隨著全球人口老齡化的來臨，老年人群的醫(yī)療保健需求快速增長，一種針對老年人特有的生理和心理特點，專門為老年人提供醫(yī)療保健服務的老年醫(yī)學已成為現(xiàn)代醫(yī)學中必不可少的前沿學科。目前，中國是世界老年人口最多、人口老齡化速度最快的國家，預測到2O20年我國老年人口將占總?cè)丝诘膌7．17％，達到2．48億Ⅲ。面對如此嚴峻的形勢，發(fā)展現(xiàn)代老年醫(yī)學和教育在我國勢在必行。為此，迫切需要各級老年醫(yī)學會、綜合醫(yī)院、醫(yī)學院校及研究機構努力借鑒國外經(jīng)驗，創(chuàng)造出適合我國特色的老年醫(yī)學教育模式。本文扼要介紹了美國老年醫(yī)學的發(fā)展現(xiàn)況、醫(yī)療模式和教育模式，旨在探討對于我國老年醫(yī)學和教育發(fā)展的啟示，從而促進我國老年醫(yī)學和教育的發(fā)展。

1美國老年醫(yī)學現(xiàn)況

自1909年美國IgnatzLeoNascher醫(yī)生提出老年醫(yī)學(Geriatrics)的概念，一個世紀以來，美國老年醫(yī)學專家的醫(yī)療和教育工作使老年醫(yī)學得以不斷完善，迄今已經(jīng)形成了一門完整的學科。1942年成立全美老年醫(yī)學會，1945年成立全美老年學會，1965年設立老年人醫(yī)療保險，1966年開始老年醫(yī)學專科培訓，1974作者簡介：杜文津，碩士，主治醫(yī)師，第四軍醫(yī)大學兼職講師，主要研究方向為老年神經(jīng)病學。豐在美國國立健康研究院創(chuàng)建老年研究所。20世紀0年代，設立老年醫(yī)學研究基金開始資助本科醫(yī)學院校的臨床和科研人員探索改進醫(yī)學生課程中的老年醫(yī)學內(nèi)容，職業(yè)衛(wèi)生局資助建立老年醫(yī)學教育中心如南德洲老年病教育中心(SouthTexasGeriatricEducationCenter，STGEC)，退伍軍人醫(yī)療系統(tǒng)成立老年醫(yī)學科研、教育、臨床中心(GeriatricResearch、EducationandClinicalCenters，GRECC)。

2美國新型老年醫(yī)療模式

美國除了傳統(tǒng)的護理院(nursinghome)外，還有各種現(xiàn)代綜合服務的老年醫(yī)學診療、保健方法不斷涌現(xiàn)。這些新型醫(yī)療模式旨在全面提高醫(yī)療質(zhì)量、便利老年患者和降低醫(yī)療消費。設置老年病房(acutecaref-0rⅡ1eelderly，ACE)。美國的老年病房一般設立在大型三級醫(yī)院，由老年醫(yī)學專科醫(yī)生負責，專門收治老年患者，并會同其他?？漆t(yī)生對老年患者的會診與治療。該醫(yī)療模式能有效診治老年患者疾病，及時發(fā)現(xiàn)和防治老年病綜合征，縮短住院曰。開設老年髖部骨折專診(hipfractureservice)。老年人體質(zhì)虛弱，容易摔倒，且老年人骨質(zhì)疏松，從而導致髖部骨折發(fā)生率高。老年髖部骨折?？圃\療流程簡捷，由老年科醫(yī)生負責患者的術前評估、圍手術期處理和術后亞急性期診療與康復，可使老年患者盡快手術、減少并能及時處理術后并發(fā)癥，縮短病程和住院日，加速患者康復，降低治療費用。實施亞急性和過渡性醫(yī)療(subacuteandtransi．tionalcare)。在急性病或慢性病急性發(fā)作緩解或控制后，老年患者往往不能很快恢復，但其住院過久可能會引起活動能力下降、院內(nèi)感染等問題，造成其疾病的惡性循環(huán)。在亞急性和過渡性醫(yī)療模式下，老年醫(yī)學團隊負責老年患者的康復理療、壓瘡治療、抗生素治療、腸內(nèi)外營養(yǎng)、精神行為病癥等診療服務，并負責安排老年患者的出院后連續(xù)診療、保健以及指導相關機構改善社會和家庭環(huán)境，為老年患者在急性病或慢性病急性發(fā)作控制后提供合理而安全的連續(xù)性診療服務，有利于患者恢復。開展全面的老年人服務項目(programofall—in-clusivecarefor血eelderly，PACE)。老年人服務項目是一種為衰弱老人提供基礎診療、預防、日問鍛煉與娛樂活動、急性病診治及慢病長期管理等全套醫(yī)療保健服務模式。老年科醫(yī)生定期對患者進行評估，及時調(diào)整服務內(nèi)容和方式，對難以解決的病案邀請?？漆t(yī)生會診。同時，為保證老年患者的自主性和獨立性，使其能夠繼續(xù)居住在社區(qū)，減少住院次數(shù)和入住護理院的幾率，提高和維持生活質(zhì)量，降低醫(yī)療費用，組織召開家庭會議，商議護理、診療方案。建立退休養(yǎng)老社區(qū)連續(xù)醫(yī)療(continuingcarereti．rementcommunities，CCRC)。美國將退休老人聚居，對其提供連續(xù)性醫(yī)療、保健及日常生活服務與支持。大部分老人加入CCRC時屬低齡，比較健壯，生活能夠自理，CCRC為其提供基礎醫(yī)療保健和預防、及各種生活服務支持。隨著老年人年歲增長及急、慢性病患病率升高，需求逐漸增多，老年醫(yī)學團隊根據(jù)每個老人的具體需求提供醫(yī)療保健服務和長期慢性病管理，除急性病需要住院外，老年患者在CCRC社區(qū)可享受連續(xù)性的醫(yī)療保健服務。

