【摘要】目的觀察應(yīng)用AO/ASIF鎖骨鉤鋼板對TossyⅡ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位和NeerⅠ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折進(jìn)行切開復(fù)位固定手術(shù)的治療效果。方法對2002年2月～2005年1月我科共收治68例急性鎖骨遠(yuǎn)端骨折和肩鎖關(guān)節(jié)脫位的病人行手術(shù)治療，術(shù)后隨訪3～27個月。結(jié)果術(shù)后采用Lazzcano標(biāo)準(zhǔn)評定患者術(shù)后的功能。本組68例患者中，優(yōu)66例，良2例，未發(fā)生鎖骨下神經(jīng)、血管損傷，術(shù)后無感染，內(nèi)固定無松動及脫出，無骨折不愈合或畸形愈合等現(xiàn)象，X線片顯示鎖骨骨折全部愈合，肩鎖關(guān)節(jié)無再脫位發(fā)生，2個月左右可行無痛自由活動。結(jié)論鎖骨鉤鋼板利用杠桿原理和鋼板自身的強(qiáng)度對抗胸鎖乳突肌的牽引力，可以避免內(nèi)固定物體的松動脫出，由于術(shù)中不損傷肩鎖關(guān)節(jié)面，能夠避免或減少克氏針固定等經(jīng)關(guān)節(jié)手術(shù)所造成的繼發(fā)性創(chuàng)傷骨關(guān)節(jié)炎，該方法創(chuàng)傷小、固定牢固，能早期活動肩關(guān)節(jié)，是治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折和肩鎖關(guān)節(jié)脫位行之有效的方法。

【關(guān)鍵詞】鎖骨鉤鋼板；鎖骨遠(yuǎn)端骨折；肩鎖關(guān)節(jié)脫位

【Abstract】ObjectiveToinvestigatethetherapeuticefficacyofusingAO/ASIFcollar-bonehooknickelcladwhilecarringoutORIFoperationtoTossyⅡtypeacromioclaviculardislocationandNeerⅠtypedistalendofcollarbonefracture.Methods68casesofcollar-bonefractureacceptedbyourdepartmentfromFebruaryof2002toJanuaryof2005werecarriedouttheCRIFoperationusingcollar-bonehooknickelclad.Thesepatientswerefollowedupfor3～27monthsafteroperation.ResultsAdoptLazzcanostandardtoevaluatethepatient’sfunctionaftertheoperation.68casesincludingexcellent66andgood2havenoinjuryofsubclaviannerveandbloodvessel，infection，looseandprolapseofinternalfixationdevicesandfracturedisunionandmalunion.X-rayshowscollar-bonefractureshealingcompletelyandhavingnoacromioclaviculardislocation.Thepatientscangetpainlessfree-running.ConclusionCollar-bonehooknickelcladutilizestheleverprincipleandtheintensityofnickelcladitselftoopposethetractionforceofsternomastoidmuscleandavoidprolapse.Asnotdamagingtheacromioclavicularfacet，itcanavoidandreducethetraumaticarthritiscausedbydevicessuchasKirschnerwireect.Thismethodcharacterizedbylittlewound，fixationfirmlyandmovingthejointearlyisaeffectivemethodtocuredistalcollarbonefractureandacromioclaviculardislocation.

【Keywords】collar-bonehooknickelclad；distalcollarbonefracture；acromioclaviculardislocation

鎖骨遠(yuǎn)端骨折及肩鎖關(guān)節(jié)脫位往往伴有喙鎖韌帶及肩鎖韌帶的斷裂，造成鎖骨遠(yuǎn)端向上向后移動，此類骨折脫位臨床上較為多見，根據(jù)鎖骨鉤鋼板的設(shè)計符合肩鎖關(guān)節(jié)局部解剖特點(diǎn)和生物力學(xué)特性，我院近3年來用鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折和肩鎖關(guān)節(jié)脫位。臨床實(shí)踐表明此方法固定牢固，患者能早期活動肩關(guān)節(jié)，避免出現(xiàn)內(nèi)固定松動、骨折、脫位、移位等并發(fā)癥。

1資料與方法

編者按：本文主要從資料與方法；結(jié)果；討論，對肱骨遠(yuǎn)端骨折治療分析論文進(jìn)行講述。其中，主要包括：臨床資料、術(shù)后處理、手術(shù)入路的選擇、固定方法，具體材料請詳見：

【摘要】探討成人肱骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)內(nèi)固定方法和治療效果。［方法］2002年1月～2004年6月手術(shù)治療成人肱骨遠(yuǎn)端骨折患者23例，男16例，女7例，年齡17～42歲，平均32歲，其中陳舊性骨折3例，開放性骨折3例。AO/ASIF分型：A型3例，B型4例，C型16例。按照不同的骨折類型采用相應(yīng)的內(nèi)固定并進(jìn)行功能鍛煉。定期隨訪并手術(shù)后1、3、6個月拍片，了解骨折愈合和關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。［結(jié)果］23例均獲得隨訪，隨訪時間6～24個月，平均13個月，23例均骨折愈合，全部患者肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意。［結(jié)論］對成人肱骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)中充分顯露，關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，在髁上部牢靠固定，可以獲得滿意的治療效果。

【關(guān)鍵詞】成人肱骨遠(yuǎn)端骨折固定術(shù)

肱骨遠(yuǎn)端骨折在成人中發(fā)生率不高，約占總骨折的2％。此類骨折常屬于關(guān)節(jié)內(nèi)的粉碎性骨折，由于關(guān)節(jié)面完整性破壞，且常伴有關(guān)節(jié)囊和周圍軟組織廣泛撕裂，處理比較困難［1］。作者從2002年1月～2004年6月手術(shù)治療成人肱骨遠(yuǎn)端骨折患者23例并進(jìn)行了隨訪，擬從手術(shù)方法和治療效果進(jìn)行評價。

