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【關(guān)鍵詞】高齡老人；股骨頸骨折；護(hù)理

【中圖分類號】R473 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-7484（2012）12-0216-02

隨著社會發(fā)展，人類壽命延長，高齡老人越來越多。高齡老人神經(jīng)系統(tǒng)退行性變，反應(yīng)遲鈍，步態(tài)緩慢，視力下降，骨質(zhì)疏松，合并內(nèi)科疾病等原因，容易失去平衡， 容易跌倒，輕微外傷就造成骨折。臨床所見高齡老人股骨頸骨折日益增多，對這種病人常采取手術(shù)治療，行人工股骨頭置換術(shù)。但是，還有相當(dāng)多的患者合并腦血管意外，老年癡呆，不能配合手術(shù)或術(shù)后仍不能行走。還有的合并嚴(yán)重內(nèi)科疾患，術(shù)前評估低，不能耐受手術(shù)，需采取非手術(shù)方法治療。這就給護(hù)理提出了難題，保守治療的周期長，臥床時間長，易引起腦血管病，墜積性肺炎，泌尿系感染，壓瘡等并發(fā)癥，死亡率可達(dá)20〔1〕。多年來我們致力于探索高齡老人股骨頸骨折保守治療的護(hù)理，取得了較為滿意的成效?，F(xiàn)將2009.1―2012.5本院骨科收治70歲及以上股骨頸骨折患者128例護(hù)理情況報告如下。

1 臨床資料

患者128例，其中男52例，女76例，平均年齡74.5歲。左股骨頸骨折69例，右股骨頸骨折59例，陳舊性骨折6例，其余為新發(fā)生骨折。合并心血管疾病45例，老年癡呆12例，合并其他骨折5例。治愈88例，好轉(zhuǎn)25例，轉(zhuǎn)手術(shù)治療11例，死亡4例。

2 護(hù)理

2.1 制定護(hù)理計劃 由主管護(hù)師帶領(lǐng)護(hù)理小組對每個新入院患者制定適合其特點的護(hù)理計劃，安排計劃落實時間，記錄計劃完成情況，再根據(jù)患者的反應(yīng)作相應(yīng)的調(diào)整。實施計劃前將計劃告知患者、家屬及陪伴，說明該計劃的目的、意義和注意事項。高齡老人記憶力、理解力減退，要對病人進(jìn)行反復(fù)指導(dǎo)，配合圖片、動作示范，使患者全面理解，積極配合。一周進(jìn)行一次效果評價，對不適宜的計劃作出修改。

2.2 患肢護(hù)理 患者平臥位，患肢放置在勃郎氏架上，腿下墊軟枕，肢體成外展內(nèi)旋位，上身處于床縱中軸線上，行患肢牽引〔2〕。骨牽引者，牽引重量不超過5kg，作針眼護(hù)理，每日2次，針眼處結(jié)痂，用消毒棉簽除去，防止痂下積膿；皮牽引者，穿防外旋鞋。注意檢查患肢溫度濕度，足背動脈搏動情況，患肢保暖，用保暖裝置時防止?fàn)C傷。

2.3 并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

老年人抵抗力低下，呼吸肌力量不足，長期臥床易發(fā)生墜積性肺炎，針對這些特點，鼓勵患者咳嗽、咳痰，指導(dǎo)患者做深呼吸，鍛煉肺功能，痰粘稠者，給予霧化稀釋痰液，叩背促進(jìn)排痰。改善病房環(huán)境，保持空氣清新，病房嚴(yán)禁吸煙，隨地吐痰，控制探視人員數(shù)量。

鼓勵患者多飲水，排尿，每天飲水2000―3000ml，尿量保持在1500ml以上，以達(dá)到生理沖洗尿道，促進(jìn)尿道細(xì)菌排出，預(yù)防尿路感染和結(jié)石。保持會清潔，男病人幫助壓迫下腹部，促進(jìn)前列腺增生患者排空膀胱。訓(xùn)練患者床上使用便器，練習(xí)床上大小便，便秘時可用緩瀉劑。

保持床單整潔，使用便器時動作輕柔，避免拖拉，以免擦傷。老年人皮膚松弛，皺褶多，要注意清洗徹底，保持皮膚干燥清潔。按摩受壓部位，每2小時一次。骶尾部墊充氣墊，預(yù)防壓瘡發(fā)生。

病人長期臥床，活動量減少，飲水量減少，血流減慢，等原因致血液粘稠度增高，血栓形成的危險性增加。應(yīng)密切觀察病人的精神狀態(tài)，語言情況的變化，鼓勵病人多飲水，按摩患肢肌肉，促進(jìn)血液循環(huán)，必要時口服小計量阿司匹林。督促病人雙上肢、健側(cè)下肢適當(dāng)運動。

2.4 心理護(hù)理 病人均為高齡老人，突發(fā)外傷導(dǎo)致軀體活動障礙，害怕自己從此不能站立，生活不能自理，擔(dān)心拖累子女，經(jīng)濟(jì)困難的不想給家庭增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。高齡老人神經(jīng)系統(tǒng)功能下降，心理承受能力差，受傷后心理平衡失調(diào)，焦慮、煩躁、異常敏感，害怕喪失生命。有的老人脾氣變得令人難以接受，久病無孝子，親情日益淡薄，這些都導(dǎo)致老年患者出現(xiàn)諸多心理問題。護(hù)理中要針對病人和家屬的心理狀態(tài)，及時進(jìn)行心理疏導(dǎo)，讓病人和家屬了解現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展水平，介紹治療護(hù)理成功案例，打消病人的顧慮，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。調(diào)動患者的主觀能動性，提高治療護(hù)理的依從性。

3 討論

高齡老人是特殊人群，股骨頸骨折是高齡老人的常見病。許多人合并多種內(nèi)科疾患，不能耐受手術(shù)或本來偏癱，手術(shù)后也不能行走，故非手術(shù)治療也是不可缺少的治療方法。但是高齡老人病情變化快，臟器功能減退，免疫力相對較低，易感染及營養(yǎng)不良，長期臥床并發(fā)癥發(fā)生率高，死亡率高。

骨折端的正常愈合，要經(jīng)歷發(fā)炎、修復(fù)和重建，三個互相交叉的時期，一般需要數(shù)月。對于老人，尤其是保守治療的高齡老人，這一時期往往拖得很長。長期被迫臥床，使老人原有的生活習(xí)慣完全改變，消化功能減弱，機(jī)體抵抗力下降，以及由此帶來的社會，家庭經(jīng)濟(jì)等方面的問題，直接或間接的影響患者的恢復(fù)，這就要求我們在護(hù)理過程中爭對每個高齡老人不同的身體特點，做出特異性護(hù)理。并不斷對老齡、醫(yī)學(xué)、心理、保險、法律等方面的有關(guān)問題開展研究，不斷提高護(hù)理質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)：

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老年性骨折禍?zhǔn)资枪琴|(zhì)疏松癥

骨質(zhì)疏松對人體健康的危害是多方面的，最嚴(yán)重的是導(dǎo)致骨折。老年人骨質(zhì)疏松使骨質(zhì)脆弱，加上肌群退變，無需多大的外力，如平地滑倒，由床上跌下或下肢突然扭轉(zhuǎn)，甚至無明顯外傷的情況下就可能發(fā)生骨折。骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的骨折主要發(fā)生在四個部位：脊柱、腕骨、踝骨和髖骨。許多患者因此致殘，50％的患者需全天候生活護(hù)理，20％的患者需常年照顧。此外，尚有15％～20％的患者會因各種并發(fā)癥，如靜脈栓塞、感染等死亡。存活者中，因殘疾致使生活質(zhì)量大大降低，給家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。

除了軀體方面的痛苦外，因骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的骨折還同時影響患者的心理健康和社會適應(yīng)能力。由于生活不能自理，不能獨立自由行動，引起焦慮、抑郁和自尊心的喪失，使患者的情緒和社交受到很大的影響，不少人從此變得郁郁寡歡。美國一項對45～69歲婦女的研究證實，絕經(jīng)后的骨質(zhì)疏松患者多存在以上各方面的情況。患者面對不能走動、將來可能發(fā)生骨折和疼痛，以及髖部骨折，可能出現(xiàn)危害較大的并發(fā)癥，如衰弱、喪失獨立性和死亡等，其恐懼心理大大加劇。

世界衛(wèi)生組織有一份報告，每年大約有170萬人發(fā)生髖部骨折，到2050年可能增加到630萬，其中75%的病例會出現(xiàn)在發(fā)展中國家。北京1988-1992年髖關(guān)節(jié)發(fā)病率女性增加了34%，男性33%。美國的統(tǒng)計結(jié)果表明，美國每年約發(fā)生51萬例心臟病，23萬例卒中，18萬例乳腺癌，150萬例骨質(zhì)疏松性骨折。由此可見，骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生率最高，心血管病和骨質(zhì)疏松已成為絕經(jīng)后婦女的主要疾病和死亡原因。

關(guān)節(jié)置換是高齡骨折患者最積極的治療方法

老年性骨折過去一般都是采取牽引或打釘子固定的治療方法。由于老年人代謝功能差，愈合的可能性很小。尤其是一些高齡老人，家人害怕老人承受不了手術(shù)的打擊，往往采取在家臥床靜養(yǎng)的方法，不僅護(hù)理量極大，給家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。而且由于長期臥床，極易發(fā)生肺炎、褥瘡、感染等并發(fā)癥。

據(jù)統(tǒng)計，對90歲以上高齡骨折患者采取保守治療且長期臥床者，一年內(nèi)病死率高達(dá)50％。因此，老年性骨折治療的重點不在于骨折如何復(fù)位固定，而在于如何能使骨折患者在最短的時間內(nèi)站立起來活動，這不僅可以提高患者的生活質(zhì)量，而且可以避免各種并發(fā)癥的發(fā)生。因此對于高齡骨折患者的治療應(yīng)該采取積極的態(tài)度，任何不必要的時間延誤都有可能錯失手術(shù)良機(jī)。

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在國內(nèi)已開展40余年，目前發(fā)展非常迅速。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和新型假體材料在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域里的應(yīng)用，極大推動了人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的全面發(fā)展，是目前技術(shù)最為成熟、手術(shù)效果最好的人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，也是讓骨折患者在最短的時間內(nèi)站立起來活動的最積極的治療方法。

臨床上，許多高齡骨折患者往往都有不同程度的內(nèi)科疾病，有些患者同時并存3種甚至5種以上疾病，增加了高齡患者關(guān)節(jié)置換手術(shù)的風(fēng)險。但隨著現(xiàn)代麻醉技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)生技術(shù)的日益成熟，年齡已經(jīng)不是關(guān)節(jié)置換術(shù)的。60歲以上的老年性骨折患者，只要身體條件允許，均可采取關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行治療。高齡老人骨折是否進(jìn)行關(guān)節(jié)置換手術(shù)，要考慮三方面的因素；首先是病人對手術(shù)的耐受程度，術(shù)前要組織相關(guān)學(xué)科專家對患者的身體狀況進(jìn)行全面評估；第二是家人能否接受現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療理念，是否具有一定的經(jīng)濟(jì)能力；第三是醫(yī)生要具備扎實的理論功底和嫻熟的手術(shù)技巧，盡量縮短術(shù)前準(zhǔn)備時間、縮短術(shù)中操作時間、縮短術(shù)后臥床時間。

預(yù)防老年性骨折要從預(yù)防骨質(zhì)疏松著手

骨質(zhì)疏松所造成的骨折，已成為我國中老年傷殘的主要致殘原因之一。骨折的直接后果就是影響了中老年人正常生活，并且會由此帶來一系列的經(jīng)濟(jì)和社會家庭問題。美國有統(tǒng)計資料顯示，因骨折半年內(nèi)并發(fā)各種急慢性病的死亡率高達(dá)10％～20％。因此預(yù)防老年性骨折必須從預(yù)防骨質(zhì)疏松著手。

許多人認(rèn)為預(yù)防骨質(zhì)疏松癥是老年人的事，這是一種片面看法。實際上骨質(zhì)疏松的危險在兒童時期就已存在了，因此，預(yù)防骨質(zhì)疏松應(yīng)從兒童抓起，從四個方面著手。

從兒童期開始，爭取要有一個最好的骨峰值。飲食是我們獲得足夠的鈣和維生素D的重要和便捷途徑。根據(jù)我國膳食鈣偏低的情況，通過增加膳食中鈣和維生素D的攝入是目前一個較為可行的低成本、高效益的方法。建議每天喝一袋牛奶，進(jìn)食豆類蛋白2兩，碳水化合物6～8兩，蔬菜水果1斤，并通過經(jīng)常的戶外活動和曬太陽，讓皮膚幫助我們獲取足夠的維生素D。

要養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。研究表明，有長期吸煙，過量飲酒，少動多坐及低鈣飲食等不良生活習(xí)慣的人，容易在老年后發(fā)生骨質(zhì)疏松癥。所以要不抽煙，少喝酒，不喝濃茶，不食用過多的高蛋白食品。女性在絕經(jīng)后有一個骨密度快速下降的時期，要注意補充雌激素。

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【摘要】 在高齡婦科患者的手術(shù)后，患者卻往往由于既往史、手術(shù)及麻醉的刺激、術(shù)后電解質(zhì)變化、術(shù)后使用止血藥、術(shù)后疼痛、術(shù)后活動等問題引起心腦血管并發(fā)癥從而影響預(yù)后。因此，要從重視術(shù)前訪視、病情觀察、疼痛的護(hù)理、輸液管理、意識的觀察、生活護(hù)理等方面加強高齡患者的圍術(shù)期護(hù)理，對積極預(yù)防及早期發(fā)現(xiàn)、早期治療心腦血管并發(fā)癥有重要意義。

【關(guān)鍵詞】 婦科 高齡患者 術(shù)后 心腦血管 意外 護(hù)理

隨著醫(yī)療診治水平的提高，高齡婦科患者的手術(shù)比率逐年上升[1]。然而由于高齡患者心理及生理的特殊性，盡管手術(shù)很成功，患者卻往往由于心腦血管并發(fā)癥的出現(xiàn)而影響預(yù)后。因此，加強高齡患者的圍術(shù)期護(hù)理，對積極預(yù)防及早期發(fā)現(xiàn)、早期治療心腦血管并發(fā)癥有重要意義。

1 老年患者的生理特點

老年患者均存在不同程度的動脈粥樣硬化、心肌肥厚、心肌缺血：手術(shù)期間心理上的焦慮，術(shù)后切口的疼痛刺激導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮引起血壓升高；術(shù)中失血、術(shù)后禁食也可加重心肌缺血。老年人血流滯緩、血管內(nèi)膜不同程度損傷、高血脂等三大因素導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài)。術(shù)后止血藥的應(yīng)用使血小板的數(shù)量、黏合力增加易形成血管內(nèi)血栓。老年人應(yīng)激能力低下，調(diào)節(jié)能力降低，應(yīng)激反應(yīng)加強，易導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)興奮，表現(xiàn)為精神意識的改變。老年人肉類攝入減少，存在不同程度的貧血、低蛋白血癥，易導(dǎo)致肺水腫和循環(huán)系統(tǒng)功能失調(diào)。

2 老年人臨床表現(xiàn)不典型

人類沒有按照單一的時間表的衰老過程。盡管老年人存在心肌肥厚、血管硬化、大腦萎縮，但不同人身上的變化速度是不一樣的[2]。當(dāng)一個器官衰竭時可能另一個器官功能仍然很好。對于老年人疾病的臨床癥狀不典型可能表現(xiàn)為精神狀態(tài)的改變、脫水、食欲下降、胃腸道癥狀、功能的喪失、頭暈和二便失禁。若發(fā)現(xiàn)以上癥狀，深入調(diào)查是必要的，以確認(rèn)引起的原因。不僅要進(jìn)行常規(guī)的檢查還要包括意識功能、營養(yǎng)狀況的檢查。

3 引起并發(fā)癥的相關(guān)因素

3.1 既往史 高血壓、高血脂、心律失常、心房纖顫是心肌梗死的危險因素。高血壓是腦出血的危險因素[3]。

3.2 手術(shù)及麻醉的刺激 老年人對手術(shù)的耐受性不如年輕人。圍術(shù)期的焦慮易導(dǎo)致心動過速、血壓升高、心肌需氧增加，供氧和需氧失衡，易出現(xiàn)心肌缺血、缺氧。術(shù)中的血容量不足也可加重心肌缺血。

3.3 術(shù)后電解質(zhì)變化 老年人肌肉萎縮，體內(nèi)可交換鉀的總量減少。圍術(shù)期禁食、清潔灌腸及術(shù)中失血、術(shù)后禁食，導(dǎo)致離子紊亂，誘發(fā)室顫。

3.4 術(shù)后疼痛 疼痛會引起機(jī)體明顯的應(yīng)激反應(yīng)，如心率加快、血壓升高、出汗等。繼之刺激交感神經(jīng)興奮誘發(fā)冠狀動脈痙攣、心肌缺血和血栓形成。

