導(dǎo)語：醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物分類遴選與使用管理一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

1《新版目錄》中抗菌藥物的變化

1.1新增品規(guī)?！缎掳婺夸洝饭残略?個品種，包括多西環(huán)素注射劑（限無法使用多西環(huán)素口服制劑的患者）、法羅培南顆粒劑（限重癥感染的兒童住院患者）和甲硝唑口服常釋制劑。但其中法羅培南為目前臨床使用的唯一一種青霉烯類抗生素，主要用于產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）或產(chǎn)AmpCβ-內(nèi)酰胺酶（AmpC）耐藥腸桿菌引起的輕、中度感染。就法羅培南本次增補(bǔ)進(jìn)《新版目錄》且限重癥感染的兒童住院患者，筆者認(rèn)為值得商榷，其原因有：（1）從近年來我國臨床細(xì)菌耐藥數(shù)據(jù)上并未發(fā)現(xiàn)兒童重癥感染患者有必須使用法羅培南的特殊情況[2-3]；（2）從該藥的藥品說明書中也可看出，該藥的藥理學(xué)特點(diǎn)也沒有針對兒童患者的優(yōu)勢；（3）目前臨床現(xiàn)有的品種完全能夠滿足兒童重癥感染患者的治療需要；（4）國際主流抗菌藥物治療指南也未對此藥有該適應(yīng)證的推薦。1.2調(diào)出品規(guī)?！缎掳婺夸洝饭舱{(diào)出9個品規(guī)，具體品規(guī)及調(diào)出的主要原因詳見表1。其中，阿莫西林舒巴坦注射劑和美洛西林舒巴坦注射劑的調(diào)出值得一提。眾所周知，限于早年我國新藥評審制度的缺陷，一些藥品研發(fā)企業(yè)研發(fā)上市了不少組方不合理的含酶抑制劑的復(fù)方抗菌藥物。含酶抑制劑的復(fù)方抗菌藥物組合的目的主要在于恢復(fù)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物對產(chǎn)ESBLs細(xì)菌的抗菌活性，而這類細(xì)菌主要為腸桿菌科細(xì)菌，如大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌等，即與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑組成復(fù)方制劑的β-內(nèi)酰胺類抗生素其本身抗菌譜應(yīng)涵蓋腸桿菌科細(xì)菌，并且這類細(xì)菌的產(chǎn)酶率較高，影響單一β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的臨床使用；其次，兩種藥物的藥動學(xué)特性應(yīng)相似、沒有藥物相互作用等也是組合的重要前提。而不科學(xué)的組方導(dǎo)致大量無確切治療證據(jù)支持的復(fù)方抗菌藥物用于臨床治療，不僅浪費(fèi)了大量的醫(yī)療資源，也加劇了細(xì)菌耐藥的產(chǎn)生[4]。從國際上臨床抗菌藥物應(yīng)用與管理的經(jīng)驗(yàn)來看，無確切治療證據(jù)支持的含酶抑制劑的復(fù)方抗菌藥物也是管理的重點(diǎn)。如，被稱為全球抗菌藥物管理工具的世界衛(wèi)生組織（WHO）《2019年版基本藥物清單》（EML）明確指出，多種廣譜抗菌藥物固定劑量組合無證據(jù)支持，不建議在臨床實(shí)踐中使用（具體藥物名稱詳見表2），這其中就包括在我國臨床長期大量應(yīng)用的阿莫西林舒巴坦、美洛西林舒巴坦及哌拉西林舒巴坦。本次《新版目錄》也據(jù)此調(diào)出了阿莫西林舒巴坦注射劑和美洛西林舒巴坦注射劑，體現(xiàn)了我國相關(guān)部門對抗菌藥物管理水平的提升。1.3適應(yīng)證的限制和修改。針對具體品種適應(yīng)證的限制和修改也是《新版目錄》調(diào)整的重點(diǎn)和難點(diǎn)。例如，《新版目錄》將包括哌拉西林舒巴坦、頭孢替安、頭孢美唑、頭孢西丁和頭孢米諾注射劑限用于有明確藥敏試驗(yàn)證據(jù)或重癥感染的患者，而這幾個品種在某些地區(qū)是臨床用量極大的“神藥”?！缎掳婺夸洝吠ㄟ^對適應(yīng)證的限制將有助于減少臨床應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不充分的品種，促使臨床用藥更趨理性。除此以外，與《2017年版醫(yī)保目錄》相比，《新版目錄》沒有放寬任何品種的適應(yīng)證限制，而重點(diǎn)對已有限制條款的19個品種的適應(yīng)證進(jìn)行了更嚴(yán)格的限制。整體上凸顯了針對各類抗菌藥物（特別是限制級別較高的抗菌藥物）從嚴(yán)控制應(yīng)用的管理思路，其目的也是為了應(yīng)對日益增長的臨床耐藥現(xiàn)狀，減少不必要和不合理抗菌藥物的應(yīng)用頻率，盡量避免因“選擇性壓力”導(dǎo)致的病原菌耐藥?！缎掳婺夸洝分行薷牧诉m應(yīng)證的抗菌藥物品種見表3。

2醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物遴選調(diào)整的政策依據(jù)

按照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》[5]第十九條的規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期調(diào)整抗菌藥物供應(yīng)目錄品種結(jié)構(gòu)，調(diào)整周期原則上為2年，最短不得少于1年”。該辦法明確表明了醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物的調(diào)整是一個動態(tài)過程，需要根據(jù)臨床藥物的實(shí)際應(yīng)用情況和耐藥情況適時調(diào)整品種，從而更好地滿足臨床治療需求并盡可能降低因長期“固化”使用某些品種而導(dǎo)致的“適應(yīng)性”耐藥。該項規(guī)定也持續(xù)體現(xiàn)在2012年以后國家針對抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的若干次通知要求中，如2012年《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知》[6]和2013年《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知》[7]中均明確要求：“建立抗菌藥物遴選和定期評估制度……對抗菌藥物供應(yīng)目錄進(jìn)行動態(tài)管理”；在2018年《關(guān)于持續(xù)做好抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)工作的通知》[8]中進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)落實(shí)抗菌藥物供應(yīng)目錄調(diào)整和備案管理要求，“優(yōu)化抗菌藥物品種品規(guī)結(jié)構(gòu)，及時將臨床效果確切、經(jīng)濟(jì)性好、安全風(fēng)險低的藥品納入供應(yīng)目錄，逐步淘汰藥效動力學(xué)特性差、不良反應(yīng)多和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足的藥品”；在2019年《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于持續(xù)做好抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知》[9]中則再次明確要求：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)要落實(shí)抗菌藥物供應(yīng)目錄遴選和評估制度，綜合考量新藥和新技術(shù)應(yīng)用情況，對抗菌藥物供應(yīng)目錄進(jìn)行科學(xué)合理的動態(tài)調(diào)整。目錄調(diào)整周期原則上為2年，最短不少于1年，避免無理由地頻繁調(diào)整供應(yīng)目錄品種。供應(yīng)目錄應(yīng)當(dāng)滿足臨床感染性疾病診療需要，杜絕違規(guī)應(yīng)用目錄外用藥或外購用藥情況發(fā)生。同時，應(yīng)當(dāng)根據(jù)臨床實(shí)際，及時啟動供應(yīng)目錄調(diào)整，將耐藥率高、不良反應(yīng)多、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足、違規(guī)應(yīng)用突出的藥品，清退出供應(yīng)目錄，避免長時間不調(diào)整供應(yīng)目錄”。從上述文件中可以看出，國家監(jiān)管部門反復(fù)強(qiáng)調(diào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物目錄的動態(tài)調(diào)整，充分說明醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物目錄的合理性既是管理的剛性要求，更是臨床合理應(yīng)用抗菌藥物的技術(shù)要求，應(yīng)引起醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高度重視。

3醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物分類遴選原則

盡管衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》[5]第二十三條明確規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立抗菌藥物遴選和定期評估制度”，但并未對遴選制度本身提出具體的要求，還需要各醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)合自身工作實(shí)際情況進(jìn)行制訂。筆者結(jié)合多年從事抗菌藥物臨床應(yīng)用與管理的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物分類遴選的基本原則作一簡單梳理。3.1嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物管理有關(guān)規(guī)定?？咕幬锓诸愬噙x首先須保證品種總體數(shù)量和各類別數(shù)量符合相關(guān)管理規(guī)定的要求。例如，要嚴(yán)格控制抗菌藥物購用品種和品規(guī)數(shù)量，保障抗菌藥物購用品種、品規(guī)結(jié)構(gòu)合理：三級綜合醫(yī)院和兒童?？漆t(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50種，二級綜合醫(yī)院、口腔和腫瘤?？漆t(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種，精神病?？漆t(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過10種，婦產(chǎn)醫(yī)院（含婦幼保健院）抗菌藥物品種原則上不超過40種。同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，具有相似或者相同藥理學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)采購。頭霉素類抗菌藥物不超過2個品規(guī)；三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)；深部抗真菌藥物不超過5個品規(guī)[7]。3.2優(yōu)先滿足國家各種處方集和藥品目錄品種。《中國國家處方集》《國家基本藥物目錄》《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》是國家層面組織各領(lǐng)域?qū)I(yè)人士制定的、最具權(quán)威性的、最重要的藥品使用參考目錄，這些目錄的制定充分考慮了患者需求，并兼顧了治療效果和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等多方面因素。因此，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物的遴選工作均應(yīng)該以此為參考依據(jù)，特別是對于公立醫(yī)院而言，堅持辦院建院的公益性是公立醫(yī)院服務(wù)于廣大民眾的基本要求，故更應(yīng)優(yōu)先選用上述目錄中收錄的抗菌藥物品種。3.3藥物遴選和推薦應(yīng)有充分的循證治療依據(jù)?；谧C據(jù)的治療是合理用藥的基本要求，也是品種遴選的技術(shù)核心點(diǎn)。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在抗菌藥物品種的選擇上應(yīng)充分考慮：（1）優(yōu)先選用各類感染性疾病臨床治療指南推薦的藥物；（2）優(yōu)先選用《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》推薦的常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物；（3）盡量選用醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地區(qū)頒布的抗菌藥物分級管理目錄之內(nèi)的藥物；（4）在品種分配上盡可能覆蓋現(xiàn)有抗菌藥物解剖-治療-化學(xué)結(jié)構(gòu)（ATC）分類，兼顧窄譜及廣譜的抗菌藥[10-11]。3.4抗菌藥物質(zhì)量和安全要充分保障。品種選擇上優(yōu)先選擇療效和安全性資料較為充分的藥物，盡量不選或少選具有嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)（ADR）的藥物以及《藥品不良反應(yīng)信息通報》或?qū)I(yè)學(xué)術(shù)期刊上有多次ADR報道的藥物。3.5兼顧藥品使用的方便性、經(jīng)濟(jì)性及藥品生產(chǎn)、流通企業(yè)的供應(yīng)保障服務(wù)能力。在劑型品規(guī)的選擇上，盡量選擇同一通用名下現(xiàn)有劑型、品規(guī)較全的藥物，以便兼顧特殊人群用藥；兼顧品牌、價格以及藥品生產(chǎn)、流通企業(yè)的保障服務(wù)能力，優(yōu)先選擇質(zhì)量可靠、品牌認(rèn)可度高且價格有優(yōu)勢的藥物；淘汰用量巨大且不合理應(yīng)用情況多見，藥品生產(chǎn)、流通企業(yè)供貨不及時，售后服務(wù)不佳等不良記錄較多且整改不到位的品種；兼顧考慮本院臨床用藥習(xí)慣等。3.6遴選和調(diào)整抗菌藥物須參考病原菌耐藥情況。按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物目錄調(diào)整周期，應(yīng)參考本院臨床近1～2年常見病原菌對抗菌藥物的耐藥情況，淘汰或替換易引起病原菌快速耐藥的抗菌藥物，避免選擇耐藥率高的抗菌藥物。對于因自身條件不具備而無法獲得本院病原菌耐藥流行病學(xué)數(shù)據(jù)的基層醫(yī)院，可以參考當(dāng)?shù)乜色@得的病原菌耐藥流行病學(xué)數(shù)據(jù)。特別需要強(qiáng)調(diào)的是，針對病原菌治療的精準(zhǔn)選藥需依靠準(zhǔn)確的病原菌藥敏檢測報告，因此優(yōu)先選擇美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會（CLSI）有藥敏標(biāo)準(zhǔn)的品種也是非常重要的一條原則[12]。

