導(dǎo)語：危重患者應(yīng)激性潰瘍護(hù)理研究論文一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

【摘要】應(yīng)激性潰瘍是臨床危重疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥，且有較高的死亡率。應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生是多種應(yīng)激因素作用的結(jié)果，如嚴(yán)重顱腦損傷、重度燒傷、心腦血管意外、大手術(shù)及嚴(yán)重心理應(yīng)激等。所以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生及控制上消化道出血對重癥疾病的預(yù)后有不可忽視的意義。本文將對應(yīng)激性潰瘍的病因分析及預(yù)防護(hù)理措施予以闡述。

【關(guān)鍵詞】應(yīng)激性潰瘍一般預(yù)防護(hù)理特殊預(yù)防護(hù)理

［Abstract］Stressulcerisaseverecomplicationofclinicalcriticaldiseases，whichhashighmortality.InteractionofvariousstressfactorsleadtoSU，suchasseverecerebralinjury，deepburning，cardio-cerebrovasculardisease，majoroperationandseriouspsychologicalstress.Consequently，TopreventtheoccurrenceofSUandcontroluppergastrointestinalhemorrhageismeaningfulforprognosisofcriticaldisease.Thisisstatementabouttheetiologicalanalysis，preventionandnursingintervention.

［Keywords］stressulcer；generalpreventivenursing；specialpreventivenursing

應(yīng)激性潰瘍是一種在機(jī)體受到嚴(yán)重創(chuàng)傷、重癥疾病及嚴(yán)重心理障礙等應(yīng)激狀態(tài)下發(fā)生的以急性胃黏膜糜爛、潰瘍和出血為特征的嚴(yán)重并發(fā)癥。當(dāng)危重疾病發(fā)生應(yīng)激性潰瘍出血時，主要臨床表現(xiàn)是嘔血與黑便，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，病死率很高。近年來，對應(yīng)激性潰瘍的研究也受到國內(nèi)外的關(guān)注?，F(xiàn)就主要對應(yīng)激性潰瘍的一般護(hù)理及常見重癥疾病應(yīng)激性潰瘍特殊護(hù)理綜述如下。

1常見應(yīng)激源分析

1.1顱腦損傷主要與丘腦下部及腦干損傷有關(guān)。血管運(yùn)動功能及內(nèi)分泌失調(diào)使迷走神經(jīng)興奮性增加，引起胃酸、胃蛋白酶分泌增加；壁內(nèi)毛細(xì)血管痙攣，黏膜缺血壞死，產(chǎn)生應(yīng)激性潰瘍［1］。

1.2嚴(yán)重創(chuàng)傷包括外傷、燒傷、手術(shù)等。由于創(chuàng)傷刺激，體內(nèi)兒茶酚胺濃度升高，血管收縮，胃黏膜缺血；另外，創(chuàng)傷刺激使體內(nèi)腎上腺皮質(zhì)激素分泌增加，導(dǎo)致胃酸分泌增加，并抑制蛋白質(zhì)的合成，從而影響胃腸道上皮細(xì)胞的更新，使屏障功能降低，最終黏膜糜爛導(dǎo)致出血。

1.3高血壓腦出血其發(fā)生機(jī)制首先為腦出血使機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)引起交感神經(jīng)興奮，其次為腦水腫，顱內(nèi)高壓直接影響丘腦下部結(jié)節(jié)區(qū)及下丘腦延髓束，使副交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致胃黏膜缺血缺氧、胃酸和胃蛋白分泌增加，最終導(dǎo)致潰瘍發(fā)生引起上消化道出血。

1.4嚴(yán)重感染特別是嚴(yán)重的腹腔、肺部和顱內(nèi)感染，除了感染源直接損傷外，其釋放的各種毒素、代謝產(chǎn)物等可加重處于應(yīng)激狀態(tài)的胃腸黏膜發(fā)生糜爛、壞死和潰瘍［2］。

1.5藥物在重傷或重病的治療過程中應(yīng)用大量皮質(zhì)激素，可使胃酸及胃蛋白酶分泌增加，黏液保護(hù)作用喪失，胃黏膜受胃酸及胃蛋白酶的侵蝕導(dǎo)致出血［3］。

