導(dǎo)語：工傷保險醫(yī)療費(fèi)自費(fèi)部分分析一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

【摘要】本文對工傷保險醫(yī)療費(fèi)中自費(fèi)部分的承擔(dān)機(jī)制進(jìn)行了探討，簡要的介紹了兩個案例，說明目前我國在工傷保險醫(yī)療費(fèi)中自費(fèi)部分的承擔(dān)上存在的爭議，闡述了爭議存在主要原因，并給出了相關(guān)的改進(jìn)策略，提出了合理的建議。

【關(guān)鍵詞】工傷保險；醫(yī)療費(fèi)；自費(fèi)；承擔(dān)機(jī)制

隨著社會的發(fā)展和時代的進(jìn)步，工傷保險已經(jīng)納入了我國的保險體系，隨之引出了工傷保險醫(yī)療費(fèi)中的自費(fèi)部分應(yīng)該由誰來承擔(dān)這一問題。因為沒有明確的法律規(guī)定，導(dǎo)致人們對這一問題的看法各不相同，在實際的解決過程中往往也有著不同的處理方法。

一、案例分析

案例一：小朱今年25歲，安徽人。他在浙江的一家公司工作，公司按照相關(guān)規(guī)定為小朱繳納了工傷保險。2011年4月，小朱在工作的過程中不幸受了重傷。通過相關(guān)部門的鑒定，小朱的屬于因公受傷，且完全喪失勞動能力和自理能力，日后的生活需要依靠護(hù)理。2012年8月，經(jīng)當(dāng)?shù)貏趧泳终{(diào)解，公司向小朱支付了5.2萬元的工資及相關(guān)賠償費(fèi)用。但是因為小朱一直都沒有從昏迷中醒來，在支付賠償費(fèi)用后又產(chǎn)生了醫(yī)療費(fèi)用。小朱的妻子認(rèn)為丈夫是因公受傷，公司應(yīng)該按照法律的規(guī)定支付相關(guān)費(fèi)用，于是以小朱的名義將該公司告上法庭，要求該公司支付小朱后續(xù)的治療費(fèi)用5.5萬元。在案件審理的過程中，被告公司認(rèn)為這筆費(fèi)用不應(yīng)該由公司出，因為公司在小朱工作期間為其購買了工傷保險，小朱的治療費(fèi)用大部分都由工傷保險基金支付了，而且之前公司已經(jīng)支付過5.2萬元的費(fèi)用，其中包括工傷保險待遇，因此，醫(yī)療費(fèi)用送的自費(fèi)部分應(yīng)該由小朱的家屬自己進(jìn)行支付。在本案中，法院在審理后，判決被告支付原告部分后續(xù)治療費(fèi)用總計3.9萬元，駁回原告其他訴訟請求。案例二：小肖是一家建筑公司的員工，該公司并未為小肖繳納工傷保險。小肖在工作的過程中遭受了意外傷害，判定為工傷，在治療中花費(fèi)了4.1萬元，小肖認(rèn)為自己應(yīng)該獲得相應(yīng)的賠償，于是將公司告上法庭，要求公司全額賠付醫(yī)療費(fèi)。最終，法院判決小肖在工傷治療中產(chǎn)生的費(fèi)用由被告公司全額支付。從上述兩個案例中我們可以發(fā)現(xiàn)：相似的勞動糾紛案件，但是法院的判決結(jié)果卻是不同的。這充分說明了我國在工傷保險醫(yī)療費(fèi)中自費(fèi)部分的承擔(dān)上依舊存在著爭議。

