導(dǎo)語：經(jīng)濟人假設(shè)下社會醫(yī)療保險誠信體系研究一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

【摘要】隨著我國市場化程度的不斷加深，社會醫(yī)療保險（以下簡稱醫(yī)保）的各主體趨于理性，更符合“經(jīng)濟人”假設(shè)的特征，為了追求利益的最大化，產(chǎn)生了諸多不誠信行為，造成了醫(yī)療資源的浪費和分配的不均等問題。本文從經(jīng)濟建設(shè)以及醫(yī)保的發(fā)展中尋找醫(yī)保誠信建設(shè)的現(xiàn)狀，道德風(fēng)險產(chǎn)生的原因和危害，并從中探索出醫(yī)保體系的構(gòu)建路徑，為醫(yī)保誠信體系的構(gòu)建提出政策性建議。

【關(guān)鍵詞】“經(jīng)濟人”假設(shè)；社會醫(yī)療保險；誠信體系建設(shè)

一、我國社會醫(yī)療保險誠信問題現(xiàn)狀

1、醫(yī)療機構(gòu)角度的不誠信行為

首先，虛高藥價。盡管我國一再降低藥品價格但并未觸及醫(yī)療機構(gòu)運行的利益機制。開具藥品的依據(jù)并非是效果而是從中獲利程度，甚至將價格高的藥品放在醒目位置。對于有著同樣療效的廉價藥非問不提等。其次，治療費用不透明。醫(yī)療機構(gòu)作為醫(yī)藥資源的壟斷方處于地位和掌握藥品信息的優(yōu)勢。作為病人不完全了解每種藥品藥效，一些醫(yī)療機構(gòu)就會在費用處理上增加或延長并未操作的項目或藥品。最后，醫(yī)療機構(gòu)作為中間機構(gòu)聯(lián)合個人騙取醫(yī)保。亂開醫(yī)保發(fā)票行為，將一些并不屬于醫(yī)保范疇的治療服務(wù)項目例如美容，篡改成醫(yī)保內(nèi)項目。醫(yī)院通過采取虛報住院病歷、虛報門診醫(yī)藥費處方等行為騙取醫(yī)保。醫(yī)院存在著“串用藥名”的違規(guī)行為，即將不符合醫(yī)保目錄的藥品串名為醫(yī)保目錄之內(nèi)的藥品，甚至這種行為已經(jīng)成為了醫(yī)患雙方公開的秘密。

2、政府經(jīng)辦機構(gòu)角度的不誠信問題

這經(jīng)辦機構(gòu)以及醫(yī)療機構(gòu)的不誠信行為主要是通過欺詐、偽造證明材料或者其他技術(shù)手段騙取社會保險基金非法性支出的行為。我國醫(yī)保也存在著大量資金挪用和非法不合理流動的問題。醫(yī)保資金的挪用問題在醫(yī)保資金監(jiān)管相對薄弱的偏遠地區(qū)和基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層發(fā)生的頻率更高。這種不誠信行為的發(fā)生不僅使得醫(yī)院的醫(yī)保基金不能及時到賬影響醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)的提高和病人的及時治療，同時也使得醫(yī)保資金以及資金的運用監(jiān)管陷入信任危機。

3、病人個體角度的不誠信問題

首先，過度醫(yī)療行為造成醫(yī)療資源的緊缺和浪費。我國醫(yī)療資源極其匱乏，小病大看等個人過度消耗醫(yī)療資源的行為不僅使醫(yī)療資源造成了浪費，更使真正需要醫(yī)療資源和服務(wù)的病人不能得到救治。過度醫(yī)療的病人通常都或社會地位偏高或經(jīng)濟地位偏高較其他病人來說有獲得醫(yī)療資源的優(yōu)勢，通過鉆制度漏洞不合理地擠占醫(yī)療資源，不僅影響了醫(yī)療資源的合理有效配給，更不利于整個國人身體素質(zhì)的整體提升。其次，病人主觀上也存在著騙保心理和行為。這些騙保行為包括：隱瞞病情，夸大病情，以病套現(xiàn)，轉(zhuǎn)借他人醫(yī)?？?，或者冒充他人看病等各類不誠信行為。這種個體性、分散化的醫(yī)保不成信行為的規(guī)范和監(jiān)管，對于政府和監(jiān)管機構(gòu)來說都有相當(dāng)大的難度。很大程度上需要靠病人自身價值觀的判斷和社會的道德的約束來維系支持，僅僅依靠社會的督促和政府醫(yī)保制度完善是很難實現(xiàn)的。