1資料與方法

1.1臨床資料

【摘要】目的評價老年橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折采用“T”形鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療與石膏或夾板外固定治療的效果。方法將老年橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者隨機(jī)分為兩組，分別為“T”形鎖定加壓鋼板內(nèi)固定和手法復(fù)位石膏或夾板外固定。結(jié)果所有患者均得到隨訪，隨訪時間6～20個月，平均12.5個月。按Dienst功能評估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定，“T”形鎖定加壓鋼板內(nèi)固定組復(fù)位質(zhì)量及功能恢復(fù)明顯優(yōu)于保守治療組。結(jié)論“T”形鎖定加壓鋼板治療老年橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折具有內(nèi)固定可靠、可早期功能鍛煉、并發(fā)癥少的特點(diǎn)，適合用于老年橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折。【關(guān)鍵詞】橈骨遠(yuǎn)端；骨折固定術(shù)；鎖定加壓鋼板橈骨遠(yuǎn)端骨折是老年人的常見骨折，常合并不同程度的骨質(zhì)疏松［1］。手法復(fù)位石膏或夾板長時間外固定常引起腕關(guān)節(jié)僵硬、骨關(guān)節(jié)炎、頑固性腕痛等并發(fā)癥［2］。我們對2005年4月至2007年1月所收治的老年橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者分別采用“T”形鎖定加壓鋼板(Tshapedlockingcompressionplate，TLCP)內(nèi)固定和手法復(fù)位石膏或夾板外固定治療，比較兩者療效，從而為該類型骨折患者科學(xué)合理的治療提供依據(jù)，現(xiàn)報告如下。1資料與方法1.1一般資料本組125例，男49例，女76例；平均71歲(61～82歲)。致傷原因：摔倒上肢撐地傷82例，交通傷39例，打擊傷4例。骨折AO分型，B1型15例，B2型20例，B3型23例，C1型31例，C2型29例，C3型7例。按照就診順序，隨機(jī)將患者分為TLCP內(nèi)固定組(A組)和手法復(fù)位石膏或夾板外固定組(B組)。A組65例，其中男29例，女36例；骨折分型，B1型6例，B2型9例，B3型10例，C1型20例，C2型14例，C3型6例。B組60例，其中男20例，女40例；骨折分型：B1型9例，B2型11例，B3型13例，C1型11例，C2型15例，C3型1例。1.2治療方法A組：患者仰臥位，患肢外展，采用臂叢麻醉，取橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)入路，在掌長肌與正中神經(jīng)之間進(jìn)入，將正中神經(jīng)牽向橈側(cè)以保護(hù)魚際感覺支和橈側(cè)腕屈肌及橈動脈，切開旋前方肌至橈骨掌側(cè)，切開關(guān)節(jié)囊，顯露橈腕關(guān)節(jié)面。直視下復(fù)位骨折，恢復(fù)橈骨莖突長度、掌傾角和尺偏角，克氏針臨時固定，骨缺損嚴(yán)重者置入人工骨。選擇長度合適的TLCP置入橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)，距橈腕關(guān)節(jié)面近側(cè)2～3mm，透視明確骨折復(fù)位情況，序列打入鎖定螺釘。根據(jù)術(shù)中內(nèi)固定牢固程度決定是否用石膏外固定，如需固定，時間不超過2周。術(shù)后常規(guī)給予抗感染、消腫治療，鼓勵患者行屈、伸指練習(xí)以利消腫，腕關(guān)節(jié)主動、被動活動相結(jié)合，循序漸進(jìn)。B組：血腫內(nèi)麻醉，X線透視下手法復(fù)位，術(shù)后石膏或夾板外固定，指導(dǎo)患者積極手指屈伸功能鍛煉，根據(jù)骨折愈合情況，4～6周拆除石膏或夾板，鼓勵患者積極行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。2結(jié)果本組125例患者均得到隨訪，隨訪時間6～20個月，平均12.5個月。術(shù)后復(fù)查結(jié)果顯示：A組骨折全部一期愈合，所有患者均無感染、骨不連、鋼板松動、腕管綜合征和正中神經(jīng)炎等并發(fā)癥；B組8例發(fā)生骨折再移位，5例畸形愈合。按照Dienst等［3］功能評估標(biāo)準(zhǔn)，A組優(yōu)38例，良24例，可3例，優(yōu)良率為95.39％；B組優(yōu)13例，良25例，可14例，差8例，優(yōu)良率為63.33％。3討論橈骨遠(yuǎn)端骨折作為一種常見的骨折，治療方法很多，由于其骨折位置表淺，便于手法復(fù)位，因此對于大部分單純橈骨遠(yuǎn)端骨折，我們?nèi)砸笮斜Ｊ刂委?。隨著對腕部生物力學(xué)的深入研究，提高了對橈骨遠(yuǎn)端骨折處理的認(rèn)識，手術(shù)治療越來越受到重視［4］。國外學(xué)者主張切開復(fù)位內(nèi)固定治療手法復(fù)位失敗的橈骨遠(yuǎn)端骨折，甚至老年骨質(zhì)疏松患者［5］。3.1橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折切開復(fù)位內(nèi)固定的適應(yīng)證橈骨遠(yuǎn)端為松骨結(jié)構(gòu)，大部分老年患者伴有中度至重度的骨質(zhì)疏松癥，輕微外力即可造成嚴(yán)重粉碎性骨折，累及橈腕關(guān)節(jié)面。經(jīng)關(guān)節(jié)壓縮小的骨塊用傳統(tǒng)牽引和手法復(fù)位技術(shù)難以奏效，這是因?yàn)榇斯菈K沒有關(guān)節(jié)囊和韌帶附著，閉合復(fù)位韌帶的整復(fù)作用對它無效［6］，有時復(fù)位可以接受，但外固定又難以維持。切開復(fù)位內(nèi)固定恢復(fù)了正常的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，有利于早期功能鍛煉?？偨Y(jié)本組經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為開放復(fù)位內(nèi)固定的手術(shù)適應(yīng)證有：a)剪切骨折(包括Barton骨折和反Barton骨折)，骨折不穩(wěn)定，外固定難以維持復(fù)位；b)局部軟組織損傷嚴(yán)重，腫脹明顯，石膏或夾板外固定需經(jīng)常調(diào)整，容易導(dǎo)致再移位，而反復(fù)復(fù)位可加重?fù)p傷；c)橈骨莖突骨折，常難以復(fù)位；d)關(guān)節(jié)面的壓縮骨折，韌帶整復(fù)作用和手法復(fù)位常不能奏效；e)伴有神經(jīng)、血管損傷者。3.2手術(shù)入路的選擇TLCP安放于掌側(cè)時不需預(yù)彎，由于掌側(cè)有旋前主肌覆蓋，與神經(jīng)、肌腱沒有直接接觸，減少了刺激神經(jīng)和肌腱的可能。而置于背側(cè)時鋼板不服貼，需預(yù)彎，但預(yù)彎后鋼板上的螺紋常發(fā)生扭曲，使螺釘置入困難，而且容易刺激肌腱，引起肌腱炎。即使對于背側(cè)不穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端骨折，有實(shí)驗(yàn)證明掌側(cè)鎖定“T”形鋼板比背側(cè)非鎖定鋼板固定更牢靠［7］。我們認(rèn)為除非背側(cè)移位不能復(fù)位者，均應(yīng)選擇掌側(cè)入路。如存在背側(cè)移位不能復(fù)位者，采用背側(cè)入路時應(yīng)注意：a)避免遠(yuǎn)端螺釘打入關(guān)節(jié)；b)用背側(cè)支持帶筋膜覆蓋在鋼板與肌腱之間，以防引起肌腱炎甚至肌腱斷裂。本組病例全部采用掌側(cè)入路切開復(fù)位內(nèi)固定，均取得了滿意的療效。3.3術(shù)中注意事項(xiàng)術(shù)中應(yīng)強(qiáng)調(diào)無創(chuàng)操作、關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位和骨折的堅強(qiáng)固定。手術(shù)在盡可能達(dá)到滿意復(fù)位和堅強(qiáng)固定的同時，要盡量保留骨折塊的血運(yùn)，保護(hù)和修復(fù)橈腕關(guān)節(jié)囊，以免引起腕關(guān)節(jié)失穩(wěn)。開放復(fù)位的主要目的是恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，有作者報告橈骨遠(yuǎn)端骨折關(guān)節(jié)面塌陷超過2mm以上時，100％患者發(fā)生創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的放射學(xué)改變，而關(guān)節(jié)面平整者發(fā)生率僅為11％。術(shù)中應(yīng)注意骨折的固定強(qiáng)度，老年人往往伴有骨質(zhì)疏松，骨折遠(yuǎn)端盡量使用松質(zhì)骨螺釘，必要時植骨，堅強(qiáng)固定可為早期關(guān)節(jié)功能鍛煉創(chuàng)造條件，如骨折固定不堅強(qiáng)，術(shù)后長時間外固定，則失去了手術(shù)的意義。3.4TLCP的特點(diǎn)TLCP的設(shè)計理念就是為了解決干骺端松質(zhì)骨把持力弱，容易退釘問題。橈骨遠(yuǎn)端TLCP雖屬專為掌側(cè)設(shè)計，但亦可用于背側(cè)移位或粉碎的骨折［8］。通過釘板之間的螺紋鎖定，相當(dāng)于內(nèi)固定支架，可有效防止骨折復(fù)位丟失或移位，減少軟組織剝離，有效保護(hù)骨折端血運(yùn)，避免鋼板下骨壞死。即使是嚴(yán)重骨質(zhì)疏松骨折，仍能獲得堅強(qiáng)的內(nèi)固定［9］。姜保國等［10］報告LCP在橈骨遠(yuǎn)端骨折中應(yīng)用的遠(yuǎn)期隨訪效果，優(yōu)良率達(dá)到了100％3.5功能鍛煉老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者大多數(shù)伴有中度至重度的骨質(zhì)疏松，制動后將進(jìn)一步加重骨質(zhì)疏松，形成惡性循環(huán)，骨折解剖復(fù)位、堅強(qiáng)內(nèi)固定、早期功能鍛煉是阻斷這一惡性循環(huán)的重要治療措施。對于固定牢固的病例，術(shù)后即開始被動功能鍛煉，指導(dǎo)患者積極主動功能鍛煉，主動鍛煉與被動鍛煉相結(jié)合，須在醫(yī)師指導(dǎo)下循序漸進(jìn)地進(jìn)行。早期功能鍛煉可促進(jìn)腫脹消退，加速骨折愈合，防止關(guān)節(jié)僵硬，降低了長時間固定而導(dǎo)致骨質(zhì)疏松加劇的程度?？傊?，橈骨遠(yuǎn)端TLCP具有可靠、退釘率低，并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，特別適合老年橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的內(nèi)固定，與手法復(fù)位石膏或夾板外固定保守治療相比較，在早期功能鍛煉、維持復(fù)位、功能恢復(fù)方面有著明顯的優(yōu)勢?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】［1］樸俊紅，龐蓮萍，劉忠厚，等.中國人口狀況及原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)和發(fā)生率［J］.中國骨質(zhì)疏松雜志，2002，8(1)：17.［2］PrommersbergerKJ，F(xiàn)ernandezDJ.Nonunionofdiatalradiusfracture［J］.ClinOrthopRelatRes，2004，(419)：5156.［3］DienstM，WozasekGE，SeligsonD.Dynamicexternalfixationfordiatalradiusfracture［J］.ClinOrthopRelatRes，1997，(338)：160171.［4］GaryA，GeogeH.Anterorandposteriormarginalfracturedislocat[1][2]ionofthedistalradius［J］.ClinOrthopRelatRes，1988，(23)：183186.［5］JupiterJB，RingD，WeitzelPP.Surgicaltreatmentofredisplacedfracturesofthedistalradiusinpatientsolderthan60years［J］.JHandSurg(Am)，2002，27(4)：714723.［6］ZanottiRM，LouisDS.Intraarticularfracturesofthedistalendoftheradiustreatedwithanadjustablefixatorsystem［J］.JHandSurg(Am)，1997，22(3)：428440.［7］LiporaceFA，GuptaS，JeongGK，etal.Abiomechanicalcomparisonofadorsal3.5mmTplateandavolarfixedangleplateinamodelofdorsallyunstabledistalradiusfracture［J］.JOrthopTrauma，2005，19(3)：187191.［8］MusgraveDS，IdlerRS.Volarfixationofdorsallydisplateddistalradiusfracturesusingthe2.4mmlockingcompressionplates［J］.JHandSurg(Am)，2005，30(4)：743749.［9］JorgeL，MiamiFL，DiegoL，etal.Volarfixaedangleplatefixationforunstagbledistalradiusfracturesinelderlypatient［J］.JHandSurg(Am)，2004，29(2)：96102.［10］姜保國，龍奎元，張殿英，等.橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療策略［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，6(10)：11181121.