二、爭議原因

（一）工傷損害賠償歸責(zé)不明確。工傷損害的賠償在法律上是較為特殊的一個類型，用人單位是否應(yīng)該承擔(dān)工傷的損害責(zé)任，又應(yīng)該承擔(dān)多少責(zé)任，一直在社會中存在較大的爭議。但是因為勞動者與用人單位屬于勞動關(guān)系，而勞動關(guān)系存在一定的人身依附特性，使得工傷責(zé)任歸咎由過錯責(zé)任向無過錯責(zé)任轉(zhuǎn)變，即無論過錯方是用人單位還是員工本身，都應(yīng)由用人單位承擔(dān)責(zé)任。這種無過錯責(zé)任的原則也已經(jīng)被我國法學(xué)界所接受。但是，在實際的執(zhí)行過程中卻并不是這樣的。我國現(xiàn)有的法律中并沒有對工傷的無過錯責(zé)任原則進(jìn)行明確的規(guī)定，也沒有說明工傷保險醫(yī)療費(fèi)中的自費(fèi)部分應(yīng)該由誰承擔(dān)，只是規(guī)范了員工應(yīng)該擁有的待遇，卻并沒有對其進(jìn)行嚴(yán)格的說明。導(dǎo)致如今的民事訴訟案中，雙方都沒有明確的法律依據(jù)，因此存在較大的爭議。（二）社會責(zé)任轉(zhuǎn)移支付模式不明確。說到工傷的賠償，一定會涉及到工傷保險待遇。工傷賠償并不等同于工傷保險，工傷賠償是指勞動者在工作中受到傷害后應(yīng)該獲得相應(yīng)的賠償，是一種侵權(quán)責(zé)任；工傷保險是用人單位為勞動者繳納的一種保險，是保險責(zé)任。二者之間有著密切的聯(lián)系，但也有著本質(zhì)的區(qū)別。二者之間的聯(lián)系主要與社會責(zé)任的轉(zhuǎn)移支付有關(guān)。工傷損害的賠償是社會意識形態(tài)發(fā)展到一定地步必然會出現(xiàn)的產(chǎn)物，是社會責(zé)任、社會思想成熟的一種體現(xiàn)。隨著社會的發(fā)展和時代的進(jìn)步，人們明白工作中產(chǎn)生的意外傷害是無法完全避免的，僅僅依靠用人單位的賠償并不能完全保障勞動者的權(quán)益，因此出現(xiàn)了工傷保險。經(jīng)過長時間的努力，工傷保險成為了我國社會保險的一部分，實現(xiàn)了社會責(zé)任的轉(zhuǎn)移支付，但是我國相關(guān)的法律法規(guī)中，并沒有明確的表明這種轉(zhuǎn)移支付的模式。導(dǎo)致工傷保險和工傷賠償之間的關(guān)系很難界定，一部分用人單位認(rèn)為：工傷保險就是工傷賠償，因此其并不需要再另支付賠償，更不用說是工傷保險醫(yī)療費(fèi)中的自費(fèi)部分了。在這一方面，我國相關(guān)法律法規(guī)的說明十分曖昧?！豆ｋU條例》中指出，工傷保險的目的在于分散用人單位的工傷風(fēng)險。僅看這一條規(guī)定，工傷保險似乎不應(yīng)該完全替代工傷賠償。但是《工傷保險條例》中的另一項條例指出，用人單位如果沒有繳納工傷保險，勞動者一旦在工作中出現(xiàn)工傷情況，用人單位應(yīng)該向勞動者支付工傷保險待遇。從這一條例來看，似乎工傷保險就完全是工傷賠償了。因為我國現(xiàn)有的法律法規(guī)之間存在這沖突，導(dǎo)致勞動者在工作中因意外受傷后，并沒有一個統(tǒng)一的賠償制度可以遵循，處理方法也五花八門。（三）社會責(zé)任體系不完善。社會保障體系是十分復(fù)雜的、系統(tǒng)性的工程，不僅包括社會福利保障，同時還包括社會醫(yī)療以及社會保險等。其中社會醫(yī)療最為重要，社會醫(yī)療制度是否完善，直接關(guān)系到其他的社會保障體系能否實現(xiàn)。對于一個在工作的過程中受到意外傷害的員工來說，獲得醫(yī)療救治是他最基本的權(quán)利，但是想要獲得良好的醫(yī)療救治，涉及到醫(yī)療費(fèi)的支付。在實際的生活中，發(fā)生工傷事故的勞動者大部分都是一線工人，家庭情況較為困難，工資收入有限，很可能無法承擔(dān)工傷保險醫(yī)療費(fèi)中的自費(fèi)部分，但是如果所有的醫(yī)療費(fèi)用都用工傷保險來支付，顯然也是不現(xiàn)實的。出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因之一是我國的社會責(zé)任體系尚且不完善，醫(yī)療部門并沒有受到很好的規(guī)范。醫(yī)院是一個盈利的機(jī)構(gòu)，這就導(dǎo)致醫(yī)生在治療的過程中會盡量使用一些獲利較多的藥品，這些藥品的價格通常會較高，因此往往是對工傷勞動者進(jìn)行救治時的首選，導(dǎo)致工傷產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用普遍較高。

