導(dǎo)語(yǔ)：就診收費(fèi)流程醫(yī)院內(nèi)控優(yōu)化建設(shè)研究一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要：為進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展，確保醫(yī)院收費(fèi)窗口資金安全與資金收付的合法合規(guī)，文章以R醫(yī)院為例，通過(guò)研究醫(yī)院門診就診收費(fèi)流程和住院欠費(fèi)繳費(fèi)流程，分析業(yè)務(wù)流程各個(gè)節(jié)點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)其中風(fēng)險(xiǎn)控制點(diǎn)，從COSO內(nèi)部控制框架的五個(gè)方面分別提出優(yōu)化流程，減少和防范內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步提高醫(yī)院收入，促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

關(guān)鍵詞：收費(fèi)流程；內(nèi)部控制；風(fēng)險(xiǎn)控制

當(dāng)今世界是一個(gè)大發(fā)展、大變革、大調(diào)整的時(shí)期，防患于未然更是任何組織基業(yè)長(zhǎng)青的基石，內(nèi)部控制建設(shè)工作的實(shí)施與推進(jìn)適應(yīng)了國(guó)家需求、也適應(yīng)了醫(yī)院內(nèi)在管理需求。醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)無(wú)處不在，建立健全規(guī)范的醫(yī)院內(nèi)部控制制度，確保醫(yī)院收費(fèi)窗口資金安全與資金收付的合法合規(guī)，研究醫(yī)院就診收費(fèi)流程，分析業(yè)務(wù)流程各個(gè)節(jié)點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)其中風(fēng)險(xiǎn)控制點(diǎn)，提出優(yōu)化流程，減少和防范內(nèi)部控制風(fēng)險(xiǎn)非常重要。

一、醫(yī)院就診收費(fèi)流程與內(nèi)部控制的關(guān)系

（一）醫(yī)院就診收費(fèi)全過(guò)程貫穿于內(nèi)部控制全過(guò)程

內(nèi)部控制并不是一個(gè)新的話題，人類自從有了群體活動(dòng)，就有了一定意義上的控制。因此，內(nèi)部控制是社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的必然產(chǎn)物，并伴隨著經(jīng)濟(jì)和管理理論在不斷豐富和發(fā)展。醫(yī)院就診收費(fèi)管理作為醫(yī)院管理的一部分，整個(gè)流程貫穿于醫(yī)院內(nèi)部控制的全過(guò)程。

（二）內(nèi)部控制可以降低醫(yī)療就診流程風(fēng)險(xiǎn)

通過(guò)內(nèi)部控制手段讓醫(yī)院在整個(gè)就診流程中形成不敢腐、不能腐、不易腐的反腐機(jī)制，保證醫(yī)院有一本明白賬，堵住資金使用的漏洞，解決資金流失問(wèn)題。對(duì)整個(gè)醫(yī)療收費(fèi)過(guò)程進(jìn)行控制，有效地預(yù)防了過(guò)程中存在的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步對(duì)全過(guò)程收費(fèi)流程進(jìn)行控制，減低風(fēng)險(xiǎn)。

二、R醫(yī)院門診就診收費(fèi)流程及優(yōu)化

R醫(yī)院是三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，作為差額撥款公立醫(yī)院，醫(yī)院大部門收入來(lái)源于門、急診和住院收入，財(cái)政撥款收入僅占5%左右，醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)如果收不到資金流入，醫(yī)生積極性必然下降，本文結(jié)合R醫(yī)院實(shí)際，分析收費(fèi)流程中的所有風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)門診收費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)最大的科室是口腔科，特單獨(dú)設(shè)計(jì)流程分析，同時(shí)針對(duì)住院流程中欠費(fèi)問(wèn)題如何催繳設(shè)計(jì)流程。