3美國老年醫(yī)學教育現(xiàn)況

1老年醫(yī)學系及專業(yè)的建設

對31個歐洲國家的調(diào)查顯示:7個國家(芬蘭、冰島、挪威、瑞典、比利時、法國和匈牙利)的所有醫(yī)學院校建立了老年醫(yī)學系。而16個國家(波蘭83%，意大利71%，斯洛伐克67%，瑞士60%，土耳其55%，立陶宛50%，荷蘭50%，塞爾維亞50%，捷克43%，英國39%，西班牙36%，丹麥33%，保加利亞33%，烏克蘭21%，愛爾蘭20%和德國16%)的部分醫(yī)學院校建立了老年醫(yī)學系;其余的8個國家沒有老年醫(yī)學系(奧地利，希臘，愛沙尼亞，馬其頓，摩爾達維亞，斯洛文尼亞，盧森堡和馬爾他)。老年醫(yī)學被認可是獨立專業(yè)的國家有16個(芬蘭、瑞典、比利時、法國、匈牙利、意大利、立陶宛、荷蘭、捷克、英國、西班牙、丹麥、保加利亞、德國、馬其頓和馬爾他)，且這16個國家中的13個國家同時認可老年醫(yī)學護理專業(yè);老年醫(yī)學被認可是全科醫(yī)學或內(nèi)科學亞專業(yè)的國家有9個(冰島、愛爾蘭、挪威、波蘭、瑞士、塞爾維亞、斯洛伐克、土耳其和烏克蘭)。而其余的6個國家(奧地利、希臘、愛沙尼亞、摩爾達維亞、斯洛文尼亞和盧森堡)不認可老年醫(yī)學專業(yè)或亞專業(yè)［4］。

2本科生的老年醫(yī)學教學

絕大多數(shù)歐洲國家，在12～13年的初等教育后，組織了6年制本科生的醫(yī)學教育。通常是，醫(yī)學生先學習3年的臨床前課程，重點學習基礎醫(yī)學，接下來學習3年的臨床課程，重點學習臨床醫(yī)學。在調(diào)查的31個歐洲國家中的25個國家(81．1%)在非老年醫(yī)學系或?qū)I(yè)的醫(yī)學本科生中開展了老年醫(yī)學教學。其中，9個國家(芬蘭、挪威、瑞典、立陶宛、法國、冰島、意大利、西班牙和斯洛伐克)開展的醫(yī)學本科生老年醫(yī)學教學是必修課;16個國家(奧地利，比利時，丹麥，德國，匈牙利，荷蘭，愛爾蘭，盧森堡，馬耳他，波蘭，瑞士，捷克，英國，塞爾維亞，土耳其和烏克蘭)開展的醫(yī)學本科生的老年醫(yī)學教學是選修課。而剩下的6個國家(保加利亞，希臘，愛沙尼亞，馬其頓，摩爾達維亞和斯洛文尼亞)沒有開展醫(yī)學本科生老年醫(yī)學教學。另外，僅7個國家在其所有醫(yī)學院校中開展了醫(yī)學本科生老年醫(yī)學教學。絕大多數(shù)國家的醫(yī)學院校自己獨立設置醫(yī)學本科生的老年醫(yī)學教學課程，僅2個國家的醫(yī)學本科生老年醫(yī)學教學課程是按照歐盟建議的核心課程來設置的。且醫(yī)學本科生老年醫(yī)學教學的平均課時數(shù)相差很大，挪威教學課時數(shù)最多(100個課時)，而愛爾蘭，盧森堡和土耳其教學課時數(shù)最少(不到10課時)。通常在醫(yī)學本科生第4至第6臨床學年時進行老年醫(yī)學教學。近50%的教師用了“以問題為基礎的學習”教學方法。16個國家組織了醫(yī)學本科生老年醫(yī)學臨床輪轉(zhuǎn)實習，且其中11個國家的醫(yī)學本科生老年醫(yī)學臨床輪轉(zhuǎn)實習是必修課［4］。

3研究生的老年醫(yī)學教學

在調(diào)查的31個歐洲國家中的16個國家(芬蘭、瑞典、挪威、法國、比利時、匈牙利、荷蘭、愛爾蘭、意大利、馬耳他、波蘭、西班牙、捷克、英國、立陶宛和斯洛伐克)的研究生老年醫(yī)學教學只由老年科醫(yī)師組織領導;而另外的6個國家(德國、冰島、瑞士、土耳其、烏克蘭和塞爾維亞)的研究生老年醫(yī)學教學由老年科與內(nèi)科醫(yī)師共同組織領導。其余的9個國家(奧地利、保加利亞、丹麥、希臘、盧森堡、愛沙尼亞、馬其頓、摩爾達維亞和斯洛文尼亞)沒有開展研究生老年醫(yī)學教學。16個開展研究生老年醫(yī)學教學的國家規(guī)定了老年醫(yī)學的課程。13個國家規(guī)定在教學結束時必須通過考試?？荚囃ㄟ^后，9個國家的研究生可獲得老年醫(yī)學專業(yè)執(zhí)業(yè)資格證。8個國家規(guī)定老年醫(yī)學專業(yè)執(zhí)業(yè)資格證到期后，要想繼續(xù)持有老年醫(yī)學專業(yè)執(zhí)業(yè)資格證，還必須重新通過必修課考試［4］。

上世紀90年代，計算機和虛擬仿真技術迅猛發(fā)展，美國METI（medicaleducationtechnologiesincorporation）公司先后研制出HPS、PediaSim、ECS等智能模擬人，并被應用于臨床醫(yī)學教育，臨床模擬教學從此誕生，并成為臨床實踐教學的重要模式之一［1］。挪威Laerdal公司2009年成功研發(fā)出高端智能模擬人SimMan，其外形與真人類似，具備呼吸、心跳、血壓等基本生理特征，對臨床操作能夠作出相應反應，且不存在倫理問題和醫(yī)患糾紛，高端智能模擬人被廣泛用于臨床實踐培訓，開啟了情景式臨床模擬教學新篇章［2-3］。本單位從2016年開始，全力推進模擬訓練中心建設，先后打造了自助考核教學管理系統(tǒng)、數(shù)字化臨床思維培訓系統(tǒng)和混合現(xiàn)實訓練系統(tǒng)，并開展了大量臨床思維和模擬訓練、臨床搶救醫(yī)護聯(lián)合訓練、急診搶救醫(yī)護聯(lián)合訓練和保健特色技術訓練，既創(chuàng)新了教學培訓模式，又提升了醫(yī)務人員應急應變能力，強化了醫(yī)療作風養(yǎng)成。