三、完善工傷保險醫(yī)療費(fèi)中自費(fèi)部分的承擔(dān)機(jī)制

工傷保險是指勞動者在工作的過程中受到了意外傷害或患職業(yè)病，導(dǎo)致勞動者暫時或永久的喪失了勞動能力以及死亡，這時勞動者或勞動者的親屬能夠從國家或社會獲得相應(yīng)的物質(zhì)幫助。工傷保險的主要目的是保障勞動者的權(quán)益，如果勞動者在工作中遭受了意外傷害或患職業(yè)病，能夠得到一定程度上的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，并承擔(dān)一部分醫(yī)療費(fèi)用。同時可以減少用人單位發(fā)生事故的可能性，并幫助已經(jīng)遭受不幸的勞動者獲得醫(yī)療救治。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和社會保障制度的健全，我國對勞動者的生命健康有了進(jìn)一步的保障，并出臺相應(yīng)的制度幫助勞動者獲得應(yīng)有的權(quán)益，但是因為相關(guān)制度的不完善，導(dǎo)致在實際的執(zhí)行過程中依舊有很大的爭議。在這種情況下，完善工傷保險醫(yī)療費(fèi)中自費(fèi)部分的承擔(dān)機(jī)制是十分有必要的。建議相關(guān)部門在對承擔(dān)機(jī)制進(jìn)行完善時，仔細(xì)地對完善工傷保險醫(yī)療費(fèi)中自費(fèi)部分的費(fèi)用進(jìn)行劃分，明確規(guī)定屬于工傷的費(fèi)用應(yīng)由用人單位進(jìn)行支付，不屬于工傷治療過程中產(chǎn)生的費(fèi)用，需要勞動者自行承擔(dān)。并對工傷治療費(fèi)用的判別進(jìn)行詳細(xì)的規(guī)定，防止員工利用法律的漏洞牟利，同時避免用人單位逃避責(zé)任。（一）在法律中確立無過錯責(zé)任歸責(zé)原則。從法律角度進(jìn)行嚴(yán)格的規(guī)定：我國工傷保險的機(jī)制不探究發(fā)生事故的主要責(zé)任方，無論發(fā)生事故的原因是用人單位的安全防護(hù)不到位還是勞動者個人的操作不規(guī)范，只要在工作的過程中發(fā)生了意外事故，且判斷為工傷，那么保險責(zé)任就應(yīng)該由用戶人單位來承擔(dān)。（二）確立社會轉(zhuǎn)移支付模式。用人單位為勞動者繳納工傷保險的主要目的是分擔(dān)用人單位承擔(dān)的風(fēng)險，并不能完全的將用人單位的風(fēng)險轉(zhuǎn)移出去，因此，哪怕是用人單位已經(jīng)依法繳納了保險，一旦發(fā)生工傷事故，其還是需要承擔(dān)相關(guān)的責(zé)任。我國《工傷保險條例》中有規(guī)定：未參保員工出現(xiàn)工傷事故后，醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)由用人單位承擔(dān)。既然如此，那么參保的員工在出現(xiàn)意外事故后，醫(yī)療費(fèi)用也應(yīng)該由用人單位來支付，唯一的區(qū)別在于，參保員工因為已經(jīng)繳納了保險，所以用人單位承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用會相對較少。這樣才能夠達(dá)到建立工傷保險制度的目的，同時也能夠為相關(guān)的民事訴訟案件提供法律依據(jù)。（三）完善社會責(zé)任體系。相關(guān)部門應(yīng)該對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為進(jìn)行規(guī)范，在醫(yī)療行為中產(chǎn)生的非正常性費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)。例如：在對工傷費(fèi)用進(jìn)行保險報銷時，保險部門可以對醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行核實，確保其中不存在非正常性的費(fèi)用，如果存在，則勞動者有權(quán)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)該費(fèi)用。同時，也應(yīng)該對工傷的勞動者進(jìn)行一定的規(guī)范，有的勞動者因為是工傷，可以獲得相應(yīng)的賠付，所以會在治療的過程中主動要求增加治療費(fèi)用，導(dǎo)致在治療過程中產(chǎn)生不必要的費(fèi)用。工傷保險部門在進(jìn)行報銷時，應(yīng)該對此進(jìn)行核查，如果發(fā)現(xiàn)有此類情況，超出報銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)該由勞動者自行支付。

四、結(jié)論

綜上所述，我國工傷保險醫(yī)療費(fèi)中自費(fèi)部分的承擔(dān)機(jī)制尚不完善，主要的問題在于相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定不夠明確，沒有在法律條文中對工傷保險和工傷賠償進(jìn)行詳細(xì)的區(qū)分，導(dǎo)致工傷保險醫(yī)療費(fèi)中的自費(fèi)部分無人愿意承擔(dān)。相關(guān)部門應(yīng)該對這個問題予以重視，并及時進(jìn)行調(diào)整。

參考文獻(xiàn)：

[1]朱冬霞.再議超出工傷保險報銷范圍的醫(yī)療費(fèi)由誰承擔(dān)——兼議工傷職工醫(yī)療權(quán)利保障的疏漏與補(bǔ)缺[J].中國勞動,2013(09):28-30.

[2]聶毅.論工傷保險中的無過錯責(zé)任原則[J].法制與社會,2016(36):114-115.

[3]朱忠虎,嚴(yán)非.商榷:超出工傷保險報銷范圍的醫(yī)療費(fèi)由誰承擔(dān)[J].中國勞動,2012(04):46-47.

[4]孟高飛.超出工傷保險報銷范圍的醫(yī)療費(fèi)由誰承擔(dān)[J].中國勞動,2011(11):49-50.

作者:王棟棟 單位:山東省煙臺市社會保險服務(wù)中心