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【摘要】重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院于2013年1月首次通過三級甲等綜合醫(yī)院評審，根據(jù)國家醫(yī)管局的要求及重慶市衛(wèi)計(jì)委等級醫(yī)院評審的工作部署，我院被確定為2018年10月三級甲等醫(yī)院的復(fù)評單位。經(jīng)過評審前數(shù)月的資料準(zhǔn)備、自查自糾、院內(nèi)督查、專家指導(dǎo)、查漏補(bǔ)缺等精心的準(zhǔn)備，2018年10月通過現(xiàn)場評審環(huán)節(jié)。筆者親歷兩次三甲評審，回顧了評審前按照評審要求開展的各項(xiàng)工作，評審過程中的體會，對目前財(cái)務(wù)管理存在問題進(jìn)行分析，并提出了評審后需持續(xù)改進(jìn)的方面。

【關(guān)鍵詞】等級醫(yī)院評審;財(cái)務(wù)管理;條款;持續(xù)改進(jìn);制度

1財(cái)務(wù)管理對等級醫(yī)院評審的意義

綜合性醫(yī)院雖是以臨床醫(yī)技部門業(yè)務(wù)為主、以醫(yī)護(hù)質(zhì)量管理為核心的單位，但隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷推進(jìn)，醫(yī)院管理的科學(xué)性及適應(yīng)性是促進(jìn)醫(yī)院整體發(fā)展的關(guān)鍵。而醫(yī)院財(cái)務(wù)管理又是醫(yī)院管理的重要組成部分，滲透在醫(yī)院整體運(yùn)行的各個(gè)環(huán)節(jié)，醫(yī)院日常資金的歸集、使用、衛(wèi)生事業(yè)財(cái)政投入經(jīng)費(fèi)的核算、科教項(xiàng)目資金的安排、資源的配置、資產(chǎn)管理、票據(jù)管理、成本控制、預(yù)算管理、財(cái)務(wù)計(jì)劃、財(cái)務(wù)監(jiān)督等，方方面面保障著醫(yī)院的資產(chǎn)安全和醫(yī)院的高效運(yùn)轉(zhuǎn)。實(shí)際上對于醫(yī)院財(cái)務(wù)管理而言，通過一系列的評審準(zhǔn)備工作，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理在持續(xù)改進(jìn)的過程中得到重塑與升華。目前執(zhí)行的是《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則(2011年版)》(以下簡稱《標(biāo)準(zhǔn)》)，第六章第六節(jié)專列為《財(cái)務(wù)與價(jià)格管理》，除開物價(jià)、審計(jì)、績效部分，與財(cái)務(wù)管理直接相關(guān)的有八款，據(jù)悉，“重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)決策機(jī)制”款項(xiàng)將在新的評審標(biāo)準(zhǔn)中納入核心條款。在評審組織中，財(cái)務(wù)管理劃分到財(cái)務(wù)后勤組中，其中有專業(yè)的財(cái)務(wù)專家參與評審。因此，財(cái)務(wù)管理在三級醫(yī)院評審中是必查模塊之一，關(guān)系到整個(gè)醫(yī)院的評審成績。

