老年橈骨遠(yuǎn)端骨折鎖定鋼板固定治療研究論文
時(shí)間:2022-07-04 03:42:00
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【摘要】目的評(píng)價(jià)老年橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折采用“T”形鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療與石膏或夾板外固定治療的效果。方法將老年橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者隨機(jī)分為兩組,分別為“T”形鎖定加壓鋼板內(nèi)固定和手法復(fù)位石膏或夾板外固定。結(jié)果所有患者均得到隨訪,隨訪時(shí)間6~20個(gè)月,平均12.5個(gè)月。按Dienst功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定,“T”形鎖定加壓鋼板內(nèi)固定組復(fù)位質(zhì)量及功能恢復(fù)明顯優(yōu)于保守治療組。結(jié)論“T”形鎖定加壓鋼板治療老年橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折具有內(nèi)固定可靠、可早期功能鍛煉、并發(fā)癥少的特點(diǎn),適合用于老年橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折?!娟P(guān)鍵詞】橈骨遠(yuǎn)端;骨折固定術(shù);鎖定加壓鋼板橈骨遠(yuǎn)端骨折是老年人的常見(jiàn)骨折,常合并不同程度的骨質(zhì)疏松[1]。手法復(fù)位石膏或夾板長(zhǎng)時(shí)間外固定常引起腕關(guān)節(jié)僵硬、骨關(guān)節(jié)炎、頑固性腕痛等并發(fā)癥[2]。我們對(duì)2005年4月至2007年1月所收治的老年橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者分別采用“T”形鎖定加壓鋼板(Tshapedlockingcompressionplate,TLCP)內(nèi)固定和手法復(fù)位石膏或夾板外固定治療,比較兩者療效,從而為該類(lèi)型骨折患者科學(xué)合理的治療提供依據(jù),現(xiàn)報(bào)告如下。1資料與方法1.1一般資料本組125例,男49例,女76例;平均71歲(61~82歲)。致傷原因:摔倒上肢撐地傷82例,交通傷39例,打擊傷4例。骨折AO分型,B1型15例,B2型20例,B3型23例,C1型31例,C2型29例,C3型7例。按照就診順序,隨機(jī)將患者分為T(mén)LCP內(nèi)固定組(A組)和手法復(fù)位石膏或夾板外固定組(B組)。A組65例,其中男29例,女36例;骨折分型,B1型6例,B2型9例,B3型10例,C1型20例,C2型14例,C3型6例。B組60例,其中男20例,女40例;骨折分型:B1型9例,B2型11例,B3型13例,C1型11例,C2型15例,C3型1例。1.2治療方法A組:患者仰臥位,患肢外展,采用臂叢麻醉,取橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)入路,在掌長(zhǎng)肌與正中神經(jīng)之間進(jìn)入,將正中神經(jīng)牽向橈側(cè)以保護(hù)魚(yú)際感覺(jué)支和橈側(cè)腕屈肌及橈動(dòng)脈,切開(kāi)旋前方肌至橈骨掌側(cè),切開(kāi)關(guān)節(jié)囊,顯露橈腕關(guān)節(jié)面。直視下復(fù)位骨折,恢復(fù)橈骨莖突長(zhǎng)度、掌傾角和尺偏角,克氏針臨時(shí)固定,骨缺損嚴(yán)重者置入人工骨。選擇長(zhǎng)度合適的TLCP置入橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè),距橈腕關(guān)節(jié)面近側(cè)2~3mm,透視明確骨折復(fù)位情況,序列打入鎖定螺釘。根據(jù)術(shù)中內(nèi)固定牢固程度決定是否用石膏外固定,如需固定,時(shí)間不超過(guò)2周。術(shù)后常規(guī)給予抗感染、消腫治療,鼓勵(lì)患者行屈、伸指練習(xí)以利消腫,腕關(guān)節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)相結(jié)合,循序漸進(jìn)。