（一）門診就診收費(fèi)流程

門診患者（初診患者、復(fù)診患者）來(lái)院就診流程如下：首先是通過(guò)網(wǎng)絡(luò)、電話或者微信進(jìn)行科室預(yù)約→來(lái)院后通過(guò)自助機(jī)或者持就診卡身份證自行去就診科室確認(rèn)和直接現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)→掛號(hào)科室候診→醫(yī)生根據(jù)順序接診→診療結(jié)束。通過(guò)梳理流程發(fā)現(xiàn)，口腔科情況特殊，采用“先看病，后付費(fèi)”的診療模式，即診療結(jié)束后根據(jù)患者病情、實(shí)際耗材等情況才可以進(jìn)行有關(guān)費(fèi)用的結(jié)算，最后結(jié)算環(huán)節(jié)如果患者就診卡內(nèi)有現(xiàn)金，可以在治療科室的醫(yī)生電腦上直接清算，反之，如果欠費(fèi)，患者必須自覺(jué)到收款窗口、微信或者自助機(jī)充值，等待余額充足后醫(yī)生才能開(kāi)始扣費(fèi)結(jié)算。上述就診收費(fèi)流程，在最終結(jié)算時(shí)，如果遇到患者就診卡余額不足，患者自覺(jué)性不高的情況，其接受完診療，未自覺(jué)到收費(fèi)處或自助結(jié)算機(jī)補(bǔ)齊余額，可徑直離開(kāi)醫(yī)院，醫(yī)生就無(wú)法扣款（據(jù)調(diào)查一般這種情況主要是急診患者、農(nóng)民工）。那么醫(yī)院從患者診療結(jié)束到清算算流程中缺乏對(duì)應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)控制點(diǎn)，患者如果治療完成后出逃，很難避免。分析原因：主要口腔科中牙科診斷和治療業(yè)務(wù)不同于其他臨床科室業(yè)務(wù)。一般就診患者不是很固定，流動(dòng)頻繁，同時(shí)，需要醫(yī)生的專業(yè)判斷，整個(gè)治療費(fèi)用一般比較高。如果費(fèi)用流程的內(nèi)部控制不到位，則很可能造成財(cái)務(wù)損失?？谇豢频闹委熯^(guò)程基于現(xiàn)場(chǎng)診斷和治療。經(jīng)診斷和治療后，通常無(wú)須開(kāi)藥，診療過(guò)程對(duì)醫(yī)生專業(yè)性要求高，需要醫(yī)生獨(dú)立判斷，依靠檢查和檢驗(yàn)進(jìn)行治療和手術(shù)的診斷結(jié)果非常有限（統(tǒng)計(jì)近兩年的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院多年來(lái)每年的藥品收入，檢查和檢查收入約占醫(yī)療收入的12％，而門診收入平均約占80％），這表明藥品收入和檢驗(yàn)化驗(yàn)收入占比小。醫(yī)院收入主要靠門診的診斷收入，治療收入和手術(shù)收入。此外，口腔科患者的病情因人而異，無(wú)法定性，一般，需要醫(yī)生診察后才能弄清楚醫(yī)療費(fèi)用的大概范圍，并且不可能預(yù)先設(shè)置合理的存款額。對(duì)于口腔科來(lái)說(shuō)，一次診療會(huì)花費(fèi)很長(zhǎng)時(shí)間，同一患者診療頻次較多，并且整個(gè)治療過(guò)程會(huì)更長(zhǎng)。因此，不可能通過(guò)在接受咨詢之前預(yù)先存入費(fèi)用來(lái)設(shè)計(jì)防逃費(fèi)的主要風(fēng)險(xiǎn)控制點(diǎn)。

