導(dǎo)語(yǔ)：醫(yī)療糾紛防處立法框架研究一文來(lái)源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要:醫(yī)療糾紛是治理社會(huì)的重點(diǎn)和難點(diǎn)，醫(yī)療糾紛的預(yù)防與處理問(wèn)題涉及諸多社會(huì)關(guān)系的平衡，在國(guó)家衛(wèi)計(jì)委起草《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例（送審稿）》并公開(kāi)征求意見(jiàn)的背景之下，四川省醫(yī)療糾紛防處立法工作也應(yīng)當(dāng)提上日程。四川省立法工作在比較分析福建、江蘇和上海三地區(qū)的醫(yī)療糾紛防處立法前提下，吸收其值得借鑒的法律措施，并結(jié)合四川省地方特色，構(gòu)建起我省醫(yī)療糾紛防處立法的大致框架，以求對(duì)立法工作有所裨益。

關(guān)鍵詞:醫(yī)療糾紛；糾紛預(yù)防；糾紛處置

一、問(wèn)題的提出———立法何以迫在眉睫

2017年8月31日，陜西省榆林市第一醫(yī)院一產(chǎn)婦在待產(chǎn)室跳樓自殺。產(chǎn)婦一尸兩命，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和死者家屬各執(zhí)一詞，在基本事實(shí)清楚的情況下部分學(xué)者①主張醫(yī)院也應(yīng)當(dāng)承擔(dān)一定的責(zé)任，原因主要是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)待待產(chǎn)產(chǎn)婦應(yīng)當(dāng)負(fù)有安全保障義務(wù)，但是產(chǎn)婦在產(chǎn)房竟然可以脫離醫(yī)務(wù)人員監(jiān)管從窗戶跳樓自殺，故醫(yī)院存在過(guò)失。若此時(shí)產(chǎn)婦家屬到榆林市第一醫(yī)院“醫(yī)鬧”也是情有可原的，但9月3日上午9時(shí)綏德縣公安局負(fù)責(zé)人來(lái)到醫(yī)院召開(kāi)三方座談會(huì)，建議產(chǎn)婦家屬通過(guò)訴訟等合法途徑解決爭(zhēng)議，事態(tài)至此，醫(yī)院和產(chǎn)婦家屬都能夠理性對(duì)待該事件，未發(fā)生“醫(yī)鬧”現(xiàn)象實(shí)屬不易，但也再度引發(fā)了筆者對(duì)醫(yī)療糾紛的思考。近年來(lái)，各地暴力傷害醫(yī)務(wù)人員、擾亂醫(yī)療秩序的行為屢見(jiàn)不鮮。據(jù)中國(guó)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)每年發(fā)生的醫(yī)療糾紛逾百萬(wàn)起，平均每年每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)療糾紛約40起。中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)2013年完成的一項(xiàng)研究顯示:醫(yī)務(wù)人員軀體受到攻擊、造成明顯損傷事件的次數(shù)逐年增加，發(fā)生醫(yī)院的比例從2008年的47.7%上升至2012年的63.7%。每年發(fā)生次數(shù)在6次及以上的比例，2012年(8.3%)是2008年(4.5%)的將近兩倍。醫(yī)務(wù)人員遭到謾罵、威脅較為普遍，每年每所醫(yī)院發(fā)生的數(shù)量從2008年的平均20.6次，上升到2012年的27.3次。[1]可見(jiàn)，醫(yī)療糾紛始終是國(guó)家高度關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題，是促進(jìn)社會(huì)和諧穩(wěn)定的突破口。2002年，國(guó)務(wù)院頒布實(shí)施了《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，對(duì)醫(yī)療事故的處理作了原則性的規(guī)定，但其中對(duì)醫(yī)療糾紛的預(yù)防和處置缺乏針對(duì)性和可操作性，《侵權(quán)責(zé)任法》頒布實(shí)施以后醫(yī)療糾紛二元化鑒定帶來(lái)諸多問(wèn)題，時(shí)隔15年，此條例顯然已無(wú)法適應(yīng)時(shí)代要求。2015年10月30日，為進(jìn)一步維護(hù)正常醫(yī)療秩序，建立和諧醫(yī)患關(guān)系，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委起草了《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例（送審稿）》（后稱《條例（送審稿）》）并公開(kāi)征求意見(jiàn)，該送審稿共六章，增加了“醫(yī)療糾紛調(diào)解”一章，刪除了“醫(yī)療事故的賠償”一章，將原“醫(yī)療事故技術(shù)鑒定”與“醫(yī)療事故行政處理與監(jiān)督”合并為“醫(yī)療事故監(jiān)督與技術(shù)鑒定”，但并未解決社會(huì)關(guān)注的醫(yī)療糾紛二元鑒定等核心問(wèn)題。在《條例（送審稿）》公開(kāi)前后，我國(guó)部分省份著手啟動(dòng)了醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例的制定，并且大多取得了良好效果。在《條例（送審稿）》的基礎(chǔ)之上制定地方特色的醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例不僅有利于因地制宜地解決當(dāng)?shù)蒯t(yī)療糾紛問(wèn)題，也能夠反向?qū)?guó)家正式出臺(tái)條例建言獻(xiàn)策。在各省份陸續(xù)出臺(tái)地方性條例的情況下，四川省作為中西部領(lǐng)軍省份，出臺(tái)醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例可謂是迫在眉睫。