【摘要】目的探討疼痛護(hù)理管理對脛骨遠(yuǎn)端骨折患者術(shù)后恢復(fù)的影響。方法選擇余干縣人民醫(yī)院2018年4月—2019年7月行脛骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)治療的61例患者，用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組（n=30）和觀察組（n=31）。對照組接受常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理，觀察組在此基礎(chǔ)上接受疼痛護(hù)理管理，比較2組術(shù)后恢復(fù)情況及疼痛程度。結(jié)果觀察組住院時長及骨折端愈合時間均比對照組短，視覺模擬評分法（VAS）評分比對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論疼痛護(hù)理管理可有效縮短脛骨遠(yuǎn)端骨折患者術(shù)后康復(fù)時間，降低疼痛程度。

【關(guān)鍵詞】脛骨遠(yuǎn)端骨折；疼痛護(hù)理管理；術(shù)后恢復(fù)；疼痛程度

由于脛骨遠(yuǎn)端屬于松質(zhì)骨，骨折后治療要求較高，尤其是對位、對線的要求，臨床多選擇手術(shù)方式治療，多數(shù)患者預(yù)后較好，但部分患者由于機(jī)體炎癥反應(yīng)較強(qiáng)，靜脈血液回流受阻，進(jìn)而導(dǎo)致肢體出現(xiàn)不同程度的疼痛并持續(xù)加重，對預(yù)后產(chǎn)生不良影響[1]。因此，如何有效緩解患者術(shù)后疼痛程度是骨折手術(shù)患者臨床護(hù)理工作的重要環(huán)節(jié)。本研究探討疼痛護(hù)理管理在脛骨遠(yuǎn)端骨折患者術(shù)后恢復(fù)中的干預(yù)效果，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

將余干縣人民醫(yī)院2018年4月—2019年7月行脛骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)治療的61例患者，用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（n=30）和觀察組（n=31）。對照組男17例，女13例；年齡17~70歲，平均年齡（44.43±11.47）歲；致傷原因：車禍14例，摔傷9例，其他7例。觀察組男15例，女16例；年齡18~70歲，平均年齡（44.85±11.30）歲；致傷原因：車禍13例，摔傷12例，其他6例。2組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），研究有可比性。

