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【關(guān)鍵詞】急診；呼吸衰竭；呼吸機；護理

［關(guān)鍵詞］急診；呼吸衰竭；呼吸機；護理

急診機械通氣是臨床搶救治療各種原因?qū)е碌募毙院粑ソ呋蚵院粑ソ呒又氐闹匾胧┲?。目前，隨著對呼吸生理的不斷深入研究和呼吸機技術(shù)的發(fā)展,推動了人工機械通氣技術(shù)在急診和危重病搶救中的廣泛應(yīng)用。本文對我中心近五年間急診進行機械通氣的病例護理資料進行分析和總結(jié)，以期在以后護理工作和學(xué)習(xí)中得到進一步的完善提高。

1資料與方法

1.1資料

本急救中心自2000年1月至2004年12月急診進行機械通氣治療呼吸衰竭患者64例，其中男43例，女21例,最小年齡17歲，最大年齡81歲。其中心肺復(fù)蘇后需進行機械通氣呼吸支持12例，鎮(zhèn)靜、安眠藥中毒10例，COPD10例，重度殺蟲劑中毒9例，腦血管意外9例，肺栓塞5例，糖尿病酮癥酸中毒3例，復(fù)合傷2例，急性重癥胰腺炎2例，格林－巴利綜合征2例。本組64例患者中，有58例患者在插管48h后無法脫機，而進行了氣管切開?；颊咄鈺r間8h~450h，平均通氣時間78.5h。呼吸衰竭的診斷標準［1］：動脈氧分壓<60mmHg(1mmHg=0.133kPa)，伴或不伴動脈二氧化碳分壓>50mmHg。所選病例根據(jù)血氣分析，均符合呼吸衰竭診斷標準。

1.2方法

對于確診呼吸衰竭的患者，在治療原發(fā)疾病的同時，立即開始進行機械通氣治療；進行氣管切開或氣管插管，使用西門子900C多功能呼吸機進行通氣治療，通氣模式及參數(shù)依據(jù)患者呼吸衰竭程度和血氣結(jié)果進行選擇和調(diào)節(jié)。在治療期間觀察通氣效果及血氣指標，進行判斷和分析，及時發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。呼吸機的撤機：患者病情基本好轉(zhuǎn)，意識清楚，能咳嗽咳痰，缺氧明顯改善，呼吸衰竭糾正，可考慮撤機，在試行停機前，調(diào)節(jié)好呼吸機各參數(shù)，逐步減少氧濃度、減少潮氣量，觀察患者的適應(yīng)程度及氧飽和度，若觀察患者的適應(yīng)程度良好，血氣分析正常，給予撤機。

2結(jié)果

停機24h~48h未出現(xiàn)呼吸窘迫，患者主觀上舒適，心率、呼吸頻率無增加，血壓平穩(wěn)，血氣分析無酸中毒和低氧血癥為臨床撤機成功［2］；停機24h~48h再次出現(xiàn)呼吸窘迫，呼吸頻率明顯增加，血壓不穩(wěn)，低氧血癥為臨床撤機失敗。本組64例患者中，成功撤機49例，撤機失敗8例，其中死于MODS者5人，死于嚴重感染3人，自動出院7人，撤機成功77％。

3護理體會與分析

3.1氣管插管的護理

經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管時，患者頭部稍后仰,一般成人插管的深度為22cm~23cm左右，插入后立即聽診兩肺呼吸音是否對稱。并間隔1h~2h稍稍轉(zhuǎn)動頭部,以改變氣管導(dǎo)管的壓迫點。氣管插管應(yīng)選用適當?shù)难缐|妥善固定,避免患者咬管和隨呼吸運動使導(dǎo)管上下滑動,或?qū)Ч苊摮龌蚧胍粋?cè)支氣管。要經(jīng)常進行雙肺呼吸音聽診，并同時做好標記和插管的刻度也要及時記錄,隨時觀察標記是否改變,做到班班交接［3］。