1臨床模擬教學背景

1.1臨床模擬教學的設計初衷

醫(yī)學是生命的科學，具有“零容錯率”屬性，醫(yī)療活動事關患者生命健康，在臨床操作中少犯一個錯誤，患者的安全就多一份保障；醫(yī)學也是實踐的科學，需要經(jīng)過反復操練和通過臨床病例積累大量經(jīng)驗，才能不斷提升診療水平，成長為一名合格醫(yī)生［4］。如何破解“零容錯率”和“實踐性”之間的矛盾，培養(yǎng)合格的醫(yī)生，一直是醫(yī)學教育者想要破解的難題。高端智能模擬人的出現(xiàn)，很好化解了二者之間的矛盾，既不犧牲患者利益，又起到了實戰(zhàn)練兵積累臨床經(jīng)驗的效果。臨床模擬教學的精髓主要包括以下3點：一是以學生為中心，臨床模擬教學改變以往“老師講學生聽、老師做學生看”的填鴨式教學模式，將課堂主動權交給學生，充分激發(fā)學生主觀能動性，讓學生在發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的過程中掌握知識，實現(xiàn)從“要我學”到“我要學”的轉(zhuǎn)變；二是以問題為中心，臨床模擬教學會圍繞一個臨床實際問題，利用高端智能模擬人等教具設置特定的醫(yī)學場景，受訓者依據(jù)所學知識，作出初步診斷，并施以相應救治措施，實現(xiàn)解決某個臨床問題的教學初衷［5］；三是以實踐為方式，為學生提供更多動手機會是臨床模擬教學誕生的內(nèi)在動力，“做”是臨床模擬教學的核心教學思想，同時“做”也是積累臨床經(jīng)驗、提升臨床操作熟練度必不可少方式，只有在“做中教、做中學”，學生才能有更深的感性認識，才不會紙上談兵和只“知其然不知其所以然”。

1.2臨床模擬教學的主要方式臨床模擬教學，顧名思義

通過模仿和擬定，使特定現(xiàn)實場景在一定程度上重現(xiàn)，讓老師和學生有身臨其境的感觀，從而起到更好的教學效果，行之有效的實現(xiàn)途徑主要有以下兩種。1.2.1實驗動物教學用實驗動物或動物肢體進行臨床技能訓練，如用豬肉進行外科切開縫合訓練，用實驗小鼠尾巴進行動脈吻合培訓，利用家豬等動物進行腔鏡訓練等。這種模擬方法，優(yōu)點是手感真實，模擬度高，缺點是涉及倫理問題且費用高昂［6］。1.2.2標準化患者（Standardizedpatient，SP）SP，即經(jīng)過標準化、系統(tǒng)化培訓后，能準確表現(xiàn)患者實際臨床問題的正常人或患者。這種模擬方法優(yōu)點是更接近于臨床實際，能夠準確反映臨床癥狀與體征，且標準化患者能夠作為評價者對受訓者做出真實客觀的評判；缺點是訓練“模擬患者”需要投入大量時間和精力，人力成本較高［7］。1.2.3模具教學這種教學方法依托于各式教具開展臨床技能培訓，如利用計算機交互式訓練模型開展切割、縫合，利用高端智能模擬人進行心肺復蘇訓練等，可見教學模型不一定需要特別復雜，簡單到一個橙子都可以，根據(jù)教學目的選取合適教具即可。但涉及到復雜性、系統(tǒng)性臨床問題，特別是在培養(yǎng)學生臨床思維能力時，高端智能模擬人是不可缺少的選擇，也是我們單位開展老年醫(yī)學實踐技能培訓的最主要方式。

【摘要】探討循證醫(yī)學的教學思維在老年醫(yī)學教學中的應用，尋找適合老年醫(yī)學教學特點的，符合當前醫(yī)療技術發(fā)展的現(xiàn)狀，能夠更有好的培養(yǎng)醫(yī)學生學習老年醫(yī)學，掌握老年醫(yī)學學科前沿，為培養(yǎng)優(yōu)秀的老年醫(yī)學人才提供有力的保障。通過3個方面進行詳細探討，即教師的循證醫(yī)學教學思維的建立，學生循證醫(yī)學學習方式的建立，循證醫(yī)學教學思維在教育管理體系中的建立。以期將循證醫(yī)學教學思維在老年醫(yī)學教學中得以應用。這對于培養(yǎng)思維敏捷、與時俱進的優(yōu)秀醫(yī)學人才具有重要的現(xiàn)實意義。

【關鍵詞】循證醫(yī)學；老年醫(yī)學；教學

我國已經(jīng)進入老齡化社會，是世界上老齡化速度較快的國家之一。預測到2050年中國老年人口將達到4.37億，占全球老年人口的20%。將成為世界上老齡化最快、老齡人口最多的國家[1]。老年醫(yī)學是研究人類壽命、衰老，探尋延緩衰老與關注老年性疾病的防治與老年人群衛(wèi)生保健，提高老年人身心健康的綜合性學科[2]。隨著時展，老年醫(yī)學教學不僅需要具備精湛的專業(yè)技術、出色的教學能力，同時也需要具備循證醫(yī)學教學思維。循證醫(yī)學是在上個世紀90年代，首先由加拿大DavidSackett教授等提出的，是在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題，明智、準確、慎重的尋找現(xiàn)有的最好證據(jù)，結合臨床醫(yī)生專業(yè)技能與經(jīng)驗，充分考慮患者意愿與價值，正確應用研究結果指導臨床，提供疾病的診療和預防方案[3]。

