導語：農(nóng)民工醫(yī)療保險論文一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

一、農(nóng)民工醫(yī)療保險發(fā)展的現(xiàn)狀及其存在的問題

（一）農(nóng)民工醫(yī)療保險發(fā)展的現(xiàn)狀

1999年實施的社會保險費征繳暫行條例（國務(wù)院令第259號）規(guī)定：“城鎮(zhèn)各業(yè)人員都必須參加社會保險，其中包括農(nóng)民工群體?！痹摋l例實施之后，一部分農(nóng)民工加入到了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險計劃，還有一部分加入到了專門為農(nóng)民工群體設(shè)計的醫(yī)療保險計劃①。此后，2002年上海市出臺了《上海市外來從業(yè)人員綜合保險暫行辦法》，2003年成都市推行了《成都市非城鎮(zhèn)戶籍從業(yè)人員綜合保險暫行辦法》，2004年北京市頒布并實施了《京市外地農(nóng)民工參加基本醫(yī)療保險暫行辦法》，2005年深圳市建立了外來務(wù)工人員合作醫(yī)療制度。2006年初，《國務(wù)院關(guān)于解決農(nóng)民工問題的若干意見》（國發(fā)［2006］5號）強調(diào)“抓緊解決農(nóng)民工大病醫(yī)療保障問題”，把醫(yī)療保障問題擺在突出位置，各地可以按照自身情況將農(nóng)民工納入大病醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險三種計劃①。2009年3月《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的意見》中規(guī)定；“簽訂勞動合同并與企業(yè)建立穩(wěn)定勞動關(guān)系的農(nóng)民工要按照國家的規(guī)定明確用人單位繳費責任，將其納入城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，其他農(nóng)民工根據(jù)實際情況可自愿選擇參加戶籍所在地的新農(nóng)合或務(wù)工所在地的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。”②政策條例關(guān)于農(nóng)民工醫(yī)療保險的規(guī)定雖取得了一些成績，但是還存在許多問題亟待解決。

（二）農(nóng)民工醫(yī)療保險存在的問題

1．醫(yī)療保險參保率低

據(jù)中國國家統(tǒng)計局農(nóng)調(diào)總隊抽樣調(diào)查，2003年有1．139億外出務(wù)工農(nóng)民工，2006年根據(jù)國務(wù)院的《中國農(nóng)民工調(diào)研報告》顯示，農(nóng)民工總數(shù)已升至2億多人，2011年根據(jù)農(nóng)民工調(diào)查監(jiān)測報告顯示全國農(nóng)民工總量達到2．5億，最新調(diào)查顯示目前全國農(nóng)民工總量已上升到2．6億［6］。據(jù)勞動和社會保障部一份調(diào)研顯示，農(nóng)民工醫(yī)療保險的參保率僅僅只有10％左右（國務(wù)院研究室課題組，2006）。農(nóng)民工監(jiān)測調(diào)查報告顯示：2009年農(nóng)民工醫(yī)療保險的參保率為18．6％，雖然有所上升但總體參保率仍然偏低［7］。

2．醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次低

根據(jù)目前我國的醫(yī)療保險制度和各地方的相關(guān)辦法條例的規(guī)定，各地方有關(guān)農(nóng)民工醫(yī)療保險的政策各不相同，報銷基數(shù)、標準不一，各地醫(yī)療保險對接很難?，F(xiàn)行的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度還不夠完善，對外出農(nóng)民工的吸引力較弱，它主要是以戶為單位，統(tǒng)籌層次低（縣），很多外出打工的農(nóng)民工并不能真正享受到。