二、國(guó)內(nèi)醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理的考察分析

醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理立法在省市和國(guó)家層面均已步入正軌，目前有浙江、江蘇、福建、廣東、安徽、江西、湖北、湖南等地先后出臺(tái)了醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例（或辦法），本文在對(duì)福建、江蘇和上海三地醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理立法考察的基礎(chǔ)上對(duì)四川省條例的出臺(tái)提供框架性的構(gòu)建建議。（一）三省市立法綜述。1.福建省醫(yī)療糾紛立法概述《福建省醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理方法》②于2016年5月19日經(jīng)第60次省政府常務(wù)會(huì)議審議通過(guò)，于2016年7月1日正式實(shí)施，為福建省處理醫(yī)療糾紛提供了一條法制化的軌道?！掇k法》共分為六章，分別是總則、預(yù)防、處置、醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)、法律責(zé)任和附則?？倓t主要內(nèi)容為目的和依據(jù)、醫(yī)療糾紛定義、適用范圍、處理原則、部門職責(zé)、醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會(huì)和社會(huì)醫(yī)療救助機(jī)制，為醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理指明了大致方向，內(nèi)容也與《條例（送審稿）》相呼應(yīng)。第二章作為福建省出臺(tái)該辦法的亮點(diǎn)之一，其將醫(yī)療糾紛的預(yù)防作為單獨(dú)一章列出，不僅強(qiáng)調(diào)了醫(yī)療糾紛預(yù)防的重要性，而且也為其他省出臺(tái)該辦法和國(guó)家立法提供了參考。立法工作者必須意識(shí)到，醫(yī)療糾紛的處置作為事后措施固然十分重要，但作為事前措施的預(yù)防環(huán)節(jié)也是十分關(guān)鍵的。在法律制定中，立法者往往會(huì)忽略醫(yī)療糾紛的預(yù)防作用，在糾紛處置上大做文章，但如若能夠在預(yù)防環(huán)節(jié)防患于未然，或許可以從源頭根治醫(yī)療糾紛的發(fā)生。該條例預(yù)防一章主要闡述了衛(wèi)計(jì)部門的監(jiān)督管理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的權(quán)利，患者的權(quán)利義務(wù)以及公安機(jī)關(guān)的職責(zé)；處置一章分為兩節(jié)，第一節(jié)是一般規(guī)定，第二節(jié)是協(xié)商調(diào)解。首先，全省二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)均設(shè)有調(diào)解室，對(duì)醫(yī)患雙方無(wú)法協(xié)商解決或者索賠金額較大的醫(yī)療糾紛及時(shí)引導(dǎo)患方到第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)解，使醫(yī)院內(nèi)的調(diào)解與人民調(diào)解形成有效銜接，其次福建省成立了醫(yī)患糾紛調(diào)解機(jī)構(gòu)91個(gè)，基本實(shí)現(xiàn)了市、縣全覆蓋。該辦法出臺(tái)后福建省各地認(rèn)真貫徹落實(shí)《辦法》，筆者在查閱資料和調(diào)研中認(rèn)識(shí)到，實(shí)踐中還有幾個(gè)重要方面易受忽視，但在立法中的體現(xiàn)又甚為關(guān)鍵，首先，醫(yī)療糾紛現(xiàn)場(chǎng)處置的規(guī)則制定很重要，公安如何出警，出警后如何出手，如何移動(dòng)尸體等是目前糾紛發(fā)生后常常遇到的難題。糾紛發(fā)生后公安刑警確是第一時(shí)間到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，但刑警往往在現(xiàn)場(chǎng)對(duì)于醫(yī)患雙方的爭(zhēng)執(zhí)處于幾乎不作為態(tài)度，最終醫(yī)療秩序仍得不到維持，故這類在實(shí)踐中已經(jīng)暴露出的問(wèn)題應(yīng)在立法中予以解決；其次，目前醫(yī)療損害鑒定主要有兩種方式，即醫(yī)學(xué)會(huì)組織的醫(yī)療事故鑒定和司法鑒定機(jī)構(gòu)開(kāi)展的醫(yī)療損害鑒定，客觀上存在的醫(yī)療損害鑒定“二元”局面在早已詬病頗多，此次國(guó)家《條例（送審稿）》也由于未對(duì)此問(wèn)題進(jìn)行正面回應(yīng)而飽受爭(zhēng)議，故在立法過(guò)程中應(yīng)正視“二元”鑒定弊端，改二元為一元，統(tǒng)一醫(yī)療糾紛鑒定標(biāo)準(zhǔn)；再次，雖說(shuō)醫(yī)療糾紛的定義在《辦法》中有所體現(xiàn)，但該定義過(guò)于籠統(tǒng)寬泛，無(wú)操作價(jià)值，結(jié)果是大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)于醫(yī)療糾紛數(shù)量的上報(bào)數(shù)據(jù)并不真實(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通常有兩套數(shù)據(jù)：一套數(shù)據(jù)用于上報(bào)，一套為內(nèi)部統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。