1資料與方法

1.1一般資料本組患者共38例，男30例，女8例。年齡18～60歲，平均38歲。受傷后手術(shù)時間8h～14天，平均7天。致傷原因：交通事故28例，墜落傷8例，重物砸傷2例。骨折類型按創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度分：中度損傷15例，重度損傷23例，合并骨筋膜室綜合征3例，皮膚缺損2例，合并踝關(guān)節(jié)半脫位5例。

1.2治療方法

1.2.1軟組織損害軟組織損害是本組中最多見的合并傷，包括皮膚擦傷6例，挫裂傷7例，碾壓傷18例，皮膚缺損2例。根據(jù)軟組織受傷程度、創(chuàng)口處理分別采取清創(chuàng)、旋轉(zhuǎn)皮瓣及二期縫合，游離植皮修復(fù)。

1.2.2骨折本組38例均按Ellis［1］等分類方法，均為中重度損傷。按王富基［2］描述為高能量損傷，骨折程度復(fù)雜。按Ruedi和Allogwer分類，Pilon骨折分型為Ⅰ型：單純的脛骨遠(yuǎn)端骨折，無踝關(guān)節(jié)脫位；Ⅱ型：經(jīng)關(guān)節(jié)面的脛骨遠(yuǎn)端骨折，有踝關(guān)節(jié)，無關(guān)節(jié)面粉碎性骨折和塌陷；Ⅲ型：經(jīng)關(guān)節(jié)面的脛骨遠(yuǎn)端骨折，踝關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)面為粉碎性、嵌插性骨折。本組依據(jù)脛骨遠(yuǎn)端骨折的治療原則，結(jié)合骨折類型和軟組織損害情況，分別采取了相應(yīng)的處理。如跟骨牽引、三葉草鋼板、脛骨遠(yuǎn)端解剖鋼板、腓骨1/3管形鋼板、骨圓針、石膏托外固定。治療方法：（1）急診脛腓骨內(nèi)固定（創(chuàng)傷后8h內(nèi)）；（2）急診腓骨內(nèi)固定和小腿外固定加延期脛骨內(nèi)固定。延期手術(shù)均在軟組織腫脹明顯改善后進(jìn)行。對于高能量損傷所致的骨折而言，如果單純追求骨折端的手術(shù)復(fù)位，而不重視軟組織損傷的處理，無論是近期效果還是遠(yuǎn)期療效均不會令人滿意。

1.2.3骨筋膜室綜合征本組3例均發(fā)生于軟組織挫傷嚴(yán)重，為直接暴力所致。發(fā)生于傷后8～14h。予以深筋膜及時充分切開減壓及對癥治療，得到及時控制，傷口游離植皮愈合。