3.2氣管切開的護理

3.2.1體位的放置

應(yīng)取半臥位,頸部略墊高,使頸伸展減輕氣管套管下端壓迫、損傷氣管內(nèi)壁,并防止胃內(nèi)容物返流引起吸入性肺炎。

3.2.2套管的固定

為防止氣管套管脫落,氣管切開后用固定寸帶妥善固定導(dǎo)管,松緊以容一指為度,每班均要檢查。頸部皮下氣腫或血腫時應(yīng)隨時調(diào)整寸帶的松緊度。氣管切開套管應(yīng)選用高容量低壓力氣囊的一次性導(dǎo)管［4］。

3.2.3切口的護理

氣管套管周圍的紗布墊要保持清潔干燥,每天更換氣管套管墊1次~2次,以防切口感染。標準的氣管套管墊的應(yīng)當尺寸大小合適而且厚薄適宜,現(xiàn)在的藥物氣管套管墊具有一定的抗感染作用,能降低切口感染率,增強氣管套管墊保護套管處皮膚的作用。氣管套管的材料有金屬、塑料、硅膠、聚乙烯等多種,應(yīng)根據(jù)不同的材料選擇消毒方法,黃蘭枝等認為［5］,用戊二醛浸泡5min再用生理鹽水沖洗,可比煮沸消毒縮短8min～10min。

3.2.4氣囊的管理

氣囊充氣后可使套管與氣管壁間密閉,有利于呼吸機進行人工正壓通氣,防止上呼吸道分泌物或胃液返流氣道［6］。但是需要注意不合理的管理也可造成炎癥、壞死和瘢痕狹窄。氣囊可分為低容積高壓氣囊、高容積低壓氣囊和等壓氣囊，臨床工作中多使用高容積低壓氣囊。有文獻研究提示［7］,氣囊引起的外壓可減少或阻斷毛細血管血流,氣囊壓力低于30mmHg可保持較好的血流。劉英玲等［8］利用氣囊測壓表科學(xué)地為機械通氣患者氣囊充、放氣,可保證護理工作的準確無誤。據(jù)劉大為報告［9］,氣囊放氣后1h氣囊壓迫區(qū)的黏膜毛細血管血流也難以恢復(fù);氣囊放氣導(dǎo)致肺泡充氣不足,危重患者往往不能耐受。雖不需常規(guī)放氣、充氣,但非常規(guī)性放氣和充氣、壓力的調(diào)整仍然十分必要。

3.3吸痰的護理

3.3.1吸痰管選用

吸痰管外徑不應(yīng)超過氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2。以免造成肺泡陷閉或吸痰不暢,成人一般使用10號~12號吸痰管,長度40cm~50cm的一次性吸痰管。

3.3.2吸痰間隔時間

應(yīng)視患者出現(xiàn)咳嗽時是否有痰、痰鳴音情況、氣道壓力報警、血氧飽和度情況，或患者要求吸痰等情況和痰液的性質(zhì)判斷吸痰的時機,采用非定時即適時吸痰技術(shù)可以減少定時吸痰的并發(fā)癥,如黏膜損傷、氣管痙攣等,減輕患者的痛苦。

3.3.3操作步驟

吸痰前后應(yīng)給予高濃度氧氣或純氧吸入3min~5min，說明吸痰的重要性及必要性，以取得患者的積極配合。嚴格無菌操作，吸痰時動作要輕、快、邊轉(zhuǎn)邊吸，在吸痰時鼓勵患者咳嗽,每次吸痰時間不超過10s~15s,吸引負壓以不超過50mmHg為宜。操作時要嚴密觀察患者的心率、血壓及血氧飽和度情況。在吸引口咽分泌物后,必須更換吸痰管才能再吸引氣管內(nèi)分泌物。

3.4氣道濕化的護理

使用人工氣道后人體正常濕化和溫化作用喪失，如果吸入氣體濕化不足,痰液因黏稠而更易積聚于支氣管內(nèi),嚴重妨礙通氣功能,加重缺氧。目前的大多數(shù)現(xiàn)代呼吸機上裝有電熱恒溫呼吸機濕化器將水加溫后產(chǎn)生蒸汽起到加溫加濕的作用，宜用無菌蒸餾水,成人每天200ml~250ml,溫度調(diào)控在32℃~35℃,每24h應(yīng)進行濕化液體更換。此外，如果配合使用呼吸機霧化器裝置加入不同藥物,如化痰劑、支氣管擴張劑等,以稀釋排痰、防治肺部感染。通常以每隔4h/次~6h/次,每次10min~15min,每次入量6ml~10ml。