另一方面，各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于對(duì)醫(yī)療糾紛的理解各有差異，故在醫(yī)療糾紛數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)各有不同，試問(wèn)如此統(tǒng)計(jì)而來(lái)的糾紛數(shù)據(jù)如何真實(shí)反映我國(guó)醫(yī)療糾紛的現(xiàn)狀呢？2.上海市和江蘇省的醫(yī)療糾紛立法簡(jiǎn)述《上海市醫(yī)患糾紛預(yù)防與調(diào)解辦法》自2014年3月1日起施行，《辦法》正式實(shí)施一年多以來(lái)，醫(yī)患糾紛人民調(diào)解工作的社會(huì)知曉度得到了提升，醫(yī)患糾紛調(diào)解的數(shù)量和質(zhì)量得到提升，專家咨詢制度的專業(yè)性增強(qiáng)，人民調(diào)解發(fā)揮了積極作用。此外，上海市司法局與市衛(wèi)計(jì)委聯(lián)合制定了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)患糾紛類信訪與人民調(diào)解工作對(duì)接的意見(jiàn)》，建立起了醫(yī)患糾紛人民調(diào)解與衛(wèi)生計(jì)生信訪對(duì)接的工作機(jī)制，規(guī)定市區(qū)兩級(jí)衛(wèi)生計(jì)生信訪部門可將適合調(diào)解的“涉訪”醫(yī)患糾紛轉(zhuǎn)交醫(yī)調(diào)委調(diào)解，可謂統(tǒng)籌兼顧。該《辦法》共分為五章，分別是總則、糾紛預(yù)防、糾紛調(diào)解、法律責(zé)任和附則。總則主要內(nèi)容和《福建省醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理辦法》類似，包含醫(yī)療糾紛定義、醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會(huì)、咨詢專家?guī)?、?jīng)費(fèi)保障和社會(huì)醫(yī)療救助機(jī)制（醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)和承保機(jī)構(gòu)）等內(nèi)容，而醫(yī)療糾紛預(yù)防與處置的制度框架更為完善，涉及面更廣。上海市《辦法》同樣將糾紛預(yù)防單獨(dú)作為一章列出，對(duì)預(yù)防的規(guī)定涉及方方面面，例如對(duì)告知義務(wù)的規(guī)定保障了患者的知情權(quán)，對(duì)尸體處理的規(guī)定表面上看是增添了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的義務(wù)，實(shí)際上是保護(hù)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)，很大程度上給予了其尸體處置的主動(dòng)權(quán)。糾紛調(diào)解一章是上海市《辦法》的重頭戲，該章內(nèi)容可謂囊括了調(diào)解的整個(gè)過(guò)程，對(duì)調(diào)解有了較為全面的規(guī)制，大致為申請(qǐng)調(diào)解的金額界限和形式，調(diào)解員的確定和回避，專家咨詢和咨詢意見(jiàn)，調(diào)解協(xié)議和保險(xiǎn)理賠的規(guī)定等。《辦法》有效結(jié)合了“調(diào)解自愿”和“調(diào)解優(yōu)先”原則，有利于人民調(diào)解工作更好地發(fā)揮化解糾紛的主動(dòng)性、靈活性優(yōu)勢(shì)，同時(shí)醫(yī)調(diào)委進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)重大醫(yī)患糾紛的提前介入和主動(dòng)調(diào)解，醫(yī)患糾紛人民調(diào)解的專業(yè)化水平有效提升，規(guī)范化程度明顯提高。江蘇省是國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)確定的首批醫(yī)改試點(diǎn)省份，《江蘇省醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例》從正式啟動(dòng)到列入該省人大立法計(jì)劃審議前后經(jīng)歷了兩年多時(shí)間，《條例》共六章65條，自2017年7月1日起施行，該條例章節(jié)分別為總則、醫(yī)療糾紛預(yù)防、醫(yī)療糾紛處理、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)、法律責(zé)任和附則。筆者在調(diào)研中了解到，《條例》第二章“醫(yī)療糾紛預(yù)防”是該條例的一大特色，在立法過(guò)程中，相關(guān)部門對(duì)醫(yī)療糾紛的預(yù)防的探討很深入，體現(xiàn)為衛(wèi)生計(jì)生部門職責(zé)，行業(yè)協(xié)會(huì)職責(zé)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)權(quán)利和義務(wù)，醫(yī)務(wù)人員和患者的權(quán)利義務(wù)，治安防范等，可見(jiàn)在預(yù)防的法律規(guī)制方面江蘇省的條例和其他兩個(gè)省份有明顯區(qū)別，體現(xiàn)了其地方特色，同時(shí)也囊括了糾紛預(yù)防的主要方面?！稐l例》對(duì)糾紛處理規(guī)定也比較精密，第三章將糾紛處理分為三個(gè)小章節(jié)，分別是“一般規(guī)定”，“糾紛解決途徑”和“醫(yī)療鑒定”。第一節(jié)中提出了基礎(chǔ)性要求，例如醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療糾紛報(bào)告制度和應(yīng)急處理機(jī)制，制定重大醫(yī)療糾紛應(yīng)急預(yù)案，醫(yī)療糾紛發(fā)生之后醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)采取的措施，糾紛調(diào)處平臺(tái)的設(shè)置以及專家咨詢組織的構(gòu)建等；第二節(jié)主要闡述了糾紛發(fā)生后醫(yī)患雙方可以解決糾紛的幾大路徑，第三節(jié)單節(jié)對(duì)醫(yī)療鑒定問(wèn)題進(jìn)行了規(guī)定?！