2等級醫(yī)院評審對提升財(cái)務(wù)管理的促進(jìn)作用

2．1等級醫(yī)院評審促進(jìn)健全財(cái)務(wù)規(guī)章制度。2．1．1全面梳理財(cái)務(wù)規(guī)章制度。通過2013年的三甲創(chuàng)建工作，我院已建立了健全的財(cái)務(wù)規(guī)章制度，近年來，不斷修訂、完善，實(shí)用性、可操作性更強(qiáng)。隨著醫(yī)院的發(fā)展，在2018年復(fù)評前，逐步建立完善了內(nèi)部控制制度，并制定了《內(nèi)部控制手冊》;建立了差旅費(fèi)報(bào)銷制度、支出審批制度、三公經(jīng)費(fèi)管理制度、科研經(jīng)費(fèi)管理辦法、重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)集體決策和責(zé)任追究制度等，共修訂完善了51項(xiàng)財(cái)務(wù)管理制度，使醫(yī)院的財(cái)務(wù)活動有章可循，均按制度執(zhí)行。2．1．2強(qiáng)化財(cái)務(wù)規(guī)章制度執(zhí)行力。通過一系列具有可操作性、可檢查性、可控制性的規(guī)章制度和規(guī)范性文件，做到有章可循，遵章辦事，規(guī)范操作。通過財(cái)務(wù)規(guī)章制度管理，做到用制度管人管事，有效防范違規(guī)操作行為，使財(cái)務(wù)核算工作全過程都置于制度約束之下，較好地推進(jìn)了財(cái)務(wù)管理的規(guī)范化、制度化、科學(xué)化，提高了會計(jì)工作水平，充分發(fā)揮了財(cái)務(wù)管理在醫(yī)院發(fā)展和建設(shè)中的應(yīng)有作用。2．2等級醫(yī)院評審提升財(cái)務(wù)部內(nèi)部管理水平。根據(jù)評審標(biāo)準(zhǔn)，財(cái)務(wù)管理人員配置合理，崗位職責(zé)明確，財(cái)務(wù)部對工作流程、崗位職責(zé)、工作考核等進(jìn)行全面整理、編寫新的標(biāo)準(zhǔn)，均綜合參考《會計(jì)基礎(chǔ)工作規(guī)范》、《醫(yī)院會計(jì)制度》、醫(yī)院規(guī)定規(guī)章及其他同級醫(yī)院的模板，再集中全科人員一起結(jié)合本部門實(shí)際情況進(jìn)行討論后再修訂，最終形成本部門的工作職責(zé)，以及工作考核方案。讓標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)實(shí)際工作，實(shí)際工作又能達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)要求，在實(shí)際上作中能做到“寫我所做、做我所寫”。提升了財(cái)務(wù)部內(nèi)部工作效率、化解了工作矛盾，減少了工作差錯。2．3等級醫(yī)院評審規(guī)范醫(yī)院重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)決策機(jī)制。根據(jù)評審標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院需有規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動決策機(jī)制和程序，實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)集體決策制度和責(zé)任追究制度。財(cái)務(wù)部以此為契機(jī)，聯(lián)合醫(yī)院紀(jì)檢部門，修訂完善了《重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)集體決策制度和責(zé)任追究制度》，進(jìn)一步理順醫(yī)院的重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)范圍，與支出相關(guān)的明確了金額標(biāo)準(zhǔn)，針對每一種重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)制定了相應(yīng)的決策程序，明確了相關(guān)人員的決策權(quán)限，決策責(zé)任。給國家、集體利益造成重大損失或嚴(yán)重不良影響的，根據(jù)情節(jié)輕重，制定了具體的責(zé)任追究辦法。使醫(yī)院的重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)決策有序、有法可依，提高了醫(yī)院的決策水平、防范決策風(fēng)險(xiǎn)。2．4等級醫(yī)院評審提升成本核算水平。根據(jù)評審標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院應(yīng)實(shí)現(xiàn)成本核算，降低運(yùn)行成本。對此，財(cái)務(wù)部在人手緊張的情況下，為更好地開展成本核算工作，設(shè)置專職成本核算員，負(fù)責(zé)成本核算模塊基本信息的維護(hù)，每月編制成本報(bào)表，每季度撰寫成本分析報(bào)告，開展專項(xiàng)成本分析。