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1資料與方法

1．1一般資料。選取2017年2月—2019年3月在自貢市精神衛(wèi)生中心(自貢市老年病醫(yī)院)60歲以上的老年精神科住院患者作為研究對象。納入標準:(1)年齡≧60歲;(2)符合ICD－10精神和行為障礙診斷標準的住院患者;(3)自愿參與本研究并簽署知情同意書的住院患者。排除標準:因伴有嚴重軀體疾病轉綜合科治療的患者。對623例符合納入標準的患者，采用簡單隨機法分為研究組和對照組。研究組313例，男153例，女160例;年齡60歲～95歲，平均年齡(73．76±6．58)歲;文化程度:文盲23例，小學65例，初中82例，高中70例，中專及以上73例;基礎疾病:心境障礙102例，精神分裂癥、分裂型障礙和妄想性障礙116例，器質性(包括癥狀性)精神障礙54例，其他精神障礙41例;伴發(fā)軀體疾病:不伴有正在治療的軀體疾病252例，伴有正在治療的軀體疾病61例。對照組310例，男151例，女159例，年齡60歲～92歲，平均年齡(72．81±6．86)歲;文化程度:文盲24例，小學64例，初中85例，高中71例，中專及以上66例;基礎疾病:心境障礙103例，精神分裂癥、分裂型障礙和妄想性障礙110例，器質性(包括癥狀性)精神障礙51例，其他精神障礙46例;伴發(fā)軀體疾病:不伴有正在治療的軀體疾病248例，伴有正在治療的軀體疾病62例。兩組患者在性別、年齡、文化程度、基礎疾病、伴發(fā)軀體疾病方面差異無統(tǒng)計學意義(P＞0．05)，具有可比性。所有參與研究的患者均自愿簽署了知情同意書，本研究已經過醫(yī)院倫理委員會審核批準。1．2方法。1．2．1研究組建立風險管理小組，由病區(qū)責任護士組長擔任風險管理小組組長，各責任護士為組員。研究前兩周由主研者組織對參與本項目科室的全體護士進行跌倒、墜床、暴力攻擊、自傷自殺、壓瘡、出走、噎食等護理風險的識別、評估內容、評估方法、管理措施等培訓，培訓結束后進行一致性測驗，讓每一位護士都有能力對住院患者進行持續(xù)的風險動態(tài)評估并能按照統(tǒng)一的管理措施進行風險管理。具體風險管理措施:1．2．1．1建立風險管理相關制度、預案及工作流程，開展人員培訓。1．2．1．2開展護理風險動態(tài)評估:根據高危、中危、低危三級確定評估頻次，高危3天評估一次，中危7天評估一次，低危30天評估一次，病情變化隨時評估，根據再評估情況重新確定風險等級，調整風險管理措施。1．2．1．3根據評估結果實施針對性護理風險管理:物理環(huán)境及日常安全檢查，對床、桌椅高度，地面防滑，無障礙設施，燈光明暗，危險物品等進行檢查，發(fā)現問題及時處理;藥物使用情況，重點關注藥物對跌倒墜床、食欲、便秘、排尿等的影響，對聯用5種及以上藥物的患者在多學科聯合診療時，邀請臨床藥學人員參與臨床用藥評估;特殊飲食，針對患者營養(yǎng)狀況，疾病狀況邀請臨床營養(yǎng)科會診，給予營養(yǎng)飲食或特殊飲食;恰當的營養(yǎng)方式，主要根據患者吞咽功能狀況，給予恰當的腸內營養(yǎng)方式，如:普食、軟食、流質或半流質;恰當的進食方式，如經口吞咽、留置胃管、內鏡下經皮胃造瘺進食;個性化心理護理，對需要進行個別心理輔導的患者由臨床心理科心理治療師給予個別心理治療;對患有多種疾病或需要多科聯合診療的患者，申請多學科聯合診療等。1．2．1．4由科室護士長每天對風險管理執(zhí)行情況進行督促檢查，確保研究組每位需要干預的患者都按照要求進行護理風險管理。1．2．1．5做好患者、家屬及陪護人員護理風險管理的宣教，將每一次風險評估結果告知患者或家屬或陪護人員，特殊情況需與監(jiān)護人簽訂知情同意書，讓患者、家屬、陪護人員共同參與風險管理。1．2．1．6責任護士做好護理風險管理相關記錄。1．2．1．7每月召開由科主任、護士長、責任組長等參加的風險管理分析會，運用PDCA對風險管理實施情況進行匯總分析、討論，不斷改進措施，提高護理質量。1．2．2對照組患者采取常規(guī)的護理管理，包括患者入院后的一系列常規(guī)安全檢查，基礎護理，生活護理，常規(guī)健康宣教，對患者、家屬或陪護人員進行防止跌倒、墜床、噎食等事件的安全風險提醒，落實責任制護理，進行一般心理護理。1．3觀察指標。按照醫(yī)院制定的老年綜合評估規(guī)范與流程完成老年綜合評估初篩，再對初篩結果有風險的患者采用對應評估表進行下一級評估。根據綜合評估結果，制定個性化護理措施和護理風險管理。1．3．1老年綜合評估采用量表評定，包括:①生活自理能力;②認知功能;③衰弱;④營養(yǎng);⑤壓瘡;⑥疼痛;⑦平衡與步態(tài);⑧吞咽功能;⑨跌倒;⑩;尿失禁;瑏瑡大便失禁;瑏瑢失禁性皮炎;瑏瑣譫妄;瑏瑤深靜脈血栓和肺栓塞風險;瑏瑥社會支持;瑏瑦多重用藥;瑏瑧精神行為問題;瑏瑨暴力攻擊。1．3．2護理風險管理內容:①跌倒風險，②墜床風險，③暴力攻擊風險，④自傷自殺風險，⑤壓瘡風險，⑥出走風險，⑦噎食風險。1．3．3觀察兩組風險事件發(fā)生率、患者投訴率、護理滿意度評分。相關數據由參與本研究的科室詳細記錄，最后匯總數據并進行比較分析。風險事件發(fā)生率:納入本研究的老年住院患者在醫(yī)院住院期間發(fā)生跌倒、墜床、壓瘡、噎食、暴力攻擊、自傷自殺、出走等中任意1件護理風險事件記錄為1次?；颊咄对V率:患者在醫(yī)院住院期間因發(fā)生護理風險事件管理問題被患者、家屬或陪護人員投訴到科室負責人及醫(yī)院職能管理部門的記錄為1次。護理滿意度評分:統(tǒng)一使用醫(yī)院護理部制定的住院患者護理滿意度評分表由患者或家屬或陪護人員進行評分，總分為100分，95分及以上為非常滿意、80～94分為滿意、60～79分為基本滿意、60分以下為不滿意。1．4統(tǒng)計學方法所有數據應用SPSS19．0統(tǒng)計軟件包處理，風險事件發(fā)生率、患者投訴率屬于計數資料采用［n(%)］表示，采用χ2檢驗;護理滿意度評分屬于計量資料采用(分，x±s)表示，進行獨立樣本t檢驗。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