稐l例》第四章則對(duì)“醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)”進(jìn)行了規(guī)定，構(gòu)建了以醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)、醫(yī)療意外險(xiǎn)和互助金三者相輔相成的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，這也是江蘇省《條例》的特色之一。總的來(lái)說(shuō)，該《條例》從實(shí)際出發(fā)，圍繞“醫(yī)”和“患”兩個(gè)維度，對(duì)醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理途徑、醫(yī)療鑒定、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)等問(wèn)題作出了一些探索性和突破性的規(guī)定，具有很強(qiáng)的江蘇特色。（二）三省市立法的共性與個(gè)性。對(duì)比分析福建、上海和江蘇等地立法并參考收集的資料后，筆者發(fā)現(xiàn)外省在醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理立法上存在共性和個(gè)性，各地在糾紛預(yù)防、調(diào)解、醫(yī)療鑒定、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)等方面基本達(dá)成了共識(shí)，但是在立法中又能夠體現(xiàn)地方性特色。其中，共性可以大致歸納為以下幾點(diǎn)：第一，各地立法都將“糾紛預(yù)防”單獨(dú)列為一章進(jìn)行規(guī)制，不僅體現(xiàn)了各省對(duì)糾紛預(yù)防方面的重視，也反映了預(yù)防和處置二者的關(guān)系———糾紛解決的兩只手，相輔相成。過(guò)去很多地區(qū)只重視糾紛發(fā)生后的處置而忽視了糾紛的預(yù)防，近年來(lái)考慮到源頭治理模式的有效性，預(yù)防和處置應(yīng)當(dāng)處于同等的地位。第二，各省立法原則之一都是構(gòu)建“獨(dú)立于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生部門之外的醫(yī)療糾紛第三方人民調(diào)解組織”。醫(yī)調(diào)委在對(duì)醫(yī)療糾紛的處理方面很大程度上緩解了醫(yī)患之間的緊張關(guān)系，各大省市對(duì)于醫(yī)調(diào)委的部門性質(zhì)基本都認(rèn)定為是民間性組織，但對(duì)于醫(yī)調(diào)委的調(diào)解依據(jù)鮮有地區(qū)作出明確規(guī)定。第三，目前的“二元鑒定”模式詬病頗多，因此各省市都在對(duì)“二元鑒定”模式進(jìn)行更改，大致方向?yàn)闃?gòu)建統(tǒng)一的鑒定機(jī)構(gòu)———以醫(yī)學(xué)會(huì)作為鑒定主體，將醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定納入司法部門管轄范圍，由此來(lái)保證醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定結(jié)論的中立性，另一方面完善專家?guī)斓慕ㄔO(shè)，擴(kuò)大專家?guī)戾噙x人員的范圍，將“雙盲法”引入到醫(yī)療鑒定中，最終改“二元”為“一元”。立法的個(gè)性可以概括為如下幾點(diǎn)：第一，江蘇省和上海市出臺(tái)的條例中關(guān)于尸檢的法條規(guī)定值得借鑒。江蘇省《條例》第24條第二款“無(wú)正當(dāng)理由拒絕或者拖延尸檢，超過(guò)規(guī)定時(shí)間，影響對(duì)死因判定的，由拒絕或者拖延的一方承擔(dān)不利后果”對(duì)拒絕或延遲尸檢的責(zé)任承擔(dān)主體作了規(guī)定，以免再出現(xiàn)實(shí)踐中往往醫(yī)院最終被迫大包大攬責(zé)任的情形。其次，上海市《辦法》的第18條“患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)死亡的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)立即將尸體移放太平間，并按照有關(guān)規(guī)定處理，患者家屬應(yīng)當(dāng)予以配合”表面上是對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置了義務(wù)，但實(shí)際上是給予了醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理的處置權(quán)，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)在尸體處理上不那么被動(dòng)，此立法技巧值得借鑒。第二，江蘇省對(duì)醫(yī)療互助金制度的完善值得學(xué)習(xí)。目前互助金制度并非所有地區(qū)都在施行，但在江蘇省互助金制度效果好于醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)，并且江蘇省《條例》第53條、第54條等對(duì)醫(yī)療互助金進(jìn)行規(guī)定，對(duì)構(gòu)建“互助金、醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)和醫(yī)療意外險(xiǎn)”三金并行分擔(dān)糾紛的模式很有推動(dòng)作用。