通過對單個(gè)科室的收支分析，挖掘出醫(yī)院發(fā)展?jié)摿Υ蟮目剖覟獒t(yī)院結(jié)余貢獻(xiàn)大的科室，也發(fā)現(xiàn)增長疲軟、效益較差的科室，并找出促進(jìn)或制約科室發(fā)展的關(guān)鍵因素，以及如何發(fā)展能為醫(yī)院帶來更大的效益。從財(cái)務(wù)專業(yè)角度為院領(lǐng)導(dǎo)決策提供有價(jià)值的數(shù)據(jù)和參謀意見，以期科室和醫(yī)院取得更好的發(fā)展。2．5等級醫(yī)院評審提升財(cái)務(wù)預(yù)算管理水平。根據(jù)評審標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院應(yīng)科學(xué)合理編制預(yù)算，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算，加強(qiáng)預(yù)算管理、監(jiān)督和績效考評。通過三甲初評，已初步建立完善的預(yù)算管理體系，近年來，不斷改進(jìn)，預(yù)算編制工作得到臨床醫(yī)務(wù)人員的更多理解、更多支持，“兩上兩下”的編制程序已深入人心，每年召開四次預(yù)算委員會(兩次編制會議，兩次調(diào)整會議)已形成慣例，預(yù)算的編制和調(diào)整程序不斷規(guī)范。預(yù)算考核結(jié)果目前已在科室年度評優(yōu)、評先工作中得到較好的運(yùn)用，下一步打算將其運(yùn)用于年終績效收入的考核。2．6等級醫(yī)院評審提升醫(yī)院資產(chǎn)管理水平。根據(jù)評審標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院應(yīng)控制債務(wù)規(guī)模，加強(qiáng)資產(chǎn)管理，提高國有資產(chǎn)使用效益。加強(qiáng)財(cái)產(chǎn)物資管理，財(cái)務(wù)部嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院的財(cái)產(chǎn)物資管理制度，建立固定資產(chǎn)賬、卡;財(cái)務(wù)、審計(jì)不定期對全院的財(cái)產(chǎn)物資(包括:藥劑科、總務(wù)科、醫(yī)學(xué)裝備科庫房、門診及住院收費(fèi)室、停車收費(fèi)處、財(cái)務(wù)內(nèi)部的備用金和有價(jià)票據(jù))進(jìn)行盤存、清查，清查小組由財(cái)務(wù)部、監(jiān)察審計(jì)科、醫(yī)學(xué)裝備科、總務(wù)科、藥學(xué)部等人員組成;資產(chǎn)會計(jì)每月核對賬務(wù)，督促物資管理部門對藥品和物資管理制度的落實(shí)，做到了賬賬、賬表、賬實(shí)相符;年終進(jìn)行全面清查，對醫(yī)院所有的財(cái)產(chǎn)物資、往來款項(xiàng)進(jìn)行全面盤點(diǎn)和核實(shí);嚴(yán)格執(zhí)行入庫、保管、出庫的各項(xiàng)制度;對資產(chǎn)的購置、驗(yàn)收、維修、報(bào)損、報(bào)廢、改建、裝修等嚴(yán)格按規(guī)定程序辦理，重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)集體決策、論證并報(bào)批。加強(qiáng)票據(jù)管理，設(shè)置票據(jù)管理、票據(jù)核銷崗位，所有收入票據(jù)由財(cái)務(wù)部統(tǒng)一購買、管理。管理員按票據(jù)種類建立票據(jù)管理臺賬，做好票據(jù)登記，各收費(fèi)員按核定的定額定期領(lǐng)取收費(fèi)票據(jù)，對已使用的票據(jù)逐一核銷，財(cái)務(wù)出納對各收費(fèi)員日報(bào)表進(jìn)行核對并簽字，票據(jù)核銷員審核票據(jù)存根的真實(shí)性、每天與網(wǎng)上打印的清單和匯總表一一核對，將審核后的已用收據(jù)存根聯(lián)，按領(lǐng)用人與票據(jù)種類進(jìn)行銷號，銷號后裝訂成冊存檔，按會計(jì)檔案管理規(guī)定的年限和要求保管。加強(qiáng)往來賬核對和清理工作，安排專人核查、清理往來賬，逐筆逐項(xiàng)分析，對有爭議的債權(quán)債務(wù)認(rèn)真清理、查證、核實(shí)，明確債權(quán)關(guān)系。對查明的賬款及時(shí)清理，在充分核實(shí)、取得證據(jù)的基礎(chǔ)上，做到該收則收，該列支的列支，該核銷的按規(guī)定程序報(bào)經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn)后予以核銷，并進(jìn)行賬務(wù)調(diào)整。在財(cái)務(wù)部對全院資產(chǎn)的嚴(yán)密管控下，近年來，未發(fā)生過任何資產(chǎn)安全問題，醫(yī)院凈資產(chǎn)逐年增加，資產(chǎn)收益率穩(wěn)定提升，資產(chǎn)負(fù)債率逐年下降，對醫(yī)院發(fā)展提供了良好的財(cái)務(wù)保障。