4討論

4.1關(guān)于《新版目錄》適應(yīng)證的限制與修改?！缎掳婺夸洝氛{(diào)整中針對許多抗菌藥物品規(guī)都強(qiáng)調(diào)了“限有明確藥敏試驗(yàn)證據(jù)”，這對嚴(yán)格控制抗菌藥物應(yīng)用的“隨意性”固然是較好的一種管控手段，但如果在臨床抗感染治療工作中過于機(jī)械地理解和執(zhí)行該限制條款，有可能又會造成另一種不合理用藥：首先，有些藥物無CLSI標(biāo)準(zhǔn)，無法獲得藥敏數(shù)據(jù)或部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有條件開展藥敏試驗(yàn)；其次，藥敏試驗(yàn)結(jié)果僅是幫助解答該藥能不能用的問題，并不能提示該藥是否為最合適的藥物，盲目按照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選藥反而可能導(dǎo)致另一種“濫用”。機(jī)械地按照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選藥其本質(zhì)是忽略了抗感染治療中必不可少的經(jīng)驗(yàn)治療，也是對病原菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)和抗菌治療邏輯的錯誤理解。4.2關(guān)于多粘菌素。B（多粘菌素）與抗敵素（硫酸黏菌素）《新版目錄》中對于多粘菌素B（多粘菌素）注射劑的使用限制為“限有藥敏試驗(yàn)證據(jù)支持的多重耐藥細(xì)菌感染的聯(lián)合治療”，而對于抗敵素（硫酸黏菌素）注射劑卻無任何限制條款。盡管這兩個品種在藥理學(xué)特性上有一定的區(qū)別，但在臨床治療定位上，兩種藥物均限用于各類廣泛耐藥的革蘭氏陰性菌（如泛耐藥的鮑曼不動桿菌、泛耐藥的銅綠假單胞菌和耐碳青霉烯類的腸桿菌等）引起的各類感染，包括血流感染、呼吸機(jī)相關(guān)的肺炎（VAP）等，且均不推薦單獨(dú)應(yīng)用，常與碳青霉烯類、替加環(huán)素、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、磷霉素等1種或2種藥物聯(lián)合應(yīng)用。因此，《新版目錄》對于上述兩個品種的適應(yīng)證限制完全不同值得相關(guān)部門進(jìn)一步考證。

5結(jié)語

醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物的遴選和應(yīng)用是藥事管理的重要工作，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物管理的重要抓手，其管理水平的高低將直接影響到臨床用藥的合理程度。國家基本醫(yī)保目錄的調(diào)整變化是順應(yīng)醫(yī)療改革實(shí)踐中倡導(dǎo)的“技術(shù)的歸技術(shù)、科學(xué)的歸科學(xué)、監(jiān)管的歸監(jiān)管”的先進(jìn)管理理念的具體體現(xiàn)。因此，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)在進(jìn)行抗菌藥物目錄調(diào)整工作時，應(yīng)該充分理解并掌握國家基本醫(yī)保目錄調(diào)整變化的核心內(nèi)涵，結(jié)合臨床治療的實(shí)際需求做好目錄的遴選與臨床應(yīng)用工作，才能在精細(xì)化藥事管理工作中充分體現(xiàn)以醫(yī)療技術(shù)為核心的管理理念，真正體現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)的價值回歸。

作者:陳勇川 單位:陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部