3.5積極控制感染

3.5.1空氣消毒

定時進行通風換氣、進行空氣消毒是預(yù)防感染的重要環(huán)節(jié)［10］。嚴格限制人員出入，并用電子消毒機、臭氧消毒機等對病房空氣進行動態(tài)消毒，病房的地面也要使用含氯消毒液進行定時的處理。

3.5.2高度重視醫(yī)護人員手的清潔

應(yīng)積極強調(diào)在接觸患者和進行醫(yī)療操作前洗手的重要性和必要性，特別是進行有創(chuàng)侵入性操作時，醫(yī)護人員的手是造成院內(nèi)感染最主要的傳播媒介途徑。及時洗手、物品專人專用、實行終末消毒制度等,可有效防止交叉感染及外源性院內(nèi)感染的發(fā)生。

3.5.3加強口腔護理

應(yīng)及時清除口腔內(nèi)分泌物,在患者病情允許的情況下可適當采用頭高位,以防止胃內(nèi)容物返流。對機械通氣的患者應(yīng)盡早進行鼻飼飲食,以加強營養(yǎng),增強機體的抵抗力。鼻飼前抬高床頭并吸痰1次,鼻飼后30min內(nèi)禁止吸痰。

3.5.4正確使用抗生素

定期進行氣道分泌物培養(yǎng),根據(jù)藥物敏感試驗結(jié)果選擇有效抗生素,盡量縮短用藥的時間,積極治療患者的原發(fā)基礎(chǔ)病,肺部感染才能得到最有效控制。

3.6加強支持對癥護理治療

3.6.1加強全身營養(yǎng)和增強患者體質(zhì)

對于危重患者能否順利脫機和疾病的最終恢復(fù)起著至關(guān)重要的作用?？赏ㄟ^靜脈途徑輸注氨基酸、脂肪乳、微量元素等，以糾正或預(yù)防營養(yǎng)不良,維持營養(yǎng)平衡,提高機體抵抗能力,每天營養(yǎng)應(yīng)以乳化脂肪和氨基酸為主。留置胃管注入營養(yǎng)物對患者的支持治療和胃腸道功能的保護十分重要，意識狀態(tài)恢復(fù)的患者應(yīng)盡早進食流食，首次量不宜過多。

3.6.2鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松藥護理

神志清楚的上機患者都會出現(xiàn)有焦慮、緊張、疼痛等不適,可造成人機對抗等情況，從而影響機械通氣的效果。根據(jù)病情特點和需要，給予適當?shù)逆?zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松劑是十分必要和關(guān)鍵的步驟之一［11］。

3.7加強對呼吸機和其他監(jiān)護設(shè)備的工作狀態(tài)的監(jiān)測

及時地對呼吸機和監(jiān)護設(shè)備的一些簡單的報警情況和故障進行快速的識別和維護，對報警的結(jié)果應(yīng)及時做出判斷和處理。呼吸機等急救設(shè)備是危重患者的生命線，設(shè)備的最佳工作狀態(tài)和呼吸支持的有效性是治療的最終保證。護理人員應(yīng)了解呼吸機的機制，能夠準確識別和詳細記錄呼吸機的工作頻率、潮氣量、吸呼比、氣道壓力、PEEP數(shù)值等重要參數(shù)。能夠準確觀察人機同步協(xié)調(diào)情況、呼吸機的連接緊密性、運轉(zhuǎn)節(jié)奏、機械報警設(shè)置等。

4結(jié)論

人工機械通氣治療已廣泛地應(yīng)用于臨床,在危重患者的救治上是重要的生命支持設(shè)備之一。了解和掌握使用呼吸機治療工作要點對護理人員尤為重要。全面掌握導(dǎo)管的使用和護理,認真仔細地觀察呼吸機在使用期間的患者出現(xiàn)的異常情況和設(shè)備工作情況,并給予患者在全身支持、對癥處理和心理護理上主動合理的干預(yù)，同時預(yù)防處理感染的發(fā)生是使用機械通氣治療最終能夠成功的關(guān)鍵。

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