導(dǎo)語：談判機(jī)制在醫(yī)療保險中的運用一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要：為了適應(yīng)醫(yī)改的要求，如何做好基本醫(yī)療保險的管理，合理有效使用醫(yī)保資金是一項重要的任務(wù)。本文主要從醫(yī)療保險管理服務(wù)中運用談判機(jī)制的原因、優(yōu)勢、談判的基本框架我國實踐情況以及對我國醫(yī)療保險建立談判機(jī)制的思考等幾個方面進(jìn)行闡述，其目的在于探索我國醫(yī)療保險管理服務(wù)中談判機(jī)制的運用。

關(guān)鍵詞：談判機(jī)制；醫(yī)療保險；醫(yī)保服務(wù)

運用我國醫(yī)療保險談判機(jī)制的建立，不僅有助于提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，還有利于約束醫(yī)療費用。我國從1998年開始積極探索醫(yī)療保險談判機(jī)制，但是由于我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制等配套措施滯后，談判機(jī)制在醫(yī)療保險領(lǐng)域一直未有突破。2009年，中共中央、國務(wù)院在《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中明確提出：“積極探索建立醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)和藥品費用的制約作用?！笨梢?，醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間通過建立一種有效、可行的談判機(jī)制來解決醫(yī)療保險管理服務(wù)中的服務(wù)價格、付費方式、數(shù)量標(biāo)準(zhǔn)、權(quán)責(zé)關(guān)系等問題，已經(jīng)成為我國醫(yī)改進(jìn)程中的一個重要趨勢。

一、醫(yī)療保險談判機(jī)制的內(nèi)涵與基本框架

1.醫(yī)療保險談判機(jī)制的內(nèi)涵

所謂醫(yī)療保險談判機(jī)制是指醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商等各方主體在醫(yī)保實施的過程中，依據(jù)管理規(guī)定、相關(guān)制度，就醫(yī)保服務(wù)價格、服務(wù)質(zhì)量、費用結(jié)算、醫(yī)保費用的支付方式等，通過多方溝通磋商而達(dá)成協(xié)調(diào)各方利益的談判原則、談判方式、談判程序、談判協(xié)議等一系列規(guī)范的總稱[1]。本文中所指的談判機(jī)制僅指通過探索、建立在醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的一種醫(yī)保談判機(jī)制，其目的是為完善我國醫(yī)療保險管理制度、規(guī)范醫(yī)療保險服務(wù)流程、維護(hù)醫(yī)保參保者的合法利益以及通過協(xié)調(diào)各方利益最大化的必然要求，其基本框架包括談判的主體、談判流程、談判的規(guī)則以及談判的內(nèi)容等方面。

2.我國醫(yī)療保險談判的基本框架

我國醫(yī)保談判主要包括談判主體、談判程序、談判內(nèi)容以及談判原則等方面。談判主體主要包括社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，政府行政部門主要做好宏觀調(diào)控、管制的作用。談判程序主要包括對談判主體資格的認(rèn)定、談判的規(guī)則制定、談判表現(xiàn)形式以及談判結(jié)果的法律效應(yīng)等方面。談判主體是指具有法人資格或者具備行醫(yī)資格的個人、機(jī)構(gòu)；談判規(guī)則應(yīng)在以人為本的科學(xué)發(fā)展觀的指導(dǎo)原則下，堅持效率和公平原則相結(jié)合，確保維護(hù)參保人員利益的最大化；談判表現(xiàn)形式既可以是正式的方式也可以是非正式的方式；談判結(jié)果主要通過合同或協(xié)議的形式表現(xiàn)出來[2]?！痘踞t(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》對醫(yī)保的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間簽訂的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議內(nèi)容作出了具體、明確的規(guī)定：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂包括服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、醫(yī)療費用結(jié)算辦法、醫(yī)療費用補(bǔ)償、支付標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)療費用審核與控制等內(nèi)容的協(xié)議，要明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，其中醫(yī)保費用的支付方式和結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)是談判的最主要內(nèi)容。醫(yī)保談判必須遵循平等、公開、共贏的原則：平等原則要求雙方談判要在平等的前提下進(jìn)行，這樣易于談判雙方接受和談判的順利展開；公開原則要求雙方與對方利益相關(guān)的信息要公開，要將整個談判過程公開，確保做到談判公開、公正；共贏原則要求談判雙方應(yīng)當(dāng)避免談判破裂，要在雙方合作的基礎(chǔ)上、不損害參?；颊呃娴那疤嵯聦崿F(xiàn)多方共贏[3]。