第三，目前各省都在嘗試對(duì)“二元鑒定”模式進(jìn)行突破，但具體措施可謂八仙過(guò)海各顯神通。其中，上海市在實(shí)踐中已經(jīng)基本摒棄了“二元鑒定”模式，目前糾紛鑒定只能夠由醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行鑒定出具鑒定結(jié)論并作為調(diào)解依據(jù)，這種“一元”模式很好地解決了“二元”弊端。江蘇省在此問(wèn)題上也采取了相應(yīng)措施，筆者通過(guò)調(diào)研和查閱資料了解到，雖然“二元”模式目前在江蘇省還未完全突破，但通過(guò)專家?guī)斓慕ㄔO(shè)等方面，江蘇省已經(jīng)在盡力爭(zhēng)取資源共享了。（三）借鑒意義對(duì)這三個(gè)省市的醫(yī)療糾紛預(yù)防與處置立法進(jìn)行系統(tǒng)考察有利于我省在立法過(guò)程中秉持著“揚(yáng)棄”的態(tài)度，吸收外省立法被褒揚(yáng)的地方，辯證看待有爭(zhēng)議的措施，并從四川省地方具體情況出發(fā)進(jìn)行立法。首先，我省立法中要正確對(duì)待預(yù)防與處置的關(guān)系。過(guò)去大部分地區(qū)都將醫(yī)患糾紛的處置放在首位，或許我們會(huì)認(rèn)為糾紛的處置實(shí)際上也是一種預(yù)防，但畢竟糾紛處置作為事后措施無(wú)法同事前預(yù)防措施相提并論。糾紛預(yù)防在立法中應(yīng)當(dāng)是與糾紛處置處于同等地位，在糾紛的預(yù)防上雖然很難有所突破，但也并非無(wú)的放矢。好的現(xiàn)象是，糾紛的預(yù)防目前在立法中逐漸得到重視，福建等三省市在醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理辦法或條例中均將“糾紛預(yù)防”作為單獨(dú)的一章列出，對(duì)預(yù)防措施進(jìn)行了詳細(xì)規(guī)定，這點(diǎn)我省在立法中也應(yīng)當(dāng)借鑒學(xué)習(xí)。其次，對(duì)“二元鑒定”模式進(jìn)行變革。我省立法在鑒定體系上應(yīng)當(dāng)把握如下大致框架：改“二元”制度為“一元”———統(tǒng)一鑒定機(jī)構(gòu)，將鑒定大致分為兩級(jí)，省一級(jí)的鑒定為最終鑒定結(jié)論，同時(shí)優(yōu)化專家?guī)斓慕ㄔO(shè)，最后鑒定結(jié)論只能作為法院審判的參考。第三，完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度。鑒于醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)近十年來(lái)的施行效果并不顯著，對(duì)緩解醫(yī)患糾紛并未起到太大作用，反而互助金制度效果不錯(cuò)，因此我省在立法中應(yīng)堅(jiān)持“三金并行”，即醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)和互助金同時(shí)推進(jìn)，以醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)為主，互助金制度保障為輔，同時(shí)鼓勵(lì)醫(yī)療意外險(xiǎn)的購(gòu)買。總之，保險(xiǎn)方面要采取責(zé)任險(xiǎn)、意外險(xiǎn)和互助金三者相互助力，分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的形式。第四，對(duì)“醫(yī)療糾紛”定義作探討。除《湖北省醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理辦法》外，其他23部醫(yī)療糾紛防處地方法律文件都對(duì)“醫(yī)療糾紛”這一基本概念進(jìn)行了初步界定，并區(qū)分了醫(yī)療糾紛與醫(yī)療事故的處理及適用法律，有助于各界統(tǒng)一認(rèn)識(shí)、明確醫(yī)療糾紛的法律構(gòu)成要件、正確適用法律解決醫(yī)療糾紛。[2]雖然各省的醫(yī)療糾紛預(yù)防與處置立法在總則中都對(duì)“醫(yī)療糾紛”的定義做了專條規(guī)定，但都是基礎(chǔ)性、籠統(tǒng)的界定，并無(wú)操作價(jià)值，導(dǎo)致在實(shí)踐中各地對(duì)醫(yī)療糾紛的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)不一，醫(yī)療糾紛上報(bào)數(shù)據(jù)無(wú)法真實(shí)反映社會(huì)現(xiàn)狀，故我省在立法中應(yīng)當(dāng)考慮在“醫(yī)療糾紛”定義上有所創(chuàng)新和突破，做第一個(gè)“吃螃蟹”的人。最后，對(duì)醫(yī)調(diào)委的地位和調(diào)解依據(jù)等作出規(guī)定。目前各地基本認(rèn)定醫(yī)調(diào)委為民間性自治組織，但是組織性質(zhì)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行明文規(guī)定；另外，雖然各地調(diào)解成功率較高，但是調(diào)解主要采取和稀泥的形式，沒(méi)有準(zhǔn)確的調(diào)節(jié)依據(jù)，最終調(diào)節(jié)結(jié)論出現(xiàn)“兩難”現(xiàn)象———保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不認(rèn)可調(diào)解結(jié)果，因此少陪或者不賠錢，且通常最終還是醫(yī)療機(jī)構(gòu)買單。因此，我省在立法中針對(duì)醫(yī)調(diào)委，首先要準(zhǔn)確定位它的機(jī)構(gòu)地位，其次要規(guī)范醫(yī)調(diào)委的調(diào)解依據(jù)，使其和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、鑒定機(jī)構(gòu)合理配合，承上啟下地緩解醫(yī)患糾紛矛盾。