3.5 術(shù)后使用止血藥 止血藥能使血小板數(shù)量增加、黏合力增加。靜點止血藥后易形成血栓。中老年肥胖的婦科患者施行盆腔手術(shù)是深靜脈栓塞的高危人群[4]。因此，術(shù)后應(yīng)提醒醫(yī)生盡量減少止血藥的使用天數(shù)。

3.6 術(shù)后活動注意方法 術(shù)后臥床時間長，運動能力減弱，老年人缺乏手術(shù)相關(guān)知識，切口疼痛的影響，術(shù)后離床活動少。這使術(shù)后變化時易產(chǎn)生性低血壓，因眩暈而跌倒，易導(dǎo)致頭部創(chuàng)傷，而以硬膜下出血最為常見[5]。因此，起床速度宜緩，感到無頭暈時由家屬或護(hù)士協(xié)助扶起后再行走。

4 加強高齡患者的圍術(shù)期護(hù)理

4.1 重視術(shù)前訪視 傳統(tǒng)的護(hù)理方式只重視疾病本身，忽視患者心理因素對疾病的影響。現(xiàn)代護(hù)理注重對患者進(jìn)行個體化、整體化護(hù)理。根據(jù)文化背景、性格、氣質(zhì)、需求的不同實施相應(yīng)護(hù)理，注重治療方案個體化。術(shù)前由麻醉醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士共同進(jìn)行，訪視內(nèi)容包括術(shù)后患者在哪里蘇醒、靜脈滴注情況、監(jiān)護(hù)情況及其他干預(yù)情況[6]。同時患者也希望獲得有關(guān)術(shù)后護(hù)理的信息，這些措施可以增強患者對醫(yī)護(hù)人員的信心，提高患者的滿意度。

4.2 病情觀察 科學(xué)技術(shù)的發(fā)展使醫(yī)療儀器有了更大的發(fā)展，使病情觀察更細(xì)化，可同時觀察血壓、脈搏、心電、血氧飽和度，改變以前只能單一觀察血壓、脈搏的局限。通過監(jiān)護(hù)得到的數(shù)據(jù)反映病情的變化，為醫(yī)生的治療提供可靠依據(jù)，也使護(hù)士從重復(fù)的勞動中解脫出來，能夠深入病房為患者提供更好的服務(wù)。掌握術(shù)前基礎(chǔ)血壓做對照，術(shù)后監(jiān)護(hù)72 h，同時要充分給氧2天，24 h內(nèi)恢復(fù)術(shù)前心血管用藥。同時控制輸液量、輸液速度，切忌短時間內(nèi)輸入大量液體。

4.3 疼痛的護(hù)理 現(xiàn)代護(hù)理認(rèn)為疼痛已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓四大生命體征之后的“第五生命體征”。免于疼痛是患者的權(quán)利，應(yīng)打破傳統(tǒng)按需給藥的觀念。按時給藥可使疼痛在未開始時或剛開始時得到控制。鎮(zhèn)痛泵的使用使患者可以自控藥物劑量，達(dá)到滿意的鎮(zhèn)痛效果。但老年人胃腸功能較差，手術(shù)應(yīng)激時交感神經(jīng)興奮，腸蠕動減慢，往往引起術(shù)后便秘。止痛泵的影響不能忽視[7]，它雖緩解術(shù)后疼痛，但對平滑肌起抑制作用，可導(dǎo)致腸蠕動減慢和尿潴留，因此，對術(shù)后疼痛較輕的患者應(yīng)盡量縮短止痛泵的使用。

4.4 輸液管理 老年人白蛋白合成減少，婦科患者術(shù)前不規(guī)則陰道流血，繼發(fā)貧血，基本處于水腫的前期狀態(tài)。大量輸液使血容量迅速增加，產(chǎn)生高血壓、心功能不全及肺水腫。應(yīng)做中心靜脈壓監(jiān)測調(diào)節(jié)輸液速度和量，根據(jù)丟失液體量給予個性化補液，未達(dá)到預(yù)期尿量的及時給予利尿劑，嚴(yán)格出入量的觀察。由于補液的藥物是高濃度、高營養(yǎng)液，加之老年人血管脆化極易引起靜脈炎，所以選擇靜脈應(yīng)選擇粗大、血流速度快的血管。

4.5 意識的觀察 由于老年人疾病癥狀不典型，運用整體護(hù)理程序，通過交談可判斷患者判斷力、定向力及是否有譫妄存在。

4.6 生活護(hù)理 重視術(shù)后第一次下床，避免產(chǎn)生性低血壓使老人眩暈而跌倒。第一次排便時護(hù)士應(yīng)陪伴在旁指導(dǎo)，排便困難時及時給灌腸劑，避免用力排便導(dǎo)致心臟負(fù)荷加大引起心腦血管意外。第一次進(jìn)食時做好口腔清潔，少量多餐并認(rèn)真詢問有無口渴、頭暈、心慌等不適。

5 小結(jié)

對老年患者的護(hù)理，應(yīng)打破傳統(tǒng)的針對疾病進(jìn)行護(hù)理的模式?，F(xiàn)代護(hù)理除結(jié)合先進(jìn)的醫(yī)療儀器，還要注重心理因素對疾病的影響。對患者進(jìn)行動態(tài)評估，評估的內(nèi)容將精神意識、疼痛也作為重點。健康教育不僅針對患者，同時也針對家屬，應(yīng)取得家屬的配合，使患者處于接受治療的最佳心理、生理狀態(tài)。

參考文獻(xiàn)

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篇4

1骨科護(hù)理工作中常見的安全隱患

1.1護(hù)理工作的制度不健全

從整個骨科護(hù)理行業(yè)來講,首先沒有相關(guān)的規(guī)章制度,其次護(hù)理措施是否落實到位也沒有針對性的監(jiān)管。另外,護(hù)士基本都沒有得到有效的職業(yè)道德教育,對骨科病人在心理上、態(tài)度上缺乏必要的預(yù)見性。

1.2護(hù)士責(zé)任心不強

由于醫(yī)院基本上都不愿意投入過多的護(hù)理人員,所以骨科護(hù)士的工作負(fù)擔(dān)重,長期處于繁忙的工作狀態(tài)中,經(jīng)常加夜班或者頂替代班,而且工資待遇得不到滿足,使得這些護(hù)士不僅心身疲憊,甚至還會產(chǎn)生抵觸情緒。所以工作中對病人態(tài)度不好,責(zé)任心不強,這都是產(chǎn)生護(hù)理差錯和護(hù)患糾紛的內(nèi)在原因之一。

1.3護(hù)士的專業(yè)知識不足

一方面是護(hù)士人數(shù)不足,另一方面,在聘用人員時,醫(yī)院往往暗箱操作,很多年輕的、對專業(yè)知識了解不全面護(hù)士被招進(jìn)來。而醫(yī)院又不重視對新員工的教育和培訓(xùn),因而護(hù)士沒有掌握基本的護(hù)理技巧就上崗,很容易給病人造成不良后果。

1.4對病人的病情估判不詳細(xì)

由于護(hù)士經(jīng)驗不足,很容易判斷失誤的情況,比如:在對切口負(fù)壓引流管操作中由于手術(shù)創(chuàng)面大,剝離深,導(dǎo)致滲血較多,因此術(shù)后需放置引流管,行負(fù)壓吸引。若護(hù)士不注意負(fù)壓的大小、沒有正確估計引流液的量和性質(zhì),則容易加重創(chuàng)腔內(nèi)出血或引流不暢。

1.5護(hù)理病歷管理中問題

病人的護(hù)理病歷是重要的醫(yī)療、法律文件,是醫(yī)生迅速、準(zhǔn)確進(jìn)行搶救的第一手資料。但在骨科的實際護(hù)理過程中,護(hù)士們往往不重視對病歷的填寫,經(jīng)常出現(xiàn)不及時記錄、護(hù)理記錄與醫(yī)療實際不一致、不妥善保管等情況。

1.6病人對疾病缺乏正確認(rèn)識

骨科病人一般方便下床活動,經(jīng)常臥床,而且高齡老人患病幾率更大。因此往往發(fā)生(泌尿道感染、肺部感染、意外傷等)并發(fā)癥。所以,在較高的醫(yī)療費用、長期限制活動、功能恢復(fù)不良、并發(fā)癥增加等因素的影響下,病人可能對病情缺乏正確的認(rèn)識,對護(hù)理人員產(chǎn)生不信任和抵觸的情緒,這都容易產(chǎn)生不良的后果。

2安全有效進(jìn)行骨科護(hù)理的一些措施

2.1加強制度建設(shè),依法管理加強護(hù)理制定的建立,醫(yī)院要應(yīng)經(jīng)常組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)《醫(yī)院護(hù)理工作管理制度》、《護(hù)理差錯制定標(biāo)準(zhǔn)及處理方法》以及《醫(yī)療事故處理條例》等與護(hù)理安全管理有關(guān)的文件。另外注意對護(hù)士的培訓(xùn)和教育?？梢远ㄆ谂e行安全護(hù)理教育周、護(hù)士經(jīng)驗交流座談會、新技術(shù)新理論的專題講座等方式,對護(hù)理的安全性等問題及隱患的分析,提出相應(yīng)的整改措施,提高護(hù)士的整體水平。

2.2強化安全意識,重視安全護(hù)理

經(jīng)常進(jìn)行安全教育專題會議,加強護(hù)士對護(hù)理安全的重視,提升對護(hù)理中不安全因素后果的認(rèn)識。通過在實際工作中發(fā)現(xiàn)的典型案例,安排經(jīng)驗豐富的老護(hù)士對潛在的不安全因素進(jìn)行重點分析、重點講解,讓每個護(hù)士都避免類似的事情發(fā)生。另外,醫(yī)院要對每一起護(hù)理缺陷和差錯都應(yīng)一查到底,嚴(yán)格按制度和相關(guān)規(guī)定明確責(zé)任、處理責(zé)任人,使當(dāng)事人和護(hù)士們都受到教育。

2.3注重護(hù)士的知識學(xué)習(xí)和技能培訓(xùn)

骨科護(hù)士在上崗前應(yīng)該有專業(yè)的、有經(jīng)驗的護(hù)士長作為傳幫帶的老師,制定專門的帶教計劃,定期進(jìn)行本科理論知識學(xué)習(xí)、技術(shù)操作示教。定期舉行利用護(hù)理現(xiàn)場教學(xué)會,邀請醫(yī)生講解?？评碚撝R以及新技術(shù)、新療法。經(jīng)常組織護(hù)理知識考試,將考試成績和平時實踐作為評判標(biāo)準(zhǔn)與護(hù)士的年終考核相結(jié)合,并與獎金掛鉤。鼓勵在職護(hù)士參加各種再學(xué)習(xí)、再教育,公費安派護(hù)理骨干參加各類骨科護(hù)理技術(shù)交流、講座等。通過多種多樣的傳幫帶及自學(xué)研討,加強理論知識學(xué)習(xí)和基礎(chǔ)操作實踐,以保證護(hù)理隊伍的良好素質(zhì)。

2.4加強對護(hù)理并發(fā)癥的觀察護(hù)理

骨科患者由于長時間的臥床,限制了活動,所以骨科患者的并發(fā)癥比較多,經(jīng)常發(fā)生的有壓瘡、泌尿系感染、肺部感染、意外損傷等,因此必須強化措施加以防范,比如:在手術(shù)前對患者進(jìn)行健康宣教,并讓病人學(xué)會深呼吸、有效咳嗽等;手術(shù)后,如果患者可是適當(dāng)?shù)幕顒?應(yīng)鼓勵病人盡早進(jìn)行床上活動,護(hù)士可以協(xié)助其翻身、拍背、指導(dǎo)功能鍛煉等;護(hù)士在護(hù)理時還可以指導(dǎo)上肢骨折患者進(jìn)行抬臀運動,使其盡早下床活動;對于下肢骨折患者可以利用吊環(huán)作引體向上活動,但應(yīng)注意運動的強度;對于脊柱骨折并伴有脊髓損傷的患者,護(hù)士在護(hù)理時除了要協(xié)助患者軸線翻身、拍背外,還要做好皮膚護(hù)理工作;對于患者痰液粘稠,不易咳出時,應(yīng)遵醫(yī)囑給予霧化吸入;在注重病情護(hù)理的同時也要做好患者的心理護(hù)理,及時與病人溝通;加強巡視病房,嚴(yán)密觀察病情變化。

篇5

護(hù)理管理在腫瘤內(nèi)科預(yù)防醫(yī)院感染的重要性

護(hù)理管理是醫(yī)院管理的重要組成部分。完善的護(hù)理管理是以質(zhì)量管理為核心，技術(shù)管理為重點，組織管理為保證，而護(hù)理質(zhì)量的核心則是醫(yī)院感染控制的水平。由于醫(yī)院是各種患者聚集的地方，容易發(fā)生交叉感染，護(hù)理管理的重要措施在于預(yù)防交叉感染。預(yù)防醫(yī)院感染的基本手段如消毒、滅菌和隔離等主要技術(shù)措施都離不開護(hù)理操作，而且護(hù)理人員接觸患者最頻繁，若消毒隔離、滅菌觀念薄弱或操作不當(dāng)，則容易造成醫(yī)院感染，甚至導(dǎo)致患者死亡，尤其腫瘤內(nèi)科患者免疫力較正常人更低下，預(yù)防醫(yī)院感染就更為重要。

由此可見，醫(yī)院感染與護(hù)理工作有密切的關(guān)系，護(hù)理人員如能正確認(rèn)識和掌握各項有關(guān)知識和技術(shù)，可以大幅度減少醫(yī)院感染的發(fā)生和擴(kuò)散。而在臨床實踐中做好消毒隔離、滅菌、無菌操作的工作是保證臨床護(hù)理活動安全的基礎(chǔ)，因此加強護(hù)理管理工作是降低和控制醫(yī)院感染的關(guān)鍵，在醫(yī)院感染管理中占有及其重要的位置。

導(dǎo)致醫(yī)院感染的主要因素

醫(yī)院感染鏈的存在：所謂的感染鏈就是感染源、感染途徑、易感人群。腫瘤患者是特殊的群體，除疾病外需要更多的心理安慰。因此陪護(hù)的人較多，人員流動性大，住院患者多。且在化療期間由于化療藥物引起骨髓抑制，白細(xì)胞下降等，免疫力就會降低。而病房空間有限，空氣流動性差，患者住院時間長就極易造成院內(nèi)感染。

侵襲性操作引起：因侵襲性操作破壞了機(jī)體的正常防御功能，為細(xì)菌的侵入打開了門戶，極易引起相應(yīng)部位的感染。腫瘤患者的化療需要靜脈較長時間輸液。為減少患者痛苦和化療藥物對淺表靜脈的損傷。臨床一般采用鎖骨下深靜脈置管，PICC靜脈留置。留置時間一般0.5～1年，這樣就增加了院內(nèi)感染的機(jī)會。

自身因素：包括年齡、原發(fā)病的嚴(yán)重程度和機(jī)體免疫功能：①年齡因素：有報道，在導(dǎo)致院內(nèi)感染的諸多因素中，年齡因素已成為醫(yī)院感染中的易感因素。高齡患者是醫(yī)院感染的高危人群。老人及嬰幼兒醫(yī)院感染往往較為嚴(yán)重。因高齡患者身體主要器官功能退化，生理防御能力衰退，免疫力下降，即使是微量的有毒力微生物亦可導(dǎo)致感染發(fā)生。而腫瘤患者正屬高齡人群。②機(jī)體免疫力低下；化療藥物可以引起惡心嘔吐，食欲不振，骨髓抑制三系降低。抗病能力明顯降低。還有侵襲性操作就加大了院內(nèi)感染的機(jī)會。

住院時間及環(huán)境因素：醫(yī)院是各種病原微生物的流行場所。住院時間越長，醫(yī)院感染率越高。腫瘤患者住院時間較長，一般0.5～1年。住院病房的空間有限，病室是患者密集的地方，探視人員較多，在化療期間往往患者臥床不起或很少活動，更甚者惡心嘔吐，容易出虛汗。若不加強消毒及時通風(fēng)。造成交叉感染幾率增大。

護(hù)理管理對策

充分發(fā)揮護(hù)士長的管理作用：護(hù)士長是行政管理者，又是科室的醫(yī)院感染監(jiān)控人員，應(yīng)該把醫(yī)院感染管理的各項要求、制度、目前存在的問題、整改措施及有關(guān)文件精神等進(jìn)行傳達(dá)和落實。同時，科室平時的消毒隔離、無菌操作質(zhì)量，如洗手、消毒液的定時更換及濃度監(jiān)測、空氣紫外線消毒及登記、一次性醫(yī)療用品的領(lǐng)取使用及用后的消毒及毀形等，各項工作都有賴于護(hù)士長的監(jiān)督，因此，科室的感染管理護(hù)士長是關(guān)鍵。護(hù)士長應(yīng)把預(yù)防醫(yī)院感染、監(jiān)督、指導(dǎo)管理工作作為日常基本工作來抓，并隨時監(jiān)督執(zhí)行，有責(zé)任教育護(hù)理人員提高對醫(yī)院感染危害的認(rèn)識，促使護(hù)理人員自覺地認(rèn)真地落實醫(yī)院感染的有關(guān)規(guī)定，貫徹執(zhí)行各項預(yù)防醫(yī)院感染的措施。預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生。