二、醫(yī)療保險管理服務(wù)中運用談判機(jī)制的原因和優(yōu)勢分析

1.原因分析

醫(yī)療保險談判機(jī)制產(chǎn)生的根本原因是由于醫(yī)療服務(wù)提供方、購買方和參?；颊呷咧g存在醫(yī)療信息不對稱問題，所以需要在醫(yī)療保險提供方和購買方之間通過采用協(xié)商的方式達(dá)成一致意見。具體從以下三方面分析原因：第一，從醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的角度來說，隨著我國社會醫(yī)療保險參保覆蓋率的不斷上升，醫(yī)保所支付的費用占醫(yī)療機(jī)構(gòu)總收入的比重出現(xiàn)持續(xù)上升的現(xiàn)象，通過爭取更多的社會醫(yī)保基金，將成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌資的重要渠道之一。第二，從醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的角度來說，加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)管，既是滿足醫(yī)保參保者健康的需求，又是提高醫(yī)?；鹗褂眯艿男枰?，同時有利于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實現(xiàn)社會規(guī)范化管理，是轉(zhuǎn)變?nèi)私巧年P(guān)鍵。第三，從政府角度說，通過全面、高效利用我國有限的衛(wèi)生資源，有利于促進(jìn)國民身心健康，是政府部門實現(xiàn)其社會管理職責(zé)的所在[4]。

2.優(yōu)勢

第一，由談判形成的價格更為合理。由于一個醫(yī)保參保者的談判能力較弱，不可能、也不具備談判條件，與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行價格談判。只有通過醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商等醫(yī)保談判機(jī)制的建立，通過談判雙方的磋商與比較，在充分討論醫(yī)療服務(wù)成本的基礎(chǔ)上，充分發(fā)揮醫(yī)?！皥F(tuán)購”優(yōu)勢，促使藥品供應(yīng)商和醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)等適度讓利，把虛高的藥品價格攔截在醫(yī)保范圍以外，有利于緩解老百姓“看病難”、“看病貴”現(xiàn)象，保障參?；颊叩慕】道鎇3]。同時，通過醫(yī)保談判機(jī)制，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能夠代表參?；颊叻降睦?，協(xié)商解決醫(yī)患之間信息不對稱問題等方面的問題。第二，談判機(jī)制能夠有效的控制醫(yī)療費用。談判機(jī)制對醫(yī)療費用的約束機(jī)制是由于在談判中將醫(yī)保費用支付標(biāo)準(zhǔn)和支付方式(如實行按人頭付費、按病種付費等)相結(jié)合，同時還需要考慮醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量與醫(yī)療服務(wù)的價格兩方面的因素。粗略的計算，醫(yī)療費用等于醫(yī)療服務(wù)的單價乘以醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供的數(shù)量，因此政府單純性的限制醫(yī)療服務(wù)價格的措施，可能會誘導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度的提供醫(yī)療服務(wù)，從而加重參?；颊叩慕?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，帶來不好的影響。另外，因為通過醫(yī)保談判機(jī)制能夠進(jìn)一步促進(jìn)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間形成良性的、有效的競爭，通過談判雙方風(fēng)險共擔(dān)原則，充分調(diào)動醫(yī)院的積極性，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制成本，從而達(dá)到降低醫(yī)療費用的目的[5]。第三，由于醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)擁有醫(yī)療信息和專業(yè)優(yōu)勢，對醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)多年發(fā)生醫(yī)療費用和醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)能力、醫(yī)藥價格有著有著詳實的記錄，能夠切實代表參保者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行談判。通過談判機(jī)制，有利于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提高醫(yī)保基金的管理效率，提高醫(yī)保基金的合理使用率，防止出現(xiàn)醫(yī)?；鹜钢У默F(xiàn)象；有利于醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理有效利用現(xiàn)有醫(yī)療資源，提高服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療服務(wù)價格。