二、經(jīng)濟人假設(shè)下誠信缺失原因探索

從計劃經(jīng)濟到社會主義市場經(jīng)濟，從國家和單位完全負擔(dān)的公費醫(yī)療到需要自我負擔(dān)的社會醫(yī)療保險，我國的醫(yī)保已從完全的政府管理單位包辦到趨于競爭性和市場化的轉(zhuǎn)變。新的經(jīng)濟環(huán)境驅(qū)使人們在就醫(yī)過程中更加的理性，需要分析主體三方的行為心理。經(jīng)濟人是在經(jīng)濟活動過程中完全以追求自身利益為目的，希望通過盡可能少的付出最大程度上獲利。在醫(yī)保中的經(jīng)濟人并非與經(jīng)濟學(xué)意義等同，而是在社會活動中在合乎自身道德標(biāo)準(zhǔn)和價值觀并追求自身利益利益最大化的心理和行為，或者可以稱之為經(jīng)濟社會人或者半經(jīng)濟人。作為政府經(jīng)辦機構(gòu)，追求的是制度的合法性和社會價值為此可以犧牲掉少部分人的經(jīng)濟利益以追求社會總體利益的最大化。少數(shù)部門或個體為了追去經(jīng)濟利益的最大化會脫離組織規(guī)則做出違法或違規(guī)的行為。由于這種心理產(chǎn)生了醫(yī)療市場監(jiān)管不利、挪用資金等行行為。作為醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)療機構(gòu)也需要資金來維持自身的生存和發(fā)展。作為醫(yī)生治病救人靠職業(yè)道德和社會道德的維系。因此我們要做的不僅需要國家給予經(jīng)濟支持緩解醫(yī)院的經(jīng)濟壓力，更應(yīng)規(guī)范藥品市場和價格以做到公開透明減少不誠信行為的發(fā)生。建立更全面的法律制度和行業(yè)規(guī)范來對醫(yī)生的行為，使“看病”這個職業(yè)良心行為做到更加標(biāo)準(zhǔn)化，法制化。作為病人，由于需要負擔(dān)一部分醫(yī)療費用，因此病人會從理性的經(jīng)濟人角度出發(fā)，希望用最少的錢獲得最大的醫(yī)療資源和服務(wù)。正因為這種心理的存在，使得病人產(chǎn)生如“掛床”、“冒名”等行為。

三、我國社會醫(yī)療保險誠信體系的構(gòu)建思路

為了避免不誠信行為造成的嚴(yán)重后果，需要通過政策傾斜和制度手段來減弱或避免主體三方的經(jīng)濟人心理使得醫(yī)保作為一個普惠型社會政策減少經(jīng)濟利益的沖突增加社會性價值。沿著從心理到行為的規(guī)范思路，建立有效的誠信醫(yī)保路徑。

1、個人角度的誠信構(gòu)建建議

加強誠信道德建設(shè)。首先，加強對于醫(yī)療保險的宣傳力度特別是誠信和信任問題的宣傳，使人們不是在只有生病的時候才會想起醫(yī)療保險的重要性，而是在生活中的每時每刻對此都有整體認識。其次，應(yīng)該推動“先盡義務(wù)，后享權(quán)利”的醫(yī)保意識，而不是想著怎樣從醫(yī)保資金中獲得個人利益。使人們認識到“騙?！辈粌H僅是違法的行為更是可恥的行為，有悖于社會整體風(fēng)氣的行為。最后，建立起上下通暢的群眾監(jiān)督管理建議機制，使人們能自覺監(jiān)督醫(yī)保的實施過程，并能主動參與其中對于發(fā)生的問題提出政策建議。

2、醫(yī)療機構(gòu)的誠信構(gòu)建意見

首先，要做到“醫(yī)藥分家”，這是切斷醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟人行為的基礎(chǔ)。只有斷掉醫(yī)療機構(gòu)不合理的利益來源，才能使醫(yī)療機構(gòu)無法鉆制度漏洞。其次，完善現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)的付費方式。從按服務(wù)項目付費方式轉(zhuǎn)變?yōu)榉?wù)項目與人頭付費按比例相結(jié)合的付費方式，并制度完善后最終實現(xiàn)按人頭付費的方式。最后，建立健全的醫(yī)療機構(gòu)誠信等級積分制度。對評價等級積分低的醫(yī)療機構(gòu)實施整改或處罰，激發(fā)其自覺提高服務(wù)質(zhì)量和規(guī)范服務(wù)的熱情和信念；對評價等級積分高的醫(yī)療機構(gòu)給予獎勵，以鼓勵其繼續(xù)完善服務(wù)過程，得到更好的評價和更高的積分。積分的評定主要來自于社會公眾的監(jiān)督投票、病人在就醫(yī)后對于此次服務(wù)過程的評價以及醫(yī)保機構(gòu)定期或不定期對于醫(yī)療服務(wù)各方面的考核。

3、醫(yī)保政府機構(gòu)的誠信構(gòu)建方式

首先，完善對于醫(yī)保流程的監(jiān)督工作。目前，我國醫(yī)保的監(jiān)督方式主要是“自監(jiān)自管”缺乏監(jiān)督效率。我們應(yīng)該建立起獨立于醫(yī)保機構(gòu)的醫(yī)保監(jiān)察機構(gòu)，實現(xiàn)醫(yī)保建設(shè)中“監(jiān)管兩條線”即監(jiān)督與管理彼此相互獨立。其次，加強醫(yī)保的立法。目前我國的《社會保障法》還未正式頒布，對于醫(yī)保的執(zhí)行僅根據(jù)《社會保險法》的有關(guān)條文和其他的條例辦法等，法律層次水平低，涉及范圍不完善。因此，迫切建立《社會醫(yī)療保險法》對于醫(yī)保的執(zhí)行，補償制度、獎懲辦法、監(jiān)督機制等作出更細致更完善更全面的規(guī)定和解讀，讓醫(yī)保在執(zhí)行過程中真正做到有法可依，這樣才能限制“經(jīng)濟人”因制度和法律漏洞而產(chǎn)生的逐利心理和行為，為醫(yī)保誠信體系的構(gòu)建提供法律的支持和保障。

作者:趙敏彤 單位:吉林大學(xué)

【參考文獻】

[1]吳傳儉,王玉芳.社會醫(yī)療保險可持續(xù)發(fā)展機制研究[M].經(jīng)濟科學(xué)出版社,2011.

[2]呂文潔.社會醫(yī)療保險與家庭經(jīng)濟狀況[M].上海財經(jīng)大學(xué)出版社,2011.

[3]周云.從天價醫(yī)療黑洞看對醫(yī)院騙保的控制[J].觀察與評析,2007，2（283）.