3財(cái)務(wù)部門條款準(zhǔn)備的普遍性原則

綜上，醫(yī)院財(cái)務(wù)部門在參與等級醫(yī)院評審中，需對照標(biāo)準(zhǔn)，首先從基礎(chǔ)工作上做起，使財(cái)務(wù)工作合法合規(guī)、規(guī)范、有序、高效;第二，加強(qiáng)過程管理，工作中，做任何事都要有記錄，如:制度變更、資產(chǎn)抽查、盤存、人員培訓(xùn)、查閱檔案、議事記錄、日常工作檢查等;第三，每一條款的A級標(biāo)準(zhǔn)，都強(qiáng)調(diào)工作要有持續(xù)改進(jìn)，要求我們在日常工作，需適時(shí)審視前期的工作，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、分析存在的問題、提出合理化建議，對目前的工作要有所改進(jìn)、有所提升。

4條款準(zhǔn)備的難點(diǎn)

根據(jù)條款，目前最難做到的是“預(yù)算管理”和“成本核算”，大多數(shù)醫(yī)院只能勉強(qiáng)達(dá)到“C”級。預(yù)算管理一是由于政府財(cái)務(wù)有限，財(cái)政對公立醫(yī)院的投入是很有限的，公立醫(yī)院每年向地方財(cái)政編報(bào)的預(yù)算僅是財(cái)政核定的一小部分人員經(jīng)費(fèi)相關(guān)的財(cái)務(wù)預(yù)算，財(cái)政也僅對此部門進(jìn)行審批、調(diào)整、管理等。公立醫(yī)院為加強(qiáng)內(nèi)部管理，需量身編制內(nèi)部預(yù)算報(bào)告，與財(cái)政要求的預(yù)算編制截然不同，因此不會得到主管部門的審批。其二，管理層很重視預(yù)算編制，每年都做了大量的工作，但每年的預(yù)算控制目標(biāo)僅停留在業(yè)務(wù)科室的工作量、藥占比、耗占比等基礎(chǔ)指標(biāo)的考核，考核指標(biāo)與其他職能部門的指標(biāo)重疊較多，且最終考核與績效掛鉤實(shí)施較困難。其三，預(yù)算對日常支出的控制約束力較弱，預(yù)算軟件系統(tǒng)不能適時(shí)反應(yīng)支出執(zhí)行進(jìn)度。因此，預(yù)算管理在促進(jìn)醫(yī)院管理水平上未得到很好體現(xiàn)。成本核算目前軟系統(tǒng)僅支持三級分?jǐn)傮w系，將行政后勤、醫(yī)輔科室、醫(yī)技科室成本最終分?jǐn)偟脚R床科室，滿足文字上的“全成本核算”管理，但數(shù)據(jù)的有用性存在較大的問題，分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)、分?jǐn)偡绞絾我?，簡單地按科室醫(yī)生人數(shù)、住院患者占床日等進(jìn)行分?jǐn)?其二是醫(yī)院資源有限，內(nèi)部管理達(dá)不到精細(xì)化分工、分配，如:我院的醫(yī)生門診和住院醫(yī)師不固定，門診、住院的衛(wèi)生材料費(fèi)和日常費(fèi)用也不能完全分開，也會導(dǎo)致分?jǐn)偟脑\次成本、床日成本不夠準(zhǔn)確，項(xiàng)目成本、病種成本則更無法算出。撰寫分析報(bào)告時(shí)，成本基礎(chǔ)數(shù)據(jù)有限，多按直接成本數(shù)據(jù)來分析各科室的成本情況，對領(lǐng)導(dǎo)層的決策、分析提供的成本資料很有限。