【摘要】目的探討應(yīng)用股骨髁支持鋼板內(nèi)固定加同種異體骨移植治療股骨遠(yuǎn)端粉碎骨折的方法和臨床療效。方法分析2004年3月至2007年3月，對21例股骨遠(yuǎn)端粉碎骨折患者進(jìn)行修復(fù)重建。其中男18例，女3例，年齡18～56歲。按AO分型，A3型6例，C1型2例，C2型9例，C3型4例。均行手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定，外側(cè)置股骨髁支持鋼板固定。5例骨缺損大的患者采用大段管狀同種異體骨植骨，余病例均植同種異體骨條或骨粒。結(jié)果患者均獲隨訪6～36個月，平均16個月。骨折均愈合，無感染，無鋼板斷裂。按Kilmer股骨遠(yuǎn)端骨折功能評定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價，本組優(yōu)9例，良7例，一般2例，差3例，優(yōu)良率76.2％。結(jié)論采用股骨髁支持鋼板加同種異體骨移植治療股骨遠(yuǎn)端粉碎骨折，設(shè)計合理，療效肯定。特別是采用同種大段異體骨修復(fù)骨缺損，效果滿意?！娟P(guān)鍵詞】股骨髁骨折；同種異體骨；髁鋼板股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折是高能量損傷，累及關(guān)節(jié)，不穩(wěn)定，伴骨缺損，并常伴有其他部位的損傷，處理較困難。我院自2004年3月至2007年3月采用髁支持鋼板加同種異體骨移植治療股骨遠(yuǎn)端粉碎骨折21例，效果滿意，現(xiàn)分析如下。1臨床資料1.1一般資料21例中男18例，女3例，年齡18～56歲。致傷原因：交通事故傷15例，高處墜落傷4例，重物砸傷2例。閉合性骨折13例，開放性骨折8例。5例骨缺損大于8cm。合并顱腦損傷4例，胸部損傷5例，其他部位骨折8例(其中同側(cè)脛骨骨折3例，同側(cè)上肢骨折5例，對側(cè)下肢骨折5例)，韌帶損傷1例，休克5例。無主要血管、神經(jīng)損傷。根據(jù)AO分型法分型，A3型6例，C1型2例，C2型9例，C3型4例。病人入院后，先明確診斷，注意合并傷，有休克、內(nèi)臟破裂、顱腦損傷者先搶救生命。開放性骨折，先行傷口清創(chuàng)縫合。骨大段缺損者用外固定架撐開或牽引維持長度。并訂購所需長度同種異體股骨下段管狀骨。手術(shù)在傷后1～3周進(jìn)行。1.2手術(shù)方法采用全麻或硬膜外麻醉，取大腿下段外側(cè)縱切口，髁間骨折先復(fù)位，放入鋼板了解遠(yuǎn)端螺釘孔的位置，取出鋼板，于螺釘孔的位置用2～3枚克氏針臨時固定，然后復(fù)位髁上骨折。大段骨缺損者修整同種異體股骨下段管狀骨，并卡在斷端間，放入足夠長髁支持鋼板，先用螺釘將鋼板和同種異體骨段固定。髁部用4～6枚松質(zhì)骨螺釘固定，股骨近端骨折段至少有4枚皮質(zhì)骨螺釘固定，斷端間植入同種異體骨骨條或骨粒。同期修復(fù)韌帶損傷和其他骨折的內(nèi)固定。1.3術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)使用抗生素防治感染，24～48h后拔除負(fù)壓引流管。根據(jù)骨折粉碎程度及內(nèi)固定牢固程度，指導(dǎo)患者康復(fù)治療。如骨折固定牢固，患肢不用外固定，盡早進(jìn)行CPM膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。2典型病例患者，男，38歲，車禍傷。診斷：創(chuàng)傷性休克，左股骨遠(yuǎn)端開放粉碎性骨折(C2型)并骨缺損，左脛骨上段骨折?？p合傷口，左跟骨牽引。于傷后2周手術(shù)，左股骨切開復(fù)位大段同種異體骨移植、髁支持鋼板內(nèi)固定，術(shù)后8個月移植骨與自體骨周圍有骨痂包裹。3結(jié)果本組隨訪6～36個月，平均16個月。骨折均愈合，無鋼板螺釘松動、斷裂，無感染病例。5例發(fā)生黏連，取鋼板后用CPM機(jī)進(jìn)行功能鍛煉，恢復(fù)優(yōu)良。根據(jù)Kilmer股骨遠(yuǎn)端骨折功能評定標(biāo)準(zhǔn)［1］進(jìn)行評價，優(yōu)：膝關(guān)節(jié)完全伸直，屈曲大于120°，無疼痛與畸形，下肢縮短小于1cm。良：膝關(guān)節(jié)完全伸直，屈曲大于90°，無或偶爾疼痛，下肢縮短小于2cm。一般：膝關(guān)節(jié)伸小于10°，屈大于60°，有經(jīng)常輕度疼痛，畸形大于10°，下肢縮短小于3cm。差：膝關(guān)節(jié)伸大于10°，屈小于60°，持續(xù)性較嚴(yán)重疼痛，畸形大于10°，下肢縮短大于3cm。本組優(yōu)9例，良7例，一般2例，差3例，優(yōu)良率76.2％。4討論股骨遠(yuǎn)端粉碎骨折多為高能量暴力所致。多有松質(zhì)骨的嵌壓、髁部和/或髁上骨質(zhì)缺損、開放性骨折造成的骨丟失。腓腸肌起點(diǎn)附著于股骨髁后方，致使復(fù)位和固定較為困難；膝關(guān)節(jié)內(nèi)外結(jié)構(gòu)及周圍軟組織損傷，關(guān)節(jié)內(nèi)血腫的機(jī)化，極易造成關(guān)節(jié)內(nèi)外廣泛黏連，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)強(qiáng)直。因此，股骨遠(yuǎn)端骨折的治療較為困難。治療目的是恢復(fù)下肢骨骼長度和軸線，膝關(guān)節(jié)解剖復(fù)位，避免或延緩創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。植骨補(bǔ)充骨缺損，避免剪切應(yīng)力引發(fā)骨折不愈合和鋼板疲勞斷裂。股骨髁部骨折有多種固定方法。以往用95°角鋼板，技術(shù)上難度大，且對髁間的壓力不足，拉力不夠，置入不當(dāng)易使髁間分離。特別是C型骨折，甚至使骨折更加粉碎。動力髁鋼板容易掌握，股骨髁間骨折易加壓，骨折能夠得到較好把持，缺點(diǎn)是不適用于髁部粉碎骨折C2、C3型。股骨髁上逆行交鎖釘，要求髁完整，適應(yīng)證有限。髁支持鋼板的優(yōu)點(diǎn)是根據(jù)股骨遠(yuǎn)端外側(cè)的解剖形狀而設(shè)計，分為左右兩側(cè)，有不同長度規(guī)格，遠(yuǎn)端有2個翼，其上有6個孔，可供6.5cm的松質(zhì)骨螺釘旋入，可根據(jù)髁間骨折情況調(diào)整螺釘方向。遠(yuǎn)端翼部與鋼板體部呈10°外旋，并95°弧形向外，與股骨遠(yuǎn)端的解剖形狀相符，能與股骨遠(yuǎn)端緊密貼合而不引起內(nèi)外翻畸形。近端為中厚鋼板，能承受較大應(yīng)力，固定堅強(qiáng)牢固?？梢杂糜诙喾N類型骨折的固定，特別是在股骨髁完整性嚴(yán)重破壞的C3型骨折中具有其他內(nèi)固定物無法取代的優(yōu)點(diǎn)［2］，而且不必在髁部做定位選擇，因此不會出現(xiàn)因內(nèi)固定物本身需要的定位不準(zhǔn)而出現(xiàn)關(guān)節(jié)面旋轉(zhuǎn)畸形，矢狀面膝關(guān)節(jié)過伸或過屈畸形［3］。骨缺損最佳治療方法是植骨。自體骨來源于自身的骨組織，無免疫排斥反應(yīng)，有很強(qiáng)成骨能力，容易愈合，被視為最理想的骨移植材料。但它也有缺點(diǎn)：自體骨取骨量不能滿足大范圍骨缺損治療的需要；手術(shù)切口增多，手術(shù)時間延長，增加失血量；供骨區(qū)正常結(jié)構(gòu)遭到破壞；還可能并發(fā)感染、疼痛、麻木。本組21例患者全部選用同種異體骨作為植骨材料，經(jīng)臨床證實(shí)效果滿意，簡化了手術(shù)操作，避免供區(qū)的損傷及后遺癥。尤其對大段骨缺損，骨庫可提供相同部位、各種長度同種異體的皮質(zhì)骨段，解決移植骨的來源和患者肢體因骨缺損而短縮的問題。本組有5例大于8cm股骨下段骨缺損者。A3型2例，C2型2例，C3型1例，均采用同種異體股骨的下段進(jìn)行移植，配合髁支持鋼板固定，均達(dá)到愈合。同種異體骨的特點(diǎn)：a)來源充足；b)骨傳導(dǎo)作用。植入的異體骨在骨修復(fù)時使宿主骨組織沿著其生長，新生血管侵入孔內(nèi)，于此同時異體骨支架逐漸被破骨細(xì)胞吞噬吸收。從而在原構(gòu)架區(qū)域內(nèi)長成具有特定形狀的新的骨組織［4］；c)骨誘導(dǎo)作用。有學(xué)者認(rèn)為，移植骨內(nèi)含有多種活性成分，其中最重要的是骨形態(tài)發(fā)生蛋白，它是能誘導(dǎo)間充質(zhì)細(xì)胞向骨組織分化的生長因子?？梢钥隙ǖ氖?，當(dāng)前各種載體與骨形態(tài)發(fā)生蛋白復(fù)合形成人工植骨材料的研究很多并逐步應(yīng)用于臨床，而復(fù)合形態(tài)發(fā)生蛋白的同種異體骨移植也已用于臨床并取得良好效果［5］；d)免疫排斥反應(yīng)低。同種異體骨制備時徹底清除有機(jī)物質(zhì)，同時深低溫冷凍可殺死尚殘存的活細(xì)胞，去除了大部分抗原，從而最大限度的減輕了異體骨的免疫排斥反應(yīng)。本組有同種異體骨的病例，沒有發(fā)生免疫排斥反應(yīng)，無感染。手術(shù)切口均按期愈合。術(shù)中盡可能恢復(fù)股骨髁解剖形態(tài)。根據(jù)由遠(yuǎn)及近、先關(guān)節(jié)內(nèi)后關(guān)節(jié)外、從復(fù)雜到簡單的原則，在直視下盡可能將骨折解剖復(fù)位。骨折處有骨缺損、松質(zhì)骨壓縮，應(yīng)該植骨；股骨髁上骨折粉碎或骨質(zhì)缺損時，必須植骨。鋼板對側(cè)由于植骨愈合，很快得到支撐，避免因鋼板的應(yīng)力集中而發(fā)生疲勞彎曲和折斷［6］。盡量減少骨膜剝離，注意保護(hù)骨折端和周圍軟組織的血供，為同種異體骨愈合提供良好軟組織環(huán)境。大段管狀骨植入時要保證與患者骨折端有最大接觸面積，間隙用碎骨粒填塞，至少有2枚以上螺釘與鋼板固定在一起。治療股骨遠(yuǎn)端粉碎骨折，要保證穩(wěn)定內(nèi)固定和移植骨的愈合，往往又與早期膝關(guān)節(jié)活動鍛煉的要求形成矛盾。先期為保證移植骨的穩(wěn)[1][2]定有時還用外固定支具。3例患者功能差，有股骨髁粉碎，同時伴脛骨平臺或脛骨上段骨折，術(shù)后不適合進(jìn)行早期功能鍛煉。本組中C型骨折較A3型功能恢復(fù)差。大段骨移植者的功能恢復(fù)欠佳。我們認(rèn)為對于骨缺損大者，恢復(fù)肢體長度，保證骨愈合是關(guān)鍵。股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，用髁支持鋼板內(nèi)固定，骨缺損區(qū)同種異體骨移植為治愈骨折的良好方法。但功能恢復(fù)受到多種因素影響，特別是大段同種異體骨移植功能康復(fù)問題有待探討。【參考文獻(xiàn)】［1］孫永建，黃潮桐，裴國獻(xiàn)，等.拉力螺絲釘配合髁支持鋼板治療股骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折［J］.中國矯形外科雜志，2004，12(2)：176178.［2］吳柏林，祝敬華，劉文德，等.雙鋼板內(nèi)固定治療股骨髁間C2、C3型骨折［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2006，8(5)：487.［3］王珂，王振昊，魏瑞林.股骨遠(yuǎn)端骨折的治療探討［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2006，8(4)：387.［4］康焱，廖威明.同種異體骨移植的研究和應(yīng)用現(xiàn)狀［J］.國外醫(yī)學(xué)外科學(xué)分冊，2004，31(2)：221225.［5］裴國獻(xiàn)，陸海濤.同種異體骨移植［M］.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2007：197.［6］喻長純，王戰(zhàn)朝，楊明路.股骨髁支撐鋼板治療股骨遠(yuǎn)端骨折［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2005，20(10)：701.