三、我國醫(yī)療保險談判機(jī)制的運行現(xiàn)狀和存在問題

1.現(xiàn)狀

早在上個世紀(jì)90年代，我國開始對社會醫(yī)療保險進(jìn)行改革，積極探索談判機(jī)制在醫(yī)療保險中的運用。經(jīng)過多年的探索實踐經(jīng)驗，我國目前對與醫(yī)療保險談判機(jī)制的實踐經(jīng)驗主要表現(xiàn)在以下兩個方面：一方面，在國家層面上，我國主要對醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)院、定點藥店之間的協(xié)議管理，這是我國醫(yī)保談判機(jī)制的主要表現(xiàn)形式，包括定點協(xié)議、付費方式和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等方面內(nèi)容的談判。如江蘇淮安在醫(yī)保支付方式上實行總額控制下的按病種分值付費的結(jié)算辦法的探索，形成了當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過協(xié)調(diào)，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間自主協(xié)商總額的分配方法，并且取得一定的成效?！皟山痹圏c之一的鎮(zhèn)江市，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保談判機(jī)制已在醫(yī)療費用結(jié)算付費方式、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核、對定點藥店的監(jiān)管以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)等方面進(jìn)行積極有效的探索。另一方面，醫(yī)療保險談判在醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與藥品供應(yīng)商之間的團(tuán)購談判也有一定的實踐經(jīng)驗。廣州、青島等地在目前醫(yī)保藥品目錄的基礎(chǔ)上，引進(jìn)對部分昂貴的創(chuàng)新性藥品，如肺癌分子靶向藥開展了準(zhǔn)入談判機(jī)制，由藥品生產(chǎn)企業(yè)、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參?；颊咚姆介_展談判，初步形成由藥品生產(chǎn)企業(yè)讓利、醫(yī)保經(jīng)辦部門承擔(dān)統(tǒng)籌支付費用、醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用新藥支付的模式，對于參與談判的四方均有積極的意義[6]。

2.存在問題及原因分析

我國醫(yī)保談判機(jī)制雖在試點城市積累了一定的成功經(jīng)驗，但是在總體上我國醫(yī)保談判機(jī)制的發(fā)展水平較低，尚不能充分的發(fā)揮調(diào)節(jié)價格、保證質(zhì)量、控制醫(yī)療成本以及緩解利益沖突等有效作用，由觀念發(fā)展轉(zhuǎn)化為機(jī)制需要經(jīng)驗總結(jié)與提煉，這是我國醫(yī)保談判機(jī)制急需解決的問題。存在這一困境的原因是多方面的，筆者主要從宏觀和微觀兩個角度來做如下分析：宏觀方面，我國醫(yī)保談判機(jī)制是基于國家宏觀調(diào)控的政策下的個體層面的談判，缺少完整規(guī)范的調(diào)控機(jī)制，難以充分協(xié)調(diào)不同談判組成人員之間的利益關(guān)系；微觀方面，我國醫(yī)保談判機(jī)制尚未完全擺脫定點協(xié)議管理的模式，主體雙方缺少平等協(xié)商機(jī)制，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與的積極性尚不能完全被激發(fā)。

四、探索我國醫(yī)療保險建立談判機(jī)制的發(fā)展對策

1.建立政事分開、管辦分離的談判機(jī)制

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間要實時建立在以市場經(jīng)濟(jì)的價值規(guī)律的基礎(chǔ)作用下的公平競爭，主要通過定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的廣泛協(xié)商形成，既要考慮醫(yī)療保險費用超支的壓力，同時又要兼顧讓定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到合理的補(bǔ)償，以確保醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的順利發(fā)展，讓定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在數(shù)量、質(zhì)量、成本以及效率等方面，在公正公開的市場經(jīng)濟(jì)競爭中實現(xiàn)優(yōu)勝劣汰，從而達(dá)到均衡發(fā)展[7]。因此，探索我國醫(yī)療保險談判機(jī)制，首先必須要加快實行政事分開、管辦分離的談判機(jī)制，同時要協(xié)調(diào)好醫(yī)療體制、醫(yī)保體制和藥品流通體制三者的關(guān)系，確保能夠調(diào)動各方的積極性，公平有效的參與談判。

