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摘要:鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保障問題是亟待解決的難題之一。文章從需求的角度出發(fā)，通過文獻(xiàn)研究法系統(tǒng)地梳理鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保障相關(guān)文獻(xiàn)，探討鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保障研究現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)存在的問題，在此基礎(chǔ)上為解決鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老后顧之憂提出參考性建議。

關(guān)鍵詞:鄉(xiāng)村醫(yī)生;養(yǎng)老保障;需求;研究現(xiàn)狀

鄉(xiāng)村醫(yī)生是農(nóng)村三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的網(wǎng)底，是廣大農(nóng)村居民健康守門人，在農(nóng)村衛(wèi)生工作中發(fā)揮著難以替代的重要作用。其發(fā)展歷程經(jīng)歷了四個階段，從專職“農(nóng)民”到專職“赤腳醫(yī)生”到“半農(nóng)半醫(yī)”的“鄉(xiāng)村醫(yī)生”再到職業(yè)化的“鄉(xiāng)村醫(yī)生”［1］，可以說鄉(xiāng)村醫(yī)生是中國特色語境下的特有稱呼，是對農(nóng)村衛(wèi)生工作者職業(yè)化工作的一種肯定。隨著醫(yī)改的深入推進(jìn)，鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍發(fā)展面臨著身份尷尬、待遇不穩(wěn)、老無所養(yǎng)、人才短缺等諸多難題。其中，養(yǎng)老缺乏保障問題已經(jīng)成為影響基層衛(wèi)生服務(wù)體系穩(wěn)定性的重要因素［2］。近年來，解決鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老后顧之憂的呼聲此起彼伏，政策設(shè)計者也深刻意識到解決該問題的重要性。在政府的一系列關(guān)于鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)的政策文件中，如《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)的指導(dǎo)意見》、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)的實施意見》等，都要求各地要建立和完善鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老政策。2015年，總理在國務(wù)院的常務(wù)會議上強(qiáng)調(diào):“要千方百計提高鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇，要讓鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位真正變得有吸引力”，以此來穩(wěn)定鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍，繼續(xù)發(fā)揮他們的基層衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)底作用。

1鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保障模式

由于目前國家只是對鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保障出臺框架性的指導(dǎo)意見，還未制定統(tǒng)一的養(yǎng)老政策，因此，全國各地對此的政策規(guī)定及做法有所不同。當(dāng)前，我國對鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保障的探索主要是根據(jù)鄉(xiāng)村醫(yī)生的年齡，分類實施保障。對于未達(dá)到退休年齡(男未滿60周歲，女未滿55周歲)的在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生，根據(jù)他們的執(zhí)業(yè)資格、戶籍類型或是否與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院簽訂勞動合同等條件，引導(dǎo)其參加城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險、企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險或鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保險;而對于已達(dá)到退休年齡的在崗或離退崗的鄉(xiāng)村醫(yī)生，主要是通過發(fā)放鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老生活補(bǔ)助的方式來保障他們的晚年生活。見表1。1．1城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險模式。政策規(guī)定對于符合條件的在村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)的鄉(xiāng)村醫(yī)生(持有《鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書》)，可在戶籍所在地參加城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險，如吉林;對于不屬于企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險覆蓋范圍的鄉(xiāng)村醫(yī)生，可在戶籍所在地參加城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險，如山東、河北、河南、江西、海南等;各地可結(jié)合實際情況，組織符合條件的在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生參加較高繳費(fèi)檔次的城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險，如福建;鄉(xiāng)村醫(yī)生可根據(jù)個人的繳費(fèi)能力和參保意愿，按規(guī)定自行選擇是否參加城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險，如天津。對于鄉(xiāng)村醫(yī)生參加城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險的，各地基本上是按現(xiàn)行政策規(guī)定辦理。1．2企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險模式。企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險的參保方式有兩種，一是對符合條件的聘用到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一管理的在村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)的執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院簽訂勞動合同的，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組織其參保，其養(yǎng)老保險費(fèi)由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和鄉(xiāng)村醫(yī)生個人按規(guī)定的比例共同繳納，如遼寧、甘肅、福建、廣東等。二是以靈活就業(yè)人員的身份參加，參保費(fèi)用由鄉(xiāng)村醫(yī)生個人承擔(dān)，同時，鼓勵有條件的地方給予適當(dāng)?shù)难a(bǔ)貼，如寧夏、新疆、江西、天津等。對于鄉(xiāng)村醫(yī)生參加企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險的，補(bǔ)助資金基本上是由市、縣(區(qū))政府統(tǒng)籌解決;鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所交部分的養(yǎng)老保險費(fèi)用，政策規(guī)定一般是由縣級財政核撥。1．3鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保險模式。有地區(qū)建立專項的鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保障制度，如福建三明建立鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保險制度，三明市政策規(guī)定對于符合條件的個人年繳費(fèi)額度達(dá)3000元的鄉(xiāng)村醫(yī)生，縣財政每人每年補(bǔ)助1000元，對個人年繳費(fèi)額度為5000元、工齡滿30年的鄉(xiāng)村醫(yī)生，縣財政每人每年補(bǔ)助1500元。對于鄉(xiāng)村醫(yī)生參加鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保險的，補(bǔ)助資金基本上是由縣(區(qū))級政府財政核撥解決。1．4鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老生活補(bǔ)助模式。養(yǎng)老生活補(bǔ)助模式的保障對象是已達(dá)到退休年齡的在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生或是離退崗的鄉(xiāng)村醫(yī)生，各地對此規(guī)定要求不一。養(yǎng)老生活補(bǔ)助模式的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)有三種:一是按照當(dāng)?shù)剞r(nóng)村居民最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放補(bǔ)助，如安徽政策規(guī)定對具備鄉(xiāng)村醫(yī)生資質(zhì)且從事村醫(yī)工作10年以上、到齡退出的鄉(xiāng)村醫(yī)生，落實每月不低于300元的生活補(bǔ)助;二是按照當(dāng)?shù)芈毠すべY標(biāo)準(zhǔn)的一定比例給予補(bǔ)助，如廈門規(guī)定對1961年1月1日前出生且從業(yè)累計30周年(含)以上的鄉(xiāng)村醫(yī)生，每人每月給予最低工資標(biāo)準(zhǔn)作為生活補(bǔ)助;三是結(jié)合工齡進(jìn)行發(fā)放，如青海對在鄉(xiāng)村醫(yī)生崗位連續(xù)工作5年以上的人員，根據(jù)實際服務(wù)年限，按每滿一年每月給予20元的生活補(bǔ)貼。對于鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老生活的補(bǔ)助資金，各地政策規(guī)定基本上也是由各市、縣(區(qū))政府財政統(tǒng)籌解決。

2鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保障研究現(xiàn)狀

當(dāng)前，學(xué)者對鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保障問題的研究主要是基于國家或地方出臺的政策文件分析或?qū)嵶C分析的角度，收集部分區(qū)(縣)域的數(shù)據(jù)來進(jìn)行相關(guān)的分析研究。李浩淼等［3］對鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保險典型地區(qū)的政策進(jìn)行剖析后，認(rèn)為當(dāng)前鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老保障無論從保障類型還是從保障水平來看，都未達(dá)到鄉(xiāng)村醫(yī)生的預(yù)期，更未體現(xiàn)鄉(xiāng)村醫(yī)生的社會價值。丁聰［4］調(diào)查了山東省鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老現(xiàn)狀，得出鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保障制度不完善，存在養(yǎng)老保險類型單一、保障水平低下、與鄉(xiāng)村醫(yī)生職業(yè)貢獻(xiàn)不相符等結(jié)論。羅云［2］以云南省文山市的鄉(xiāng)村醫(yī)生為例，發(fā)現(xiàn)鄉(xiāng)村醫(yī)生存在收入偏低，無力自行負(fù)擔(dān)養(yǎng)老保險費(fèi)用、現(xiàn)有養(yǎng)老保障水平較低、養(yǎng)老待遇地區(qū)差異大等問題。孫巧巧等［5］調(diào)查了河南省三門峽市鄉(xiāng)村醫(yī)生，也發(fā)現(xiàn)目前鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保險制度普遍存在個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)偏高、個人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)較重、參保保障水平較低且參保意愿較弱等現(xiàn)象。王亞楠等［6］調(diào)查了湖北省鄂州市全體鄉(xiāng)村醫(yī)生，發(fā)現(xiàn)鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保險的覆蓋率較低，仍有60.5%鄉(xiāng)村醫(yī)生未參加任何類型的養(yǎng)老保險，且參加者中以新型城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險為主。湯少梁等［7］采用多元線性回歸分析了影響南京市鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保險的相關(guān)因素，發(fā)現(xiàn)鄉(xiāng)村醫(yī)生參保意愿與鄉(xiāng)村醫(yī)生的年齡、婚姻狀況、從醫(yī)年限和鄉(xiāng)村醫(yī)生對養(yǎng)老保險的熟悉程度有關(guān)。張小娟等［8］調(diào)查了江蘇省射陽縣鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老滿意度，發(fā)現(xiàn)高達(dá)80%的鄉(xiāng)村醫(yī)生對收入和養(yǎng)老保險不滿意，養(yǎng)老保障水平太低、與他們期望的水平相差甚遠(yuǎn)是不滿意的主要原因。