三、四川省醫(yī)療糾紛立法框架建議

（一）靈魂：總則。對(duì)醫(yī)療糾紛防處法律框架的搭建是立法的前置程序和前提條件，參考上海、江蘇和福建等地出臺(tái)的辦法或條例并結(jié)合四川省地方特色，我省《醫(yī)療糾紛預(yù)防及處理?xiàng)l例》的大致框架應(yīng)包括：總則，糾紛預(yù)防，糾紛處置，法律責(zé)任和附則?？倓t是一部法律中開(kāi)宗明義、統(tǒng)領(lǐng)全篇的部分，具有統(tǒng)領(lǐng)和指導(dǎo)其它各章的作用。在構(gòu)建總則過(guò)程中應(yīng)當(dāng)確定整部法律的基調(diào)、框架、規(guī)范和指導(dǎo)思想，使立法形成一個(gè)有機(jī)的整體，尤其要避免互相矛盾沖突，達(dá)到內(nèi)容完善；另一方面，總則應(yīng)當(dāng)承擔(dān)著執(zhí)法者在具體條文中找不到與實(shí)際情況相合的條文時(shí)，可以依據(jù)總則的相關(guān)規(guī)定作出相應(yīng)處理的責(zé)任。（二）骨骼：糾紛預(yù)防。從外省醫(yī)療糾紛防處條例的分析③中可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)療糾紛的預(yù)防環(huán)節(jié)較之過(guò)去受到了較大重視。預(yù)防其實(shí)可以分兩個(gè)方面，一是事前預(yù)防，二是如何預(yù)防事態(tài)更嚴(yán)重，包括外國(guó)醫(yī)生道歉制度等，此處的預(yù)防主要針對(duì)于事前預(yù)防而言，對(duì)事態(tài)嚴(yán)重性的預(yù)防可以歸納進(jìn)糾紛的事后處置中。毋庸置疑，預(yù)防章節(jié)的立法普遍應(yīng)當(dāng)專注于監(jiān)督管理，執(zhí)業(yè)要求，法律和醫(yī)療知識(shí)的宣傳普及，治安防范，告知義務(wù)，病歷的保管、復(fù)制和封存，尸體處理等內(nèi)容，但在我省視角下的立法應(yīng)當(dāng)在幾大內(nèi)容上做文章：第一是全社會(huì)認(rèn)知提升。醫(yī)學(xué)生命科學(xué)復(fù)雜且不可預(yù)期，診療護(hù)理技術(shù)有其局限性和非單一性，現(xiàn)有診療護(hù)理技術(shù)不能治愈所有疾患。[3]醫(yī)療行業(yè)作為專業(yè)技術(shù)性較強(qiáng)的行業(yè)，老百姓普遍對(duì)醫(yī)學(xué)方面的知識(shí)缺乏了解，對(duì)醫(yī)務(wù)人員抱有過(guò)高期望，以致于在醫(yī)療事故不可避免地發(fā)生的情況之下，患者往往會(huì)將責(zé)任歸咎于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，故提升社會(huì)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)知十分關(guān)鍵，具體的法律規(guī)定可以包括媒體和教育機(jī)構(gòu)的正面宣傳，網(wǎng)絡(luò)虛假醫(yī)療信息傳播的監(jiān)管，醫(yī)院的普及宣傳義務(wù)等內(nèi)容。第二，建立互信溝通制度。一方面，很多醫(yī)療糾紛案例中醫(yī)患之間產(chǎn)生矛盾的根源其實(shí)是信息不對(duì)等，患者的知情權(quán)未得到保障。現(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)生在治療之前未充分與患者溝通，有的患者甚至在接受手術(shù)前都未能見(jiàn)到醫(yī)生本人，加之患者對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)知之甚少，若出現(xiàn)醫(yī)療事故醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員便當(dāng)之無(wú)愧成了患者發(fā)泄的主體。那么，可以從醫(yī)院和病人的權(quán)利義務(wù)入手構(gòu)建互信溝通機(jī)制，即患者有遵守醫(yī)院管理制度的義務(wù)，醫(yī)生有知情充分告知病情的義務(wù)，患者參與并及時(shí)選擇醫(yī)療方案，承擔(dān)不遵守相關(guān)管理制度和醫(yī)療方案帶來(lái)的損害等；另一方面，患者由于是求醫(yī)一方，往往心理上對(duì)醫(yī)生有敬畏之情，對(duì)醫(yī)療結(jié)果抱有較高期望。在醫(yī)療事故發(fā)生后，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)盡量撫平患者事前事后的心理落差，醫(yī)生的道歉和解釋對(duì)患者可以起到一定安撫作用。早在1986年12月，馬薩諸塞州就為賠禮道歉開(kāi)辟了一個(gè)“安全港”(safe-har-bor)，通過(guò)了禁止在民事訴訟中將道歉的言行作為證據(jù)來(lái)證明負(fù)有責(zé)任的法案，馬薩諸塞州也因此成為了第一個(gè)設(shè)立道歉法的州。[4]目前道歉制度被諸多國(guó)家借鑒引用，我國(guó)也可以考慮將道歉制度引入到醫(yī)療糾紛解決領(lǐng)域，唯有醫(yī)護(hù)人員放下防御心理，坦誠(chéng)揭露過(guò)錯(cuò)，患者才能獲得安全、安心的醫(yī)療服務(wù)。第三，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院法務(wù)部的建設(shè)。