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【摘要】目的：探討危重病胰島素強(qiáng)化治療方案，分析相關(guān)護(hù)理問(wèn)題。方法：采用前瞻性研究方法，將200例危重患者隨機(jī)分為觀(guān)察組和對(duì)照組，觀(guān)察組給予胰島素強(qiáng)化治療方案，對(duì)照組按常規(guī)控制血糖，每2h進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)和分析，Stata7.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：該強(qiáng)化胰島素治療方案將血糖維持在4.0~7.0mmol/L，觀(guān)察組中使用胰島素天數(shù)、機(jī)械通氣時(shí)間、院內(nèi)感染發(fā)生率、死亡率、ICU住院天數(shù)均低于對(duì)照組（P<0.01）。結(jié)論：在危重患者搶救中該胰島素強(qiáng)化治療方案安全有效。

【關(guān)鍵詞】危重??；胰島素；強(qiáng)化治療；護(hù)理

危重患者血糖應(yīng)激性升高，不僅是疾病嚴(yán)重程度的標(biāo)志之一，也是影響預(yù)后的一個(gè)重要因素。胰島素強(qiáng)化治療于1993年6月針對(duì)胰島素常規(guī)治療首次提出。胰島素強(qiáng)化治療是一種使用胰島素降低血糖并使血糖控制在接近正常水平（4~7mmol/L）的治療方法，但是目前國(guó)內(nèi)還沒(méi)有一個(gè)公認(rèn)的治療方案。本研究旨在探討評(píng)價(jià)胰島素強(qiáng)化治療方案在對(duì)危重病患者進(jìn)行血糖控制中所起的作用，通過(guò)循證手段提出和驗(yàn)證一個(gè)安全有效控制血糖的方案，并研究該方案執(zhí)行中相關(guān)的護(hù)理問(wèn)題。

一、對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象入選標(biāo)準(zhǔn)：收入ICU危重病患者，年齡18~65歲，性別不限；排除標(biāo)準(zhǔn)：原有糖尿病且在入ICU前接受胰島素治療的患者；撤除標(biāo)準(zhǔn)：治療期間患者家屬要求放棄治療者。選取2004年1月~2006年10月所收入ICU的非糖尿病及餐后4h以上的急性危重患者200例，男121例，女79例；年齡18~65歲，平均41.1歲；入院24hAPACHEⅡ評(píng)分5~46分，平均18.7分；其中復(fù)合傷43例，重癥胰腺炎28例，腦血管意外52例，各類(lèi)重度中毒26例，感染性休克10例，術(shù)后監(jiān)護(hù)22例，急性心、肺疾病19例。將以上選擇病例隨機(jī)分為觀(guān)察組（n=100）和對(duì)照組（n=100），兩組年齡、性別、APACHEⅡ評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者治療過(guò)程中除血糖維持不同水平外，其余抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持及各重要臟器功能支持均相同。

1.2方法

1.2.1治療方法觀(guān)察組給予強(qiáng)化胰島素（普通豬胰島素）治療，當(dāng)血糖>7.0mmol/L時(shí)，開(kāi)始應(yīng)用微量泵靜注胰島素，使血糖維持在4.0~7.0mmol/L，血糖為7mmol/L時(shí)立即停止胰島素泵入。對(duì)照組予常規(guī)胰島素治療，血糖控制在10.0~11.1mmol/L，每2h監(jiān)測(cè)1次血糖。血糖測(cè)定均采用強(qiáng)生（中國(guó)）有限公司的床邊血糖儀。