1循證醫(yī)學與老年醫(yī)學發(fā)展密切相關

循證醫(yī)學是有別于傳統(tǒng)臨床醫(yī)學的以臨床醫(yī)生對患者的個人診療意見為主的模式，循證醫(yī)學強調(diào)的是新的臨床診療決策模式，其更加注重對一個臨床問題的最佳研究證據(jù)總結，可以是臨床隨機對照試驗、雙盲\單盲試驗、交叉對照試驗、隊列研究等等，結合臨床試驗結果，審慎的制定臨床決策。傳統(tǒng)醫(yī)學是經(jīng)驗教學，對疾病理論知識掌握理解來診治病患，通過教師課堂授課，學生課堂學習與考試，經(jīng)典教材閱讀與掌握，來學習臨床醫(yī)學。而循證醫(yī)學更加強調(diào)醫(yī)療決策的主體應該建立在大量的臨床數(shù)據(jù)、科學的研究證據(jù)之上，可以是橫斷面調(diào)查研究數(shù)據(jù)，可以是隨機對照試驗數(shù)據(jù)，也可以是回顧性研究等等的數(shù)據(jù)，總之是有據(jù)可查，有據(jù)可循，以科學的視角評價臨床數(shù)據(jù)從而得出的臨床決策結論[4]。隨著時代的發(fā)展，科技的進步，信息時代的來臨，大數(shù)據(jù)、遠程醫(yī)療、云計算等等都為循證醫(yī)學儲備大量的數(shù)據(jù)基礎，為科學的闡明問題提供可能。老年醫(yī)學是研究人類壽命、衰老，探尋延緩衰老與關注老年性疾病的防治與老年人群衛(wèi)生保健，提高老年人身心健康的綜合性學科。老年醫(yī)學強調(diào)把患者作為一個整體進行綜合評估，制定個體化治療方案，以患者為中心的全人管理模式，最大程度地維持和恢復老年患者的功能狀態(tài)，提高患者生活質(zhì)量。近年來，老年醫(yī)學的發(fā)展得益于循證醫(yī)學的大力發(fā)展。為老年醫(yī)學的發(fā)展、提高、推廣提供科學保障[5-6]。

2循證醫(yī)學教學思維應用于老年醫(yī)學教學中的方式

××*，男，××歲，漢族，中共黨員，醫(yī)學碩士，研究生學歷。1985年畢業(yè)于××××××××××××系，××××年××××××*大學研究生畢業(yè)。現(xiàn)任××××*醫(yī)院心內(nèi)科主任，副主任醫(yī)師，兼職中國保健科學技術學會老年醫(yī)學研究會副秘書長、中國藥文化研究會老年醫(yī)學委員會副主任委員、《美國中華創(chuàng)傷雜志》常務編委?！陡哐獕弘s志》特邀通訊員、《中華醫(yī)護雜志》常務編委、《中華臨床醫(yī)藥雜志》編委、《老年醫(yī)學大系》常務編委、中華心血管病學會?？茣T、××市醫(yī)學會會員。臨公務員之家版權所有床專業(yè)：心血管內(nèi)科。主攻方向：冠心病治療。擅長技術：冠心病藥物和介入診療。

參加工作以來，他不斷學習國內(nèi)外先進經(jīng)驗，提高自己的業(yè)務理論和技術水平。1990年在北京協(xié)和醫(yī)院專修心血管病，1991年回院后，面對××醫(yī)院設備和技術力量比較薄弱的現(xiàn)實情況，牽頭成立了內(nèi)科心血管病專業(yè)組，積極探索?？平ㄔO的道路。建立了冠心病監(jiān)護病房，并先后開展了急性心肌梗死溶栓治療、心包穿刺術、食道心房調(diào)搏技術、心臟電復律術、動態(tài)心電圖監(jiān)測技術。1993年4月，他應國際抗風濕聯(lián)盟主席ken·muidern博士的邀請，出席了國際風濕性疾病研討會，用英語進行了論文交流并獲榮譽證書。1993~1994年，他利用食道心房調(diào)搏技術對22例心動過緩病人進行房室結功能研究，首次發(fā)現(xiàn)了多徑路傳導現(xiàn)象，于1995年5月在北京“國際電生理學研討會”上了成果并獲獎。1996年10月，他應邀出席了洛杉磯“老年醫(yī)學學術研討會”，并考察了加洲大學醫(yī)學院和舊金山大學心臟中心。1997年師承河北醫(yī)科大學傅向華教授攻讀碩士學位，完成了題為“溶栓前肝素治療對急性心肌梗死再通和梗死范圍的影響”學位論文，1999年被授予碩士學位。2000年6月，在醫(yī)院領導的大力支持下，組建了心內(nèi)科，并擔任科主任。為了把心內(nèi)科建設成邯鄲市一流的特色科室，他對科室的技術力量和設備情況進行了分析，為科室的發(fā)展制定了可行的計劃和措施，首先是完善硬件設施和人員?？扑刭|(zhì)，配齊?？圃O備，如世界一流的菲康9p型除顫監(jiān)護儀，惠普2000中央監(jiān)護系統(tǒng)，美敦力心臟起搏器等，建立了標準的ccu病房，2004年又添置了心血管數(shù)字減影機。本著不僅要自己提高而且要帶出一批好隊伍的思想，他有計劃、有步驟地利用業(yè)務學習和教學查房等機會，對全科醫(yī)護人員進行?？浦R培訓，加強?？迫藛T素質(zhì)建設。其次是在技術上有突破性提高。他深入臨床，大膽探索，先后開展了多項“三甲”技術項目。如早期應用肝素輔助溶栓治療心肌梗死，使心肌梗死冠脈再通率提高到66.7%（國內(nèi)領先）；開展了心臟起搏器的安裝和心肌病基因診斷技術等；還爭取到一項國際課題協(xié)作項目“心肌梗死create研究”等。2000年心力衰竭治療獲邯鄲市科技進步二等獎。2003年出席了在泰國召開的“亞洲心血管病成果交流會”。2004年心肌梗死治療獲邯鄲市科技進步一等獎，高血壓治療獲二等獎。第三是加強與國內(nèi)知名醫(yī)院的協(xié)作，不斷完善和提高技術水平，促進科室醫(yī)療技術的成熟和開展。2004年建立了心臟導管室，為了將心臟介入診療技術盡快開展起來，他經(jīng)常利用雙休日往返北京各大醫(yī)院，尋求技術合作。先后與北京阜外醫(yī)院、協(xié)和醫(yī)院、紅十字心臟中心和河北省二院建立了協(xié)作關系。先后為76例冠心病患者實施了支架置入術。他結合臨床實踐，總結經(jīng)驗，撰寫論文，在省級以上專業(yè)雜志上發(fā)表36篇，主編出版了《老年心血管內(nèi)科學》、《老年疾病藥物治療學》兩部專著，并參加編寫了國家“十五”規(guī)劃?？漆t(yī)學教材《內(nèi)科學》和《臨床醫(yī)藥科技》等書籍。目前兼職中國公務員之家版權所有保健科學技術學會老年醫(yī)學研究會副秘書長、中國藥文化研究會老年醫(yī)學委員會副主任委員、《美國中華創(chuàng)傷雜志》常務編委、《中華醫(yī)護雜志》常務編委。目前主持開展的技術項目有急性心肌梗死溶栓治療技術、食道心房調(diào)搏技術、動態(tài)心電監(jiān)護（holter）技術、直流電復律技術、心包穿刺技術、冠脈造影和支架置入技術。承擔的科研課題有經(jīng)撓動脈介入治療不穩(wěn)定性心絞痛。如今，他所領導的心內(nèi)科已經(jīng)成為醫(yī)院一流特色的龍頭科室，與市中心醫(yī)院、市第一醫(yī)院、××××××××醫(yī)院并駕齊驅(qū)，共同構成××*地區(qū)“心臟介入四小龍”，以精湛的技術、優(yōu)質(zhì)的服務為××*父老鄉(xiāng)親的心臟健康保駕護航。

