減壓。在持續(xù)減壓過程中，由于疾病本身痛苦加上長(zhǎng)時(shí)間留置胃管的刺激，使患者不能忍受而自行拔管，因此對(duì)患者及家屬的教育應(yīng)貫穿于減壓期間的全過程，詳細(xì)評(píng)估患者及家屬對(duì)胃腸減壓的知識(shí)需求，說明其重要性，教給患者配合的方法與技巧，插的過程中不斷鼓勵(lì)患者，樹立信心。要交代清楚不能將胃管擅自拔除，一旦拔除再次插管不但增加患者痛苦而且造成經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，盡量告訴留置胃管時(shí)間，使他們有思想準(zhǔn)備，說明拔管時(shí)機(jī)，一般情況下上消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)或胃大部分切除術(shù)后3～5天，腸鳴音恢復(fù)，肛門排便或排氣可停止胃腸減壓。另外妥善固定胃管及吸引器，一般胃管用膠布固定在鼻尖鼻翼部，每天更換膠布，效果會(huì)更好，口鼻分泌物較多的患者可用線在鼻翼處打一個(gè)外科結(jié)，用1cm×1cm膠布固定線于鼻梁中段，一根2cm×2cm膠布固定［6］。③一般護(hù)理給予吸氧以改善呼吸困難，迅速建立靜脈通路,積極糾正水電解質(zhì)失衡及酸中毒,補(bǔ)充血容量。監(jiān)測(cè)生命體征積極做好術(shù)前準(zhǔn)備,本組患者均于入院后2～6h內(nèi)施行急診手術(shù)。

4.2術(shù)中護(hù)理當(dāng)患者進(jìn)入手術(shù)室后，護(hù)士要親切熱情接待，冬季手術(shù)室還要注意保溫，同時(shí)解答患者的疑問及用通俗易懂的語(yǔ)言解釋手術(shù)的必要性和可靠性及需要患者的配合。術(shù)中器械操作要輕，盡量不出聲響，污染或帶血的敷料要擺放有序，盡量不讓患者看見，無影燈不要直射患者面部，醫(yī)護(hù)人員的言行要嚴(yán)謹(jǐn)，術(shù)中術(shù)后不談與手術(shù)無關(guān)且易引起患者猜忌的話題。配合麻醉師觀察麻醉效果和可能出現(xiàn)的意外情況。

4.3術(shù)后護(hù)理①保持呼吸道通暢:肺部感染是手術(shù)后最常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)可威脅病人生命，因?yàn)槔夏耆撕粑δ軠p退，大多存在體弱，較多患者術(shù)前伴有慢性阻塞性肺病，在48h內(nèi)容易發(fā)生墜積性肺炎，有時(shí)伴有肺不張，預(yù)防措施主要有注意保暖，避免著涼，麻醉清醒前,要去枕平臥位,頭偏向一側(cè),肩部墊高,使呼吸道呈水平位,密切觀察呼吸的頻率、節(jié)律,呼吸音及口唇、甲床、皮膚顏色,根據(jù)患者呼吸音及時(shí)吸出呼吸道分泌物,如發(fā)生呼吸道阻塞,及時(shí)查找阻塞原因，必要時(shí)氣管切開。麻醉清醒后6h改為半臥位，按時(shí)協(xié)助病人翻身、拍背，鼓勵(lì)病人咳嗽和深呼吸，及時(shí)排出氣管分泌物，如痰多不易咳出，可用超聲霧化吸入，必要時(shí)給氧氣吸入。本組伴慢性阻塞性肺病23例，發(fā)生肺部感染5例，發(fā)生率8.3%。②引流液的觀察：一般情況下手術(shù)后放腹腔引流管，應(yīng)嚴(yán)密觀察引流管是否通暢，記錄其色和引流量，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，如發(fā)現(xiàn)膽汁樣引流液，要懷疑修補(bǔ)處或吻合口漏，本組1例在手術(shù)后5d發(fā)現(xiàn)修補(bǔ)處漏，經(jīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持和通暢引流，治愈出院。③營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理：老年人全身情況差，組織愈合不良，術(shù)后常伴有持續(xù)性咳嗽、呃逆、嘔吐、腹脹、出現(xiàn)不同程度的低蛋白血癥，這些都影響傷口及吻合口的愈合，因此手術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持非常重要，本組病例均采取外周靜脈途徑輸注，首選彈性好粗直的外周靜脈，嚴(yán)格無菌操作進(jìn)行穿刺，穿刺點(diǎn)每日進(jìn)行消毒并更換輸液貼，外周靜脈留置針的保留時(shí)間以3-5d為宜［7］，若局部出現(xiàn)紅腫、硬結(jié)等靜脈炎癥狀，則立即拔管。全營(yíng)養(yǎng)液24h均速輸入，為有效控制滴速，宜用輸液泵，防止因過快出現(xiàn)不適或過慢達(dá)不到每日需要量，全營(yíng)養(yǎng)混合液在本院靜脈營(yíng)養(yǎng)室的層流潔凈間有專人配制，配好后在4～8℃的冰箱中可保存48h，已開始使用則不超過24h。另外觀察生命體征的變化，如果出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱，應(yīng)考慮導(dǎo)管感染或液體污染的可能，應(yīng)立即拔管并作導(dǎo)管尖端、剩余液細(xì)菌培養(yǎng)和患者的血培養(yǎng)。準(zhǔn)確記錄24h出入量，做好血糖及生化監(jiān)測(cè)，維持水電解質(zhì)的平衡。④并存病的護(hù)理：高齡患者常合并冠心病（本組14例）、高血壓病（10例），糖尿?。?例）等，同時(shí)高齡患者心肺等重要臟器功能均有不同程度下降，麻醉手術(shù)耐受能力下降，手術(shù)死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率較高，高血壓病人因疼痛、緊張、氣管插管刺激易引起血壓進(jìn)一步升高，從而導(dǎo)致心肌缺血、心肌梗死等嚴(yán)重并發(fā)癥，特別是手術(shù)后高血壓是發(fā)生心肌梗死的促發(fā)因素，因此要嚴(yán)密觀察，保持血壓穩(wěn)定。⑤飲食護(hù)理：患者胃腸道功能恢復(fù)后，飲食應(yīng)從小量流質(zhì)開始，逐漸改為半流質(zhì)，盡量少食產(chǎn)氣食品，完全恢復(fù)正常后，可進(jìn)易消化的高蛋白、高維生素、低脂肪的飲食，宜少食多餐。

總之，對(duì)高齡上消化道穿孔患者要制定合理護(hù)理對(duì)策，更好的配合醫(yī)生治療，加快康復(fù)。

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