加強醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)與考核：醫(yī)院感染與護(hù)理工作有著密切的聯(lián)系，要做出高質(zhì)量的護(hù)理，必須具備良好的職業(yè)素質(zhì)，樹立質(zhì)量第一，患者至上，一切以預(yù)防為主的觀念，認(rèn)真地對待工作中的每一個環(huán)節(jié)和每一項操作，確實保證工作質(zhì)量，因此，要重視護(hù)理人員的素質(zhì)教育，在獨立完成各項工作和緊急搶救時，能夠嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則，遵循各項規(guī)章制度對護(hù)理人員進(jìn)行有針對性的教育培訓(xùn)，定期考核院感知識的掌握及執(zhí)行情況是預(yù)防醫(yī)院感染中人員管理的重要環(huán)節(jié)。

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關(guān)鍵詞：社會化養(yǎng)老；養(yǎng)老模式

一、引言

目前我國有60歲以上的老年人1.74億，預(yù)計今后幾年內(nèi)，老年人口將按每年800萬人的規(guī)模持續(xù)遞增，即平均每年增長0.4個百分點，到2014年全國老年人口將達(dá)到2億人，到本世紀(jì)40年代后期，全國老年人將超過4.3億人，我國將成為老齡化程度最嚴(yán)重的國家之一，人口的迅速老齡化是我們必須面對的經(jīng)濟(jì)和社會問題。

隨著我國人均GDP達(dá)到3000美元，居民消費能量逐漸釋放，老年產(chǎn)業(yè)市場潛力巨大，可撬動1萬億規(guī)模的養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)。發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)將有力助推“綠色GDP”的增長，對于轉(zhuǎn)變經(jīng)濟(jì)增長方式、優(yōu)化調(diào)整經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)、帶動促進(jìn)社會就業(yè)具有重要的意義。

二、傳統(tǒng)的養(yǎng)老方式面臨的挑戰(zhàn)

與老齡化相伴而生的一系列問題，使得我國傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老模式遭遇困難。

1.生育率下降直接導(dǎo)致家庭的供養(yǎng)資源減少，子女養(yǎng)老的人均負(fù)擔(dān)幾倍增長。

2.死亡率的下降推動壽命延長。隨著老年人壽命的提高，贍養(yǎng)時間逐步延長；同時，高齡老人不斷增多，家庭里會出現(xiàn)兩代老人，贍養(yǎng)數(shù)量開始增多。另一方面，子女的年齡也在相應(yīng)提高，供養(yǎng)者的老齡化，將導(dǎo)致低齡老人供養(yǎng)高齡老人的局面產(chǎn)生；

3.21世紀(jì)將是老年人獨居的時代。目前在許多城市老年人口中空巢家庭增長到40－50％，代際分離增加了家庭養(yǎng)老的困難；

4.現(xiàn)代化生產(chǎn)節(jié)奏不斷加快，勞動強度增加。忠孝兩難全，由時間、精力所限，成年子女越來越感到照料老人的擔(dān)子沉重。尤其是對于臥床不起老人來說，他們的子女更難以承擔(dān)長期照料老人的責(zé)任。單獨依靠家庭來解決大面積、曠日持久的老人照料問題是不可能的。

人口老齡化進(jìn)程的加快及高齡老人的日益增多，急需突破原有的家庭養(yǎng)老方式，建立多種適合中國國情的社會化養(yǎng)老模式，以彌補家庭養(yǎng)老功能的不足。目前我國社會養(yǎng)老服務(wù)體系仍不夠完善，與社會養(yǎng)老需求仍有較大差距。

三、社會化養(yǎng)老社區(qū)的功能

社會化養(yǎng)老項目在功能設(shè)置上應(yīng)一應(yīng)俱全，科學(xué)劃分主體功能區(qū)，建立一站式全方位老年養(yǎng)老體系，讓老年人充分盡享舒適充實的晚年生活。項目建設(shè)應(yīng)實現(xiàn)養(yǎng)老居住、醫(yī)療護(hù)理、社工培訓(xùn)、休閑度假、綜合配套、服務(wù)管理六大服務(wù)功能。

1.養(yǎng)老居住。養(yǎng)老居住區(qū)的建筑應(yīng)擁有方便老年人生活的現(xiàn)代化設(shè)施、無障礙設(shè)施和一系列高科技智能老年產(chǎn)品，打造養(yǎng)老智能化建筑，形成養(yǎng)老居住住宅建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)。

2.醫(yī)療護(hù)理。在養(yǎng)老社區(qū)應(yīng)設(shè)立醫(yī)療站和康復(fù)養(yǎng)生中心，與當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行合作，設(shè)立實習(xí)基地及護(hù)理就業(yè)基地。建設(shè)康復(fù)性療養(yǎng)中，開展老年康體服務(wù)，應(yīng)用綜合的物理療法(體療、理療、水療、按摩、蒸氣浴等)來治療老年慢性病。

3.綜合配套。建設(shè)一站式購物中心、老年旅行社及老年旅游咨詢中心、老年家政服務(wù)、老年保險服務(wù)、老年節(jié)慶影樓、老年婚介服務(wù)、老年代辦及法律咨詢服務(wù)中心。建設(shè)老年大學(xué)，在老人閑暇時間為其提供發(fā)展個人愛好、天賦和潛能，提高他們的生活質(zhì)量。

4.服務(wù)管理。設(shè)有辦公樓、員工宿舍和綜合樓滿足日常運營管理的需要。

四、社會化養(yǎng)老項目運營模式

1.建設(shè)模式。社會化養(yǎng)老社區(qū)應(yīng)按照政府制定的“老有所養(yǎng)、老有所醫(yī)、老有所學(xué)、老有所為、老有所樂”的養(yǎng)老原則，創(chuàng)建符合我國國情和老年人需求的中國老年公寓。按照老年人的特點和“老年人建筑設(shè)計規(guī)范”，從住區(qū)規(guī)劃、設(shè)計到配套建筑與設(shè)施方面都全面考慮老年人的特點和需求。

住宅專用性：本項目在設(shè)計上有別于一般的住宅產(chǎn)品，全部住宅為低層小高層或有小院落的老年別墅，不建設(shè)高塔樓，住房面積以合室、一室、二室小套房為主。對老年人的關(guān)懷主要體現(xiàn)在各個細(xì)部針對老年人特征的專用設(shè)計上。

功能多樣化：為緩和老年社區(qū)的垂暮氣氛，通過配套設(shè)施的建設(shè)將年輕人也吸引到社區(qū)中來，以溝通活躍社區(qū)的氣氛。在老年社區(qū)的規(guī)劃中，導(dǎo)入度假概念，使社區(qū)不單具有老少康樂的功能，而且具有為年輕人節(jié)日悠閑度假的功能。

社區(qū)融洽化：由于老年人獨立于子女居住，心理上、情感上的依賴由子女身上自然而然地轉(zhuǎn)向鄰里之間，因此，本項目充分考慮到老年人的這種心理需要，在單體設(shè)計上更多地考慮住戶之間交流的功能，以形成融洽的鄰里關(guān)系。

2.服務(wù)模式。社會化養(yǎng)老社區(qū)以高質(zhì)量的服務(wù)定位，建立一套高標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)模式，重視優(yōu)質(zhì)、尊榮、休閑與健康等條件，區(qū)別于其他社會養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在大眾心中的負(fù)面刻板印象，強調(diào)安全、人際及健康管理。

老年人對服務(wù)產(chǎn)品的需求量大，常規(guī)性物業(yè)管理和社區(qū)服務(wù)兩者缺一不可，本項目將定制式和菜單式的社區(qū)服務(wù)上升到老年人生活基本需要的層面上。隨著服務(wù)沿著細(xì)化與多樣化的方向發(fā)展，單憑社區(qū)物業(yè)管理公司的力量難以滿足發(fā)展的需求，本項目將服務(wù)內(nèi)容外包給專業(yè)的第三方服務(wù)業(yè)機(jī)構(gòu)提供，部分服務(wù)也可采用社區(qū)運營管理公司與專業(yè)服務(wù)公司合作的方式進(jìn)行。

醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量是老年人選擇養(yǎng)老社區(qū)的首要因素，本項目通過從硬件到軟件的周到配置、從預(yù)防到治療的全程關(guān)護(hù)等，打造便捷可靠的醫(yī)療環(huán)境，使凡進(jìn)駐社區(qū)的老年人實現(xiàn)：無病有指導(dǎo)預(yù)防，小病在社區(qū)康復(fù)，大病可定向醫(yī)治，急救能快速上門，幫護(hù)能立即到位，老年人的健康需求將在這里得到細(xì)致入微的關(guān)注與呵護(hù)。項目將設(shè)立醫(yī)院，提供居民特約門診、康復(fù)及照顧護(hù)理等醫(yī)療服務(wù)等。

此外，還將為入住的老人提供多姿多彩養(yǎng)生休閑生活，包括運動養(yǎng)生、娛樂交誼等。項目擁有完整的社區(qū)功能，設(shè)有超市、銀行、圖書館、等。

在服務(wù)工作中，將老年養(yǎng)老社區(qū)文化的營造作為工作的重點，主動關(guān)懷老年人的文化需要，經(jīng)常性或定期舉辦“老年運動會”、“老年書畫比賽”、“老年聯(lián)歡會”等社區(qū)活動，并邀請有能力的老人參與到社區(qū)管理當(dāng)中，提倡老有所為，共同營造“健康、和諧、活潑”的老年社區(qū)文化。

3.信息服務(wù)模式。以現(xiàn)代通訊、智能呼叫、互聯(lián)網(wǎng)及電子商務(wù)技術(shù)為依托，以“建設(shè)信息化、智能化的養(yǎng)老服務(wù)中心”為核心，以建立入住老人信息數(shù)據(jù)庫為基礎(chǔ)，以提供“生活信息、醫(yī)療服務(wù)、文體娛樂、家政服務(wù)以及其他增值服務(wù)”為基本內(nèi)容，有效整合社會服務(wù)資源為主體，建立完善的社會化養(yǎng)老信息服務(wù)體系，為政府建立完善的社會化養(yǎng)老信息體系提供支撐。

4.管理運營模式。社會化養(yǎng)老社區(qū)采用建設(shè)與管理相分離的經(jīng)營模式，項目住宅及基礎(chǔ)設(shè)施、配套設(shè)施的建設(shè)由項目開發(fā)公司進(jìn)行，建設(shè)完成后，交由專業(yè)的養(yǎng)老社區(qū)經(jīng)營管理公司經(jīng)營管理，采取租售結(jié)合的方式將部分住宅出售、將公寓進(jìn)行出租。養(yǎng)老社區(qū)經(jīng)營管理公司通過招標(biāo)等形式引進(jìn)專業(yè)化的服務(wù)企業(yè)或與服務(wù)企業(yè)合作搭建專業(yè)化的服務(wù)平臺，提供專業(yè)化的養(yǎng)老服務(wù)。

5.投資模式。社會化養(yǎng)老社區(qū)走市場化經(jīng)營的道路，按照“誰投資、誰運營、誰管理、誰受益”的原則，形成合理的投資收益機(jī)制。由房地產(chǎn)商對住宅、基礎(chǔ)設(shè)施、配套設(shè)施進(jìn)行投資，然后整體出售給專業(yè)化的社會化養(yǎng)老公司，由社會化養(yǎng)老公司對軟件部分進(jìn)行投資。

五、相關(guān)建議

1.加強對社會化養(yǎng)老服務(wù)的宣傳。利用廣播電視、電子屏幕等各種媒體以及多種形式的宣傳活動，大力宣傳發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的戰(zhàn)略意義和現(xiàn)實意義，更新社會養(yǎng)老觀念，增強全社會發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的緊迫感，形成有利于養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的濃厚氛圍，提高社會力量參與養(yǎng)老服務(wù)的積極性。

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關(guān)鍵詞：粗隆間骨折；半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；內(nèi)固定術(shù)

Author：Zhang Yu-song，Jiangmen city xinhui district people's hospital Abstract： The purpose of comparative analysis of elderly intertrochanteric fracture hemiarthroplasty surgery and clinical efficacy of the dynamic hip plate fixation. Methods of hospital patients between March 2011 to March 2013 were admitted for surgical treatment of senile intertrochanteric fractures， 24 cases of patients with semi-hip arthroplasty， hip routine within 30 power plate fixation. Results Semi-hip arthroplasty， better patient outcomes， fewer complications. Conclusion half hip arthroplasty can improve the quality of care among elderly intertrochanteric fractures， has clinical value.

Keywords： intertrochanteric fractures； half hip arthroplasty； internal fixation

粗隆間骨折常見于老年人，隨著老年化進(jìn)程加快，高齡老人的粗隆間骨折的發(fā)生率呈上升趨勢[1]。因為老年人骨質(zhì)疏松，而且常合并多系統(tǒng)疾病，因此采用合理的手術(shù)治療老年人粗隆間骨折，確?；颊呋謴?fù)、減少圍術(shù)期并發(fā)癥，是治療老年人粗隆間骨折的治療重點[2]。近年來，包括半髖關(guān)節(jié)置換、內(nèi)固定物等方式已經(jīng)應(yīng)用于老年粗隆間骨折的臨床治療，臨床中需要根據(jù)手術(shù)的預(yù)后以及圍術(shù)期并發(fā)癥探討手術(shù)方式的臨床價值[3]。本文對本院2011年到2013年收治的54例老年粗隆間骨折患者進(jìn)行臨床治療，對于半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與髖動力鋼板內(nèi)固定術(shù)的臨床療效進(jìn)行比對分析，現(xiàn)將詳細(xì)研究報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對本院2011年3月到2013年3月收治的老年粗隆間骨折患者進(jìn)行研究，其中男性患者32例，女性患者11例，年齡為65-85歲，平均72歲。按照Evans分類法，其中骨折III型36例，Ⅳ型18例，造成骨折的原因為摔傷扭傷40例、交通傷14例，大部分患者均由不同程度的并發(fā)癥，其中合并糖尿病30例、高血壓36例、下肢深靜脈血栓5例、老年癡呆33例、前列腺增生癥17例。所有患者均為首次進(jìn)行髖關(guān)節(jié)手術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者入院后常規(guī)行患肢皮膚牽引，常規(guī)化驗、心電圖、肺功能等檢查，同時對患者的血糖、血生化進(jìn)行監(jiān)測，攝患側(cè)股骨全長片排除股骨遠(yuǎn)端骨折，攝骨盆正位X線片。針對患者情況評估手術(shù)風(fēng)險，如無明顯明顯手術(shù)禁忌癥，按照患者意愿、經(jīng)濟(jì)狀況等綜合選擇手術(shù)方法。本文的研究中，24例選擇半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，男性13例，女性11例，年齡67-84歲，平均73歲；30例行內(nèi)固定手術(shù)，男性19例，女性11例，年齡65-85歲，平均72歲。人工假體股骨柄均采用骨水泥型假體，半髖置換術(shù)患者需攝健側(cè)股骨正側(cè)位片，以確定柄長短。手術(shù)前晚進(jìn)行清潔灌腸，術(shù)前30min進(jìn)行廣譜抗生素靜脈滴注[4]。

1.2.2 手術(shù)方法

1.2.2.1 半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

采用長柄人工雙極股骨頭置換方法，采用全麻或要硬聯(lián)合麻醉成功后，取仰臥位，以髖關(guān)節(jié)外側(cè)為切入后，逐層切開皮下組織，顯示患者髖關(guān)節(jié)外側(cè)關(guān)節(jié)囊，暴露骨折部位，取出股骨頭、碎骨，并且盡量保證碎骨塊與肌肉筋膜的附著。于股骨粗隆上1.0-1.5cm處截骨，采用開口器開髓后，采用長柄假體固定，注入骨水泥，將假體與骨折診斷處進(jìn)行固定，復(fù)轉(zhuǎn)小轉(zhuǎn)子骨折使之復(fù)位，檢查其活動度與穩(wěn)定性，分層縫合切口。

1.2.2.2 髖動力鋼板內(nèi)固定術(shù)

全麻或要硬聯(lián)合麻醉成功后，取仰臥位，在C臂機(jī)透視下進(jìn)行復(fù)位，采用雙下肢外牽引。常規(guī)碘酒消毒并且脫碘后顯露手術(shù)視野。取大腿上端外側(cè)粗隆至遠(yuǎn)端約15cm切口，顯露大腿粗隆，整復(fù)骨折，利用克氏針定位前傾角，在C臂機(jī)下正側(cè)位滿意后，進(jìn)行鉆孔、擴(kuò)孔，擰進(jìn)動力螺釘，并且安裝側(cè)板，嵌入鋼板，鉆孔，固定螺釘，拔除克氏針后擰進(jìn)洞里螺釘，固定。采用生理鹽水清洗上后，傷口外置膠管引流，逐層縫合切口，敷料包扎。