作為醫(yī)療衛(wèi)生戰(zhàn)線上的一名共產(chǎn)黨員，他嚴格履行自己的義務和職責，高標準嚴格要求自己，工作兢兢業(yè)業(yè)，多次被醫(yī)院評為黨員先鋒崗和優(yōu)秀共產(chǎn)黨員。

他嚴格執(zhí)行醫(yī)德醫(yī)風基本規(guī)范，在工作中，總是主動熱情地接待每一位前來就醫(yī)的患者，在全科推廣了文明服務“三語”工程，即“語言文明、語氣和藹、語音溫柔”，與科室全體醫(yī)護人員一道，積極開展優(yōu)質(zhì)服務，用實際行動履行“一切為了病人，為了一切病人,為了病人一切”的服務宗旨，受到患者的表揚和社會的好評。僅2004年，他和所在科室先后收到錦旗62面，鏡匾12塊，感謝信36封。他本人被評為2004年度××市衛(wèi)生行風建設先進工作者。2005年被評為××市直衛(wèi)生系統(tǒng)優(yōu)秀青年。

在近期開展的醫(yī)養(yǎng)結合機構服務質(zhì)量提升行動中,江蘇省加強對醫(yī)養(yǎng)結合機構的監(jiān)督檢查,發(fā)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結合機構在進行醫(yī)療衛(wèi)生服務管理的過程中存在一些共性問題,筆者對此進行了研究分析,并結合個人思考提出對策建議。

存在的問題

醫(yī)療衛(wèi)生服務管理有待優(yōu)化。少數(shù)醫(yī)養(yǎng)結合機構存在超出登記許可范圍開展執(zhí)業(yè)活動、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師單獨執(zhí)業(yè)等醫(yī)療機構管理問題;病歷書寫不規(guī)范、不按規(guī)定開具處方等醫(yī)療文書管理問題;醫(yī)療廢物處置不規(guī)范、藥品使用不規(guī)范等醫(yī)療服務管理問題。產(chǎn)生上述問題的原因主要為:一是部分醫(yī)養(yǎng)結合機構負責人對醫(yī)療衛(wèi)生服務管理重視程度不高。少數(shù)養(yǎng)老機構舉辦醫(yī)療機構的目的是完成相關部門的考核要求,對加強醫(yī)療衛(wèi)生服務管理、提升醫(yī)療服務水平的動力不足。二是部分醫(yī)務人員專業(yè)水平不高。部分醫(yī)養(yǎng)結合機構受機構規(guī)模、成本約束,聘任的醫(yī)務人員專業(yè)技術能力有限,不能有效滿足老年人的醫(yī)療服務需求。三是一些醫(yī)養(yǎng)結合機構對醫(yī)務人員的管理不夠嚴格。部分機構缺乏風險防范意識,放松對醫(yī)務人員的管理,不能嚴格按照規(guī)范提供醫(yī)療衛(wèi)生服務。

衛(wèi)生專業(yè)技術人員的專業(yè)水平有待提升。醫(yī)養(yǎng)結合機構內(nèi)衛(wèi)生專業(yè)技術人員隊伍缺乏中堅力量,衛(wèi)生專業(yè)技術人員主要為退休返聘人員(包括退休醫(yī)生和護士)以及剛畢業(yè)的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師和護士。產(chǎn)生上述情況的原因主要為:一是醫(yī)養(yǎng)結合機構的服務對象多數(shù)是患有慢病或失能半失能老年人,醫(yī)療服務需求有限,相比于綜合醫(yī)院,醫(yī)務人員的專業(yè)能力提升和職業(yè)發(fā)展受限,有能力的衛(wèi)生專業(yè)技術人員到醫(yī)養(yǎng)結合機構就業(yè)的較少。二是醫(yī)養(yǎng)結合機構中醫(yī)務人員的專業(yè)培訓較少,獲得繼續(xù)醫(yī)學教育的機會不多。

醫(yī)療衛(wèi)生服務管理的監(jiān)管力度有待強化一是部分地區(qū)在對醫(yī)養(yǎng)結合機構醫(yī)療衛(wèi)生服務管理監(jiān)管上,職責分工不明確。二是基層衛(wèi)生健康部門對醫(yī)療衛(wèi)生服務監(jiān)督管理缺少有效方法,監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的問題難以整改到位。醫(yī)療衛(wèi)生服務管理保障支持政策有待完善。調(diào)研發(fā)現(xiàn),對醫(yī)養(yǎng)結合機構提供的諸多支持政策中,機構最關心的還是醫(yī)保政策,以養(yǎng)老機構內(nèi)設醫(yī)務室為例,目前只能進行醫(yī)保普通門診直接報銷,不能進行門診慢病和門診特殊病種直接報銷,這給患有慢病的老年人診療和用藥造成不便。受長期護理保險試點政策影響,部分地區(qū)還未能開展長期護理保險試點,一些醫(yī)養(yǎng)結合機構不能得到長期護理保險的給付支持。