兩組老年患者風險事件發(fā)生率、患者投訴率、護理滿意度評分比較，見表1。

3討論

由于精神科疾病的特殊性，導致在精神科疾病護理過程中特別容易發(fā)生護理風險事件［3］。精神科老年患者除了精神癥狀外，往往伴有多種長期的、慢性的內科疾病;患者主訴不確切;體質虛弱，行動不便;患者感知覺、運動等認知功能下降;精神科老年患者服藥依從性差，易受精神癥狀控制;長期服藥易出現吞咽困難、誤吸等［4］。這些因素大大增加了風險事件發(fā)生的可能性。伍春香等對68例老年精神科不良事件分析報告，給藥錯誤(25%)、跌倒墜床(20．59%)、壓瘡(11．76%)位居前3位，責任護士以護齡1～5年為主，且白班出錯率最高［5］。根據有關資料文獻顯示，精神科老年患者在治療住院過程中安全管理事件的發(fā)生率為20．17%，帶給精神科護士沉重的壓力［6］。精神科護理工作是一個高危性行業(yè)，要求護士必須要具有高素質專業(yè)素養(yǎng)和風險防范意識，全面掌握有關的護理知識，對精神科護理風險要有預見性，這樣才能在工作中減少安全事故的發(fā)生［7］。為了減少護理風險事件發(fā)生率，提高護理風險管理水平，對新入院老年患者要進行全面的老年醫(yī)學評估(comprehensivegeriatricassessment，CGA)即老年人綜合評估。CGA是一項多維度、多學科的評估，其目的是評估老年人的功能、軀體健康、認知和精神健康以及生活社會環(huán)境等方面的內容，以便輔助臨床診斷、制定治療和隨訪計劃、協(xié)調安排醫(yī)療照護內容、評估長期照護的需求和最佳場所等［8］。CGA可較全面地反映老年人群的健康狀況，不僅能為提高老年人的生活質量提供依據，也能為制定醫(yī)療衛(wèi)生政策提供醫(yī)學依據［9］。陸燕紅將老年精神科住院易跌倒患者分為低度跌倒風險、中度跌倒風險、重度跌倒風險3個級別，根據風險評估采取相應的干預措施，有效降低了跌倒發(fā)生率［10］。護理風險管理能保障精神科老年患者的安全，有效降低護理差錯以及護患糾紛，提高護士的風險鑒別能力，提升護理質量，有組織、有系統(tǒng)的消除護理風險事件對患者和醫(yī)院帶來的傷害和經濟損失，減少法律訴訟［11］。

4小結

本院主要以精神?？啤⒗夏陮？茷橹饕厣?，老年精神障礙患者較多，跌倒、墜床、噎食、出走等護理風險時有發(fā)生。為此，近幾年來全院已經在所有老年科病區(qū)開展了老年綜合評估和多學科聯合診療，但是在對風險評估結果應用和風險管理落實方面還有許多問題值得探索。加之護理風險管理是一項系統(tǒng)工程，需要各專科醫(yī)生、老年科醫(yī)生、護士、康復師、營養(yǎng)師、臨床藥師、心理治療師、養(yǎng)老護理員、管理部門、患者以及家屬或陪護人員、社工或義工等各方面配合，特別是與護士對護理風險的預見性風險識別、風險評估和風險管理落實有密切關系。通過近兩年在老年精神科對住院老年患者開展風險管理，在綜合評估的基礎上，實行護理風險分級管理和針對性的護理干預措施，顯著降低了風險事件發(fā)生率，減少了患者投訴率，提高了患者滿意度，保障了護理安全，值得進一步推廣應用。本研究僅針對的是總體護理風險管理效果，在研究過程中各風險因素之間以及風險管理措施之間的相互影響未予分析，這有待于下一步更深入的研究。

參考文獻

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［11］呂新榮．護理風險管理在精神科老年患者護理管理中的應用［J］．世界復合醫(yī)學．2017，3(02):54－56．

作者:程從彬 黃桂紅 賈迎春 單位:四川省自貢市精神衛(wèi)生中心