B組:血腫內(nèi)麻醉,X線透視下手法復(fù)位,術(shù)后石膏或夾板外固定,指導(dǎo)患者積極手指屈伸功能鍛煉,根據(jù)骨折愈合情況,4~6周拆除石膏或夾板,鼓勵(lì)患者積極行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。2結(jié)果本組125例患者均得到隨訪,隨訪時(shí)間6~20個(gè)月,平均12.5個(gè)月。術(shù)后復(fù)查結(jié)果顯示:A組骨折全部一期愈合,所有患者均無(wú)感染、骨不連、鋼板松動(dòng)、腕管綜合征和正中神經(jīng)炎等并發(fā)癥;B組8例發(fā)生骨折再移位,5例畸形愈合。按照Dienst等[3]功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn),A組優(yōu)38例,良24例,可3例,優(yōu)良率為95.39%;B組優(yōu)13例,良25例,可14例,差8例,優(yōu)良率為63.33%。3討論橈骨遠(yuǎn)端骨折作為一種常見(jiàn)的骨折,治療方法很多,由于其骨折位置表淺,便于手法復(fù)位,因此對(duì)于大部分單純橈骨遠(yuǎn)端骨折,我們?nèi)砸笮斜J刂委?。隨著對(duì)腕部生物力學(xué)的深入研究,提高了對(duì)橈骨遠(yuǎn)端骨折處理的認(rèn)識(shí),手術(shù)治療越來(lái)越受到重視[4]。國(guó)外學(xué)者主張切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療手法復(fù)位失敗的橈骨遠(yuǎn)端骨折,甚至老年骨質(zhì)疏松患者[5]。3.1橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的適應(yīng)證橈骨遠(yuǎn)端為松骨結(jié)構(gòu),大部分老年患者伴有中度至重度的骨質(zhì)疏松癥,輕微外力即可造成嚴(yán)重粉碎性骨折,累及橈腕關(guān)節(jié)面。經(jīng)關(guān)節(jié)壓縮小的骨塊用傳統(tǒng)牽引和手法復(fù)位技術(shù)難以奏效,這是因?yàn)榇斯菈K沒(méi)有關(guān)節(jié)囊和韌帶附著,閉合復(fù)位韌帶的整復(fù)作用對(duì)它無(wú)效[6],有時(shí)復(fù)位可以接受,但外固定又難以維持。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定恢復(fù)了正常的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu),有利于早期功能鍛煉??偨Y(jié)本組經(jīng)驗(yàn),我們認(rèn)為開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定的手術(shù)適應(yīng)證有:a)剪切骨折(包括Barton骨折和反Barton骨折),骨折不穩(wěn)定,外固定難以維持復(fù)位;b)局部軟組織損傷嚴(yán)重,腫脹明顯,石膏或夾板外固定需經(jīng)常調(diào)整,容易導(dǎo)致再移位,而反復(fù)復(fù)位可加重?fù)p傷;c)橈骨莖突骨折,常難以復(fù)位;d)關(guān)節(jié)面的壓縮骨折,韌帶整復(fù)作用和手法復(fù)位常不能奏效;e)伴有神經(jīng)、血管損傷者。3.2手術(shù)入路的選擇TLCP安放于掌側(cè)時(shí)不需預(yù)彎,由于掌側(cè)有旋前主肌覆蓋,與神經(jīng)、肌腱沒(méi)有直接接觸,減少了刺激神經(jīng)和肌腱的可能。而置于背側(cè)時(shí)鋼板不服貼,需預(yù)彎,但預(yù)彎后鋼板上的螺紋常發(fā)生扭曲,使螺釘置入困難,而且容易刺激肌腱,引起肌腱炎。即使對(duì)于背側(cè)不穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端骨折,有實(shí)驗(yàn)證明掌側(cè)鎖定“T”形鋼板比背側(cè)非鎖定鋼板固定更牢靠[7]。我們認(rèn)為除非背側(cè)移位不能復(fù)位者,均應(yīng)選擇掌側(cè)入路。如存在背側(cè)移位不能復(fù)位者,采用背側(cè)入路時(shí)應(yīng)注意:a)避免遠(yuǎn)端螺釘打入關(guān)節(jié);b)用背側(cè)支持帶筋膜覆蓋在鋼板與肌腱之間,以防引起肌腱炎甚至肌腱斷裂。