1.2.2胰島素強(qiáng)化治療方案胰島素液的配置：生理鹽水50ml+胰島素（RI）50U。（1）血糖>12mmol/L，RI以4U/h泵入；2h后復(fù)查血糖如血糖變化在以下范圍，則調(diào)整RI使用：①血糖下降變化>4mmol/L，RI減2U/h；②血糖下降變化在2.1~4mmol/L，RI減1U/h；③血糖下降變化在1~2mmol/L，RI不變；④血糖下降變化<1mmol/L，RI加1U/h；⑤血糖上升變化>4mmol/L，RI加4U/h；⑥血糖上升變化在2.1~4mmol/L，RI加2U/h；⑦血糖上升變化<2mmol/L，RI不變；（2）血糖在7.1~12mmol/L時(shí)，RI以2U/h泵入；2h查血糖如血糖變化在以下范圍，則調(diào)整RI使用：①血糖下降變化>4mmol/L，RI減2U/h；②血糖下降變化在2.1~4mmol/L，RI減1U/h；③血糖下降變化在1~2mmol/L，RI減0.5U/h；④血糖下降變化<1mmol/L，RI不變；⑤血糖上升變化>2mmol/L，RI加1U/h；⑥血糖上升變化在1~2mmol/L，RI加0.5U/h；⑦血糖上升變化<1mmol/L，RI不變；（3）血糖4~7mmol/L，不使用胰島素；（4）血糖<4mmol/L，使用50%GS20ml靜脈推注，30min后重測(cè)血糖;(5)每2h監(jiān)測(cè)血糖。

1.2.3觀(guān)察指標(biāo)(1)患者綜合治療由床位醫(yī)師根據(jù)患者病情進(jìn)行；(2)記錄患者APACHEⅡ評(píng)分、使用胰島素天數(shù)、機(jī)械通氣時(shí)間、院內(nèi)感染發(fā)生率、死亡率、ICU住院時(shí)間；(3)記錄患者血糖水平及其神志、體溫、心率、呼吸、血壓、電解質(zhì)及酸堿平衡情況；(4)記錄患者血糖水平與更換胰島素配置液時(shí)間的關(guān)系；(5)記錄患者在治療期間血糖水平低于3.5mmol/L的發(fā)生率；(6)記錄患者的褥瘡發(fā)生率和原有褥瘡進(jìn)展情況；(7)記錄患者血糖水平與腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)之間的關(guān)系。

1.2.4腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)營(yíng)養(yǎng)液均以鼻胃管或空腸造瘺管24h均勻滴注；使用靜脈營(yíng)養(yǎng)時(shí)將葡萄糖、氨基酸和脂肪乳劑及微量元素等配置到3L袋中24h均勻滴注，3L袋中不加入胰島素，營(yíng)養(yǎng)液開(kāi)始輸注時(shí)胰島素增加2U泵入，2h后根據(jù)血糖結(jié)果及時(shí)調(diào)整胰島素用量，避免血糖有大的波動(dòng)。治療中其它用藥均以生理鹽水配置，以免干擾治療。

1.2.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)用Stata7.0軟件包處理，計(jì)量資料以x±s表示，組內(nèi)比較用自身t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用?字2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、結(jié)果

2.1兩組使用胰島素天數(shù)、機(jī)械通氣時(shí)間、院內(nèi)感染發(fā)生率、死亡率、ICU住院天數(shù)比較。

2.2副反應(yīng)本研究中血糖＜3.5mmol/L有27例次，其中觀(guān)察組4例次，對(duì)照組23例次，兩組比較差異有顯著性（P<0.01）。

2.3胰島素配置液更換時(shí)間觀(guān)察組常溫下胰島素配置液分別予12h和24h更換，均未發(fā)現(xiàn)配置液有渾濁沉淀現(xiàn)象，在后續(xù)實(shí)驗(yàn)中均采用24h更換1次。開(kāi)瓶后將胰島素置于2℃~8℃冰箱內(nèi)保存，存放時(shí)間最長(zhǎng)1個(gè)月，一旦出現(xiàn)難以解釋的血糖升高時(shí)，應(yīng)注意有無(wú)胰島素失效的可能。

2.4壓瘡觀(guān)察組有壓瘡11例14處，對(duì)照組有9例13處，兩組創(chuàng)面均采用相同的換藥方法，護(hù)理中注意解除局部壓迫、保持床單位干燥和使用氣墊床等措施，兩組壓瘡愈合時(shí)間比較。