1.2.3 術(shù)后處理

術(shù)后給予患者丁字鞋或皮牽引外展，術(shù)后第二天讓患者開始進(jìn)行收縮訓(xùn)練，第3-5d根據(jù)患者X線片選擇負(fù)重，開始被動屈髖伸髖運動。按照《中國骨科大手術(shù)后抗凝指南》進(jìn)行抗凝藥物下肢靜脈血栓預(yù)防感染，對于骨質(zhì)疏松患者給予骨質(zhì)疏松藥物進(jìn)行治療[5]?；颊咄ǔＴ谛g(shù)后3～4個月能棄拐行走。

1.3 療效評價

根據(jù)Harris標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價，主要的評價標(biāo)準(zhǔn)為：I級，需要借助輪椅進(jìn)行活動；II級，可以借助雙拐進(jìn)行活動；IV級，能夠借助單拐行動，并且無關(guān)節(jié)活動限制。根據(jù)患者的復(fù)原情況，主要分為優(yōu)、良、差三級，優(yōu)和良為臨床滿意。術(shù)后3個月后，對患者進(jìn)行門診復(fù)查。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后療效

半髖關(guān)節(jié)置換與髖動力鋼板內(nèi)固定術(shù)的治療效果如表1所示。24例半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)時間為70-120min，平均95±25min；術(shù)中出血量平均為351.9±94mL；住院時間10-21d，平均15.5±5.5d。根據(jù)Harris評分，優(yōu)9例，良13例，可2例，優(yōu)良率達(dá)91.67%。隨訪期間無死亡者，X光片顯示人工假置良好。30例髖動力鋼板內(nèi)固定術(shù)的手術(shù)時間為65-110min，平均87.5±22.5min；術(shù)中出血量為100-300mL，平均162.8±22.8mL；住院時間17.5±3.5d。術(shù)后Harris評分，優(yōu)7例，良11例，可8例，差4例，優(yōu)良率60%。隨訪顯示術(shù)后90-120d才能進(jìn)行地下活動。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

24例半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前患者均由不同程度的合并癥，術(shù)后并發(fā)癥3例，其中肺部感染1例，泌尿系統(tǒng)感染2例。無死亡、傷口感染、下肢深靜脈栓塞等并發(fā)癥。30例髖動力鋼板內(nèi)固定術(shù)患者術(shù)前均由不同程度合并癥，術(shù)后共發(fā)生12例并發(fā)生，其中2例患者出現(xiàn)內(nèi)固定松脫，4例患者出現(xiàn)髖內(nèi)翻、短縮、外旋畸形或有明顯疼痛，肺部感染3例，泌尿系統(tǒng)感染3例，無死亡、下肢靜脈栓塞等癥狀。

3討論

粗隆間骨折是老年人的多發(fā)疾病，采用保守治療的臥床時間長，而且容易發(fā)生泌尿系統(tǒng)、肺部感染，容易對患者的生命健康造成威脅。老年人常發(fā)骨質(zhì)疏松癥，而且患者的身體機(jī)能退化，因此需要合理選擇粗隆間骨折臨床治療方式，提升患者生存率，降低治療并發(fā)癥[6]。內(nèi)固定術(shù)是治療老年人粗隆間骨折的臨床治療方式，具有較高的普及率與成功率。在本文的研究中，采用半髖關(guān)節(jié)置換與髖動力鋼板內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療，手術(shù)前的一般資料無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。采用臨床治療后，相比于髖動力鋼板內(nèi)固定術(shù)，半髖關(guān)節(jié)置換的優(yōu)良率較高，而且并發(fā)癥較低。采用內(nèi)固定術(shù)的出血量較少，而且行術(shù)患者出現(xiàn)2例患者出現(xiàn)內(nèi)固定松脫，4例患者出現(xiàn)髖內(nèi)翻、短縮、外旋畸形或有明顯疼痛，肺部感染3例，泌尿系統(tǒng)感染3例。研究顯示，內(nèi)固定術(shù)對于患者的治療具有重要的意義，但是對于對于高齡股骨粗隆間骨折患者而言，因為患者的骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，骨折復(fù)位相對困難，合并癥較多，所以采用內(nèi)固定術(shù)治療老年粗隆間骨折的限制較多，采用這種術(shù)式的老年患者的不能夠短期內(nèi)無痛負(fù)重，而且骨折不愈合會造成患者臥床時間較長，從而引發(fā)術(shù)后并發(fā)癥[7]。

采用半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年粗隆間骨折，具有結(jié)構(gòu)堅固的效果，而且能夠降低機(jī)械風(fēng)險，從而有利于老年粗隆間骨折患者預(yù)后。從生物學(xué)的角度而言，采用半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，是治療粗隆間骨折的有效方式。半髖關(guān)節(jié)置換手能夠為患者提供較強的支撐，分擔(dān)張應(yīng)力，設(shè)計符合股骨近端的生物力學(xué)，患者的住院時間短，而且患者的下地行走時間縮短，有利于患者預(yù)后[8]。

綜上，本文的研究顯示，采用半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能夠提升患者的髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)完整性，患者的住院時間較短，術(shù)后并發(fā)癥較少，能夠提升護(hù)理質(zhì)量。為了保證患者預(yù)后，需要做好術(shù)前檢查，檢查患者的耐受性，并且術(shù)后進(jìn)行階段性的功能鍛煉，提供維生素與營養(yǎng)支持，保證高齡老年性股骨粗隆間骨折的治愈。

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篇8

關(guān)鍵詞：高齡社會高齡者信托高齡者信托

一、引言

信托的本質(zhì)是一個可以對任何變化做出靈活反應(yīng)的機(jī)制[1]。社會是不斷變化發(fā)展的，人們的需求也隨之不斷更新演變，各種各樣的信托設(shè)計由此應(yīng)運而生。當(dāng)一個社會中高齡者人口的比重越來越大時，高齡化就成為這個社會的變化趨勢，包括高齡者在內(nèi)的社會個體或群體的需求也會逐漸發(fā)生變動。此時，如果該社會有信托制度，那么信托如何對正在發(fā)生的變化做出靈活反應(yīng)，將成為衡量該社會信托制度創(chuàng)新性的重要標(biāo)準(zhǔn)。

根據(jù)聯(lián)合國的定義，一個地區(qū)65歲以上人口超過7%，即可稱為高齡（化）社會。我國《2004年國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，2004年末我國總?cè)丝跒?29988萬人，其中65歲及以上人口9857萬人，所占比重為7.58%。其實，我國在2000年就已經(jīng)步入高齡社會，目前人口高齡化的程度正在逐年提高。尤其在北京、上海等城市，人口高齡化的程度已經(jīng)大大超出全國水平。[2]鑒于我國高齡社會的現(xiàn)實情況，信托投資公司如何有效地發(fā)揮信托優(yōu)勢，圍繞高齡者開發(fā)設(shè)計實用的信托產(chǎn)品，已顯得很有必要。

二、高齡社會中信托活用的機(jī)會與價值

高齡化問題不僅是高齡者的個人問題，也是家庭問題，還關(guān)系到社會安定與和諧的大局。為了使廣大高齡者“老有所養(yǎng)”、“老有所樂”，全社會都應(yīng)協(xié)助和支持高齡者事業(yè)。信托業(yè)作為連接資本市場、貨幣市場和產(chǎn)業(yè)市場的重要紐帶，也應(yīng)當(dāng)在增進(jìn)高齡者福祉方面有所作為，謀求經(jīng)濟(jì)效益和社會效益的雙贏。我國高齡人口的絕對量和人口高齡化的速度在世界上都很罕見，而高齡者的長期照顧[3]制度相對滯后，高齡者財產(chǎn)的安全性和有效利用缺乏保障。在當(dāng)前經(jīng)濟(jì)和社會轉(zhuǎn)型的關(guān)鍵時期，高齡社會的諸多問題已不斷突顯，同時這也為信托在高齡社會的活用提供了機(jī)會。

1、由于高齡者的獨立生活能力和生活自理能力都有顯著下降，對家庭的依賴性明顯提高。但是，隨著我國“4：2：1”家庭模式[4]的逐漸增多，子女贍養(yǎng)高齡父母“心有余而力不足”，傳統(tǒng)的以家庭養(yǎng)老為主的養(yǎng)老模式已受到明顯的沖擊。而信托財產(chǎn)受到信托法的特殊保障，實行專戶的獨立管理，不受委托人及受托人財務(wù)狀況惡化或破產(chǎn)的影響，又免受債權(quán)人追索。因此，利用信托為高齡者的財產(chǎn)和生活提供保障，必將受到社會的廣泛歡迎。

2、由于高齡者身體和智力等方面的衰退，自身的理財能力下降甚至喪失，高齡者及其家庭的財產(chǎn)安全常常無法得到有效保障。近年來，不斷發(fā)生以高齡者財產(chǎn)為對象的盜竊、濫用、欺詐、侵占、搶劫等侵害行為，甚至也有不肖子女（包括照顧者）故意將高齡者財產(chǎn)占為己有。高齡者財務(wù)濫用（Financialabuse）[5]已經(jīng)嚴(yán)重威脅到高齡者的財產(chǎn)安全和社會的安定和諧，利用信托方式由專業(yè)人士代替高齡者進(jìn)行理財，將有利于防范或避免可能發(fā)生的財務(wù)危機(jī)或財務(wù)待事件。

3、高齡者大多有自己的積蓄,加上養(yǎng)老保險金、子女給付的贍養(yǎng)費等收入，高齡者個人的財產(chǎn)既穩(wěn)定又能持續(xù)增加。并且，隨著高齡者群體變得越來越富裕（尤其在大中城市），高齡者的理財觀念也在發(fā)生轉(zhuǎn)變，正在成為重要的投資群體。但是，目前市場上適合高齡者投資的金融產(chǎn)品非常少，極大地制約了高齡者財產(chǎn)的有效利用。信托制度兼具安全、專業(yè)管理與持續(xù)的功能，而其他財產(chǎn)管理制度，會因委托人去世或失去意思能力而中斷，但在信托制度下，即使當(dāng)事人去世或喪失意思能力，信托關(guān)系仍不中斷。因此，信托可以幫助高齡者進(jìn)行一些成本低且高度分散的投資或者特定目的的財產(chǎn)管理，以實現(xiàn)良好的市場回報率或特定的財產(chǎn)傳承意愿。

4、高齡者對社會的依賴程度也在不斷增強，加快發(fā)展高齡者保健事業(yè)，推進(jìn)家庭養(yǎng)老向社會養(yǎng)老過渡已勢在必行。各級政府也在通過財政補貼、減免稅費等優(yōu)惠措施，鼓勵社會力量興辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，高齡者服務(wù)機(jī)構(gòu)有很大的市場需求空間。我國高齡產(chǎn)業(yè)的發(fā)展還遠(yuǎn)不成規(guī)模，是一塊方興未艾的新鮮“蛋糕”，龐大的市場空間急需眼光敏銳的企業(yè)來填補。信托業(yè)作為正在崛起的“第四大金融支柱”，具有推動高齡產(chǎn)業(yè)融資和實業(yè)發(fā)展的巨大潛力。

5、我國的老年保障制度[6]形式多樣，基金規(guī)模巨大[7]，并且正在深化養(yǎng)老金改革，依據(jù)全球化、現(xiàn)代化、資本化、市場化的原則加快養(yǎng)老金市場的發(fā)展，建立基礎(chǔ)養(yǎng)老金、個人賬戶養(yǎng)老金和企業(yè)年金的多支柱體系。養(yǎng)老保障基金的性質(zhì)是信托財產(chǎn)，要通過改進(jìn)基金管理方式建立起信托型的基金治理結(jié)構(gòu)。首先，將建立受托管理制度。全國社?；鹩扇珖绫＠硎聲?dān)任受托人，養(yǎng)老保險個人賬戶基金由省級社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)擔(dān)任受托人，企業(yè)年金基金由企業(yè)年金理事會或法人受托機(jī)構(gòu)擔(dān)任受托人，農(nóng)村養(yǎng)老保險基金擬由省級農(nóng)村社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)擔(dān)任受托人。其次，將引入基金托管制度。全國社?；鸷推髽I(yè)年金基金管理已引入第三方托管，養(yǎng)老保險個人賬戶基金和農(nóng)村養(yǎng)老保險基金也將引入第三方托管。最后，將委托專業(yè)機(jī)構(gòu)投資，開發(fā)養(yǎng)老金投資產(chǎn)品，實現(xiàn)保值增值。[8]信托所特有的“財產(chǎn)隔離”等制度優(yōu)勢，能最大程度地保障養(yǎng)老金的財產(chǎn)安全。因此，信托公司在養(yǎng)老金市場上必將發(fā)揮不可替代的作用。

信托提供的是一種帶有長期規(guī)劃性質(zhì)、極富彈性空間且更能保障受益人利益的財產(chǎn)轉(zhuǎn)移與管理設(shè)計，這也正是信托獨特的制度之所在。[9]在高齡社會中，以高齡者為目的來活用信托，將進(jìn)一步彰顯信托的獨特優(yōu)勢。盡管民法上的財產(chǎn)管理制度也能在高齡社會發(fā)揮一定機(jī)能，但信托對高齡者而言具有一些獨特的價值：（1）意思凍結(jié)機(jī)能[10]確保了信托目的之穩(wěn)定性和財產(chǎn)管理之持續(xù)性。（2）受益人連續(xù)機(jī)能[11]確保了財產(chǎn)分配的多樣性和兼顧性。例如，高齡者既可以根據(jù)遺囑設(shè)立遺產(chǎn)信托，規(guī)定妻子是第一受益人（即財產(chǎn)收益的受益人），妻子死后兒子是第二受益人（即財產(chǎn)本身的受益人）。（3）受托人決定機(jī)能[12]確保了信托的結(jié)果與信托的目的更加契合。例如，對于委托人在設(shè)定信托時沒有充分考慮到的情形，受托人可以根據(jù)實際情況選擇更符合信托目的的方式，比如根據(jù)受益人受益時的經(jīng)濟(jì)狀況來選定受益人，根據(jù)受益人之間的貧富差別來決定信托收益的分配比例等。高齡者就可以在信托合同中約定，把對其養(yǎng)老盡了最大義務(wù)的人作為受益人，并將選定該受益人的決定權(quán)授予受托人，受托人可根據(jù)實際情況的變化，通過行使決定權(quán)來靈活選定受益人?？傊?，信托富于彈性的社會機(jī)能，使它在高齡社會中具有巨大的應(yīng)用價值。

三、日本和我國臺灣高齡者信托的實踐與經(jīng)驗

日本和我國臺灣地區(qū)自繼受信托制度以來，結(jié)合本國或本地區(qū)的具體情況，不斷創(chuàng)新和發(fā)展，已經(jīng)形成一套具有自身特色的營業(yè)信托模式。信托制度的功能與高齡社會的需求相互結(jié)合的高齡者信托，已成為日本和我國臺灣信托創(chuàng)新的代表之一。日本、我國臺灣地區(qū)和大陸具有相似的法律傳統(tǒng)，目前都在積極發(fā)展本土化的信托制度，又都面臨人口高齡化帶來的一系列經(jīng)濟(jì)和社會問題，相互之間借鑒高齡者信托的經(jīng)驗，必將對各自的發(fā)展大有裨益。

（一）日本

到2004年10月1日為止，日本65歲以上的高齡者已達(dá)2488萬人，占總?cè)丝诘?9.5%。[13]到2003年6月5日為止，日本4580萬戶家庭中，家庭成員中有65歲以上高齡者的家庭為1727萬戶，占總數(shù)的37.7%，其中，家庭成員均為高齡者的家庭占41.9%。高齡夫婦家庭由18.2%升至28.1%，高齡者獨居家庭也由13.1%升至19.7%，分別增至此前的1.5倍。[14]日本高齡社會的變化，不僅體現(xiàn)在高齡者及其家庭的不斷增加，以及高齡者年齡結(jié)構(gòu)和家庭結(jié)構(gòu)等的深刻變動，而且體現(xiàn)在高齡者及其家庭財產(chǎn)的變化[15]。日本非常重視對高齡者及其家庭財產(chǎn)的維護(hù)，結(jié)合國內(nèi)完備的高齡者保障制度[16]，信托銀行在這方面就扮演著重要的角色。為了滿足高齡者財產(chǎn)保全和增值的需要，日本的信托銀行不斷推出長期性、高收益、低風(fēng)險的信托產(chǎn)品，并協(xié)助高齡者管理財產(chǎn)、辦理繼承、執(zhí)行遺囑、處理遺產(chǎn)等，使高齡者得以安享晚年。[17]