目前，部分省份將對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行法制培訓(xùn)納入法律規(guī)定中，例如《江蘇省醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例》第13條規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)其醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)以及診療規(guī)范、專業(yè)技能、醫(yī)患溝通技巧的培訓(xùn)，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育。但是，實(shí)踐中醫(yī)務(wù)人員工作日接診的患者數(shù)量和臨床工作量致使其難以抽出閑暇時(shí)間學(xué)習(xí)相關(guān)法律規(guī)定，且醫(yī)務(wù)人員的職責(zé)是救死扶傷，其應(yīng)當(dāng)專注于醫(yī)療事業(yè)的專研，將對(duì)法律法規(guī)學(xué)習(xí)培訓(xùn)的工作強(qiáng)加于醫(yī)務(wù)人員不切實(shí)際。因此，我省應(yīng)當(dāng)將醫(yī)院法務(wù)部建設(shè)納入立法，由法務(wù)部工作人員承擔(dān)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)的培訓(xùn)工作，負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療糾紛的投訴接待與管理等。（三）心臟：糾紛處置。雖說(shuō)糾紛預(yù)防和處置處于同等重要的地位，但醫(yī)療糾紛的發(fā)生畢竟存在諸多不可控因素，糾紛發(fā)生之后如何處理防止事態(tài)嚴(yán)重程度加深就成了關(guān)鍵因素。糾紛處置一章可考慮分為三節(jié)，分別是糾紛調(diào)解、醫(yī)療鑒定和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)。本章應(yīng)當(dāng)構(gòu)建幾大制度，第一是完善第三方調(diào)解機(jī)制。我國(guó)的醫(yī)療糾紛調(diào)解主體主要是醫(yī)調(diào)委，總體來(lái)看醫(yī)調(diào)委的糾紛調(diào)解成功率有保障，但若以糾紛調(diào)解成功率來(lái)斷定其實(shí)施效果是與實(shí)際不符的。原因在于醫(yī)調(diào)委的調(diào)解主要采取和稀泥的方式，出具的調(diào)解書(shū)通常沒(méi)有進(jìn)行合理的法理論證，傾向于將責(zé)任歸咎于醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方，以醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)公司向患方支付賠償金為代價(jià)終結(jié)醫(yī)療糾紛。如此帶來(lái)的問(wèn)題有二，一是在調(diào)解書(shū)沒(méi)有合理的法理依據(jù)的情況下作為營(yíng)利性機(jī)構(gòu)的保險(xiǎn)公司通常不愿支付或者少支付醫(yī)責(zé)險(xiǎn)，那么不是患者得不到預(yù)期賠償，就是最終為糾紛買單的還是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在此種現(xiàn)實(shí)情況驅(qū)使下，大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都不愿意購(gòu)買或僅是象征性購(gòu)買醫(yī)責(zé)險(xiǎn)，這便是醫(yī)責(zé)險(xiǎn)施行十余年以來(lái)效果不佳的原因之一；二是法院在審理醫(yī)療糾紛的過(guò)程中，作為關(guān)鍵性證據(jù)的調(diào)解書(shū)由于未充分說(shuō)理，法院通常難以以此為認(rèn)定事實(shí)的依據(jù)，結(jié)果是患者逐漸對(duì)調(diào)節(jié)機(jī)構(gòu)失去信任，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看不利于糾紛調(diào)解的施行。故，我省在立法過(guò)程中應(yīng)考量以下兩方面內(nèi)容：首先要明確醫(yī)調(diào)委的機(jī)構(gòu)性質(zhì)，各省市主流的做法是將醫(yī)調(diào)委劃為民間自治性組織，目的在于保障醫(yī)調(diào)委的中立性，以免其受行政機(jī)關(guān)等的干擾；其次需要規(guī)范調(diào)解書(shū)說(shuō)理內(nèi)容，在有鑒定意見(jiàn)的情況下主要參考鑒定意見(jiàn)得出結(jié)論，對(duì)調(diào)解書(shū)的責(zé)任承擔(dān)說(shuō)理部分提出要求的好處在于要求保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)賠付款時(shí)有理有據(jù)，緩解醫(yī)院最終為事故買單的怪象，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)受益后隨之而來(lái)的便是其愿意購(gòu)買醫(yī)責(zé)險(xiǎn)，如此促進(jìn)鑒定、調(diào)解和賠付的良性循環(huán)。第二，構(gòu)建“一元”鑒定模式?！