3．醫(yī)療保險報銷比例偏低

據(jù)統(tǒng)計，2011年，我國醫(yī)院門診病人次均醫(yī)藥費用為189．8元，住院病人人均醫(yī)藥費用6633．5元。一次住院費接近城鎮(zhèn)居民年人均收入的1／3，幾乎相當于農(nóng)民一年的人均純收入［8］。醫(yī)藥費用已經(jīng)成為群眾生活的一項沉重負擔，人們看病住院時都會感慨“真的病不起了”。相對于過高的醫(yī)療費用，偏低的醫(yī)療保險報銷比例就顯得微不足道。目前，農(nóng)民工的醫(yī)療保險報銷比例主要有三種形式：（1）門診報銷：村衛(wèi)生室及村中心衛(wèi)生室就診報銷比例為60％，鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診報銷比例為40％，二級醫(yī)院就診報銷比例為30％，三級醫(yī)院就診報銷比例為20％；（2）住院報銷：鎮(zhèn)衛(wèi)生院報銷比例為60％；二級醫(yī)院報銷比例為40％；三級醫(yī)院報銷比例為30％；（3）大病報銷：市內(nèi)一級醫(yī)院報銷比例為95％、二級醫(yī)院報銷比例為90％、三級醫(yī)院報銷比例為80％、市外醫(yī)院報銷比例為70％，其余部分由參保人支付［9］。整體看來，目前我國農(nóng)民工的醫(yī)療保險比例偏低，當農(nóng)民工群體在務(wù)工時遇到醫(yī)療風險時，即使有相應的醫(yī)療保險，也往往會因為醫(yī)療保障水平低，個人費用負擔重難以接受醫(yī)療服務(wù)。

二、農(nóng)民工醫(yī)療保險存在問題的原因

（一）城鄉(xiāng)二元化結(jié)構(gòu)導致醫(yī)療保險制度的城鄉(xiāng)分割

城鄉(xiāng)二元化結(jié)構(gòu)是目前我國社會保障制度最大的障礙，同時也是造成農(nóng)民工醫(yī)療保險缺失的最主要原因。城市的醫(yī)療保險制度無論是在保險項目還是在覆蓋率及保障的水平等方面都遠遠高于農(nóng)村。由于我國二元化戶籍制度的存在，這部分人的社會身份和經(jīng)濟活動身份是分離的，他們的社會身份屬于“農(nóng)民”，但經(jīng)濟活動卻是“非農(nóng)”的。目前還沒有全民普享的社會保障項目，城市的社會醫(yī)療保險制度和農(nóng)村的新型合作醫(yī)療制度之間不存在任何銜接，這樣的醫(yī)療保險制度更分化了市民和農(nóng)民的身份。由于尷尬的身份，他們無法加入到所生活和工作的城市的醫(yī)療保險制度中，同時他們中有些人由于城鎮(zhèn)化而失去了土地，農(nóng)村的醫(yī)療保險制度也不接納他們。

（二）農(nóng)民工自身素質(zhì)較低，社會保障意識差

由于農(nóng)民工的文化程度不高，社會保障意識淡薄，很多農(nóng)民工生病以后仗著年輕身體好硬挺著而不去醫(yī)院看病，遇到不得不看的病，才會去醫(yī)院。同時，他們大部分人在城市中所從事的是最底層的工作，工作單位也不重視他們的醫(yī)療保險，農(nóng)民工雖然人數(shù)眾多但他們的組織程度較低而且又處于弱勢地位，無論是工作單位，政府部門還是社會對農(nóng)民工的醫(yī)療保險都重視不夠。而且我們會發(fā)現(xiàn)，生活在城市中的農(nóng)民工生病時，大部分因為醫(yī)療費用過高而不敢去正規(guī)的大醫(yī)院就診。還有在大醫(yī)院就診由于患者比較多，會遇到掛號難，檢查難，甚至住院的床位都要排號，而對于農(nóng)民工來說時間對他們來說很重要，在大醫(yī)院看病也許會耗費他們一天的時間，那么他們就會損失一天的工資，所以他們中的大部分人都會選擇在一些小診所就醫(yī)，而且他們就診的費用大部分也只能是自費，用工單位只墊付很小一部分費用。