（二）門診就診收費(fèi)流程與內(nèi)部控制優(yōu)化

通過(guò)對(duì)現(xiàn)有門診就診收費(fèi)流程進(jìn)行梳理，發(fā)現(xiàn)其中的風(fēng)險(xiǎn)控制點(diǎn)，從COSO內(nèi)部控制框架的五個(gè)方面之一—控制活動(dòng)，提出相應(yīng)的控制建議如下：對(duì)于門診收費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)較高的科室（口腔科），根據(jù)科室日常門診收費(fèi)所遇到的問(wèn)題，口腔科專門設(shè)計(jì)控制程序：第一，在護(hù)士預(yù)約確認(rèn)環(huán)節(jié)，必須添加一個(gè)流程，該流程要求患者如果未支付欠款，患者將無(wú)法確認(rèn)預(yù)約，因此可以對(duì)其進(jìn)行預(yù)先監(jiān)控。當(dāng)導(dǎo)診臺(tái)護(hù)士對(duì)患者的預(yù)約開(kāi)始確認(rèn)前，HIS系統(tǒng)如果提示該患者有歷史未繳清費(fèi)用，那么，導(dǎo)診臺(tái)護(hù)士應(yīng)督促患者支付就近的欠款，并確?；颊呦冉鉀Q欠款，然后完成它的預(yù)約確認(rèn)。第二，將催繳欠費(fèi)與護(hù)士績(jī)效掛鉤。為了督促導(dǎo)診臺(tái)護(hù)士在發(fā)現(xiàn)患者有歷史欠款時(shí)積極催繳，可以把催繳患者歷史欠費(fèi)和護(hù)士績(jī)效掛鉤。第三，在患者開(kāi)始就診環(huán)節(jié)，根據(jù)醫(yī)生的職業(yè)判斷預(yù)估費(fèi)用，讓患者預(yù)存預(yù)交金，以實(shí)現(xiàn)事中的監(jiān)督和控制。一般患者完整的診療過(guò)程包括三個(gè)階段：初步診斷、根據(jù)初步診斷同時(shí)借助影像拍片結(jié)論輔助繼續(xù)診斷、診療結(jié)束階段。最初診斷一般需要借助于初診和影像科的拍片報(bào)告，醫(yī)生根據(jù)報(bào)告加上工作經(jīng)驗(yàn)，初步預(yù)估患者此次就診需要花費(fèi)的費(fèi)用（如拔牙600元，補(bǔ)牙均價(jià)320元，種牙10000元，正畸10000元），提前告知患者并提醒患者預(yù)存相應(yīng)的費(fèi)用。繼續(xù)治療階段，醫(yī)生根據(jù)拍片結(jié)果，憑職業(yè)判斷，進(jìn)一步證實(shí)患者是否預(yù)存足夠的預(yù)交金額，形成再次繳費(fèi)監(jiān)督和控控。結(jié)束階段，醫(yī)生需要填寫(xiě)病歷，此時(shí)費(fèi)用已經(jīng)確定，可以在該階段空余時(shí)間再次提醒患者補(bǔ)齊欠款，形成控制逃費(fèi)的第三道屏障。第四，診療結(jié)束至結(jié)算環(huán)節(jié)，對(duì)欠費(fèi)未繳患者加設(shè)“黑名單”，下次患者來(lái)院就醫(yī)會(huì)提醒預(yù)約護(hù)士，無(wú)法完成對(duì)患者的預(yù)約確認(rèn)，形成最終事后監(jiān)督控制。