2應(yīng)激性潰瘍的一般預(yù)防與護(hù)理措施

2.1基礎(chǔ)護(hù)理對于重癥患者：（1）絕對臥床，頭偏向一側(cè)，避免嘔吐時造成誤吸，雙下肢抬高10°～15°，以增加回心血量；（2）室內(nèi)清潔，空氣新鮮，防止交叉感染；（3）注意保暖，避免受涼；（4）保持呼吸道通暢，及時吸痰，必要時吸氧。氣管切開患者要密切觀察痰液顏色，防止大量胃液逆流引起嗆咳甚至窒息；（5）尤其注意口腔及皮膚護(hù)理。

2.2病情觀察與監(jiān)測觀察是否有應(yīng)激性潰瘍先兆，如出現(xiàn)意識障礙逐漸加深、眼球浮動或震顫、喉癢、惡心、呃逆、腸鳴音增強(qiáng)、腹脹、體溫持續(xù)升高、心率加快、外周血象白細(xì)胞升高等提示隨時有發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的可能［4］。（1）密切觀察神志、瞳孔、生命體征，尤其是血壓、脈搏、心率變化，有無面色蒼白、冷汗、煩躁不安等失血性休克的表現(xiàn)。（2）觀察胃管引流液及嘔吐物和大便顏色、量，注意有無出血，準(zhǔn)確判斷和記錄出入量［1］。（3）必要時留置導(dǎo)尿管，監(jiān)測每小時尿量［5］。（4）監(jiān)測胃液pH值對應(yīng)激性潰瘍有預(yù)警作用。胃液pH值＜3.5時，是出血的危險信號。胃內(nèi)pH測定適當(dāng)間隔時間，在開始24h內(nèi)每小時測1次。此后如果pH維持在4或4以上，可減為每4h測1次［6］。（5）注意觀察血紅蛋白濃度，紅細(xì)胞計數(shù)，若血紅蛋白呈進(jìn)行性下降，應(yīng)做好輸血準(zhǔn)備。（6）大便或胃液潛血試驗(yàn)［7］。

2.3營養(yǎng)支持

2.3.1鼻飼（1）初次鼻飼時應(yīng)以低濃度等滲液單一成分食物為宜，使患者逐漸適應(yīng)，防止?jié)B透性腹瀉。（2）限制鈉鹽的供給，預(yù)防高鈉血癥。（3）頭抬高30°～35°，防止食物反流，預(yù)防誤吸等。（4）早期鼻飼行腸內(nèi)營養(yǎng)者應(yīng)選擇高蛋白、高熱量、高維生素流質(zhì)飲食，如牛奶、豆?jié){等。（5）飲食溫度37℃～40℃，量約300～400ml，3～4次/d。（6）每次鼻飼前應(yīng)抽吸胃液并觀察其性狀及有無出血，每次鼻飼后注入少量溫開水沖洗鼻飼管，以保持胃管通暢，防止食物殘渣堵塞胃管［8］。

2.3.2腸外營養(yǎng)應(yīng)激性潰瘍出血患者，由于經(jīng)消化道補(bǔ)充營養(yǎng)受到限制，因此，應(yīng)從靜脈補(bǔ)入充足營養(yǎng)，常用營養(yǎng)液有白蛋白、脂肪乳、氨基酸、高滲糖等，維持機(jī)體代謝平衡。需長期靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)者，應(yīng)給予中心靜脈置管，并做好中心靜脈置管的護(hù)理。

2.3.3自主進(jìn)食能自主進(jìn)食者可先給予流質(zhì)飲食，宜選用米湯、豆?jié){等堿性食物；再逐漸改為半流質(zhì)、軟食，軟食開始少量多餐、細(xì)嚼慢咽，避免粗糙、堅硬、刺激性食物；再轉(zhuǎn)為普食，要限制鈉鹽的攝入。

2.4預(yù)防用藥有研究顯示早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用抑酸藥使胃內(nèi)保護(hù)因素增強(qiáng)、損傷因素減輕，從而增強(qiáng)預(yù)防潰瘍發(fā)生的效果，減少潰瘍發(fā)生，使已發(fā)生的潰瘍加速愈合［9］。

2.4.1應(yīng)用抗酸劑及胃黏膜保護(hù)劑抗酸劑可以中和分泌過多的胃酸，控制胃液pH維持在3.5以上，目前國內(nèi)常用的抗酸劑有氫氧化鋁凝膠、碳酸氫鈉等，抗酸劑的使用方法目前較一致的意見是每次進(jìn)餐后1h和3h及睡前各服一次［1］；目前臨床應(yīng)用最多的黏膜保護(hù)劑為硫糖鋁。研究表明，硫糖鋁不影響胃腸液pH值，無細(xì)菌過度繁殖現(xiàn)象，醫(yī)源性肺炎發(fā)生率低。預(yù)防SU使用劑量6g/d，分3次口服或胃管注入［10］。