3基于需求視角的鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保障研究

從需求的角度出發(fā)，當(dāng)前學(xué)者對鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保障的研究僅限于鄉(xiāng)村醫(yī)生對養(yǎng)老保障項目需求程度的研究，而未對鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保障需求的具體內(nèi)容和養(yǎng)老保障資金進(jìn)行研究。張翠云等［9］運(yùn)用文獻(xiàn)分析法歸納、總結(jié)了2000年至2014年間我國學(xué)者對鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保障領(lǐng)域存在問題的研究，將存在的問題歸為資源問題、組織問題、管理機(jī)制問題、產(chǎn)生結(jié)果問題及宏觀環(huán)境問題等五大方面，共細(xì)分為22類問題，并對這22個相關(guān)問題的嚴(yán)重性進(jìn)行排序，結(jié)果顯示鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保障機(jī)制缺失排在問題嚴(yán)重性的第三位。齊韶涵等［10］從鄉(xiāng)村醫(yī)生利益訴求的角度出發(fā)，以北京市M區(qū)的鄉(xiāng)村醫(yī)生作為調(diào)查對象，對該區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生的利益訴求進(jìn)行了調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)鄉(xiāng)村醫(yī)生要求提高養(yǎng)老保險待遇的訴求排在村醫(yī)利益訴求的第一位。

4研究評述與建議

4．1研究評述。梳理已有研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保障問題研究具有以下特點:①從研究的廣度來看，研究對象的選取主要是集中在縣(市、區(qū))級層面，而省級、國家級層面的研究較少，研究結(jié)果具有限制性;②從研究的深度來看，研究內(nèi)容多為鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保障的現(xiàn)狀和滿意度等，而對鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保障需求的內(nèi)容以及鄉(xiāng)村醫(yī)生對自身養(yǎng)老保障預(yù)期期望的研究較為缺乏;③從政府財政投入方面來看，政府部門對鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保險資金投入多少，還沒有較為詳細(xì)的可以提供支持基礎(chǔ)的數(shù)據(jù);④在當(dāng)前我國不再設(shè)置新的養(yǎng)老保險制度的大背景環(huán)境下，缺乏對解決鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保障問題的詳細(xì)操作建議。綜上，當(dāng)前學(xué)者對鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保障問題的探索較多，但研究較為淺顯，不夠深入，以實證研究為主，選取地方鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保障經(jīng)驗、做法，這可以提供參考和借鑒，但需要強(qiáng)調(diào)我國地域遼闊，各地在選擇鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保障模式時，需要充分論證地區(qū)經(jīng)濟(jì)的可負(fù)擔(dān)性和政策的兼容性。4．2建議。鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保障問題是伴隨著“鄉(xiāng)村醫(yī)生”這一特殊的社會角色的變遷而不斷變化，不管是考慮他們最初作為“赤腳醫(yī)生”的歷史貢獻(xiàn)，還是現(xiàn)今的作為受命于政府指令性任務(wù)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職工“一體化管理”的“公家醫(yī)生”的社會價值，鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老后顧之憂問題都應(yīng)該被解決。因此，建議以國家出臺的鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保障指導(dǎo)意見框架為依據(jù)，從鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老需求的角度切入，在全國范圍內(nèi)挑選幾個試點地區(qū)，調(diào)查不同群體鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保障需求、參保意愿的具體內(nèi)容，并進(jìn)行相關(guān)的財政資金測算，結(jié)合地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，分析鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保障模式的可行性和存在的風(fēng)險，為國家層面或省級層面出臺統(tǒng)一的鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保障具體辦法和實施細(xì)則提供科學(xué)的參考依據(jù)，從而實現(xiàn)時代讓人民共享改革發(fā)展成果的目標(biāo)，解決鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老后顧之憂，鞏固基層衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的最底層，讓鄉(xiāng)村醫(yī)生更好地為廣大農(nóng)村居民的健康服務(wù)。

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作者:周靜 李躍平 單位:福建醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生健康研究院