對策建議

【摘要】目的探討構建預防住院患者跌倒的護士培訓課程。方法在總結和分析專家函詢表后，同時在大量查閱文獻的基礎上，以原衛(wèi)生部2011年頒布的《老年人跌倒干預技術指南》為藍本，進一步確定預防住院患者跌倒的護士培訓課程。結果確定預防住院患者跌倒的相關培訓課程，主要包括：一級培訓指標三項，二級培訓指標及三級培訓指標。結論有效的建立起預防住院患者跌倒的護士培訓內(nèi)容，可為護士在開展日常跌倒患者護理的工作提供有力的理論支撐。

【關鍵詞】優(yōu)質(zhì)護理；老年；心力衰竭

跌倒為無意圖的摔倒在地上，相關研究顯示跌倒是患者住院期間不安全因素之一[1]。當前，我國在住院患者跌倒的護士培訓課程的研究上相對缺少，特別是針對預防患者跌倒的研究課題鮮少[2]。因而，本課題在借鑒國外預防患者跌倒的循環(huán)論證，以國外先進的臨床經(jīng)驗為基礎，根據(jù)當前護士護理預防現(xiàn)狀，探究適合我國患者的跌倒培訓系統(tǒng)。

1資料與方法

1.1成立預防跌倒課題小組。跌倒課題小組目前有10人，人員結構有：主任護師1人，研究生2人，主管護士3人，本科生4人。主任護師負責擬定研究主題；主管護士負責遴選咨詢專家（專家?guī)斐蓡T需要有各個領域組成，如護理專家、護理管理者、流行病學和醫(yī)學統(tǒng)計專家）；研究生及本科生負責資料整理匯總。1.2調(diào)查問卷。自行設計“預防住院患者跌倒的護士培訓課程”專家函詢表，專家函詢表包括調(diào)查說明書、專家的基本情況、問卷正文及專家意見建議表。1.3調(diào)查實施。采用郵件、微信形式發(fā)放，問卷結果由專人負責統(tǒng)計分析。1.4編制培訓課程。（1）在總結和分析專家函詢表后，同時在大量查閱文獻的基礎上，以2011年國家衛(wèi)生和計劃生育委員會頒發(fā)的《老年人跌倒干預技術指南》為基礎，研究分析確定預防住院患者跌倒的護士培訓課程。（2）用Delphi法，從臨床護理、護理教育、護理管理、流行病學、臨床醫(yī)學和醫(yī)學統(tǒng)計六方面進行學習，并收集相關的意見，經(jīng)過專家的反復篩選及詢問，從而擬立預防住院患者跌倒的護士培訓課程內(nèi)容。

2結果

摘要：目的探索多維度培訓運用于護理人員臨床實踐教學中，其對老年患者跌倒臨床管理知識及行為的影響。方法將2019年10月至2020年10月在四川省22家公立醫(yī)院老年病房工作的864名護理人員作為研究對象，將其分為常規(guī)培訓組（364名）和多維度培訓組（496名），常規(guī)培訓組自行學習相關知識，多維度培訓組進行多維度培訓，采用護理人員跌倒培訓效果問卷調(diào)查兩組護理人員培訓后老年患者跌倒臨床管理相關知識掌握程度及行為改變情況。結果培訓后，兩組護理人員老年患者跌倒臨床管理相關知識掌握程度與老年患者跌到臨床管理行為改變情況比較差異有統(tǒng)計學意義。結論在臨床實踐教學中運用多維度培訓能有效改進護理人員老年患者跌倒臨床管理行為，使其能夠為老年患者提供更加安全的護理。

關鍵詞：老年患者；護理人員；跌倒臨床管理知識；多維度培訓

老年人跌倒后對其危害性很大，常導致骨折，甚至導致殘疾，而絕大部分老年人骨折都是跌倒所致[1-2]。我國高于65歲老年人的跌倒后受傷率為52.60%，而死亡率高達58.03/10萬[3-4]。為預防和減少老年人跌倒，降低跌倒后導致的危害，各國也發(fā)布及更新了多個針對老年人跌倒預防及干預的指南和共識[5-8]。指南和共識需要運用于臨床才能產(chǎn)生效果，護理人員作為臨床一線人員，在跌倒預防工作中起著不可替代的作用，然而如何讓護理人員在臨床實踐中運用規(guī)范的管理流程和指南還有待探討[9-11]。臨床護理人員由于臨床經(jīng)驗及行為欠缺，會存在難以避免的失誤，容易影響護理工作質(zhì)量，導致護患糾紛的發(fā)生[12]。為探索多維度培訓運用于護理人員臨床實踐教學中，其對老年患者跌倒臨床管理知識及行為的影響，本研究以四川省22家公立醫(yī)院老年病房工作的護理人員為研究對象，以期為后期住院老年患者跌倒臨床管理及臨床護理人員教育提供參考。

1對象與方法

1.1對象

2019年7月，研究組對四川省設有老年科的二甲及以上層級醫(yī)院發(fā)送參與多維度培訓模式研究邀請函，自愿參加的醫(yī)院共24家，實施時間為2019年10月至2020年10月，以24家醫(yī)院參與科室為單位，采用整群抽樣法將其分為常規(guī)培訓組和多維度培訓組。納入標準：（1）在老年病房工作的護理人員；（2）知情同意，自愿參加。排除標準：（1）工作時間小于6個月者；（2）培訓期間病假超過15天者，本研究已征得倫理委員會同意。因中途多維度培訓組兩家醫(yī)院退出該項目，最終為22家醫(yī)院的864名護理人員參與該項目。