三、討論

危重患者由于機(jī)體出現(xiàn)了嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，發(fā)生一系列神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)變化破壞了原有的生理平衡，一方面升血糖激素包括兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素、胰高血糖素等升高，導(dǎo)致糖異生增加，血糖升高；另一方面胰島素抵抗、相對(duì)的胰島素缺乏、糖代謝障礙。血糖升高程度與疾病嚴(yán)重程度一致，病情越重，血糖越高。但血糖可隨著應(yīng)激程度減輕、疾病好轉(zhuǎn)而逐漸降至原有水平。

無(wú)論既往有無(wú)糖尿病史，胰島素治療都可降低伴膿毒癥的多器官功能障礙綜合征的病死率。強(qiáng)化胰島素治療能縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間，與胰島素直接促進(jìn)肌肉合成及降低多發(fā)性神經(jīng)肌肉病發(fā)生危險(xiǎn)有關(guān)。我們認(rèn)為對(duì)于危重病患者通過(guò)強(qiáng)化胰島素治療將血糖維持在4.0~7.0mmol/L，可減少并發(fā)癥發(fā)生，縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用和死亡率，從而提高搶救成功率，與樊宇榮等報(bào)道一致。

胰島素強(qiáng)化治療將血糖控制在4.0~7.0mmol/L，發(fā)生低血糖反應(yīng)的可能性大。本研究制定的胰島素強(qiáng)化治療方案要求根據(jù)血糖結(jié)果將胰島素用量在0~4U/h范圍內(nèi)逐步調(diào)整，調(diào)整幅度?。槐O(jiān)測(cè)血糖2h1次；血糖<7.0mmol/L時(shí)停用胰島素，這些都有效避免了低血糖反應(yīng)的發(fā)生。本文中接受該強(qiáng)化胰島素治療方案患者發(fā)生低血糖次數(shù)明顯少于對(duì)照組（P<0.01），說(shuō)明該方案安全可靠。

胰島素配置液頻繁更換既會(huì)造成藥物浪費(fèi)，也會(huì)增加感染機(jī)會(huì)，而配置液使用時(shí)間長(zhǎng)又會(huì)因胰島素效能下降而影響療效。本研究通過(guò)臨床觀(guān)察發(fā)現(xiàn)24h更換1次胰島素配置液既能確保臨床療效，也符合無(wú)菌技術(shù)操作原則。使用前認(rèn)真核對(duì)型號(hào)、有效期和性狀，觀(guān)察有無(wú)變色和懸浮顆粒。胰島素瓶蓋只用75%乙醇消毒，用碘伏或碘酊消毒會(huì)影響胰島素活性。抽取胰島素時(shí)確保劑量準(zhǔn)確，抽吸前輕輕搖勻，避免劇烈震蕩。使用過(guò)程中要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。

對(duì)壓瘡的治療可能與胰島素能提高細(xì)胞膜對(duì)葡萄糖的通透性，使其胞內(nèi)濃度增加，加速葡萄糖的利用；同時(shí)能增加葡萄糖激酶和糖原合成酶的活性，從而加速糖原和蛋白質(zhì)合成，抑制糖原、蛋白質(zhì)和脂肪的分解，有利于肉芽組織生長(zhǎng)有關(guān)。公務(wù)員之家

目前國(guó)內(nèi)仍沒(méi)有一個(gè)規(guī)范的胰島素強(qiáng)化治療方案，面對(duì)血糖增高者，醫(yī)師僅憑經(jīng)驗(yàn)給予胰島素使用，一方面使患者血糖波動(dòng)大，另一方面也使護(hù)士執(zhí)行混亂，無(wú)據(jù)可依。本研究提出的胰島素使用和調(diào)整方案，設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)、實(shí)用性強(qiáng)，護(hù)士能根據(jù)方案調(diào)整胰島素用量，操作方便，節(jié)省人力資源，易于推廣。

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