【摘要】目的總結(jié)Pilon骨折診斷與治療的經(jīng)驗(yàn)。方法自2003年1月至2007年3月間采用保守治療和手術(shù)內(nèi)固定治療Pilon骨折72例。結(jié)果經(jīng)6個月～2年的術(shù)后隨訪，按Boume標(biāo)準(zhǔn)評定骨折療效，優(yōu)40例，良26例，差6例，優(yōu)良率達(dá)91.7％。結(jié)論P(yáng)ilon骨折Ⅰ型、移位小于2mm的Ⅱ型骨折應(yīng)采用保守治療；移位大于2mm的Ⅱ型骨折和Ⅲ型骨折應(yīng)結(jié)合軟組織損傷程度，選擇合適內(nèi)固定，達(dá)到骨折固定穩(wěn)定可靠，以利于早期關(guān)節(jié)活動，促進(jìn)骨折愈合?！娟P(guān)鍵詞】Pilon骨折；保守治療；內(nèi)固定Pilon骨折為脛骨遠(yuǎn)段1/3涉及脛距關(guān)節(jié)面的骨折，常伴有腓骨下段骨折及嚴(yán)重的軟組織損傷，約占下肢骨折的1％，占脛骨骨折的3％～10％［1］，由于復(fù)位固定困難，致殘率高，屬難治性骨折。作者自2003年1月至2007年3月間分別采用保守治療和手術(shù)內(nèi)固定治療Pilon骨折72例，取得較滿意療效，現(xiàn)將其診治體會報道如下。1臨床資料1.1一般資料72例中男51例，女21例；年齡20～73歲，平均40歲。致傷原因?yàn)檐嚨渹?8例，墜落傷22例，重物壓傷8例，扭傷4例；均為新鮮骨折，其中開放性骨折18例，閉合性骨折54例，伴有腓骨下段骨折或和脛腓聯(lián)合分離62例。骨折按RuediAllgower分型標(biāo)準(zhǔn)［2］，Ⅰ型(累及關(guān)節(jié)面無移位的劈裂骨折)15例，Ⅱ型(骨折明顯移位但關(guān)節(jié)面無粉碎)43例，Ⅲ型(脛骨遠(yuǎn)端粉碎性壓縮性骨折)14例；軟組織條件良好57例，軟組織條件不良15例；合并有脊柱損傷5例，顱腦損傷3例，腹內(nèi)臟器損傷2例。1.2治療方法Pilon骨折Ⅰ型和部分移位小于2mm的Ⅱ型骨折采用保守治療21例，石膏托外固定6周，并及早進(jìn)行足趾、踝關(guān)節(jié)漸進(jìn)性功能鍛煉；移位大于2mm的Ⅱ型骨折和Ⅲ型骨折施行手術(shù)內(nèi)固定51例，結(jié)合軟組織損傷程度、脛骨遠(yuǎn)端粉碎骨折其骨折塊的狀況，選擇脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)異型鋼板固定(36例)或AO三葉草鋼板固定(15例)，腓骨骨折者用1/3管型鋼板固定。開放性骨折病例予以急診清創(chuàng)、內(nèi)固定；移位大于2mm的Ⅱ型骨折和Ⅲ型骨折、軟組織損傷腫脹不嚴(yán)重病例于傷后12h內(nèi)手術(shù)，若軟組織損傷腫脹嚴(yán)重者即于1周后腫脹消退再行手術(shù)。軟組織條件欠佳、脛骨遠(yuǎn)端粉碎骨折其大骨塊處于脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)者，采用脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)異形鋼板固定，取脛前外側(cè)S形切口，顯露脛骨下段骨折處至踝關(guān)節(jié)囊前面切開，力求將關(guān)節(jié)面骨塊達(dá)到解剖復(fù)位。有碎骨片者可用克氏針臨時性固定，在不影響鋼板放置處用螺釘逐步將碎骨塊復(fù)位固定，然后將外側(cè)異形鋼板置于脛骨前外側(cè)固定，使脛骨內(nèi)側(cè)較大骨塊與鋼板結(jié)合形成較堅強(qiáng)的內(nèi)固定。對于軟組織條件良好、脛骨遠(yuǎn)端粉碎骨折較大骨塊處于脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)者，采用AO三葉草鋼板固定，取脛前內(nèi)側(cè)切口，作保留骨膜的骨塊顯露、復(fù)位，鋼板置于內(nèi)側(cè)固定。如有嚴(yán)重骨缺損的Ⅲ型骨折可取自體髂骨植骨以支撐關(guān)節(jié)面，同樣也能達(dá)到較堅強(qiáng)固定。術(shù)畢若小腿軟組織仍明顯腫脹，可作小腿皮膚至筋膜層的網(wǎng)眼狀(長1cm、間隔2cm)減張切口，盡可能達(dá)到創(chuàng)口的一期縫合。術(shù)后抬高患肢，傷口引流管放置48～72h，予以脫水消腫，預(yù)防感染等治療，給予石膏后托固定3周，術(shù)后3d開始足趾的伸屈功能鍛煉，漸增至去石膏托后踝關(guān)節(jié)在不負(fù)重情況下主動功能鍛煉，促進(jìn)下肢肌力及功能的康復(fù)。2結(jié)果本組72例病人均獲得6個月～2年的隨訪，全部病例達(dá)到骨性愈合，無骨不連存在。術(shù)后切口淺表感染3例，經(jīng)換藥后創(chuàng)面愈合，有1例感染后內(nèi)側(cè)鋼板部分外露，經(jīng)采用鄰位皮瓣轉(zhuǎn)移后創(chuàng)面愈合；踝關(guān)節(jié)略內(nèi)翻畸形1例。參照Boume標(biāo)準(zhǔn)［3］的優(yōu)良差三級評定，優(yōu)40例，良26例，差6例，優(yōu)良率達(dá)91.7％。3討論3.1損傷機(jī)制與診斷Pilon骨折由兩種不同的損傷機(jī)制造成［4］，低處跌傷或運(yùn)動造成脛骨遠(yuǎn)端低能量旋轉(zhuǎn)剪切性損傷，多數(shù)為Ⅰ型骨折；車禍?zhǔn)鹿驶蚋咛帀嬄鋫咕喙菍γ劰沁h(yuǎn)端關(guān)節(jié)面施以軸向擠壓力，伴有旋轉(zhuǎn)作用的剪切力，形成脛骨關(guān)節(jié)面及干骺端高能量爆裂型骨折，多數(shù)為Ⅱ、Ⅲ型骨折。常包含兩類骨折，即脛腓骨骨折和踝關(guān)節(jié)骨折，涉及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面、干骺端、關(guān)節(jié)軟骨等特點(diǎn)。還要對軟組織損傷程度、骨折粉碎移位情況、骨缺損、骨密度等直接影響骨折治療效果的因素作出判斷，以指導(dǎo)進(jìn)行關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位和軟組織創(chuàng)面的閉合。3.2治療方法的選擇張秉文等［5］認(rèn)為Pilon骨折Ⅰ型和部分移位小于2mm的Ⅱ型骨折應(yīng)采用保守治療，移位大于2mm的Ⅱ型骨折和Ⅲ型骨折應(yīng)積極手術(shù)治療。我們對閉合骨折、踝關(guān)節(jié)形態(tài)未破壞的Ⅰ型骨折和移位小于2mm的Ⅱ型骨折，利用手法整復(fù)其存在的對位和力線問題，予以石膏外固定；對開放性骨折，關(guān)節(jié)骨折塊移位大于2mm、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、軸向?qū)€不良、合并血管神經(jīng)損傷需修復(fù)者予以手術(shù)內(nèi)固定。