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申請(qǐng)人：（基本情況）

被申請(qǐng)人：（基本情況）

請(qǐng)求事項(xiàng)：（寫(xiě)明請(qǐng)求給付金錢(qián)或者有價(jià)證券的數(shù)量）

事實(shí)和理由：

被申請(qǐng)人欠申請(qǐng)人XXX元人民幣，現(xiàn)到期后，被申請(qǐng)人拒不旅行還款的義務(wù)，為此，申請(qǐng)人提出貴院下達(dá)支付令之申請(qǐng)。請(qǐng)依法核準(zhǔn)。（寫(xiě)明債權(quán)債務(wù)關(guān)系發(fā)生的事實(shí)和根據(jù)）

此致

ΧΧ人民法院

申請(qǐng)人：

年月日