2.4.2早期常規(guī)應(yīng)用質(zhì)子泵抑制如奧美拉唑、潘妥洛克、洛賽克等，可起到良好的預(yù)防作用。倪艷［11］研究表明洛賽克不僅能抑制胃酸的分泌，還能增加胃黏膜血流量，對胃液總量和胃蛋白酶的分泌也有一定的抑制作用。

2.4.3H2受體阻滯劑的應(yīng)用研究表明，H2受體阻滯劑在臨床上是很多醫(yī)院預(yù)防應(yīng)激性潰瘍首選藥物，常用的H2受體阻滯劑有西咪替丁和雷尼替?。?，12］。任海寧等研究發(fā)現(xiàn)甲氰米胍注射液對應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防作用優(yōu)于其治療作用［13］。

2.4.4中醫(yī)中藥應(yīng)用張超等［14］研究表明，創(chuàng)傷早期應(yīng)用丹參可以有效預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。程三放等［15］認(rèn)為，危重癥時地塞米松（大劑量，短期）聯(lián)用大黃可降低SU的發(fā)生率。

2.5出血護(hù)理

2.5.1出血量評估以下三點(diǎn)很有實(shí)用價值：（1）大便隱血試驗(yàn)陽性提示每日出血量75ml，出現(xiàn)柏油樣便提示出血量50～70ml以上；（2）胃內(nèi)積血量達(dá)250～300ml時可引起嘔血；（3）一次出血量不超過400ml，一般不引起全身癥狀，如超過1000ml，臨床即出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)［4］。

2.5.2藥物止血發(fā)現(xiàn)出血立即采取止血措施，靜脈給予雷尼替丁或法莫替丁、立止血、洛賽克等藥物［16］；有新鮮出血時還可給予生理鹽水加去甲腎上腺素1mg注入胃內(nèi)；給予奧美拉唑20mg，2次/d，并給予凝血酶1000u，4～6次/d，口服或胃管內(nèi)注入連用3～5天。研究表明奧美拉唑聯(lián)合凝血酶治療危重患者應(yīng)激性潰瘍出血的療效滿意，且沒有發(fā)現(xiàn)明顯的惡心、嘔吐及肝、腎損害等不良反應(yīng)出現(xiàn)［17,18］。

2.5.3胃內(nèi)降溫止血通過胃管以10℃～14℃的冷鹽水反復(fù)沖洗胃腔，可達(dá)到止血的目的［19］。

2.5.4補(bǔ)充血容量患者出血時，應(yīng)迅速建立兩條靜脈通道，及時補(bǔ)充新鮮血（全血），并根據(jù)出血量的多少補(bǔ)充液體量。

2.6心理護(hù)理已有許多研究表明，無論是實(shí)驗(yàn)室誘發(fā)的急性應(yīng)激或生活中急性事件的應(yīng)激，均可影響機(jī)體免疫系統(tǒng)功能，而且機(jī)體免疫改變受到多種心理因素的影響［20］。可見危重患者應(yīng)激反應(yīng)不僅來自疾病本身，很大程度上受疾病伴隨而來的心理反應(yīng)影響。所以對患者進(jìn)行心理護(hù)理不可忽視。

3常見危重癥應(yīng)激性潰瘍的特殊護(hù)理

3.1顱腦損傷

3.1.1減輕顱腦損傷護(hù)理措施有效處理原發(fā)性顱腦損傷，減輕應(yīng)激反應(yīng)，是有效預(yù)防SU的前提。護(hù)理上須密切觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓增高征象，依醫(yī)囑使用脫水劑［7］；中樞性高熱患者積極采取降溫措施，使體溫控制在38℃以下，必要時給予冬眠療法，以減輕原發(fā)性腦損傷。

3.1.2血糖監(jiān)測有資料報道：重型顱腦損傷患者的血糖＞8mmol/L時，其應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率由4.2%增加至16.5%，致死亡率升高；血糖＞10mmol/L，病死率為64.3%，血糖＞15mmol/L，病死率為86.7%［21］。因此須監(jiān)測應(yīng)激性潰瘍高?；颊叩难?，并控制血糖在8mmol/L以下。

3.1.3控制糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用幾十年來，糖皮質(zhì)激素廣泛用于治療重型顱腦損傷患者，但糖皮質(zhì)激素會增加應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率［3］，所以要控制糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用。