隨著對損傷機(jī)制的認(rèn)識加深、內(nèi)固定物的改造，李也白等［6］認(rèn)為波及踝關(guān)節(jié)的骨折手術(shù)復(fù)位較非手術(shù)治療優(yōu)良率可提高42.5％，故對于累及關(guān)節(jié)面的移位型Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折，手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定的指征已更加明確。3.3手術(shù)方法的選擇Ruedi等［2］提出的Pilon骨折內(nèi)固定治療原則為：a)固定腓骨；b)重建脛骨干骺端與關(guān)節(jié)面；c)干骺端骨缺損予以植骨；d)固定脛骨。首先對腓骨的固定在有效恢復(fù)肢體長度的同時亦能增強(qiáng)脛骨骨折端的穩(wěn)定性［7］。要結(jié)合AO、BO的堅強(qiáng)內(nèi)固定和避免加重軟組織損傷的原則，通過重建解剖關(guān)節(jié)面和干骺端植骨，為恢復(fù)關(guān)節(jié)正常負(fù)重功能創(chuàng)造條件，術(shù)后踝關(guān)節(jié)可早期功能鍛煉，減少或延緩骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。遵此手術(shù)原則，我們對合并有腓骨骨折者首先應(yīng)用1/3管型鋼板固定，恢復(fù)肢體的長度，并結(jié)合軟組織損傷程度與狀況以及脛骨遠(yuǎn)端骨折的骨塊分布情況，個體化選用內(nèi)固定材料和手術(shù)方法入路。對開放性骨折、軟組織條件不良、脛骨遠(yuǎn)端骨折大骨塊以脛骨內(nèi)側(cè)為主者，采用脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)異形鋼板固定，使較小骨塊在鋼板的撐壓支持下良好復(fù)位以恢復(fù)脛骨長度，并使螺釘能更好抓持脛骨內(nèi)側(cè)較大骨塊，達(dá)到脛骨關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，一旦有創(chuàng)口感染可能也可避免內(nèi)固定物的外露。對于閉合性骨折、軟組織損傷較輕、脛骨遠(yuǎn)端骨折大骨塊以腓側(cè)為主者，采用AO三葉草鋼板固定，具有易暴露、能達(dá)到有效支持撐壓脛骨內(nèi)側(cè)較小骨塊，抓持脛骨遠(yuǎn)端腓側(cè)骨塊而達(dá)到較堅強(qiáng)固定。Ⅲ型骨折常規(guī)取自體髂骨植骨以彌補(bǔ)骨折端的缺損，增強(qiáng)骨折端的穩(wěn)定性，加速骨折愈合，減少骨延遲愈合及不愈合的發(fā)生。3.4手術(shù)時機(jī)的選擇開放性骨折應(yīng)急診手術(shù)清創(chuàng)和內(nèi)固定；閉合傷者軟組織條件良好、腫脹不明顯者盡可能在24h內(nèi)接受手術(shù)，但若軟組織挫傷嚴(yán)重、腫脹明顯的高能量損傷者可先作跟骨牽引，延期至7～14d腫脹消退后手術(shù)。3.5并發(fā)癥的防治并發(fā)癥的發(fā)生與損傷機(jī)制有關(guān)，高能量所致?lián)p傷者高于低能量損傷者，治療方法也影響并發(fā)癥的發(fā)生率。軟組織的并發(fā)癥主要包括表皮壞死、全層皮膚壞死及深部感染，全層皮膚壞死可發(fā)展為深部感染，包括骨髓炎，需清創(chuàng)軟組織覆蓋、應(yīng)用抗生素等；損傷時軟組織的狀況也直接影響到深部感染的發(fā)生，前內(nèi)側(cè)切口采用AO三葉草鋼板內(nèi)固定容易造成皮膚壞死［8］，因此本組病例僅選用軟組織條件較好的15例施行該術(shù)式，只有1例因切口淺表感染導(dǎo)致內(nèi)固定鋼板部分外露，經(jīng)采用鄰位皮辨轉(zhuǎn)移覆蓋后得以痊愈。骨不愈合通常被認(rèn)為是創(chuàng)傷性血供破壞、手術(shù)中軟組織過多的剝離、骨折端之間的分離與不穩(wěn)定所致的結(jié)果；固定不牢靠通常會導(dǎo)致干骺端或關(guān)節(jié)面的畸形愈合。本組病例通過合理選擇手術(shù)方法和時機(jī)，達(dá)到堅強(qiáng)內(nèi)固定，減少了并發(fā)癥的發(fā)生；有1例發(fā)生踝內(nèi)翻畸形，是由于固定不牢靠，使遠(yuǎn)側(cè)骨折端向內(nèi)側(cè)移位所致。踝內(nèi)翻畸形可導(dǎo)致足生物力學(xué)的改變、疼痛、加速踝關(guān)節(jié)軟骨退變和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，但必須指出關(guān)節(jié)骨折塊的解剖復(fù)位也不能有效防止創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，[1][2]治療上可服用非甾體消炎藥等，若疼痛嚴(yán)重、活動困難，可考慮行骨刺切除或踝關(guān)節(jié)融合術(shù)?？梢越Y(jié)合中醫(yī)進(jìn)行辯證施治、踝關(guān)節(jié)中藥薰洗改善其血液循環(huán)，消腫祛瘀，伸筋壯骨，促進(jìn)骨折愈合，盡早恢復(fù)踝關(guān)節(jié)功能?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】［1］BoneL，StegemannP，McNamaraK，etal.Externalfixationofseverelycomminutedandopentibialpilonfractures［J］.ClinOrthop，1993，(292)：101.［2］RuediTP，AllgowerM.Fractureofthelowerendofthetibialintotheanklejoint［J］.Injury，1969，1：92.［3］BoumeRB.Pilonfractureofthedistaltibia［J］.ClinOrthop，1989，(240)：42.［4］陳新，苗軍，夏群.Pilon骨折的診斷與治療進(jìn)展［J］.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2001，17(3)：235.［5］張秉文，楊建業(yè)，祁志強(qiáng).Pilon骨折的治療［J］.實(shí)用骨科雜志，2006，12(5)：448.［6］李也白，李曉陽，李悅，等.53例骨折手術(shù)與非手術(shù)治療方法的比較［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2001，17(8)：485.［7］羅從風(fēng)，于曉雯，蔣建新，等.有限內(nèi)固定結(jié)合外支架治療高能量Pilon骨折［J］.中華骨科雜志，1999，19(9)：584.［8］徐克儉，翟文亮，丁真奇.May脛骨遠(yuǎn)端腓側(cè)鋼板的臨床應(yīng)用［J］.骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2002，18