（三）醫(yī)療保險制度自身的局限性

2006年初，《國務(wù)院關(guān)于解決農(nóng)民工問題的若干意見》強調(diào)“抓緊解決農(nóng)民工大病醫(yī)療保障問題”，把醫(yī)療保險問題擺在了突出位置。2009年公布的“新醫(yī)改方案”中明確指出，今后將以城鄉(xiāng)流動的農(nóng)民工為重點積極做好基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)接工作，妥善解決農(nóng)民工基本醫(yī)療保險問題?！叭巳讼碛谢踞t(yī)療保障”是建設(shè)和諧社會和城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展政策中的重要任務(wù)［10］。近些年來，國家在解決農(nóng)民工醫(yī)療保險問題上也投入了大量的人力、物力、財力，可是成效卻不太顯著。農(nóng)民工醫(yī)療保險的參保率雖然在不斷上升，但截止目前農(nóng)民工的醫(yī)療保險參保率仍然偏低，而且地區(qū)差異也比較大，東部地區(qū)的參保率明顯高于中西部地區(qū)，歸根到底還是醫(yī)療保險制度自身的缺陷所導致的。我國醫(yī)療保險制度主要是以用人單位簽訂勞動合同，正規(guī)就業(yè)為前提的。而農(nóng)民工具有很強的流動性，工作不穩(wěn)定，他們中的大部分是非正規(guī)就業(yè)，因此被排除在了醫(yī)療保險制度之外。對于農(nóng)民工來說，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度的可用性較弱，因為新農(nóng)保是以戶為單位的，而且統(tǒng)籌層次較低，是以縣級統(tǒng)籌的，農(nóng)民工幾乎都在城市中生活，生病時還要返回參保所在地醫(yī)院進行就趁，遇到大病需要轉(zhuǎn)院時還需要開取轉(zhuǎn)院證明到戶口所在地辦理手續(xù)等，否則醫(yī)療費用不能報銷，遇到這種情況農(nóng)民工會對參保興趣不大甚至退保。再次，農(nóng)民工的醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次很低，各統(tǒng)籌單位之間政策不統(tǒng)一，各地基數(shù)、費率、標準各異。例如，我國幾個典型城市上海、成都、北京、重慶等各自出臺了對農(nóng)民工醫(yī)保問題的政策，他們之間的保障范圍，標準就各不一樣。北京、南京、珠海、重慶主要以大病醫(yī)療保險計劃為主，而上海、成都主要是綜合保險制度，待遇比基本醫(yī)療保險較低一些，但保障范圍比農(nóng)民工大病保險計劃要廣一些，會向參保者提供老年補貼、住院醫(yī)療以及工傷意外的保障。這樣就會造成農(nóng)民工醫(yī)保關(guān)系可攜帶性較差，很難進行對接轉(zhuǎn)移。最后，醫(yī)療保險水平太低，根本無法滿足農(nóng)民工這一弱勢群體的需求，對于醫(yī)療保險報銷后余下的部分他們可能仍然無力支付，這就會造成醫(yī)療資源總是流向富裕階層，底層人民仍然看不起病。

（四）醫(yī)療服務(wù)市場失靈

在西方經(jīng)濟學中，存在著市場失靈現(xiàn)象，同樣在醫(yī)療服務(wù)市場中也存在失靈現(xiàn)象，主要表現(xiàn)在信息的不對稱。信息不對稱是指交易中的一方比其中另一方擁有關(guān)于交易的更多信息，在醫(yī)療服務(wù)市場上，供需（醫(yī)患）雙方同樣也存在嚴重的信息不對稱問題。通常情況下，醫(yī)生比病人知道更多的關(guān)于交易的情況———治療方案、風險、副作用以及費用，從而可能依靠信息上的優(yōu)勢誘導需求，鼓勵過度消費。當農(nóng)民工在打工時遭遇醫(yī)療風險時，即使擁有相應的醫(yī)療保險也會因為自付費用的問題難以接受醫(yī)療服務(wù)。據(jù)調(diào)查，2011年地級市屬醫(yī)院人均住院費用為6636．5元，即使醫(yī)療保險計劃可以為參保者提供80％或50％的報銷比例，居民到縣屬和地級市醫(yī)院住院每次也需要負擔1327．3元或3318．25元的自付費用，使醫(yī)療服務(wù)的可用性更受到限制。農(nóng)民工在醫(yī)院就診時，由于社會對他們普遍的歧視態(tài)度無法避免地會造成醫(yī)護人員對他們的服務(wù)態(tài)度差，甚至出現(xiàn)排斥態(tài)度。這些都造成了更為緊張的醫(yī)患關(guān)系，從而影響了農(nóng)民工對醫(yī)療服務(wù)的享用。

三、完善農(nóng)民工醫(yī)療保險的對策與建議

（一）構(gòu)建城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保險體系，解決不同模式下農(nóng)民工醫(yī)療保險的轉(zhuǎn)接問題