1資料與方法

1．1一般資料。選取2017年2月—2019年3月在自貢市精神衛(wèi)生中心(自貢市老年病醫(yī)院)60歲以上的老年精神科住院患者作為研究對象。納入標準:(1)年齡≧60歲;(2)符合ICD－10精神和行為障礙診斷標準的住院患者;(3)自愿參與本研究并簽署知情同意書的住院患者。排除標準:因伴有嚴重軀體疾病轉(zhuǎn)綜合科治療的患者。對623例符合納入標準的患者，采用簡單隨機法分為研究組和對照組。研究組313例，男153例，女160例;年齡60歲～95歲，平均年齡(73．76±6．58)歲;文化程度:文盲23例，小學65例，初中82例，高中70例，中專及以上73例;基礎疾病:心境障礙102例，精神分裂癥、分裂型障礙和妄想性障礙116例，器質(zhì)性(包括癥狀性)精神障礙54例，其他精神障礙41例;伴發(fā)軀體疾病:不伴有正在治療的軀體疾病252例，伴有正在治療的軀體疾病61例。對照組310例，男151例，女159例，年齡60歲～92歲，平均年齡(72．81±6．86)歲;文化程度:文盲24例，小學64例，初中85例，高中71例，中專及以上66例;基礎疾病:心境障礙103例，精神分裂癥、分裂型障礙和妄想性障礙110例，器質(zhì)性(包括癥狀性)精神障礙51例，其他精神障礙46例;伴發(fā)軀體疾病:不伴有正在治療的軀體疾病248例，伴有正在治療的軀體疾病62例。兩組患者在性別、年齡、文化程度、基礎疾病、伴發(fā)軀體疾病方面差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)，具有可比性。所有參與研究的患者均自愿簽署了知情同意書，本研究已經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審核批準。1．2方法。1．2．1研究組建立風險管理小組，由病區(qū)責任護士組長擔任風險管理小組組長，各責任護士為組員。研究前兩周由主研者組織對參與本項目科室的全體護士進行跌倒、墜床、暴力攻擊、自傷自殺、壓瘡、出走、噎食等護理風險的識別、評估內(nèi)容、評估方法、管理措施等培訓，培訓結束后進行一致性測驗，讓每一位護士都有能力對住院患者進行持續(xù)的風險動態(tài)評估并能按照統(tǒng)一的管理措施進行風險管理。具體風險管理措施:1．2．1．1建立風險管理相關制度、預案及工作流程，開展人員培訓。1．2．1．2開展護理風險動態(tài)評估:根據(jù)高危、中危、低危三級確定評估頻次，高危3天評估一次，中危7天評估一次，低危30天評估一次，病情變化隨時評估，根據(jù)再評估情況重新確定風險等級，調(diào)整風險管理措施。1．2．1．3根據(jù)評估結果實施針對性護理風險管理:物理環(huán)境及日常安全檢查，對床、桌椅高度，地面防滑，無障礙設施，燈光明暗，危險物品等進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理;藥物使用情況，重點關注藥物對跌倒墜床、食欲、便秘、排尿等的影響，對聯(lián)用5種及以上藥物的患者在多學科聯(lián)合診療時，邀請臨床藥學人員參與臨床用藥評估;特殊飲食，針對患者營養(yǎng)狀況，疾病狀況邀請臨床營養(yǎng)科會診，給予營養(yǎng)飲食或特殊飲食;恰當?shù)臓I養(yǎng)方式，主要根據(jù)患者吞咽功能狀況，給予恰當?shù)哪c內(nèi)營養(yǎng)方式，如:普食、軟食、流質(zhì)或半流質(zhì);恰當?shù)倪M食方式，如經(jīng)口吞咽、留置胃管、內(nèi)鏡下經(jīng)皮胃造瘺進食;個性化心理護理，對需要進行個別心理輔導的患者由臨床心理科心理治療師給予個別心理治療;對患有多種疾病或需要多科聯(lián)合診療的患者，申請多學科聯(lián)合診療等。1．2．1．4由科室護士長每天對風險管理執(zhí)行情況進行督促檢查，確保研究組每位需要干預的患者都按照要求進行護理風險管理。1．2．1．5做好患者、家屬及陪護人員護理風險管理的宣教，將每一次風險評估結果告知患者或家屬或陪護人員，特殊情況需與監(jiān)護人簽訂知情同意書，讓患者、家屬、陪護人員共同參與風險管理。1．2．1．6責任護士做好護理風險管理相關記錄。1．2．1．7每月召開由科主任、護士長、責任組長等參加的風險管理分析會，運用PDCA對風險管理實施情況進行匯總分析、討論，不斷改進措施，提高護理質(zhì)量。1．2．2對照組患者采取常規(guī)的護理管理，包括患者入院后的一系列常規(guī)安全檢查，基礎護理，生活護理，常規(guī)健康宣教，對患者、家屬或陪護人員進行防止跌倒、墜床、噎食等事件的安全風險提醒，落實責任制護理，進行一般心理護理。1．3觀察指標。按照醫(yī)院制定的老年綜合評估規(guī)范與流程完成老年綜合評估初篩，再對初篩結果有風險的患者采用對應評估表進行下一級評估。根據(jù)綜合評估結果，制定個性化護理措施和護理風險管理。1．3．1老年綜合評估采用量表評定，包括:①生活自理能力;②認知功能;③衰弱;④營養(yǎng);⑤壓瘡;⑥疼痛;⑦平衡與步態(tài);⑧吞咽功能;⑨跌倒;⑩;尿失禁;瑏瑡大便失禁;瑏瑢失禁性皮炎;瑏瑣譫妄;瑏瑤深靜脈血栓和肺栓塞風險;瑏瑥社會支持;瑏瑦多重用藥;瑏瑧精神行為問題;瑏瑨暴力攻擊。1．3．2護理風險管理內(nèi)容:①跌倒風險，②墜床風險，③暴力攻擊風險，④自傷自殺風險，⑤壓瘡風險，⑥出走風險，⑦噎食風險。1．3．3觀察兩組風險事件發(fā)生率、患者投訴率、護理滿意度評分。相關數(shù)據(jù)由參與本研究的科室詳細記錄，最后匯總數(shù)據(jù)并進行比較分析。風險事件發(fā)生率:納入本研究的老年住院患者在醫(yī)院住院期間發(fā)生跌倒、墜床、壓瘡、噎食、暴力攻擊、自傷自殺、出走等中任意1件護理風險事件記錄為1次。患者投訴率:患者在醫(yī)院住院期間因發(fā)生護理風險事件管理問題被患者、家屬或陪護人員投訴到科室負責人及醫(yī)院職能管理部門的記錄為1次。護理滿意度評分:統(tǒng)一使用醫(yī)院護理部制定的住院患者護理滿意度評分表由患者或家屬或陪護人員進行評分，總分為100分，95分及以上為非常滿意、80～94分為滿意、60～79分為基本滿意、60分以下為不滿意。1．4統(tǒng)計學方法所有數(shù)據(jù)應用SPSS19．0統(tǒng)計軟件包處理，風險事件發(fā)生率、患者投訴率屬于計數(shù)資料采用［n(%)］表示，采用χ2檢驗;護理滿意度評分屬于計量資料采用(分，x±s)表示，進行獨立樣本t檢驗。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