【關(guān)鍵詞】外固定架;橈骨遠(yuǎn)端粉碎型骨折;療效

高能量橈骨遠(yuǎn)端骨折往往導(dǎo)致嚴(yán)重的關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎骨折和移位,屬于不穩(wěn)定骨折,閉合復(fù)位小夾板或石膏固定往往難以維持復(fù)位,易再次移位，晚期易導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)畸形、慢性疼痛及活動障礙等后遺癥。我院自年月至年月采用閉合復(fù)位或有限切開復(fù)位單臂腕關(guān)節(jié)外固定架治療粉碎型橈骨遠(yuǎn)端骨折46例,隨訪觀察表明療效滿意。

1臨床資料

1.1一般資料

患者46例,平均年齡39(18～62)歲。手術(shù)耗時0.5～1.2h,左側(cè)28例,右側(cè)18例。致傷原因:交通事故傷17例,高處墜落傷12例,機(jī)器傷5例,自行摔倒9例,重物壓砸傷3例。開放性骨折8例,閉合性骨折38例。新鮮骨折41例,陳舊性骨折5例。本組病例按AO分型,A3型5例,B2型12例,B3型13例,C2型13例,C3型3例。其中42例獲得隨訪,隨訪根據(jù)橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療結(jié)果評分系統(tǒng)進(jìn)行。

1.2手術(shù)方法

摘要：采用微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)（LISS），利用間接復(fù)位技術(shù)，治療58例膝關(guān)節(jié)周圍骨折。術(shù)后隨訪3～20個月，58例均達(dá)到骨性愈合，平均愈合時間為4.8個月。

關(guān)鍵詞：脛骨骨折；膝關(guān)節(jié)；內(nèi)固定器

微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)（LISS）以它獨(dú)特的設(shè)計和方法，使生物固定技術(shù)應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)周圍骨折成為可能。2002年10月～2006年12月,我科采用間接復(fù)位結(jié)合微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定法（MIPPO技術(shù)），治療58例膝關(guān)節(jié)周圍骨折，報道如下。

一、臨床資料

1一般資料本組58例，男性41例，女性17例；年齡20～71歲，平均38歲。受傷至手術(shù)時間4小時～14天。致傷原因：道路交通傷37例，墜落傷12例，跌倒傷7例，打擊傷2例。股骨遠(yuǎn)端骨折23例，脛骨近端骨折35例。股骨骨折按照AO/ASIF分類：A2型2例，A3型8例，C1型7例，C2型5例，C3型1例；脛骨骨折按照Schatzker分類：其中Ⅱ型5例，Ⅲ型4例，Ⅳ型10例，Ⅴ型12例，Ⅵ型4例。

2治療

摘要：目的：探討股骨帶鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折的臨床應(yīng)用。方法：回顧性分析48例帶鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折的臨床資料。結(jié)論：應(yīng)用股骨帶鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折是一種確實(shí)有效的方法。

關(guān)鍵詞：股骨干骨折治療帶鎖髓內(nèi)釘

近年股骨干骨折，特別是復(fù)雜的股骨干骨折隨著車禍的增加發(fā)生率有所增高，傳統(tǒng)的治療方法如牽引復(fù)位、鋼板及普通型髓內(nèi)釘?shù)葍?nèi)固定，療效有時不盡人意。由于帶鎖髓內(nèi)釘?shù)脑O(shè)計、制作工藝和材料的改進(jìn)，擴(kuò)大了髓內(nèi)釘治療長骨干骨折的適應(yīng)證。帶鎖髓內(nèi)釘作為一項(xiàng)新技術(shù)在臨床獲得極大的推廣應(yīng)用，提供了一種新的內(nèi)固定方法，分順行和逆行髓內(nèi)釘。

資料與方法

一般資料：我們自1999年采用股骨帶鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折特別是復(fù)雜性的股骨干骨折48例，男31例，女17例；年齡19～76歲，平均35.2歲。新鮮骨折41例，其中中上斷骨折22例，遠(yuǎn)端骨折14例，有骨缺損的股骨干骨折5例；陳舊性骨折骨不連7例，其中鋼板內(nèi)固定失敗6例，普通型髓內(nèi)釘內(nèi)固定失敗1例。

治療方法：新鮮骨折中12例橫折病例采取閉合穿釘，其他采取開放性復(fù)位穿釘固定，有骨缺損者同時行植骨術(shù)。陳舊性骨折全部采用開放性復(fù)位穿釘固定植骨術(shù)。