考慮到高齡者多半以金錢方式持有財產(chǎn)，交付信托的標(biāo)的物以金錢形式為主，因此針對高齡者的金錢信托得以廣泛運用。其具體又分為自益信托與他益信托、固定式信托與追加式信托、單獨運用金錢信托與共同運用金錢信托、特定金錢信托、指定金錢信托與無指定金錢信托。地方政府也推出了各種形式的高齡者財產(chǎn)服務(wù)，主要包括財產(chǎn)保全與管理、財產(chǎn)運用與有效利用服務(wù)等，內(nèi)容涉及存款、有價證券、不動產(chǎn)權(quán)利證書的安全保管與服務(wù)、存款的提取與存入、自有不動產(chǎn)設(shè)定擔(dān)保、利用信托制度將自有住宅融資、接受高齡者咨詢的服務(wù)等。[18]已有的信托品種只要能適應(yīng)高齡者的需求，信托銀行都結(jié)合高齡社會的現(xiàn)實加以專門性地設(shè)計和運用。

另外，結(jié)合日本發(fā)達(dá)的社會保障制度，一些具有鮮明特色的高齡者信托已發(fā)展得非常成熟。年金信托就是把企業(yè)和職工積累的退休金作為信托財產(chǎn)交給信托銀行管理和處理，它是日本信托銀行的一項主要業(yè)務(wù)。[19]例如，日本東洋信托銀行開辦的稅制適格年金信托，以企業(yè)為委托人、職工為受益人、信托銀行為受托人，訂立信托合同。首先由企業(yè)（委托人）與職工（受益人）訂立年金規(guī)章，有時還設(shè)立專門的年金管理委員會；然后企業(yè)（委托人）與信托銀行（受托人）簽訂信托合同；職工把本人應(yīng)負(fù)擔(dān)的錢（分?jǐn)偨穑┙唤o企業(yè)；企業(yè)（委托人）把年金保險費即職工個人負(fù)擔(dān)和企業(yè)負(fù)擔(dān)的資金交給信托銀行（受托人）；職工退休后，由信托銀行付給職工年金。企業(yè)向信托銀行提出年金信托，要經(jīng)過國稅廳批準(zhǔn)，但這種批準(zhǔn)只需備案就可以了。在必要的情況下，還設(shè)立信托管理人，以保障職工（受益人）的利益。除了稅制適格年金信托外，還有厚生年金基金。企業(yè)成立厚生年金基金需要得到厚生大臣的批準(zhǔn)，并與信托銀行和人壽保險公司簽訂合同。企業(yè)成立基金后，可免除向國家繳納按職工月標(biāo)準(zhǔn)工資3.2%的厚生年金保險費。成立厚生年金基金在人數(shù)上有明確規(guī)定（即單獨成立的最低人數(shù)為1000人，聯(lián)合成立的最低人數(shù)為5000人），因此大體上有三種形式：一是企業(yè)單獨成立的；二是母子公司聯(lián)合成立的；三是同行業(yè)中小企業(yè)的母體總合成立的。[20]

為幫助員工積蓄財產(chǎn)和準(zhǔn)備養(yǎng)老金，依據(jù)《員工財產(chǎn)形成促進(jìn)法》，日本的信托銀行開辦了財產(chǎn)形成信托、財產(chǎn)形成養(yǎng)老金信托、財產(chǎn)形成住宅信托、財產(chǎn)形成給付信托、財產(chǎn)形成基金信托等業(yè)務(wù)。在財產(chǎn)形成養(yǎng)老金信托中，員工在職期間和退休后均可享受課稅優(yōu)惠。日本的養(yǎng)老金信托分為企業(yè)養(yǎng)老金信托和國民養(yǎng)老金基金信托[21]。另外，信托銀行以互助養(yǎng)老金制度為基礎(chǔ)還推出了互助養(yǎng)老金信托，以及遺囑信托、遺囑執(zhí)行、特定贈與信托等[22]。在日本，信托銀行可以成為遺囑執(zhí)行者，但可以執(zhí)行的僅限于有關(guān)財產(chǎn)的遺囑，其他的不允許執(zhí)行。日本的高齡者信托非常尊重高齡者的自主決定權(quán)，充分考慮稅制方面的安排，將獨居高齡者作為重點的服務(wù)對象，并且與傳統(tǒng)的家族式財產(chǎn)管理保持良好的協(xié)調(diào)。

（二）我國臺灣地區(qū)

2004年，臺灣地區(qū)65歲及以上的高齡者約214萬人，占人口總數(shù)的比率在亞洲地區(qū)排名第三，僅次于日本和我國香港，原有的家庭結(jié)構(gòu)和家庭觀念也發(fā)生了明顯改變[23]。臺灣的信托機(jī)構(gòu)針對高齡者設(shè)計和開展了諸多有特色的信托品種。目前已有多家金融機(jī)構(gòu)的信托部開辦了安養(yǎng)信托，通過受托銀行獨立且專業(yè)的管理，確保退休金及其他財產(chǎn)的安全與有效運用。委托人可以一次或分次的方式交付信托財產(chǎn)，約定適宜的信托期限（如以委托人最后生存日為信托期限），由受托銀行分散運用于收益相對穩(wěn)定且風(fēng)險低的理財工具，并依照委托人的需要，定期或不定期將信托收益交付受益人（委托人本人、配偶、子女、公益機(jī)構(gòu)或委托人指定的其他人、機(jī)構(gòu)），不但可以確保高齡者的生活品質(zhì)（如生活費、醫(yī)療費等有保障），而且可以照顧遺屬或造福社會，從而達(dá)到“利己、利人、利他”的三贏目的。

臺灣安養(yǎng)信托的主要服務(wù)對象是：計劃出國安居或長年在海外者；想到祖國大陸安養(yǎng)者；預(yù)定在安養(yǎng)機(jī)構(gòu)頤養(yǎng)天年者；常常出國旅游者；不想為了處理各項投資的瑣碎事宜費心及奔波的銀發(fā)族。該信托品種具有五大特點，即便利性、安全性、多元性、自主性和彈性[24]，而且具有五大優(yōu)點——預(yù)先分配財產(chǎn)、節(jié)稅、保密、資產(chǎn)集中控制和專業(yè)人員協(xié)助管理[25]。例如，臺灣“中國國際商業(yè)銀行”信托部就推出了“退休安養(yǎng)信托”，系由委托人與“中國國際商業(yè)銀行”（受托人）簽訂信托合同，約定將信托資金一次付（最低金額為新臺幣一百萬元，每次追加金額至少三十萬元）給受托人，由受托人依照委托人的指示，挑選適當(dāng)穩(wěn)健的金融產(chǎn)品作為投資組合，在約定的信托期間內(nèi)，由委托人指定的受益人領(lǐng)取本金或孳息，并由“中國國際商業(yè)銀行”在信托期滿后將剩余的信托財產(chǎn)交付受益人。其投資標(biāo)的主要是國內(nèi)外基金、銀行存款以及信托合同約定的其他標(biāo)的。在可能和必要的情況下，還設(shè)立信托監(jiān)察人。其特色在于：專案規(guī)劃資產(chǎn)配置，累積退休基金；按照委托人意愿跨越時空地照顧其指定的受益人；專業(yè)機(jī)構(gòu)管理信托財產(chǎn)，并定期提供報告；避免財產(chǎn)遭受子女或親友不當(dāng)?shù)那趾?。[26]

臺灣的退休金交付信托，其目的在于由受托人妥善管理運用委托人交付的信托財產(chǎn)，作為受益人退休及養(yǎng)老之用，讓退休者能過上安心、有尊嚴(yán)的晚年生活。其結(jié)構(gòu)是：由委托人（即客戶）和受托人（即信托機(jī)構(gòu)）簽訂信托合同，委托人將資金轉(zhuǎn)入受托人的信托賬戶，由信托機(jī)構(gòu)依照約定的方式替客戶管理運用，同時信托合同已明確約定信托資金為未來支付受益人（客戶或其配偶）的退休生活費用，只要是信托合同持續(xù)期間，信托機(jī)構(gòu)就會依照信托合同執(zhí)行受益分配，讓信托財產(chǎn)完全依照委托人的意愿妥善處理，以達(dá)成退休生活無后顧之憂的目標(biāo)。[27]

另外，臺灣還有個人人壽保險信托，包括為謀求高齡者生活困難時獲得照顧的養(yǎng)老保險、以自身死亡為保險標(biāo)的的死亡壽險、以及儲蓄保險等，雖說就各種人壽保險成立信托關(guān)系時，以死亡壽險信托的成立最普遍，但其余保險也可比照設(shè)立信托，達(dá)成保險與信托的功效。由于保險信托具有彈性，可依委托人的需要以不同運作方式設(shè)定不同類型的保險信托：第一，依受托機(jī)構(gòu)代付保費與否分為不附基金的人壽保險信托與附基金的人壽保險信托；第二，依受托機(jī)構(gòu)受領(lǐng)保險金后是否負(fù)有管理運用的義務(wù)，分為主動的人壽保險信托與被動的人壽保險信托。高齡者財產(chǎn)信托也可遵循此種模式，在保險合同中約定以失智、失能現(xiàn)象的出現(xiàn)作為保險事故，在信托合同中約定由受托機(jī)構(gòu)代為支付保費，并在發(fā)生保險事故之后，受托機(jī)構(gòu)即以該筆保險金作為照顧高齡者生活的資金。由受托機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)積極地管理該筆信托資金，并將運用中獲得的收益用于高齡者生活品質(zhì)的維持與提高上。[28]我國臺灣的高齡者信托很注重信托資產(chǎn)運用過程的透明化，并強調(diào)建立完備的監(jiān)察系統(tǒng)。

四、高齡者信托的初步界定和設(shè)計要點

“高齡者信托”是目的指向的，并不是信托關(guān)系的主體、客體或內(nèi)容中包含高齡者的信托，而是以高齡者的福祉為信托目的、以高齡者（及其所在家庭、企業(yè)等）財產(chǎn)為信托財產(chǎn)、旨在拓展信托在高齡社會的理財功能的一系列信托設(shè)計?！靶磐械幕竟δ苣巳诤嫌胸敭a(chǎn)的保全功能與增值功能在內(nèi)，而為傳統(tǒng)信托制度所欲達(dá)成的財產(chǎn)管理功能?！盵29]高齡者信托不但集中體現(xiàn)了信托的上述基本功能，而且充分反映了信托目的自由化、彈性空間大的特征，具有很強的實用價值。在高齡者信托中，信托法律關(guān)系的核心是高齡者作為信托當(dāng)事人的權(quán)利，具體分為作為委托人的權(quán)利和作為受益人的權(quán)利。相比于知情權(quán)、管理方法調(diào)整權(quán)、撤銷權(quán)、解任權(quán)、選任新受任人的權(quán)利等，信托受益權(quán)的保障具有根本意義。因此，受托人應(yīng)當(dāng)更好地履行忠實、善管等義務(wù)，以確保信托本旨的達(dá)成。其中，信托目的、信托財產(chǎn)、信托當(dāng)事人三大要素值得重點關(guān)注。

首先，信托目的在信托設(shè)立中占據(jù)著首要地位，是信托行為成立的綱。[30]作為目的指向的高齡者信托，應(yīng)規(guī)定合法、明確、細(xì)化的信托目的，既為受托人指明方向，也為受托人履行義務(wù)確立尺度。信托目的應(yīng)成為高齡者信托合同（或遺囑）中的核心條款，避免過于簡單、抽象，要明確體現(xiàn)高齡者需求的實際。

其次，拓展信托財產(chǎn)的種類和范圍，是開發(fā)設(shè)計高齡者信托產(chǎn)品的關(guān)鍵。不論是動產(chǎn)、不動產(chǎn)，還是物權(quán)、債權(quán)，以及股票、債券、專利權(quán)、商標(biāo)權(quán)、著作權(quán)等，只要能夠成為高齡者信托中的信托財產(chǎn)，就應(yīng)成為信托機(jī)構(gòu)挖掘信托價值的切入點。在開發(fā)設(shè)計高齡者信托產(chǎn)品時，應(yīng)切實保障信托財產(chǎn)的獨立與安全。

最后，在受托人固定的前提下，應(yīng)明確委托人和受益人，尤其是受益人的范圍和數(shù)量。在高齡者信托中，不僅高齡者本人可以成為委托人，高齡者的配偶、子女、親屬、朋友、所屬機(jī)構(gòu)、團(tuán)體等，都是潛在的委托人（也是信托機(jī)構(gòu)的潛在客戶）。委托人對信托特別是對受托人享有監(jiān)督權(quán)，既是信托的發(fā)起者，也是信托的監(jiān)督者。受益人作為受益權(quán)的享有者，在信托中的地位和作用已是不言而喻。對高齡者信托而言，區(qū)分自益信托與他益信托，尤其是明確受益權(quán)的取得、放棄、轉(zhuǎn)讓、繼承以及共同受益人的信托利益分配等問題，顯得非常重要。另外，在高齡者信托中，必要和可能的情況下應(yīng)考慮設(shè)立信托監(jiān)察人，通過代表受益人（尤其是高齡者）監(jiān)督受托人來確保信托目的的實現(xiàn)。并且，可以借鑒日本的“信托財產(chǎn)管理人”[31]制度，從信托連續(xù)和信托財產(chǎn)穩(wěn)定安全的角度，保障高齡者權(quán)益。無論是信托監(jiān)察人，還是信托財產(chǎn)管理人，都可以在信托文件中加以約定。

信托因其具有彈性而使其得以適應(yīng)多變的金融環(huán)境，應(yīng)用于各種類型的投資活動，許多新的金融產(chǎn)品都應(yīng)用到信托制度。[32]在金融信托領(lǐng)域，信托機(jī)構(gòu)應(yīng)從自身的特點和優(yōu)勢出發(fā)，及時察覺金融環(huán)境的變化，適時地開發(fā)高齡者信托產(chǎn)品。尤其是我國的高齡社會具有復(fù)雜性、多樣性，在設(shè)計高齡者信托產(chǎn)品時還需要注意以下事項：

1、注意與高齡者相關(guān)的現(xiàn)有法律政策環(huán)境以及未來動向，確保高齡者信托產(chǎn)品合乎現(xiàn)有的法律政策。尤其對稅收、會計、社會福利、醫(yī)療、監(jiān)護(hù)、保險、基金等方面的法律政策，信托機(jī)構(gòu)應(yīng)具有良好的敏感性和前瞻性。

2、注意不同高齡者群體對退休生活、經(jīng)濟(jì)條件、精神享受、財產(chǎn)傳承、投資取向、利益分配等方面的需求，針對不同的高齡者群體設(shè)計不同的產(chǎn)品，充分體現(xiàn)和保障委托人（高齡者）的意愿，減少格式合同（格式條款）的運用。

3、注意固有的家庭傳統(tǒng)觀念和新時期家庭結(jié)構(gòu)及觀念的變化，在設(shè)計高齡者信托產(chǎn)品時，不僅要考慮高齡者本人的意愿，而且要考慮高齡者子女及其他照顧者的意愿，最大程度地減少高齡者信托的阻力。

4、注意城市與農(nóng)村、經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)與經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)高齡者經(jīng)濟(jì)狀況的差別，針對不同地區(qū)高齡者財產(chǎn)的種類和數(shù)量設(shè)計適宜的高齡者信托產(chǎn)品。

5、注意提高受托機(jī)構(gòu)的公信力，在社會大眾中廣泛普及和宣傳信托觀念，從而增強高齡者對信托的認(rèn)同度和對信托機(jī)構(gòu)的信任度。

6、注意提高受托機(jī)構(gòu)及其從業(yè)人員的專業(yè)素質(zhì)，尤其是與福利、醫(yī)療、保險、高齡者機(jī)構(gòu)、高齡者團(tuán)體等合作的水平。

7、注意調(diào)查、統(tǒng)計、研究高齡社會和高齡者的現(xiàn)實問題，包括高齡者家庭、高齡者區(qū)域分布、高齡者年齡結(jié)構(gòu)、高齡者性別比例、高齡者子女、高齡者儲蓄、高齡者不動產(chǎn)、高齡者消費、高齡者易發(fā)癥等方面的翔實情況，為準(zhǔn)確、貼切地開發(fā)設(shè)計高齡者信托產(chǎn)品提供依據(jù)。

8、注意高齡者信托的風(fēng)險控制，切實保障高齡者交付的信托財產(chǎn)的獨立性，健全財務(wù)制度、加強風(fēng)險內(nèi)控、完善信息披露，建立系統(tǒng)的風(fēng)險防范機(jī)制。

9、注意對高齡者信托的監(jiān)督，除了行政機(jī)關(guān)（包括金融監(jiān)管機(jī)構(gòu)和社會保障機(jī)構(gòu)等）的監(jiān)管外，選任律師、會計師等專業(yè)人士擔(dān)任信托監(jiān)察人[33]，負(fù)責(zé)監(jiān)督受托機(jī)構(gòu)管理和處分信托財產(chǎn)的行為是否合乎信托目的。同時，引入社會自治組織（如社區(qū)）、高齡者福利和權(quán)益保障等團(tuán)體的監(jiān)督，以維護(hù)高齡者的權(quán)益。

