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【關(guān)鍵詞】外固定架;橈骨遠(yuǎn)端粉碎型骨折;療效

高能量橈骨遠(yuǎn)端骨折往往導(dǎo)致嚴(yán)重的關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎骨折和移位,屬于不穩(wěn)定骨折,閉合復(fù)位小夾板或石膏固定往往難以維持復(fù)位,易再次移位，晚期易導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)畸形、慢性疼痛及活動障礙等后遺癥。我院自年月至年月采用閉合復(fù)位或有限切開復(fù)位單臂腕關(guān)節(jié)外固定架治療粉碎型橈骨遠(yuǎn)端骨折46例,隨訪觀察表明療效滿意。

1臨床資料

1.1一般資料

患者46例,平均年齡39(18～62)歲。手術(shù)耗時0.5～1.2h,左側(cè)28例,右側(cè)18例。致傷原因:交通事故傷17例,高處墜落傷12例,機(jī)器傷5例,自行摔倒9例,重物壓砸傷3例。開放性骨折8例,閉合性骨折38例。新鮮骨折41例,陳舊性骨折5例。本組病例按AO分型,A3型5例,B2型12例,B3型13例,C2型13例,C3型3例。其中42例獲得隨訪,隨訪根據(jù)橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療結(jié)果評分系統(tǒng)進(jìn)行。

1.2手術(shù)方法

常規(guī)采用臂叢阻滯麻醉,取仰臥患肢外展于平臺位,根據(jù)情況決定是否綁扎氣囊止血帶,常規(guī)皮膚消毒、鋪單后,在C型臂幫助下，術(shù)者和助手持續(xù)牽引先試行閉合復(fù)位,并透視復(fù)查。復(fù)位標(biāo)準(zhǔn):恢復(fù)掌傾角和尺偏角，恢復(fù)橈骨莖突長度較尺骨莖突長1㎝;恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整,關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎骨塊移位及關(guān)節(jié)面塌陷均不超過1㎜。如部分骨塊無法達(dá)到復(fù)位要求,可結(jié)合克氏針撬撥復(fù)位或有限切開復(fù)位。C型臂機(jī)透視位置滿意后,由助手維持牽引,術(shù)者以單臂腕關(guān)節(jié)外固定架模具定位后分別在橈骨干和第2掌骨經(jīng)4個小皮膚切口鉆孔后各擰入2枚直徑4㎜螺釘，螺釘位置調(diào)整妥當(dāng)后,安裝單邊腕關(guān)節(jié)外固定架，在透視下,調(diào)整外固定架方向和牽引力量,至骨折整體復(fù)位滿意后,鎖緊各關(guān)節(jié)螺母。由于手術(shù)切口小,手術(shù)時間短,除合并其他損傷外,術(shù)后一般不需要常規(guī)使用抗生素,麻醉消退后即可開始手指屈伸活動。3周后復(fù)查X線片視情況調(diào)整外固定架于腕關(guān)節(jié)中立位,并適當(dāng)放松牽引螺桿。加強(qiáng)功能康復(fù)鍛煉，6～8周后復(fù)查X線片如骨折連接,即可拆除外固定架,開始腕關(guān)節(jié)功能進(jìn)一步鍛煉。

1.3臨床療效

有4例失訪,42例隨訪,受訪患者骨折均獲得愈合,平均愈合時間7.98(6～18)個月。評分為優(yōu)26例,良15例,可2例,差1例,優(yōu)良率為93%?；颊邔κ中g(shù)的主觀滿意度為1級22例,2級18例,3級3例,4級1例,總滿意率為90%。并發(fā)癥:在獲得隨訪的44例患者中,2例后遺手指輕微麻木;2例遺留腕部慢性輕度腫脹,其中1例于術(shù)后13周隨訪時腕部腫脹基本消退。2例術(shù)后手指輕度屈曲受限。

2討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折的粉碎程度取決于遠(yuǎn)端吸收的能量大小。這類高能量骨折可同時伴有干骺端和關(guān)節(jié)面的粉碎等。因橈骨遠(yuǎn)端包括橈腕關(guān)節(jié)和下尺橈關(guān)節(jié)兩個關(guān)節(jié)面,為達(dá)到最佳功能恢復(fù),這兩個關(guān)節(jié)面都應(yīng)力爭取解剖復(fù)位,然后通過合理有效的固定方法來維持,并盡可能早的進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。傳統(tǒng)的手法復(fù)位石膏固定容易發(fā)生再移位;切開復(fù)位內(nèi)固定往往因?yàn)楣钦鄣姆鬯?尤其涉及關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折難以提供足夠位置進(jìn)行小鋼板甚至螺釘?shù)葍?nèi)固定,且骨折塊不同程度的軟組織剝離會造成骨折局部生物學(xué)環(huán)境的破壞,導(dǎo)致骨延遲愈合、骨不連或骨塌陷的機(jī)會增大。

采用動力型外固定支架可以對抗前臂肌肉的牽拉,避免骨折的再度移位;并通過支架的有效牽引,粉碎性骨折尤其是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折可利用粘附在碎骨塊上的韌帶或關(guān)節(jié)囊軸向牽引,可協(xié)助骨折復(fù)位并持續(xù)維持其復(fù)位效果[1]。而橈骨遠(yuǎn)端掌背側(cè)均有強(qiáng)有力的屈伸肌腱貼近橈骨,當(dāng)兩側(cè)肌腱及其他軟組織被拉緊時,可起到夾板作用,從而促進(jìn)骨折愈合,防止發(fā)生畸形愈合。對于一些嚴(yán)重的粉碎性骨折,同時可采用透視下牽引、經(jīng)皮撬撥復(fù)位或小切口切開復(fù)位后應(yīng)用克氏針予以有限內(nèi)固定,可有效改善關(guān)節(jié)面形態(tài),減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生幾率。采用外固定器治療的并發(fā)癥包括神經(jīng)損傷、釘?shù)拦钦?、釘?shù)栏腥?、釘松動、骨折再移位和晚期塌陷?但只要術(shù)中重視操作,術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理,大部分并發(fā)癥都可避免。

動力型外固定支架因設(shè)計有調(diào)節(jié)方便的關(guān)節(jié),在骨折端軟骨內(nèi)化骨和膜內(nèi)化骨的過程中,即可松開關(guān)節(jié)積極進(jìn)行主被動活動鍛煉,在防止腕關(guān)節(jié)的強(qiáng)直和僵硬方面有明顯優(yōu)勢。而且外固定架操作簡單,可節(jié)省大量手術(shù)時間。同時,外固定架固定后還便于合并損傷的處理。此外,骨折愈合后移除外固定裝置也很方便,一般不需要麻醉。不過,術(shù)中須避免過度牽引,這可以通過C型臂機(jī)和檢查手指外部張力來監(jiān)測。我們的隨訪結(jié)果證實(shí)了腕關(guān)節(jié)外固定架治療粉碎型橈骨遠(yuǎn)端骨折操作簡單,有利于簡化治療,并發(fā)癥少,療效滿意,這是一種簡單有效的方法，值得推廣和應(yīng)用。

【參考文獻(xiàn)】

[1]王思群,姜建元,吳建國,等.動力性外固定支架和閉合復(fù)位治療橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)移位骨折的療效比較[J].中華手外科雜志,2003,19(2):912.