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【關(guān)鍵詞】鎖骨下靜脈導管；感染

【摘要】隨著靜脈治療的發(fā)展，鎖骨下靜脈、頸外靜脈等中心靜脈置管已被臨床廣泛使用，從而減少外周靜脈的反復穿刺，為臨床藥物治療提供最佳靜脈通道。然而，導管相關(guān)性感染是具有潛在致命性的醫(yī)院感染之一。本文通過回顧2005年7月～2007年3月30例鎖骨下靜脈置管病例，分析導致導管相關(guān)性感染的因素，為臨床預防導管相關(guān)感染的發(fā)生積累臨床經(jīng)驗。

一、臨床資料

1.1一般資料2005年7月～2007年3月，收集30例鎖骨下靜脈置管病例，檢測病情并對導管進行細菌培養(yǎng)。30例病例中：男性12例，女性18例；年齡18～63歲，平均年齡46歲。導管留置時間為12～31d，平均留置22d。1例病人出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱，導管及血培養(yǎng)均為熱帶念珠菌。4例病人出現(xiàn)發(fā)熱，導管培養(yǎng)出金黃色葡萄球菌，血培養(yǎng)無細菌生長。其他25例拔管后行常規(guī)培養(yǎng)，無細菌生長。

1.2診斷標準和結(jié)果導管相關(guān)性感染(CRBSI)臨床診斷標準：靜脈穿刺部位有膿液排出，或有彌散性紅斑；沿導管的皮下走行部位出現(xiàn)疼痛性彌散性紅斑并除外理化性因素所致；經(jīng)血管介入性操作，發(fā)熱＞38℃，局部有壓痛，無其它原因可解釋。病理學診斷標準：導管尖端培養(yǎng)和/或血液培養(yǎng)分離出有意義的病原微生物。30例病人中，5例病人臨床診斷為導管相關(guān)性感染。

二、討論

在很多情況下，留置中心導管是必需的醫(yī)療治療手段。但是，置管給患者帶來發(fā)生感染的危險。

不同醫(yī)療單位中心靜脈導管相關(guān)性感染的發(fā)生率不同。在美國ICU中，平均發(fā)生率為5.3例次/1000d，每年大約有80000例。估計美國所有醫(yī)療單位每年發(fā)生中心靜脈導管相關(guān)性感染的人數(shù)大約為250000例次。這一人群的歸因死亡率(attributablemortality)不同調(diào)查研究機構(gòu)報道的數(shù)據(jù)不同。中心靜脈導管相關(guān)性感染對病人壽命的影響，目前還沒有準確、一致的統(tǒng)計結(jié)果。本研究中5例因鎖骨下靜脈直管相關(guān)性感染病人，經(jīng)過積極治療后癥狀好轉(zhuǎn)，感染被控制，未對病人造成嚴重影響。

綜合分析5例病人導致感染的原因，并對此提出相應的處理對策：①穿刺部位潮濕、不干燥。導管感染的5例病人中有3例感染病人為多汗體質(zhì)，潮濕的環(huán)境易于細菌生長。對此的護理對策為：穿刺部位采用優(yōu)韌寧敷料，隔日更換一次敷料。穿刺點應覆蓋無菌紗布或者無菌、透明的、透氣的貼膜。如果患者存在出汗、穿刺點出血或者滲出等情況，應該使用無菌紗布覆蓋，避免使用貼膜。敷料出現(xiàn)潮濕、松動或者污染時應該更換。②導管留置時間過長。30例鎖骨下靜脈置管病人平均留置時間為21d。留置時間過長，感染發(fā)生率會相繼升高，故臨床上導管的留置時間不宜超過15d，當留置導管不再為醫(yī)療所必需時，應立即將其拔除。③輸液接頭分離次數(shù)過多，使用特殊治療比較多，如甘露醇快速輸液，若巡視不及時液體輸空，而造成空氣栓塞的危險，同時輸液管道須重新排氣，從而增加感染機會。故中心靜脈輸液時須加強巡視，盡量使整個輸液過程處于一個封閉狀態(tài)。④更換接頭(正壓接頭，肝素帽)的間隔時間過于頻繁，從而增加導管感染的危險。臨床上更換接頭根據(jù)廠家建議，每7d更換接頭一次。⑤醫(yī)護人員的因素。醫(yī)護人員在進行導管相關(guān)操作時，未注意穿刺點周圍皮膚及醫(yī)務(wù)人員手部的消毒，因此在進行導管相關(guān)操作時，應嚴格遵守無菌技術(shù)操作常規(guī)。⑥病人自身因素。如病人衛(wèi)生情況不良及肥胖、躁動、體質(zhì)消瘦免疫力差的病人，導管、敷貼不易固定、易松脫，對此留置導管的病人應注意加強個人衛(wèi)生；肥胖出汗者及時擦洗，更換被服、衣物；躁動者應給予適當?shù)募s束；體質(zhì)消瘦者加強營養(yǎng)，增加機體的抵抗力。⑦將內(nèi)置式過濾器誤以為可預防CRBSI。內(nèi)置式過濾器可有以下功能：a降低輸液、管路污染引起感染的危險；b接受大劑量藥物治療的患者，可降低靜脈炎發(fā)生率，也適用于已經(jīng)發(fā)生靜脈炎的患者；c過濾去除輸液中的不溶微粒；去除被污染的液體中的內(nèi)毒素。所以內(nèi)置式過濾器可減少與輸液相關(guān)的靜脈炎，但還沒有數(shù)據(jù)支持其可減少導管和輸液系統(tǒng)相關(guān)性感染的發(fā)生。

防止導管相關(guān)感染要避免導管腔內(nèi)及腔外的污染、重視穿刺點皮膚的消毒，嚴格無菌技術(shù)操作、控制導管留置時間。對懷疑感染者不應立即拔管，可先停止鎖骨下靜脈通道給藥，待排除其他原因?qū)е赂腥竞笤傩邪喂?，以避免不必要的拔管。對于免疫功能低下、感染不易控制、病情嚴重以及金黃色葡萄球菌或真菌感染的病例，應立即拔除導管。公務(wù)員之家

導管相關(guān)性感染的發(fā)生影響病人的康復，加重經(jīng)濟負擔，耗費大量衛(wèi)生資源。為了降低感染率，需要醫(yī)務(wù)人員、衛(wèi)生管理人員和患者的共同協(xié)作努力。重視預防，做到早發(fā)現(xiàn)早治療，導管相關(guān)性感染將可以得到較好的控制。

【參考文獻】

1薛春華，花天放，吳鵬，等.中心靜脈導管相關(guān)性感染［J］.中國抗感染化療雜志，2004，4(4):213215.