岸辫b定模式的弊端已是理論和實(shí)務(wù)界爭(zhēng)議多年的話題，統(tǒng)一鑒定機(jī)構(gòu)模式已有前例，例如上海市在實(shí)踐中已經(jīng)基本摒棄了“二元”鑒定，在該市衛(wèi)計(jì)委和司法局的支持下，目前醫(yī)療糾紛鑒定只由醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行并出具鑒定結(jié)論作為調(diào)解依據(jù)。我省立法可考慮規(guī)定醫(yī)療糾紛鑒定只能由醫(yī)學(xué)會(huì)組織進(jìn)行，將醫(yī)學(xué)會(huì)的鑒定納入司法管轄領(lǐng)域，保證鑒定結(jié)論的中立性，其次將鑒定分為市和省兩級(jí)，省級(jí)鑒定為最終鑒定結(jié)論，這樣既可以保證鑒定存在可救濟(jì)途徑也可以避免反復(fù)鑒定的情況，再次，建立和擴(kuò)大專家?guī)旖ㄔO(shè)———鑒定專家統(tǒng)一從專家?guī)鞊u號(hào)抽取，將“雙盲法”用于鑒定活動(dòng)中保持公正性。第三，確立風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。我省在立法中應(yīng)當(dāng)構(gòu)建“三金并行”的政策，即“購(gòu)買醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)為主，互助金制度保障為輔，鼓勵(lì)購(gòu)買醫(yī)療意外險(xiǎn)”。出于社會(huì)公共利益的需要，在未來(lái)不僅公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要強(qiáng)制購(gòu)買醫(yī)責(zé)險(xiǎn)，私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)也應(yīng)當(dāng)承擔(dān)起購(gòu)買醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的義務(wù)。在國(guó)外，政府強(qiáng)制醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買保險(xiǎn)早已成為常態(tài)。如在荷蘭，政府要求執(zhí)業(yè)醫(yī)師購(gòu)買醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)和法律援助險(xiǎn)，并成立了區(qū)別于其他保險(xiǎn)公司的專門從事醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司;這樣既能夠分擔(dān)醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)，又能夠保障患者獲得應(yīng)有的損害賠償。[5]我國(guó)強(qiáng)制公私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的舉措不僅可以緩解醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)壓力，對(duì)事故患者也能提供一定保障，更是保護(hù)公共利益的體現(xiàn)。另一方面，醫(yī)療保障是公民的基本權(quán)利，政府有責(zé)任為公民享受公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)提供經(jīng)費(fèi)保障。1980年我國(guó)政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用支出的比例為36.2%，到2002年下降到15.2%，而世界上大部分國(guó)家衛(wèi)生總費(fèi)用政府承擔(dān)比例在70%以上，盧森堡達(dá)到93%，政府承擔(dān)比例最少的美國(guó)也為45%。[6]故我國(guó)政府應(yīng)當(dāng)緊隨世界潮流，對(duì)醫(yī)療事故承擔(dān)部分資金支持，此舉落實(shí)下來(lái)體現(xiàn)為建立資金“蓄水池”，以互助金的模式向未能得到充分賠償?shù)幕颊咛峁┮欢ň戎?/p>

參考文獻(xiàn)：

[1]文學(xué)斌,曹艷林,田勇泉,魏占英,高新強(qiáng),鄭雪倩.中國(guó)醫(yī)療損害風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制現(xiàn)狀及對(duì)策[J].中南大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2015，(01):112-116.

[2]王海容,劉毅.我國(guó)醫(yī)療糾紛防處地方立法之實(shí)證分析及完善[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2017，(10):11-15.

[3]盧瑛,翁歷文.醫(yī)療糾紛處理之立法建議[J].中國(guó)衛(wèi)生法制,2016，(01):75-78.

[4]晏英.域外道歉制度在醫(yī)療糾紛解決中的功能及立法啟示[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(A),2017，(08):66-70.

[5]劉長(zhǎng)秋,劉鋒.法律視角下我國(guó)醫(yī)療糾紛的成因及其對(duì)策[J].醫(yī)學(xué)與法學(xué),2015，(02):33-36.

[6]周建裕.醫(yī)療糾紛的法治反思[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(A),2016，(09):67-71.

作者:吳逢雨 單位:四川大學(xué)