3.1.4預(yù)防新增的應(yīng)激因素顱腦損傷患者因治療脫水發(fā)生水電解質(zhì)紊亂，酸堿失衡；也可能發(fā)生顱內(nèi)出血之后病灶處異常放電引起癲癇，而使應(yīng)激反應(yīng)增加，發(fā)生應(yīng)激性潰瘍。因此糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡尤為重要，定時活動肢體，促進(jìn)下肢血液循環(huán)和注意是否有局灶性癲癇發(fā)作。

3.2嚴(yán)重?zé)齻?/p>

3.2.1及早有效的液體復(fù)蘇嚴(yán)重?zé)齻篌w液丟失，消化道血流量減少，使胃、十二指腸局部血流量減少，發(fā)生表淺性糜爛和潰瘍［22］。嚴(yán)重?zé)齻髴?yīng)立即建立靜脈補(bǔ)液通道，尤其是傷后3～4h要加快補(bǔ)液速度，一般可在3～4h輸入第1個24h總量的30%。液體復(fù)蘇按國內(nèi)通用公式計算，同時，注意晶膠體水份的搭配輸入［23］。

3.2.2及早有效的防治感染大面積燒傷死亡病例中，處于感染者占75%［24］。而感染是燒傷患者發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的重要誘因。所以嚴(yán)重?zé)齻颊咭訌?qiáng)創(chuàng)面護(hù)理，每日空氣消毒2次，及時換藥及更換無菌床單，保持創(chuàng)面干燥。同時早期應(yīng)選用有效的抗生素預(yù)防感染。

3.2.3及時祛除其他應(yīng)激因素大面積燒傷患者創(chuàng)面換藥前30min常規(guī)給予止痛藥物，如強(qiáng)痛定，明顯減輕患者的生理應(yīng)激反應(yīng)；［21］同時轉(zhuǎn)移患者的注意力，減少對疼痛的關(guān)注，在一定程度上緩解患者的各種不良心理。另外，還可對患者進(jìn)行音樂治療、放松訓(xùn)練及宣泄疏導(dǎo)治療等［25］。

3.3高血壓腦出血

3.3.1血壓監(jiān)測與控制研究表明血壓在24h中有兩個峰值10∶00及18∶00和兩個谷值14∶00及03∶00，根據(jù)這一血壓變化規(guī)律，在血壓波動高峰前給予降壓藥，血壓能得到更好的控制［26］。腦出血者收縮壓超過200mmHg，不管其舒張壓是否升高，立即遵醫(yī)囑靜滴硝普鈉，并密切監(jiān)測血壓、神志，嚴(yán)格控制降壓的速度和幅度，將血壓下調(diào)在腦出血者160～180/100～110mmHg或正常［27］。

3.3.2顱內(nèi)壓監(jiān)測與控制一般認(rèn)為正常顱內(nèi)壓在6～15mmHg之間，以顱內(nèi)壓超過20mmHg作為降顱壓的臨界值［28］。一旦顱內(nèi)壓增高，用甘露醇脫水等，同時避免情緒激動、屏氣、劇烈咳嗽、癲癇發(fā)作等使顱內(nèi)壓升高的誘因，便秘時給予潤滑通便或低壓灌腸，禁用高壓及大量鹽水灌腸。

3.3.3恢復(fù)期飲食指導(dǎo)無并發(fā)癥而進(jìn)入恢復(fù)期的腦出血患者由于整體狀況的逐漸好轉(zhuǎn)和激素的使用，食欲大增，進(jìn)食過量，使胃腸負(fù)擔(dān)加重，誘發(fā)出血［29］。因此應(yīng)指導(dǎo)對恢復(fù)期患者少量多餐，忌暴飲暴食。近年來，對應(yīng)激性潰瘍的發(fā)病機(jī)制、預(yù)防護(hù)理都有做大量的研究，臨床工作中也加強(qiáng)了對應(yīng)激性潰瘍這一常見并發(fā)癥的防治，使其發(fā)生率有所下降，但還是不能完全避免。因此，在實(shí)際工作中，護(hù)理人員就應(yīng)時刻警惕危重患者發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，加強(qiáng)病情觀察，不僅要掌握應(yīng)激性潰瘍一般的預(yù)防與護(hù)理措施，還要注重常見危重癥發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的?？谱o(hù)理，從而最大限度地避免與減輕應(yīng)激性潰瘍的危害。

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