本組病例全部采用掌側(cè)入路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定,均取得了滿(mǎn)意的療效。3.3術(shù)中注意事項(xiàng)術(shù)中應(yīng)強(qiáng)調(diào)無(wú)創(chuàng)操作、關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位和骨折的堅(jiān)強(qiáng)固定。手術(shù)在盡可能達(dá)到滿(mǎn)意復(fù)位和堅(jiān)強(qiáng)固定的同時(shí),要盡量保留骨折塊的血運(yùn),保護(hù)和修復(fù)橈腕關(guān)節(jié)囊,以免引起腕關(guān)節(jié)失穩(wěn)。開(kāi)放復(fù)位的主要目的是恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整,有作者報(bào)告橈骨遠(yuǎn)端骨折關(guān)節(jié)面塌陷超過(guò)2mm以上時(shí),100%患者發(fā)生創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎的放射學(xué)改變,而關(guān)節(jié)面平整者發(fā)生率僅為11%。術(shù)中應(yīng)注意骨折的固定強(qiáng)度,老年人往往伴有骨質(zhì)疏松,骨折遠(yuǎn)端盡量使用松質(zhì)骨螺釘,必要時(shí)植骨,堅(jiān)強(qiáng)固定可為早期關(guān)節(jié)功能鍛煉創(chuàng)造條件,如骨折固定不堅(jiān)強(qiáng),術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間外固定,則失去了手術(shù)的意義。3.4TLCP的特點(diǎn)TLCP的設(shè)計(jì)理念就是為了解決干骺端松質(zhì)骨把持力弱,容易退釘問(wèn)題。橈骨遠(yuǎn)端TLCP雖屬專(zhuān)為掌側(cè)設(shè)計(jì),但亦可用于背側(cè)移位或粉碎的骨折[8]。通過(guò)釘板之間的螺紋鎖定,相當(dāng)于內(nèi)固定支架,可有效防止骨折復(fù)位丟失或移位,減少軟組織剝離,有效保護(hù)骨折端血運(yùn),避免鋼板下骨壞死。即使是嚴(yán)重骨質(zhì)疏松骨折,仍能獲得堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定[9]。姜保國(guó)等[10]報(bào)告LCP在橈骨遠(yuǎn)端骨折中應(yīng)用的遠(yuǎn)期隨訪效果,優(yōu)良率達(dá)到了100%3.5功能鍛煉老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者大多數(shù)伴有中度至重度的骨質(zhì)疏松,制動(dòng)后將進(jìn)一步加重骨質(zhì)疏松,形成惡性循環(huán),骨折解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定、早期功能鍛煉是阻斷這一惡性循環(huán)的重要治療措施。對(duì)于固定牢固的病例,術(shù)后即開(kāi)始被動(dòng)功能鍛煉,指導(dǎo)患者積極主動(dòng)功能鍛煉,主動(dòng)鍛煉與被動(dòng)鍛煉相結(jié)合,須在醫(yī)師指導(dǎo)下循序漸進(jìn)地進(jìn)行。早期功能鍛煉可促進(jìn)腫脹消退,加速骨折愈合,防止關(guān)節(jié)僵硬,降低了長(zhǎng)時(shí)間固定而導(dǎo)致骨質(zhì)疏松加劇的程度??傊瑯锕沁h(yuǎn)端TLCP具有可靠、退釘率低,并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn),特別適合老年橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的內(nèi)固定,與手法復(fù)位石膏或夾板外固定保守治療相比較,在早期功能鍛煉、維持復(fù)位、功能恢復(fù)方面有著明顯的優(yōu)勢(shì)?!緟⒖嘉墨I(xiàn)】[1]樸俊紅,龐蓮萍,劉忠厚,等.中國(guó)人口狀況及原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診斷標(biāo)準(zhǔn)和發(fā)生率[J].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