三、住院欠費(fèi)患者收費(fèi)流程及優(yōu)化

（一）住院欠費(fèi)患者收費(fèi)流程

目前R醫(yī)院出院欠費(fèi)與科室績(jī)效掛鉤：為方便臨床科室及時(shí)了解本科室出院病人欠費(fèi)情況，每月10號(hào)左右財(cái)務(wù)科會(huì)統(tǒng)計(jì)科室前一個(gè)月出院病人欠費(fèi)情況，并在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)公示，并通知各科主任和護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)催費(fèi)，出院病人欠費(fèi)將會(huì)扣發(fā)科室績(jī)效工資，如確實(shí)有特殊病號(hào)，需要主任開(kāi)具證明，分管院長(zhǎng)簽字后，送交財(cái)務(wù)科。按照績(jī)效辦要求統(tǒng)計(jì)截止到每月19日12：00，財(cái)務(wù)科會(huì)二次統(tǒng)計(jì)扣款欠費(fèi)。如果在19日之后繳清費(fèi)用的，將于下月績(jī)效中返還上月扣發(fā)績(jī)效。由于醫(yī)院已經(jīng)集中對(duì)2017年及以前的病人欠費(fèi)清理了，從2018年1月至2019年12月的欠費(fèi)情況開(kāi)始統(tǒng)計(jì)，截止到2019年12月31日，2018年出院欠費(fèi)病人55人，2019年56人，其中2019年每個(gè)月初次統(tǒng)計(jì)每個(gè)科室平均會(huì)有30多個(gè)患者出院欠費(fèi)，最終欠費(fèi)未繳會(huì)影響科室績(jī)效，如何把欠費(fèi)扼殺在搖籃中，減輕醫(yī)生、護(hù)士的壓力，做好日常催繳工作變得非常重要。

（二）住院欠費(fèi)患者催繳流程優(yōu)化

筆者通過(guò)對(duì)R醫(yī)院住院欠費(fèi)患者催繳流程進(jìn)行梳理，從COSO內(nèi)部控制框架的五個(gè)方面之一—控制環(huán)境入手，提出如下的控制建議：醫(yī)院需要制定規(guī)章制度。“一把手”需要高度重視收費(fèi)流程不規(guī)范和治療業(yè)務(wù)的特殊性引起的收費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)，責(zé)令相關(guān)職能科室針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)，明確職責(zé)、權(quán)限，獎(jiǎng)懲機(jī)制和考核機(jī)制。例如：針對(duì)每月住院欠費(fèi)繳費(fèi)遇到的問(wèn)題：每個(gè)月出院欠費(fèi)人數(shù)多、醫(yī)生催繳工作量大、出院患者小部分存在逃費(fèi)現(xiàn)象，提出監(jiān)控措施，將催繳住院患者預(yù)存押金與護(hù)士績(jī)效掛鉤，建議醫(yī)院制定制度，護(hù)士站每天早上會(huì)給患者打印前一天的住院消費(fèi)明細(xì)，護(hù)士可以看到患者的余額和欠費(fèi)情況，可以在此設(shè)置個(gè)風(fēng)險(xiǎn)控制點(diǎn)，當(dāng)患者余額不足2000元時(shí)，護(hù)士提醒患者提前預(yù)存押金，以防存在部分自費(fèi)患者出逃，由于目前醫(yī)院未出臺(tái)相關(guān)制度規(guī)定，護(hù)士積極性不高，為充分調(diào)動(dòng)護(hù)士積極性，需要將催繳住院患者預(yù)存押金與護(hù)士績(jī)效掛鉤。

結(jié)語(yǔ)

一個(gè)好的制度可以把一個(gè)壞人變成好人。目前，醫(yī)改已進(jìn)入深水區(qū)，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)無(wú)處不在，這里面既有經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)各環(huán)節(jié)上的舞弊風(fēng)險(xiǎn)，又有醫(yī)院運(yùn)營(yíng)過(guò)程中可能遇到的財(cái)務(wù)危機(jī)，以及國(guó)家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)體制改革與醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)結(jié)構(gòu)調(diào)整等政策出臺(tái)和實(shí)施所引發(fā)的“暈眩反應(yīng)”等。有效的就診收費(fèi)流程對(duì)醫(yī)院的生存和可持續(xù)發(fā)展至關(guān)重要。完整的內(nèi)部控制體系和完善的內(nèi)部控制制度是約束、規(guī)范單位管理行為的準(zhǔn)則，是提高單位抵御風(fēng)險(xiǎn)能力，減少經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的重大措施。

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作者：張計(jì)美 單位：山東省日照市人民醫(yī)院