在城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的大背景下，構(gòu)建城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保險體系。從現(xiàn)實情況來看，有一部分農(nóng)民工參加了新農(nóng)合，也有一部分農(nóng)民工參加了城鎮(zhèn)醫(yī)療保險，可以將城鎮(zhèn)醫(yī)療保險與新農(nóng)合進行整合，并提高統(tǒng)籌層次，就可以解決農(nóng)民工醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移難和保險資金使用效率低的問題。因此，構(gòu)建城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保險制度是解決農(nóng)民工醫(yī)療保險問題的基本方向。在構(gòu)建城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保險制度的過程中，可以將農(nóng)民工分類分層納入三大主干醫(yī)療保險制度：對于那些工作關(guān)系穩(wěn)定且收入較高的農(nóng)民工可以將其納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險體系，國家可以給他們提供相應的補貼，或者給農(nóng)民工適當降低準入門檻；對于那些收入較低，工作不穩(wěn)定的農(nóng)民工群體，可以將其納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險體系中，同時也可以適當降低準入標準，保證他們能享有醫(yī)療保障；對于那些在城鄉(xiāng)間不斷流動無穩(wěn)定工作的可以納入到新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險之中。在構(gòu)建城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保險體系的背景下，更加關(guān)注農(nóng)民工醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)銜接和城際間的銜接。由于農(nóng)民工這一群體的特殊性，他們在城鄉(xiāng)之間、城市之間流動，對于剛進城務(wù)工的農(nóng)民工，首先，讓他們加入“居?！狈秶?，既可以解決他們會因為“職?！钡膹娭菩曰蚶U納比例過高而出現(xiàn)的退?，F(xiàn)象，又可以解決他們因生活在城市中參加“新農(nóng)?！彼捷^低、享受保障時手續(xù)過于繁瑣等問題，從而實現(xiàn)城鄉(xiāng)之間的銜接。其次，應該提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次（從縣市級逐步提高到省級），實現(xiàn)省內(nèi)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的有效銜接，解決農(nóng)民工在城市之間，省際之間流動醫(yī)療保險的銜接問題。我們可以采取“異地報銷”來解決這一問題。最后，縮小各省之間醫(yī)療保障水平差異，實現(xiàn)各省間醫(yī)療保障制度的對接，逐步提高醫(yī)療保障水平，為城鄉(xiāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保險和全國統(tǒng)籌醫(yī)療保險奠定基礎(chǔ)。

（二）建立農(nóng)民工工會組織，增強農(nóng)民工的社會保障意識

為農(nóng)民工建立工會組織，提供順暢的農(nóng)民工利益訴求渠道，充分維護農(nóng)民工社會保障利益和其他合法利益?？梢栽诔鞘兄邪凑战值涝O(shè)立農(nóng)民工工會，工會組織不僅可以維護農(nóng)民工最基本的合法權(quán)益，而且能使農(nóng)民工快速融入城市生活。農(nóng)民工工會是農(nóng)民工利益訴求的渠道之一，應該最大限度地將農(nóng)民工組織到工會中來，做好宣傳教育工作，提高農(nóng)民工的社會保障意識和維權(quán)意識；積極參與勞動爭議的處理，努力維護農(nóng)民工的合法權(quán)益。開辟多種渠道滿足農(nóng)民工的就醫(yī)需求，我們發(fā)現(xiàn)一些大醫(yī)院由于費用過高農(nóng)民工支付不起，即使得了大病也不去大醫(yī)院就診，那么我們可以在這些醫(yī)院開辟專門的“農(nóng)民工就醫(yī)通道”，當農(nóng)民工在醫(yī)院接受治療時盡量降低他們的就醫(yī)成本，同時增加醫(yī)療隊伍人數(shù)，避免在就診時出現(xiàn)人滿為患，耗時耗力。更重要的是要提高一些基層醫(yī)院、小醫(yī)院的醫(yī)療水平，鼓勵一些業(yè)務(wù)水平拔尖的醫(yī)生和優(yōu)秀大學生到基層醫(yī)院、小醫(yī)院工作，來滿足農(nóng)民工的就醫(yī)需求。由于農(nóng)民工對門診服務(wù)的需求很大，但大部分關(guān)于農(nóng)民工的醫(yī)療保險的政策都只保大病和住院，因此，還可以開辟多種就醫(yī)渠道。例如，以社區(qū)為單位建立一些專門為農(nóng)民工服務(wù)的醫(yī)療服務(wù)點，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等。改善門診服務(wù)設(shè)施和提高服務(wù)質(zhì)量，提高門診服務(wù)的覆蓋面。