5評審后需持續(xù)改進(jìn)的地方

從現(xiàn)有評審條款看，質(zhì)量意識、參與意識、風(fēng)險(xiǎn)意識、持續(xù)改進(jìn)的意識無處不在，評審標(biāo)準(zhǔn)對財(cái)務(wù)管理的要求很高。5．1不斷梳理現(xiàn)有制度和流程。根據(jù)國家政策、經(jīng)濟(jì)環(huán)境和內(nèi)部管理實(shí)際情況，及時(shí)對現(xiàn)有制度和流程進(jìn)行調(diào)整，并根據(jù)適用對象進(jìn)行培訓(xùn)、宣傳，讓制度落地，能夠得到切實(shí)、有效的執(zhí)行，從制度和流程上對工作和人員形成指導(dǎo)和約束作用，保證醫(yī)院經(jīng)濟(jì)工作的正常運(yùn)行。5．2加強(qiáng)預(yù)算管理與成本核算。現(xiàn)代醫(yī)院出于等級醫(yī)院評審、財(cái)務(wù)制度的要求以及醫(yī)院自身經(jīng)營管理的需要，均需加強(qiáng)預(yù)算管理與成本核算?；谀壳按蟛糠止⑨t(yī)院預(yù)算管理與成本核算還處于較弱的狀態(tài)，需要醫(yī)院管理層從一度高度進(jìn)行頂層設(shè)計(jì)，需要管理者的強(qiáng)力支持和財(cái)務(wù)人員的詳密的制度方案。此外，還需要強(qiáng)有力的信息系統(tǒng)支撐，將醫(yī)院的附HIS系統(tǒng)、物資管理系統(tǒng)、預(yù)算管理系統(tǒng)、成本核算系統(tǒng)、財(cái)務(wù)系統(tǒng)等相融合，構(gòu)建信息數(shù)據(jù)集成共享的平臺，通過信息化實(shí)現(xiàn)對不同平臺數(shù)據(jù)的采集、匯總、分析、共享，才能得到準(zhǔn)確的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，才能促進(jìn)醫(yī)院精細(xì)化管理，提供質(zhì)量較高的分析報(bào)告，為領(lǐng)導(dǎo)決策提供有效參考。5．3加強(qiáng)對復(fù)合型財(cái)務(wù)人才的培訓(xùn)，財(cái)務(wù)工作從事務(wù)型向管理型轉(zhuǎn)變。從評審條款中看出，會計(jì)基礎(chǔ)工作如賬務(wù)處理、稅務(wù)核算、檔案管理等鮮有提及，側(cè)重的是更高層次的財(cái)務(wù)管理，如資產(chǎn)管理、經(jīng)濟(jì)活動決策機(jī)制、全面預(yù)算管理、全成本核算等。因此，醫(yī)院需加強(qiáng)對財(cái)務(wù)管理人員的培訓(xùn)，提升財(cái)務(wù)人員適應(yīng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的技能，增加財(cái)務(wù)人員外出交流、學(xué)習(xí)的機(jī)會。打造學(xué)習(xí)型團(tuán)隊(duì)，鼓勵財(cái)務(wù)人員進(jìn)行論文撰寫及課題調(diào)研，科室內(nèi)定期進(jìn)行業(yè)務(wù)講座，拓寬視野。讓財(cái)務(wù)人員用自己的實(shí)力成為臨床、職能部門、領(lǐng)導(dǎo)值得依賴的經(jīng)濟(jì)參謀。近年來，公立醫(yī)院改革持續(xù)深化，截至2017年底，全國所有城市公立醫(yī)院取消藥品加成(中藥飲片除外)，目前正加緊推開取消衛(wèi)生材料加成政策。面對新的經(jīng)濟(jì)形勢，醫(yī)院沒有退路，唯有加強(qiáng)內(nèi)部管理來渡過難關(guān)，財(cái)務(wù)管理更是任重而遠(yuǎn)，將以等級醫(yī)院評審為契機(jī)，提升財(cái)務(wù)管理內(nèi)涵，持續(xù)改進(jìn)，來適應(yīng)不斷變化的經(jīng)濟(jì)環(huán)境，更好地為醫(yī)院的發(fā)展服務(wù)。

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作者:肖興燕 梁育友 單位:重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院