五、高齡者信托的具體設(shè)計

如前所述，高齡者信托是目的導(dǎo)向的，在具體形式上非常靈活多樣。對信托投資公司而言，由于高齡者群體龐大，所涉及的財產(chǎn)數(shù)量非常可觀，又具有與信托特有功能相匹配的廣泛需求，因此開展高齡者信托符合本身的主業(yè)盈利要求。在以高齡者福祉為信托目的的大框架下，資金信托、財產(chǎn)信托、遺囑信托等都可以被設(shè)計為高齡者信托。下面，筆者具體設(shè)計了兩種高齡者信托產(chǎn)品，僅僅作為參考，以求拋磚引玉。

（一）高齡者不動產(chǎn)管理信托

鑒于高齡者常常不能自行管理不動產(chǎn)，并且又希望從不斷增值的不動產(chǎn)中獲取穩(wěn)定的收益，作為安享余生的重要經(jīng)濟(jì)來源。因此，以高齡者擁有的不動產(chǎn)為信托財產(chǎn)、通過管理實現(xiàn)保全與增值的高齡者不動產(chǎn)管理信托，就很有發(fā)展?jié)摿?。其基本結(jié)構(gòu)是：高齡者（委托人）交付不動產(chǎn)給受托人，由受托人依照委托人的指示，將不動產(chǎn)以出租、出售或保管等方式加以管理，并將信托收益分配給委托人指定的受益人。

這里的“不動產(chǎn)”，主要是土地及附著物，在我國目前主要是指地上建筑物，如房屋。受托人管理不動產(chǎn)的內(nèi)容還包括代收房租、代付房產(chǎn)稅、代為維修保養(yǎng)等，但不包括出售等處分行為。根據(jù)管理內(nèi)容的不同，可以把高齡者不動產(chǎn)管理信托分為兩種類型：（1）物業(yè)管理型，即不動產(chǎn)的保全、維修、清掃等物業(yè)性的管理；（2）事務(wù)管理型，即不動產(chǎn)的納稅、催繳、記賬等事務(wù)性管理。在高齡者不動產(chǎn)管理信托中，建立配套的不動產(chǎn)登記制度、提高受托人的管理水平和工作效率等非常重要。

另外，考慮到我國農(nóng)村的高齡人口眾多，且高齡者以土地養(yǎng)老為重要方式，因此在法律等允許的條件下可以開發(fā)“農(nóng)村高齡者土地管理信托”。通過遵循上述高齡者不動產(chǎn)管理信托的基本模式，以土地的使用權(quán)為信托財產(chǎn)，受托人將管理土地所產(chǎn)生的信托收益支付給高齡者，作為其養(yǎng)老的經(jīng)濟(jì)保障。同時，考慮到我國子女贍養(yǎng)父母負(fù)擔(dān)沉重的現(xiàn)實，也可以由子女將自己擁有的不動產(chǎn)設(shè)立他益不動產(chǎn)管理信托，高齡父母作為受益人獲取信托收益，從而替代了子女向父母給付贍養(yǎng)費（定期或不定期），也省卻了子女日常管理的繁瑣事務(wù)。在城鎮(zhèn)，子女可考慮以閑置的房屋設(shè)立信托；在農(nóng)村，子女可適時考慮以無暇經(jīng)營的土地設(shè)立信托。

（二）高齡者指定用途資金信托

鑒于我國高齡者的儲蓄數(shù)額巨大，并且受1996年開始的八次降息和開征利息稅的影響，商業(yè)銀行低回報的儲蓄對廣大高齡者而言已黯然失色。股市的持續(xù)低迷，也大大挫傷了高齡者投資的信心。因此，信托投資公司適時開展高齡者個人資金信托，將頗具市場潛力。為了進(jìn)一步體現(xiàn)高齡者的投資意愿和確保信托資金的穩(wěn)定增值，可以開發(fā)“高齡者指定用途資金信托”。其基本結(jié)構(gòu)是：高齡者（委托人）將貨幣形態(tài)的資金轉(zhuǎn)移給受托人，并在信托合同中明確約定資金的運用范圍；受托人在指定的范圍內(nèi)通過謹(jǐn)慎投資以實現(xiàn)信托資金的增值，并依照約定定期或不定期地向高齡者（受益人）支付信托收益；信托終止時，受托人仍以貨幣資金的形式向高齡者或其指定者給付本金及收益。

高齡者指定用途資金信托，可以遵照高齡者（委托人）的意愿，單獨或者集合地加以管理、運用或處分。高齡者（委托人）可以一次性指定資金的運用范圍，也可以逐筆指定運用范圍，或者在約定期限內(nèi)變更資金的運用范圍。我國的《信托投資公司資金信托管理暫行辦法》已經(jīng)對資金信托做出了一些規(guī)定，在這個既定的框架范圍內(nèi)，關(guān)鍵是如何訂立信托合同。如上文所述，信托目的自然非常重要。另外，作為指定用途的資金信托，信托合同中有關(guān)信托資金管理方式、運用方法以及受托人的運用權(quán)限等條款將顯得非常重要。這里應(yīng)減少格式條款的使用，在成本允許的條件下，高齡者還可以聘請律師協(xié)助簽約。此外，考慮到高齡者由于年齡、身體等原因可能發(fā)生的意外情形，在信托合同中還有必要對信托資金和信托收益的歸屬及分配做出更周全的安排，以備不測。

當(dāng)然，結(jié)合子女向父母給付贍養(yǎng)費的國情，高齡者指定用途資金信托也可以衍生出其他形式。例如，子女作為委托人，可以把一次性給付父母的大額贍養(yǎng)費先轉(zhuǎn)移給受托人，指定受托人在限定的范圍內(nèi)運用信托資金，并按月（或季）向高齡父母給付信托收益，作為日常贍養(yǎng)父母之用。信托合同還可以靈活約定，在需要的時候，由受托人代高齡父母支付醫(yī)療費、旅游費等大額費用。信托終止時，剩余的信托資金及其收益歸屬高齡父母。這樣既省卻了子女反復(fù)向父母給付贍養(yǎng)費的繁瑣，又避免了高齡父母親自管理大額贍養(yǎng)費的安全隱患，并且使贍養(yǎng)費穩(wěn)定增值。

六、結(jié)語

上文粗淺地探討了高齡者信托在理論和實務(wù)方面的一些基本問題，尤其論及高齡者信托的具體設(shè)計時，限于篇幅等方面的限制，總有一種意猶未盡的感覺。例如，對于身心健康的高齡者，應(yīng)尊重其意愿，在自愿的基礎(chǔ)上對其財產(chǎn)開展意定信托。但是，對于失智、失能的高齡者，其本人已無法正確運用和管理財產(chǎn)，因此可以通過法定的方式對其財產(chǎn)實施強制信托[34]。而對于身患?xì)埣驳母啐g者而言，日本“特定贈與信托”[35]的原理完全可以為我所用。另外，還可以利用信托以抵押不動產(chǎn)的方式獲取養(yǎng)老金融資[36]，通過設(shè)備信托和建筑物信托解決養(yǎng)老院穩(wěn)定經(jīng)營的難題，以及遺囑信托、遺囑執(zhí)行，等等。但需要直面的現(xiàn)實是，我國有關(guān)信托和高齡者保障的法律制度還很不健全，很多設(shè)計優(yōu)良的高齡者信托產(chǎn)品在規(guī)則缺失的狀態(tài)下根本無法開展。例如，需要公權(quán)力介入的強制信托、法定信托等，都需要法律提供先決保障?，F(xiàn)實需要理論的推動，關(guān)于高齡者信托的研究只有繼續(xù)深入下去，才能對實務(wù)的開展提供動力和依據(jù)。

注釋：

[1]大衛(wèi)•海頓.信托法[M].周翼,王昊.北京:法律出版社,2004.“英文版序”第1頁。

[2]早在2000年，北京市65歲及以上的人口為115.5萬人，占總?cè)丝诘?.4%。截止到2004年末，上海市戶籍總?cè)丝跒?352.39萬人，其中65歲及以上的人口為201.06萬人，占總?cè)丝诘?4.87%。另外，2004年其他省份65歲及以上人口所占的比重分別為：河北7.99%；安徽8.96%；福建8.5%；湖南8.5%；廣西8.65%；陜西7.65%。詳見2004年全國及各省、市、自治區(qū)國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展統(tǒng)計公報。

[3]長期照顧（long-termcare，簡稱LTC）是指高齡者由于其生理、心理受損而生活不能自理，因而在一個相對較長的時期，甚至在生命存續(xù)期內(nèi)，都需要他人給予的各種幫助的總稱。其內(nèi)容主要有日常生活照料、醫(yī)療護(hù)理照料（包括在醫(yī)院臨床護(hù)理、愈后的醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)護(hù)理和訓(xùn)練）等。

[4]這主要是在城鎮(zhèn)，在農(nóng)村還表現(xiàn)為“4：2：2”家庭模式。到2000年，我國獨生子女一代逐步進(jìn)入婚育期，他們在繳烈的社會競爭中，既要培育下一代，又要照顧雙方的四位老人，委實難以承受如此的重負(fù)。

[5]即無權(quán)或不當(dāng)?shù)厥褂没?、財?wù)或任何年金的資源，如濫用、侵占、欺詐、偷竊高齡者的財產(chǎn)或照顧者故意不提供日常生活所必須的金錢幫助，或非法、不道德或不告知地占用高齡者的動產(chǎn)、不動產(chǎn)。具體行為包括：對金錢、財產(chǎn)、保險、物品所有權(quán)的非法盜取，以牟取利潤，以及移轉(zhuǎn)、詐騙、侵占、壓榨、使用、偷竊、自行代賣、隱瞞等行為；慫恿高齡者不正當(dāng)?shù)厥褂媒疱X；強行由高齡者代為償還欠債；沒收高齡者財物；不準(zhǔn)高齡者擁有個人物品；等等。參見李瑞金.高齡者的經(jīng)濟(jì)生活安全保障——安養(yǎng)信托[EB]..tw/2004taiwan/2a5.doc,2005-05-25.

[6]我國的老年保障制度分為三個“板塊”：一是機(jī)關(guān)公務(wù)員和大部分事業(yè)單位工作人員，基本上實行國家財政或者本單位“包下來”養(yǎng)老的制度，即工作時期不繳費、不建立基金，按規(guī)定離退休后，由財政預(yù)算或本單位按國家規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)支付離退休費；二是企業(yè)和部分自收自支事業(yè)單位已經(jīng)實行的社會保險制度；三是農(nóng)村的高齡人口，目前主要是依靠家庭和土地養(yǎng)老，部分地區(qū)試行了以個人繳費為主、鄉(xiāng)村集體補助的社會化的養(yǎng)老保險制度。

[7]全國社保基金、養(yǎng)老保險個人賬戶基金、企業(yè)年金（個人賬戶）基金、農(nóng)村養(yǎng)老保險（個人賬戶）基金目前的規(guī)模分別為1400億、100多億、500億、近300億元人民幣，未來10年將分別達(dá)到10000億、13000億、10000億、2000億元人民幣的規(guī)模。

[8]張軍建,王巍.中國(長沙)信托國際論壇綜述[J].中南大學(xué)學(xué)報（社會科學(xué)版）,2005,（1）：49.

[9]周小明.信托制度的比較法研究[M].北京:法律出版社,1996.38-39.

[10]即委托人所設(shè)立的信托目的，無論委托人是否喪失意思表示能力以及是否死亡，都將一直持續(xù)下去。

[11]嚴(yán)格地講，受益人連續(xù)機(jī)能也屬于意思凍結(jié)機(jī)能的范疇，它是指根據(jù)委托人所設(shè)定的信托目的，長期遵照委托人的意思表示，將信托受益權(quán)歸屬于受益人。

[12]即受托人行使其決定權(quán)，從委托人指定的候補受益人中選定實際受益人。

[13]其中，90歲以上的人口超過101萬，100歲以上的人口超過2萬。參見日本政府發(fā)表的《2005年高齡社會白皮書》。

[14]另外，由于晚婚、晚育和獨身等觀念變化以及經(jīng)濟(jì)不振的影響，高齡者與未婚子女同住的家庭從此前的11.1%上升至15.8%。參見日本厚生勞動省大臣官房統(tǒng)計信息部發(fā)表的《2003年國民生活基礎(chǔ)調(diào)查》。

[15]根據(jù)日本《1999年國民生活基礎(chǔ)調(diào)查》，高齡者家庭的平均年收入為323.1萬日元。日本總務(wù)廳《1999年家計調(diào)查》顯示，高齡在職者家庭的平均月收入為45.5萬日元，可支配收入為40.7萬日元，實際消費支出為32.2萬日元，結(jié)算后有8.5萬日元的盈余。但是，高齡無職者的情況則是：平均月收入26.1萬日元，可支配收入為23.8萬日元，實際消費支出為25.5萬日元，結(jié)算后為1.7萬日元的赤字。另外，根據(jù)日本總務(wù)廳的《1999年儲蓄動向調(diào)查》，高齡者家庭的平均儲蓄金額為2,527.1萬日元，比全國所有家庭平均儲蓄金額1,737.7萬日元大約多45%。其中，擁有儲蓄金3,000萬日元以上的家庭占高齡者家庭的28%，儲蓄金300-600萬日元的家庭以及未滿300萬日元的家庭分別占10%左右，沒有債務(wù)的家庭占83.6%。

[16]如1963年的《高齡者福利法》、1969年的高齡者家庭服務(wù)員派遣制度（臥床不起的高齡者）、1973年的高齡者醫(yī)療免費化和年金制度的整備與充實、1986年的《長壽社會的構(gòu)想——人生80年的經(jīng)濟(jì)社會體系構(gòu)筑的方向》以及《長壽社會對策綱要》、1989年的《高齡者保健福利推進(jìn)10年計劃》、1994年的《21世紀(jì)的未來福利》、2000年的成年后見制度等，以及稅收等方面的優(yōu)惠，都極大地推動了高齡者保障制度的發(fā)展。

[17]關(guān)于高齡者信托的研究也開始出現(xiàn)，例如新井誠先生的專著《高齡社會與信托》（有斐閣，1995年日文版）。并且，他在自己的代表作《信托法》（有斐閣，2002年日文版）中也專設(shè)一章討論信托在高齡社會的活用。

[18]參見：用益信托工作室.臺灣及先進(jìn)國家老人信托業(yè)務(wù)經(jīng)營現(xiàn)況[EB]./papers/JJP/jjp03021501.htm,2003-02-21.

[19]日本的年金有個人年金、企業(yè)年金和公共性年金。

[20]詳見：中國人民銀行工商信貸部.日本的信托銀行與信托法規(guī)[M].北京:中國金融出版社,1984.107-135.

[21]前者是根據(jù)企業(yè)養(yǎng)老金制度，企業(yè)將職工的養(yǎng)老金以信托的方式交由信托銀行管理和運營；而后者是專門為個體經(jīng)營者設(shè)立的，根據(jù)國民養(yǎng)老金基金制度，國民養(yǎng)老金基金將養(yǎng)老金以信托的方式交由信托銀行管理和運營。

[22]詳見：日本東洋信托銀行.日本銀行信托法規(guī)與業(yè)務(wù)[M].姜永礪,上海:上海外語教育出版社,1989.227-234.

[23]根據(jù)臺灣地區(qū)“主計處”的人口調(diào)查，過去十年來臺灣地區(qū)的“單身家庭”比例從13.4%上升到21.6%，“兩人家庭”比例從12.7%上升到17.4%。另外，根據(jù)臺灣地區(qū)1993年社會意向調(diào)查報告顯示，有45.4%的受訪者不同意傳統(tǒng)“養(yǎng)兒防老”的觀念，同時亦有高達(dá)26.6%的受訪者不愿意在經(jīng)濟(jì)方面奉養(yǎng)父母。

[24]第一，便利性。即有專人替委托人服務(wù)，辦理一切往來事宜，可避免委托人到處奔波的辛勞與時間的浪費。第二，安全性。即規(guī)定下列事項必須由委托人親自辦理：簽約、變更給付的指定、提前或部分終止契約、信托財產(chǎn)的提領(lǐng)、印鑒掛失、變更以及繼承系統(tǒng)表的變更。同時“中央信托局”也規(guī)定委托人在簽訂安養(yǎng)信托時，必須要以蓋指紋的方式辦理。第三，多元性。即委托人交付的信托財產(chǎn)不限一種，而且委托人可以對信托資金約定多樣化的指示運用。第四，自主性。即安養(yǎng)信托是依據(jù)委托人個人的需要所設(shè)定的信托合同，資金的運用與給付方式均由委托人自行依其需要決定，因此，委托人對于信托財產(chǎn)享有完全的自主性。第五，具有彈性。即委托人在信托存續(xù)期間的信托財產(chǎn)可一次或分次交付，且受托人也可依委托人的需要定期或不定期給付受益人，更可將信托收益或本金匯至受益人的海外賬戶，所以在資金交付與給付上富有彈性。參見：用益信托工作室.臺灣及先進(jìn)國家老人信托業(yè)務(wù)經(jīng)營現(xiàn)況[EB]./papers/JJP/jjp03021501.htm,2003-02-21.