兩組老年患者風險事件發(fā)生率、患者投訴率、護理滿意度評分比較，見表1。

3討論

由于精神科疾病的特殊性，導致在精神科疾病護理過程中特別容易發(fā)生護理風險事件［3］。精神科老年患者除了精神癥狀外，往往伴有多種長期的、慢性的內(nèi)科疾病;患者主訴不確切;體質(zhì)虛弱，行動不便;患者感知覺、運動等認知功能下降;精神科老年患者服藥依從性差，易受精神癥狀控制;長期服藥易出現(xiàn)吞咽困難、誤吸等［4］。這些因素大大增加了風險事件發(fā)生的可能性。伍春香等對68例老年精神科不良事件分析報告，給藥錯誤(25%)、跌倒墜床(20．59%)、壓瘡(11．76%)位居前3位，責任護士以護齡1～5年為主，且白班出錯率最高［5］。根據(jù)有關資料文獻顯示，精神科老年患者在治療住院過程中安全管理事件的發(fā)生率為20．17%，帶給精神科護士沉重的壓力［6］。精神科護理工作是一個高危性行業(yè)，要求護士必須要具有高素質(zhì)專業(yè)素養(yǎng)和風險防范意識，全面掌握有關的護理知識，對精神科護理風險要有預見性，這樣才能在工作中減少安全事故的發(fā)生［7］。為了減少護理風險事件發(fā)生率，提高護理風險管理水平，對新入院老年患者要進行全面的老年醫(yī)學評估(comprehensivegeriatricassessment，CGA)即老年人綜合評估。CGA是一項多維度、多學科的評估，其目的是評估老年人的功能、軀體健康、認知和精神健康以及生活社會環(huán)境等方面的內(nèi)容，以便輔助臨床診斷、制定治療和隨訪計劃、協(xié)調(diào)安排醫(yī)療照護內(nèi)容、評估長期照護的需求和最佳場所等［8］。CGA可較全面地反映老年人群的健康狀況，不僅能為提高老年人的生活質(zhì)量提供依據(jù)，也能為制定醫(yī)療衛(wèi)生政策提供醫(yī)學依據(jù)［9］。陸燕紅將老年精神科住院易跌倒患者分為低度跌倒風險、中度跌倒風險、重度跌倒風險3個級別，根據(jù)風險評估采取相應的干預措施，有效降低了跌倒發(fā)生率［10］。護理風險管理能保障精神科老年患者的安全，有效降低護理差錯以及護患糾紛，提高護士的風險鑒別能力，提升護理質(zhì)量，有組織、有系統(tǒng)的消除護理風險事件對患者和醫(yī)院帶來的傷害和經(jīng)濟損失，減少法律訴訟［11］。

2020年以來，全縣衛(wèi)生健康工作緊緊圍繞疫情防控工作大局，在縣委縣政府的正確領導和省市業(yè)務主管部門精心指導下，以脫貧攻堅為統(tǒng)領，以健康建設為主線，聚焦重點環(huán)節(jié)，堅持穩(wěn)中求進，各項工作真抓實干、穩(wěn)步推進?，F(xiàn)將2020年上半年工作總結及下半年工作安排匯報如下：

一、上半年工作總結

1.堅持黨建引領發(fā)展。不斷夯實理論武裝，規(guī)范組織生活，做好黨員發(fā)展和管理，堅持黨對意識形態(tài)工作的絕對領導。嚴格落實“一崗雙責”要求，認真履行黨組黨風廉政建設“兩個責任”和黨組書記第一責任人的責任。集中開展深化“三個以案”警示教育，持續(xù)正風肅紀，優(yōu)化醫(yī)療環(huán)境。

2.扎實推進疫情防控工作。疫情防控阻擊戰(zhàn)打響以來，堅持把疫情防控工作作為重大政治任務、頭等大事，強化各項防控舉措，防控工作取得階段性成效。為持續(xù)鞏固疫情防控成果，嚴格常抓不懈。一是持續(xù)提高思想認識不放松；二是持續(xù)加強信息摸排不放松；三是持續(xù)做好醫(yī)療機構管理不放松。嚴格落實預檢分診工作，規(guī)范發(fā)熱門診管理。；四是持續(xù)開展疫防指導不放松；五是持續(xù)推動重點環(huán)節(jié)防控工作不放松；六是持續(xù)開展督導檢查不放松。

3.全力打贏健康脫貧攻堅戰(zhàn)。按照縣委、縣政府打贏打好脫貧攻堅的決策部署，衛(wèi)健委圍繞“保、治、防、提”四條工作路徑，精心組織，科學謀劃，扎實開展健康脫貧工作，順利通過脫貧摘帽驗收。全面落實中央脫貧攻堅專項巡視“回頭看”和2019年成效考核反饋問題整改。對牽頭的1個問題和配合的2個問題進行逐一核實，分析原因、對癥下藥，5月底全面完成整改任務。

4.持續(xù)推進緊密型醫(yī)共體建設。5月份完成了對村醫(yī)的績效激勵工作，共激勵村醫(yī)1171人，激勵金額600570元。持續(xù)優(yōu)化醫(yī)共體重點監(jiān)測指標，縣域內(nèi)就診率2020年1-5月份分別為55.17%、59.26%、64.08%、64.93%、65.57%，較年初提升10.4個百分點；牽頭醫(yī)院Ⅲ級以上手術占比1-5月份分別為45.94%、44.5%、45.48%、46.84%、48.71%，較年初提升2.77個百分點；其余三項監(jiān)測指標均已達到100%。