2.探索符合國情的醫(yī)保談判路徑

目前，我國尚未形成明確的醫(yī)保談判規(guī)則和談判程序，要建立規(guī)范的談判機(jī)制，一方面我國通過出臺醫(yī)療保險談判的指導(dǎo)性政策，引導(dǎo)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點醫(yī)保醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極開展醫(yī)保談判機(jī)制；另一方面，積極探索我國醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保費用支付方式，制定出科學(xué)合理的費用支付方式和醫(yī)療質(zhì)量控制體系，通過協(xié)調(diào)各方的關(guān)系和約束各方的行為，積極探索適合我國國情的醫(yī)保談判機(jī)制。

3.不斷提高醫(yī)保談判能力隨著全民醫(yī)保工作的不斷推進(jìn)，醫(yī)療保險談判服務(wù)管理工作越發(fā)復(fù)雜，需要越來越多的專業(yè)型人才。因此，目前需要我國更多的高等院校開設(shè)醫(yī)療保險相關(guān)專業(yè)和課程，進(jìn)行醫(yī)療保險方面高等學(xué)

歷教育與在職培訓(xùn)，培養(yǎng)更多的醫(yī)療保險專業(yè)型人才，使得接受專業(yè)化訓(xùn)練的醫(yī)保管理方面的人才逐漸增多，把握醫(yī)保發(fā)展規(guī)律，促進(jìn)醫(yī)保談判能力的提高[8]。同時，醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)需不定期接受醫(yī)保談判方面知識的培訓(xùn)，應(yīng)針對醫(yī)保談判的特點，重點加強(qiáng)醫(yī)保談判內(nèi)容、服務(wù)協(xié)議簽訂、義務(wù)的履行和醫(yī)療費用控制等方面的培訓(xùn)，不斷提高服務(wù)效率。

4.完善信息系統(tǒng)披露機(jī)制

目前，我國醫(yī)患保三方存在嚴(yán)重的信息不對稱問題，不利于維護(hù)自身的合理利益和推進(jìn)醫(yī)保談判工作。建議醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在談判之前，先對需談判的主題內(nèi)容進(jìn)行宣傳、公之于眾，并進(jìn)行跟蹤報道或者現(xiàn)場直播；同時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要及時提供醫(yī)藥費用、診療信息等相關(guān)內(nèi)容共大家參考。要利用信息技術(shù)自身的優(yōu)勢為醫(yī)保談判過程的相應(yīng)環(huán)節(jié)提供基礎(chǔ)、可靠的技術(shù)支持，進(jìn)而推動醫(yī)保談判機(jī)制的發(fā)展，促進(jìn)醫(yī)療保險信息化建設(shè)。

作者:江茹 王新虹 宋厚斌 孫鳴翼 單位:連云港市第一人民醫(yī)院 南京中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)貿(mào)管理學(xué)院

參考文獻(xiàn)：

[1]胡大洋.關(guān)于建立醫(yī)療保險談判機(jī)制的幾點思考[J].中國醫(yī)療保險.

[2]俞錦聲.醫(yī)療保險談判機(jī)制淺析[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2011, 2:102.

[3]邢潔,郭繼志,劉同薌等.科學(xué)構(gòu)建醫(yī)療保險談判機(jī)制[J].中國保險,2012,11:13.

[4]謝文媛,巢健茜.關(guān)于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立談判機(jī)制的探討[J].中國醫(yī)院管理,2011,31(10):68.

[5]劉亞歌.我國醫(yī)療服務(wù)與保險支付的談判研究[D].北京中醫(yī)藥大學(xué)2011年碩士論文.

[6]吳嘉怡,余伯陽.醫(yī)療保險談判的國際實踐及對我國的啟示[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報[J],2012,35(9):163.

[7]許東黎.國外醫(yī)療保險與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判機(jī)制述評.中國醫(yī)療保險.

[8]周尚成,楊琴,寧君云.醫(yī)療保險談判機(jī)制構(gòu)建的SWOT分析[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2011,12(12):45.