[25]預(yù)先分配財產(chǎn)是指設(shè)立信托可以確保信托財產(chǎn)依委托人的意愿順利地分配給其指定的受益人，并且因分配財產(chǎn)的時間可由委托人事先指定，不需在委托人去世時才為之，因而增加了遺產(chǎn)規(guī)劃的彈性，也減少了財產(chǎn)糾紛。資產(chǎn)集中控制是指當(dāng)委托人有許多不同性質(zhì)的資產(chǎn)分散在各地時，通過對這些資產(chǎn)成立信托，受托人負(fù)責(zé)制作報表并保存各項投資交易記錄，集中地加以控制和管理，從而省卻委托人自行處理的麻煩，也方便日后清查之用。參見：李瑞金.高齡者的經(jīng)濟(jì)生活安全保障——安養(yǎng)信托[EB]..tw/2004taiwan/2a5.doc,2005-05-25.

[26]詳見：臺灣“中國國際商業(yè)銀行”.退休安養(yǎng)信托[EB]..tw/chinese/entrust/entrust03/entrust0302.htm,2005-05-28.

[27]詳見：用益信托工作室.退休養(yǎng)老信托[EB]./p-txylxt.htm,2005-06-08.

[28]詳見：用益信托工作室.臺灣及先進(jìn)國家老人信托業(yè)務(wù)經(jīng)營現(xiàn)況[EB]./papers/JJP/jjp03021501.htm,2003-02-21.

[29]賴源河,王志誠.現(xiàn)代信托法論[M].北京:中國政法大學(xué)出版社,2002.33.

[30]所謂信托目的，系指構(gòu)成信托行為的內(nèi)容，是委托人通過信托想要實現(xiàn)的目的。也就是說，信托目的是委托人在設(shè)立信托時意欲達(dá)成的目的。它是信托存續(xù)過程中受托人賴以實施行為的座右銘，是衡量受托人是否忠實、謹(jǐn)慎、圓滿地盡到了受托人義務(wù)的量具。沒有信托目的的存在，或信托目的不明，就不具備設(shè)立信托的條件。中野正俊,張軍建.信托法[M].北京:中國方正出版社,2004.詳見該書第三章“信托的設(shè)立”第四節(jié)“信托目的”。

[31]在日本的信托制度中，“信托管理人”與“信托財產(chǎn)管理人”具有明顯區(qū)別：前者與我國的信托監(jiān)察人相似，旨在代表受益人行使監(jiān)督權(quán)；后者旨在臨時擔(dān)任信托財產(chǎn)管理人的角色，即當(dāng)受托人缺位（如受托人辭任或者被解任）時，由信托財產(chǎn)管理人代替受托人執(zhí)行信托。

[32]謝哲勝.財產(chǎn)法專題研究（三）[M].北京:中國人民大學(xué)出版社,2004.157.

[33]我國《信托法》只是在公益信托中規(guī)定了“信托監(jiān)察人”，實際上高齡者信托中也可引入。參照日本和我國臺灣的立法與實踐，我國應(yīng)該確立一種廣泛的信托監(jiān)察人制度。

[34]我國臺灣的民間團(tuán)體“老人福利推動聯(lián)盟”就在積極推動“老人財產(chǎn)強制信托”的立法，在既有的禁治產(chǎn)宣告制度之外，通過“老人福利法”彌補失能、失智老人財產(chǎn)保障的不足。詳見梁欣怡：“老人財產(chǎn)強制信托，老盟推動立法”，臺灣《民生報》，2004年8月10日。轉(zhuǎn)自/news/XTDT/2004/DT04081001.htm。另外，英國的公立信托局和保護(hù)法院也可以協(xié)助管理與保障高齡者的財務(wù)。

[35]以特別殘疾者為受益人，其親屬或扶養(yǎng)人等為委托人，金錢、證券等為信托財產(chǎn)，專屬由信托銀行對信托財產(chǎn)進(jìn)行長期、安全地管理和運用，并根據(jù)受益人生活或醫(yī)療上的需要，定期以現(xiàn)金的方式支付費用。在日本，特定贈與信托可以享受免稅等方面的優(yōu)惠。

篇9

（一）村空巢老人的養(yǎng)老模式目前我國農(nóng)村地區(qū)老人養(yǎng)老方式主要包括家庭養(yǎng)老、自己養(yǎng)老及居家養(yǎng)老三種模式。根據(jù)調(diào)查，目前村空巢老人主要以家庭養(yǎng)老為主。示），其經(jīng)濟(jì)來源主要依賴子女的經(jīng)濟(jì)援助。從養(yǎng)老模式的分布來看，75.86%的空巢老人家庭是由子女提供主要經(jīng)濟(jì)來源的家庭養(yǎng)老模式；20.69%的空巢老人家庭是由自己提供主要經(jīng)濟(jì)來源的自我養(yǎng)老模式；3.45%的空巢老人家庭是由政府提供主要經(jīng)濟(jì)來源的居家養(yǎng)老模式。1.由子女提供主要經(jīng)濟(jì)來源的家庭養(yǎng)老模式家庭養(yǎng)老是指以血緣關(guān)系為紐帶，由家庭成員或家庭為老年人提供衣、食、住、行等生活保障的養(yǎng)老方式，主要是經(jīng)濟(jì)上供給，生活上的照料和精神慰藉三個方面[2]。目前由于受我國國情、農(nóng)村生產(chǎn)模式及傳統(tǒng)倫理道德的影響，目前我國農(nóng)村主要以家庭養(yǎng)老為主要養(yǎng)老模式。以村為例，75.86%的空巢老人都是由家庭養(yǎng)老。這些老人在養(yǎng)老過程中，由于子女長期在外務(wù)工，他們從子女那里得到的主要是經(jīng)濟(jì)支持，而生活照料和精神慰藉幾乎喪失，但由于這種傳統(tǒng)的養(yǎng)老方式具有易接受、易操作、符合中國人心理需求等特點，因而使得大多數(shù)老年人選擇這種養(yǎng)老方式。因此，目前我國家庭養(yǎng)老模式仍占據(jù)主導(dǎo)地位。2.由自己提供主要經(jīng)濟(jì)來源的自我養(yǎng)老模式自我養(yǎng)老是指中年期為老年期積蓄，甚至指青老（60-69歲）為中老年（70-79歲）和老老年（80歲以上）積蓄，也指老年人繼續(xù)參與社會經(jīng)濟(jì)活動，并獲得一定的勞動收入，從而為自己提供老年生活保障的模式[3]。調(diào)查顯示，村約占20.69%的空巢老人選擇繼續(xù)務(wù)農(nóng)進(jìn)行自我養(yǎng)老。但是隨著農(nóng)村空巢老人年齡的不斷增長，其身體狀況也不斷弱化，導(dǎo)致這種靠自己勞動所得進(jìn)行自我養(yǎng)老的方式具有極強的不穩(wěn)定性。尤其是在老年人因年老多病而不能在家勞動時，這種自我養(yǎng)老方式最終將由家庭養(yǎng)老接替。3.居家養(yǎng)老將成為農(nóng)村空巢老人未來的主要養(yǎng)老方式所謂居家養(yǎng)老，就是讓老年人居住在自己家中，由社會提供服務(wù)的一種新型社會化養(yǎng)老模式[4]。作為新型養(yǎng)老方式，這種由政府提供主要經(jīng)濟(jì)來源的居家養(yǎng)老是傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老與社會養(yǎng)老的結(jié)合體，這種養(yǎng)老方式將更加符合現(xiàn)代農(nóng)村空巢老人的需要。但調(diào)查顯示，村目前真正意義上的居家養(yǎng)老家庭還不存在，調(diào)查對象中只有兩戶主要經(jīng)濟(jì)來源靠領(lǐng)取低保的家庭，只能勉強算作居家養(yǎng)老類型。目前，村的居家養(yǎng)老模式還只是一個雛形，但是在經(jīng)濟(jì)方面，政府機(jī)構(gòu)和社會的支持已初具規(guī)模，在空巢老人的經(jīng)濟(jì)來源方面，社保基礎(chǔ)養(yǎng)老金所占比例已經(jīng)達(dá)到30%到40%。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，其所占比例會越來越高，最終將成為農(nóng)村空巢老人最主要的經(jīng)濟(jì)來源。雖然在生活照料和文化娛樂方面十分欠缺，但在未來一段時間內(nèi)得到完善，居家養(yǎng)老將逐漸成為空巢老人的主要養(yǎng)老方式。（二）村空巢老人的生活狀況1.經(jīng)濟(jì)來源從調(diào)查可以看出，目前農(nóng)村空巢老人的主要經(jīng)濟(jì)來源由子女提供和自身勞動所得，政府的資助發(fā)揮的作用很小。如村的空巢老人中，75.86%的空巢老人主要靠子女提供生活所需的經(jīng)濟(jì)來源，有20.69%的空巢老人仍然主要依靠自己的勞動生產(chǎn)獲得經(jīng)濟(jì)來源，僅有3.45%的空巢老人向政府申領(lǐng)到了最低生活保障金作為自己的主要經(jīng)濟(jì)來源。除了最主要的經(jīng)濟(jì)來源外，大部分空巢老人家庭還有其他的經(jīng)濟(jì)來源，但大部分只能提供很少的經(jīng)濟(jì)收入，只有兩個來源占的比例較大。其中一個是免費領(lǐng)取的基礎(chǔ)養(yǎng)老金。雖然不是最主要的經(jīng)濟(jì)來源，但其在空巢老人的所有經(jīng)濟(jì)收入中約占30%到40%的比例。根據(jù)對村村委會文件的研究了解到，村自2009年7月1日成為重慶市潼南縣城鄉(xiāng)居民社會養(yǎng)老保險試點區(qū)域以后，以2009年8月31日為年齡界線，在此之前年滿60周歲可不繳費免費領(lǐng)取國家發(fā)給的基本養(yǎng)老金每月55元，地方財政養(yǎng)老補貼每月25元，如果年滿70周歲，可再補貼每月10元，獨生子女再額外補貼每月10元，但其符合參保條件的子女（以戶口簿為準(zhǔn)）必須參保[5]。另外，村空巢老人的醫(yī)療開銷大大減少。通過對村干部的訪問得知，從2009年起，參加新農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民每年人均籌資100元，其中農(nóng)民個人繳費為每人每年20元，中央、市、縣財政每人每年補助80元。在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的報銷比例由2008年的55%上升到70%；縣級醫(yī)院的報銷比例由2008年的45%上升到55%；縣級以上的醫(yī)院的報銷比例由2008年的30%上升到35%；外出務(wù)工在外地就醫(yī)的，按同級同類醫(yī)院的補償比例補償；最高的報銷金額可達(dá)3萬元。2.健康狀況目前健康狀況是空巢老人面臨的最為主要的問題。從調(diào)查的村來看，目前超過三分之二的空巢老人都是70歲以上的高齡老人，因此身體狀況特別好的基本沒有，67.44%的空巢老人身體狀況一般，32.56%的空巢老人體弱多病，在生病以后，由于空巢老人的子女大多數(shù)都在較遠(yuǎn)的外地務(wù)工，不方便回家照看，只有約9.30%的老人能夠由子女回家照看，其余的老人基本上只能依靠自己。有老伴的空巢老人可以互相照顧，而大多數(shù)獨居老人都是自己照顧自己。

村空巢老人養(yǎng)老面臨的主要困境

（一）生活來源不穩(wěn)定，經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)水平低根據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，村空巢老人主要的收入來源來自子女供給、務(wù)農(nóng)或者低保。無論主要經(jīng)濟(jì)來源由誰提供，空巢老人的生活來源不穩(wěn)定且經(jīng)濟(jì)供應(yīng)水平低。首先，農(nóng)村空巢老人的生活來源不穩(wěn)定。調(diào)查顯示（如圖1），99.00%的空巢家庭有2個及2個以上子女，子女每年一般會支付給父母一到兩次生活費，但這種供養(yǎng)是不定期的，導(dǎo)致老人的生活來源缺乏穩(wěn)定性。其次，農(nóng)村空巢老人的經(jīng)濟(jì)供養(yǎng)水平低。調(diào)查顯示，20.69%的空巢家庭還有大量耕地并成為老人的主要經(jīng)濟(jì)來源，但由于重慶夏秋季節(jié)天氣炎熱，務(wù)農(nóng)村民常因干旱、洪澇等天災(zāi)而減產(chǎn)或顆粒無收，這樣導(dǎo)致依靠自身勞動收入養(yǎng)老的老人面臨經(jīng)濟(jì)困難。而根據(jù)現(xiàn)有的法律制度規(guī)定，這些老人從法定意義上來講都屬于有子女贍養(yǎng)的老年群體，因而無法享受到政府低?；蚓葷?jì)金，導(dǎo)致這些老人陷入養(yǎng)老困境。調(diào)查顯示，目前村空巢老人一年人均經(jīng)濟(jì)來源大概只有2500元左右。再次，村空巢老人大部分是年滿70歲及以上的高齡老人，大都體弱多病，盡管醫(yī)療開銷能夠報銷大部分，但是自己支付的部分相對于其經(jīng)濟(jì)收入來講也占有很大比例，這也使得空巢老人經(jīng)濟(jì)生活進(jìn)一步陷入困境。（二）健康狀況不理想，治療方式簡單根據(jù)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，村空巢老人的健康狀況不夠理想，且醫(yī)療較為簡單。首先，空巢老人的健康狀況令人擔(dān)憂。調(diào)查顯示，目前村中有67.44%的空巢老人身體健康一般，32.56%的空巢老人體弱多病。同時，大多數(shù)空巢老人還或多或少地患有一些慢性疾病，其中肺氣腫患病率最高。其次，患病的老人難以得到很好的治療。調(diào)查顯示（如圖2），在生病后，只有4.65%的老人能夠得到很正規(guī)的治療；23.26%的老人是自己買藥吃，進(jìn)行簡單的治療；72.09%的空巢老人采取的是間歇性的治療，他們在病情嚴(yán)重時就到鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院去輸液，等病情有所好轉(zhuǎn)就停止治療，過一段時間病情再次加重時又去醫(yī)院治療幾天，反反復(fù)復(fù)的治療使病情得不到控制或根除。另外，參加新型合作醫(yī)療的老年人多數(shù)反映合作醫(yī)療報銷起付線高（規(guī)定起付線是100元每人每次，實際上住院輸液通常都在三天及以上），而住院治療的費用不能直接扣除或報銷，需要病人事先墊付大筆押金（一般在1000元以上），而多數(shù)空巢老人一時拿不出這些押金而選擇不住院或簡單治療，甚至有些選擇拖病或用迷信的方式加以治療，最終因延誤最佳治療時機(jī)而使病情加重或惡化。（三）精神慰藉匱乏，文化生活單調(diào)調(diào)查顯示，目前農(nóng)村空巢老人精神慰藉匱乏，文化生活單調(diào)。首先，空巢老人缺乏精神慰藉。由于空巢老人的子女常年不在身邊，子女與老人缺乏精神上的溝通交流。再加上近年來留守兒童因社會與家庭對其安全和教育的重視，大部分留守兒童也陸續(xù)開始留校住宿或跟隨父母進(jìn)城上學(xué)，空巢老人已經(jīng)是名副其實的“空巢”了，因而來自子孫后代的精神慰藉也越來越匱乏。其次，農(nóng)村空巢老人文化水平低，興趣愛好少，文化生活極為單調(diào)。調(diào)查顯示（見圖3），村空巢老人中，88.37%的空巢老人沒有文化，剩下11.63%的空巢老人一般只有小學(xué)文化，這種文化程度難以啟發(fā)空巢老人的興趣愛好，看電視、聽廣播或者找別的老人聊天成為空巢老人的主要精神文化生活，由于子女常年不在家，大多深居簡出，很少與社會交往，因而更容易使他們產(chǎn)生空虛感和失落感。（四）生活照料缺位，老年生活無保障由于子女常年在外務(wù)工，無法在老人身邊親自服侍老人，導(dǎo)致農(nóng)村空巢老人的生活照顧普遍缺位，老年生活缺乏保障[6]。調(diào)查顯示（如圖4），村約有65.12%的空巢老人夫妻都在，34.88%的空巢老人過著獨居生活。盡管接受調(diào)查的老人中大部分目前能夠生活自理，但一旦生病或臥床不起需要人來照料時，則往往因為子女不在身邊而難以得到滿足，甚至有些老人臥床數(shù)天或病死后才被鄰居發(fā)現(xiàn)。同時，大多數(shù)的獨居老人在生病就醫(yī)時，往往都是早上去輸液，下午就要趕回家，加上山區(qū)交通不便，看病需要來回長途跋涉，勢必會影響其身體的康復(fù)?？傮w來講，生活照料的問題正成為困擾農(nóng)村空巢老人晚年生活的最大難題，急需引起政府、社會及家庭的重視和廣泛關(guān)注。（五）政府政策支持不足，農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展滯后由于受城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)及農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)滯后的影響，加之政府對農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展的政策支持力度不夠，導(dǎo)致我國農(nóng)村養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展嚴(yán)重滯后，養(yǎng)老服務(wù)社會化程度普遍偏低。首先，農(nóng)村公立養(yǎng)老院嚴(yán)重不足，無法滿足農(nóng)村老人的養(yǎng)老服務(wù)需求。根據(jù)調(diào)查，村所在的潼南縣全縣只有各鎮(zhèn)設(shè)有敬老院，這種養(yǎng)老機(jī)構(gòu)屬于政府經(jīng)營的公立養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，但進(jìn)入門檻很高，能夠進(jìn)入該養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的都是無子女供養(yǎng)的老人。而其他有子女供養(yǎng)的老人只能去縣里的養(yǎng)老院，這種養(yǎng)老機(jī)構(gòu)一般屬于私營養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，政府對其建設(shè)要求高，同時這種養(yǎng)老院一般收費都很高，農(nóng)村空巢老人難以承受這種高昂的養(yǎng)老費用支出。其次，政府對農(nóng)村民營養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的發(fā)展缺乏必要的政策扶持。目前政府投資興辦一個符合國家標(biāo)準(zhǔn)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，通常在硬件上投入的資金每張床位至少5-10萬元，日常運營、管理費用每張床位至少補貼500元。但目前政府對民營養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)沒有完全放開，不僅建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)要求較高，而且缺乏必要的資金投入和政策支持，一方面導(dǎo)致空巢老人因民營養(yǎng)老機(jī)構(gòu)消費標(biāo)準(zhǔn)高而無法接受和入住，另一方面因民營養(yǎng)老機(jī)構(gòu)得不到政府支持導(dǎo)致無利可圖，只能選擇退出該領(lǐng)域。最后，農(nóng)村居家養(yǎng)老運作機(jī)制難以市場化。一方面是缺乏有資質(zhì)、有誠信、有品牌的養(yǎng)老服務(wù)企業(yè)和中介組織，無力大量承接農(nóng)村居家養(yǎng)老服務(wù)工作；另一方面，村居家養(yǎng)老工作尚處于政府主導(dǎo)推動階段，政府財力有限，只能免費重點保障部分特殊困難的老年群體。要讓更多的老年家庭通過購買來享受居家養(yǎng)老服務(wù)，還需要政策的大力扶持[7]。