（三）借鑒國外經(jīng)驗完善醫(yī)療保險制度

德國是世界上第一個建立社會醫(yī)療保險制度的國家。1883年頒布實施的《疾病保險法》，經(jīng)過100多年的發(fā)展至今已經(jīng)擁有了比較完善的醫(yī)療保險體系?！都膊”ｋU法》中規(guī)定疾病保險費用由雇主承擔2／3，雇員承擔1／3，保險金的征收是按收入的一定比例，保險金的再分配與被保險者所繳納的保險費多少無關(guān)，體現(xiàn)了高收入者向低收入者的所得轉(zhuǎn)移，無論收入多少都能得到治療，這一點特別適合我國目前城市化進程中農(nóng)民工這一特殊群體收入低的特點。另外，還規(guī)定月收入低于610馬克的工人，醫(yī)療保險全部由雇主承擔，并且德國的醫(yī)療保險制度有足夠的法律保障，我國也應該借鑒經(jīng)驗不斷完善我國的醫(yī)療保險制度法律法規(guī)，來保障農(nóng)民工的合法權(quán)益［11］。德國的醫(yī)療保險制度體現(xiàn)出了“高收入者幫助低收入者，富人幫助窮人，團結(jié)互助，社會共濟，體現(xiàn)公平”的社會醫(yī)療保險宗旨。對于我國目前要解決大量農(nóng)民工的醫(yī)療保險問題，德國的經(jīng)驗值得我們借鑒，我們要努力做到讓主要的經(jīng)濟貢獻者分享財富，讓醫(yī)療資源分配公平化，這才是促進城鄉(xiāng)一體化，發(fā)展和諧社會的保證。對于我國醫(yī)療保險的統(tǒng)籌水平太低，制度破碎化，無法適應農(nóng)民工流動性大，醫(yī)療保險無法轉(zhuǎn)移銜接的問題，我們可以建立社會保障機構(gòu)的全國聯(lián)網(wǎng)查詢機制，讓農(nóng)民工盡快融入到新進地的醫(yī)療保險體系之中。同時我們也可以借鑒美國社會保障政策中社會保障號的使用，在美國你只需要將這幾個號碼記在腦中就可以走遍全國。我國也可以給農(nóng)民工設(shè)立社會保障卡，在全國范圍內(nèi)通用，無論是返鄉(xiāng)還是去別的城市工作只要出示社會保障卡就可以享受到醫(yī)療保險的權(quán)利。

（四）提高醫(yī)療服務(wù)隊伍的整體素質(zhì)，加強監(jiān)督力度

在2012年11月8日，同志在中共第十八次代表大會上作的題為《堅定不移沿著中國特色社會主義道路前進為全面建設(shè)小康社會而奮斗》的報告中，提到要提高醫(yī)療衛(wèi)生隊伍服務(wù)能力，加強醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)。因此，我們一定要提高醫(yī)療服務(wù)隊伍的整體素質(zhì)，不僅要提高他們的業(yè)務(wù)素質(zhì)更要提高他們的思想道德水平，他們要具有高度的奉獻精神和為人民服務(wù)精神，不能自私自利，貪圖小便宜。只有這樣在交易中處于弱勢的患方才能避免被誘導過度消費。同時，也應該加強監(jiān)督力度，開通各種舉報渠道，對那些利用職權(quán)誘導病人過度消費的醫(yī)生進行嚴厲懲處。同時，對于在醫(yī)患關(guān)系中處于弱勢的農(nóng)民工一方，政府可以采取一些措施來幫助他們擺脫困境。例如可以按照德國、法國等國家實行的社會醫(yī)療保險經(jīng)驗，對農(nóng)民工群體采取自付費用總額限制的方法來解決因無法支付自付費用造成醫(yī)療服務(wù)享有上的障礙，也能有效遏制醫(yī)生誘導的過度消費。

作者：睢黨臣張朔婷工作單位：陜西師范大學國際商學院