解決村空巢老人養(yǎng)老困境的對策建議

篇10

關(guān)鍵詞：通用設(shè)計(universal Design)；居住空間；兒童；老人；殘障人士

中圖分類號：TU238.22　文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A　文章編號：1006-723X(2011)11-0148-03

著名詩人周國平曾說過：“家是一只船，它載我們穿過多么漫長的歲月?！痹谶@漫長的生命歷程中，人們有將近一半的時間都是在居住空間度過的，這里承載著生命不同階段的需求，也承載著人們對美好生活的向往和追求。

可是，即使我們的居住空間越來越大，居住的功能需求卻很有限，一張床一張桌一只馬桶，一個淋浴頭，足矣。不過，居住空間的精神外延卻很廣，完美的居住空間能被所有人接納，不管老人、小孩，男性、女性，甚至有一定的生活障礙的人都能在其中自在行動，完全自主，做自己想做的事，這就需要具有社會使命感和責(zé)任感的設(shè)計師們懷著對這些特定人群的關(guān)愛之心，將“通用設(shè)計(UniversalDesign)”理念充分運用在居住空間的室內(nèi)設(shè)計中，這也正是本文重點要闡述的觀點。

一、什么是通用設(shè)計?

在學(xué)術(shù)領(lǐng)域，通用設(shè)計“Universal Design”還有一個名稱為“共用性設(shè)計”、“全民設(shè)計”。它的宗旨就是“為所有人設(shè)計”，認(rèn)為不應(yīng)該為一些特別的情況而作出遷就和特定的設(shè)計。相較于最早出現(xiàn)的“無障礙設(shè)計”，這個名稱體現(xiàn)了更多對人性的關(guān)懷和對更廣泛人群的關(guān)注。在1990年中期，美國設(shè)計師，朗?麥斯與一群研究人員訂定了通用設(shè)計七大原則，為通用設(shè)計實踐建立了指導(dǎo)和評估原則，讓人們了解到真正好用而宜人的產(chǎn)品和環(huán)境是怎樣的。

通用設(shè)計的基本定義為：產(chǎn)品與環(huán)境的設(shè)計應(yīng)該適合所有人的使用，而不需要進(jìn)行額外的改編和特殊化的設(shè)計以適合特定需要。它的原則是：1、公平性原則；2、使用可變性原則；3、簡單直觀原則；4、信息可覺察性原則；5、容錯性原則；6、低體力消耗原則以及7、尺度空間可接近使用原則。

現(xiàn)根據(jù)特定人群對居住空間的要求分別闡述通用設(shè)計的各項原則在住宅室內(nèi)設(shè)計中的體現(xiàn)。

二、兒童居住空問室內(nèi)的通用設(shè)計要求如何體現(xiàn)?

每個孩子都是天使的化身，他們初來到這個紛繁復(fù)雜的人間，像一張白紙一樣純凈美好，但又是如此脆弱無助。他們比成人有更多的時間待在自己的家里，家對他們意味著更多的含義。在我國兒童心理學(xué)中，兒童期通常指從出生到青年早期(17、18歲)。對嬰兒來說，二十年的變化是天翻地覆的，要設(shè)計出適合兒童的居住空間，需要設(shè)計師放低身段，放低姿態(tài)，舍掉成人的成見，以孩子的心去感知他們的世界。孩子的家是他們認(rèn)知世界的窗口，也是帶給他們最初的歸屬感的地方，而且還要伴隨他們快速成長，兒童居住空間的設(shè)計不僅要考慮到兒童不同生長階段的生理、心理特點，還要能夠和他們一起長大，這也正是體現(xiàn)通用設(shè)計的公平和可變性原則的。

法國當(dāng)代心理學(xué)家H?瓦龍將兒童心理的發(fā)展水平分為四個時期，即動作的發(fā)展時期(出生到3歲)、主觀或個性時期(3～5、6歲)、客觀性時期(5，6～11，12歲)和青少年時期(12，14歲以后)。

1.動作發(fā)展時期，也可稱為感覺一運動階段。新生兒來到這個世界，認(rèn)識和接受自己和外部世界的主要途徑就是感知覺。雖然這個時期嬰兒的行動還是不自覺的，但適當(dāng)?shù)囊曈X刺激卻是使它的智力急速發(fā)展的有效途徑。這個階段，嬰兒尚不需要獨立空間，大部分是與父母在一個空間中。在房間的陳設(shè)布置中就主要考慮到可變性的原則，方便父母長輩照顧。嬰兒專用的家具和玩具的尺寸設(shè)置應(yīng)該參考它平躺以及趴著的狀態(tài)為多，要求能保證足夠的安全，同時在伸手、蹬腳、趴、爬時能較為輕松的接觸到為佳，既鍛煉了嬰兒肢體的運動能力，也增加了它改變外界事物的自信心，促進(jìn)它智力和能力的進(jìn)一步發(fā)展。

在室內(nèi)裝飾中以顏色和容易辨識的具象圖形主要裝飾元素，像顏色鮮艷的花草、造型可愛的動物等為主，這個階段嬰兒最喜好紅色和各種飽和度較高的色彩，利于它們接受和分辨外界的信息。

2.在主觀或個性時期，又稱為兒童的自律期。在這個階段，兒童會直立行走，跑跳，掌握了更多的肢體技能，這時候他們開始關(guān)注“我”是怎樣的，為什么“我”是這樣的，他更傾向于通過自己的行為來改變世界，并從中得到滿足感和成就感。所以，這個時期，兒童可以逐步適應(yīng)或需要有自己獨立的空間，在這個空間中，除了睡眠，還兼有游戲、接待同伴、學(xué)習(xí)等功能。由于此時孩子已經(jīng)基本建立自己的喜好和個性，所以對這個空間的室內(nèi)設(shè)計不妨接受孩子自己的建議，選用他們喜歡的色彩和裝飾圖案。室內(nèi)的家具除了必需的床和儲物空間外，盡量減少不必要的裝飾，留下更多的游戲和活動空間。

由于此時兒童的自我保護(hù)能力尚弱，自我保護(hù)意識也不夠，這個階段也是兒童傷害性事故多發(fā)的時期，所以，室內(nèi)設(shè)計應(yīng)該更多一些關(guān)注和細(xì)致，盡可能關(guān)注到簡單直觀原則和容錯性原則，以避免或降低由于偶然動作和失誤而產(chǎn)生的危害及負(fù)面后果。整個室內(nèi)都應(yīng)避免玻璃金屬等容易產(chǎn)生傷害的材料，室內(nèi)家具以弧線型和軟性外包為主，減少銳角和尖利的物品。

盡量采用易清潔的強化地板或免除跌打受傷的軟木地板，也可以選擇避免接觸污染的抗菌地板。不要使用地毯，避免螨蟲或粉塵積累，造成兒童呼吸系統(tǒng)的傷害。在一些尖角和尖利的家具物品表面可以使用軟性的防撞貼條或包上圓角；使用安全插座避免兒童誤傷；玩具和用具要采用適用這個年齡段的。家具的尺度要能符合這個年齡段的身體尺度，且能隨孩子的生長調(diào)節(jié)最佳。

3.在客觀性時期，又稱啟蒙期，這時大部分孩子都在小學(xué)階段，學(xué)習(xí)和游戲成為兒童生命中的兩個重要部分。兒童房的設(shè)計要更適合學(xué)習(xí)和游玩，而且，此時的學(xué)習(xí)和游玩已經(jīng)不是兒童自己或僅限于和家人一起了，和同伴的交往成為兒童社會能力和成熟心智的重要體現(xiàn)。所以不管學(xué)習(xí)還是游樂，都要考慮到是孩子和他的同伴一起進(jìn)行，一起做作業(yè)、做手工、聊天、聚會等，所以適合不同性別和身高的家具，能讓孩子自由獨立操作的物品或工具都是室內(nèi)設(shè)計必不可少的幾個原則，而較大的桌子，超過一把的椅子，甚至是高低的雙人床等都是孩子十分需要的家具。

4.在青少年時期，又稱為發(fā)奮期，瓦龍認(rèn)為這時兒童的心理傾向又從外界事物轉(zhuǎn)到內(nèi)心世界，從對外在世界的認(rèn)識轉(zhuǎn)變到對自我人格的體會，而且與主觀或個性時期相比，在富于主觀的改變這一特點上有了新的發(fā)展，充滿了矛盾、焦慮和情緒波動。因為這時期交友活動大多已轉(zhuǎn)移至室外，青少年更愿意將自己的獨立房間作為秘

密的不受干擾的“私人領(lǐng)地”，更多的體現(xiàn)每個孩子自我的個性和獨立的想法，所以兒童房的設(shè)計主要以學(xué)習(xí)和休息功能為主，室內(nèi)家具和陳設(shè)布置主要在保障更好的學(xué)習(xí)環(huán)境和體現(xiàn)個性上。

三、老人居住空問室內(nèi)的

通用設(shè)計要求如何體現(xiàn)?

如果說，關(guān)愛兒童就是關(guān)愛未來，那么關(guān)愛老人，就是關(guān)愛我們自己的未來?！笆濉睍r期中國人口老齡化加速發(fā)展，人口老齡化形勢更加嚴(yán)峻”(中國老齡辦副主任吳玉韶2011年3月1日在北京召開的新聞會)，到2015年，中國60歲以上老年人口將達(dá)到2.16億，年均凈增老年人口800多萬。二是高齡化進(jìn)一步加速。到2015年，80歲以上的高齡老人將達(dá)到2400萬。三是空巢化進(jìn)一步加速，老年人照料問題日益突出。面對這么嚴(yán)峻的現(xiàn)實，作為具有社會責(zé)任感的設(shè)計師，更應(yīng)該秉乘著一份關(guān)愛之心，結(jié)合老人生理和心理上的特點，為老人營造更安全更舒適的居住空間。

老年人，尤其是65歲以上的老年人，首先表現(xiàn)出生理功能明顯的衰退趨勢，一旦環(huán)境發(fā)生變化或出現(xiàn)意外事故而處于緊張狀態(tài)時，機(jī)體就難以應(yīng)付。其次，老年人體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性失調(diào)，會出現(xiàn)各種功能障礙。隨著機(jī)體的衰老，體力逐漸減退，老年人往往動作遲緩、反應(yīng)遲鈍，容易出現(xiàn)意外事故。如摔跤、跌傷，或被利器割傷等，使老年人隨時處于不安全和不方便的境地。而一部分老年人則和殘疾者一樣需要使用手杖、拐杖，或者需要借助輪椅、視力衰退、甚至全盲或臥床不起。

在老人的居住空間中，讓老人能像健康人一樣自如、無障礙的生活就是通用設(shè)計的目的。

1.尺度

在老人居住的空間中，標(biāo)準(zhǔn)的常規(guī)設(shè)計高度是不適合老年人的。一些對年輕人來講輕而易舉的事情對老人卻是無比困惑和無奈的。比如電源插座不能太低，即使老人能蹲下來夠得著，等站起來也會產(chǎn)生眩暈；室內(nèi)的家具高度最好能調(diào)節(jié)，即使是坐在輪椅上也能舒適的看書寫字；包括衛(wèi)生潔具和其他的室內(nèi)尺寸都應(yīng)該從老年人的身體特征出發(fā)，符合老年人生活的科學(xué)尺度，滿足通用設(shè)計原則中的低體力消耗原則以及尺度空間可接近使用原則，允許老人在活動中保持一種省力的肢置，減少持續(xù)性體力負(fù)荷。

2.安全

老年人居住空間的界面設(shè)計和形體構(gòu)成應(yīng)簡潔大方，室內(nèi)色調(diào)應(yīng)祥和平靜，不宜采用紅藍(lán)等濃度色彩，以免過于濃烈的色彩造成他們心跳和脈搏紊亂。墻面采用吸音的壁布或木飾面，保存安靜的氛圍。在過道和主要通道留有足夠的護(hù)理空間和輪椅活動空間也是老年人居室設(shè)計的基本要求之一。

衛(wèi)生間的設(shè)計要針對老年人運動機(jī)能下降，肌肉運動能力不強的特點在座便器、洗手池、浴盆和淋浴附近都安放扶手，或留有安放扶手的余地，便于今后隨時改裝，并采用塑料或橡膠材質(zhì)來提供舒適的手感。浴室內(nèi)做好防滑處理。

專為老人設(shè)計的廚房，廚柜設(shè)計的樣式應(yīng)盡量迎合他們記憶力不好的特性，多采用一些開放式的儲物設(shè)計。無法做成開放的部分，也應(yīng)采用通透性好的玻璃門板，或在廚房的墻上、柜體上多設(shè)置一些掛件，把平時經(jīng)常使用的一些鍋、鏟、勺什么的都掛在明處，一目了然，省去彎腰或探身翻找的時間，方便又安全。

四、殘障人士居住空問室內(nèi)的

通用設(shè)計要求如何體現(xiàn)?

殘障人士是指在心理、生理、人體結(jié)構(gòu)上，某種組織、功能永久或暫時性喪失或者不正常，全部或者部分喪失以至于正常生活存在障礙的所有人群，包括部分老年人、幼兒、治療期間的患者等。根據(jù)我國最新的殘疾人抽樣調(diào)查的結(jié)果，中國殘疾人的數(shù)量已經(jīng)達(dá)到8296萬人。在人類尚無法根本控制殘疾的當(dāng)今社會里，總有10％的人或早或晚逃脫不了殘疾的怪圈，天賦殘疾人平等參與社會生活之人權(quán)已成為現(xiàn)代文明社會的基本共識。

為了讓殘障人士在自己的家里可以做任何想做的事，充分發(fā)揮通用設(shè)計公平性原則，避免他們產(chǎn)生隔離和挫折感，創(chuàng)造一個無障礙的居住空間就成為現(xiàn)代室內(nèi)設(shè)計師的責(zé)任和義務(wù)。

在居住空間的設(shè)計中，除了參照老年人居室的設(shè)計要點，還應(yīng)根據(jù)不同的殘障類型及時調(diào)整空間的尺度，滿足使用可變性原則，盡量能夠適應(yīng)各種情況下的使用要求，同時還要滿足可接近使用原則，為輔助設(shè)備和個人助理裝置提供充足的空間。